ECLI:NL:CBB:2020:1

Uitspraak

uitspraak

COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN

zaaknummers: 12/858, 12/859, 12/860, 15/322, 15/329

uitspraak van de meervoudige kamer van 7 januari 2020 in de zaken tussen

Maatschap [naam 1] (AWB 12/858) (hierna ook: [naam 1] ),

[naam 2](AWB 12/859) (hierna ook: [naam 2] ),

[naam 3](AWB 12/860) (hierna ook: [naam 3] ),

[naam 4] sr. en [naam 4] jr.(AWB 15/329) (hierna ook: [naam 4] sr. en [naam 4] jr.)

(gemachtigde: mr. J.A.M.A. Sluysmans),

[naam 5] (AWB 15/322) (hierna ook: [naam 5] )

(gemachtigde: mr. Th.J.H.M. Linssen)

(allen te Kootwijkerbroek , hierna gezamenlijk: appellanten),

de
minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit(voorheen ook de staatssecretaris van Economische Zaken(, Landbouw en Innovatie); hierna de minister, de staatssecretaris of verweerder)

(gemachtigde: mr. M.L. Batting).

Als derde partij heeft aan het geding deelgenomen:

de
Staat der Nederlanden(minister van Justitie en Veiligheid).

(gemachtigde: mr. M.L. Batting).

Inhoud

Samenvatting

Procesverloop

Overwegingen

1. Voorgeschiedenis

2. De bestreden besluiten

2.1

De bestreden besluiten ten aanzien van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3]

2.2

De bestreden besluiten ten aanzien van [naam 4] sr. en [naam 4] jr. en ten aanzien van [naam 5]

3. Standpunten van partijen

3.1

Standpunt van appellanten

3.2

Standpunt van verweerder

4. De beoordeling door het College

4.1

Herkomst van de monsters en verwantschap

4.2

De verhouding tussen de primaire besluiten en de bestreden besluiten; verschillende toetsingsmaatstaven; de te beantwoorden rechtsvraag

4.3

De bewijslast en de maatstaf voor de bewijsvoering

5. Het bewijs en de waardering daarvan

5.1

Bewijsstap 1

5.2

Bewijsstappen 2a en 2b

5.3

Beoordeling van de gestelde afwijkingen en hun betekenis

6. Conclusie met betrekking tot de bewijslevering

7. Stamping out aanpak hier wel of niet proportioneel?

8. De redelijke termijn

9. Proceskosten en griffierecht

Beslissing

Samenvatting

Deze uitspraak rondt vele jaren geleden begonnen procedures af die, alles bijeengenomen, te lang hebben geduurd. Het College verbindt daar aan het slot van de uitspraak het gevolg aan dat aan elke appellant wegens overschrijding van de redelijke termijn een bedrag aan schadevergoeding wordt toegekend.

Inhoudelijk vindt het College de beroepen van appellanten niet gegrond. Het College geeft hier - vereenvoudigd en op hoofdlijnen - een samenvatting van de uitspraak.

Na de verschillende uitspraken die het College in het verleden reeds heeft gedaan, is de kernvraag in deze uitspraak of verweerder, bij het opnieuw nemen van een beslissing op de bezwaarschriften van appellanten tegen de primaire besluiten, in het licht van de gegevens uit de onderzoeksdossiers van het laboratorium en de reacties van appellanten daarop, op goede gronden heeft geconcludeerd dat de betwiste vaststelling van het laboratorium juist was.

Het College heeft partijen in de loop van de procedure medegedeeld dat het geschil zal worden beoordeeld aan de hand van de in een eerdere en vergelijkbare zaak door het College gehanteerde bewijsmaatstaf. Partijen hebben vervolgens hun standpunten opnieuw ingericht en verder ontwikkeld in het licht van die maatstaf.

Die (bewijs)maatstaf is met name gehanteerd om in een situatie als deze, waarin slechts tot op zekere hoogte is vast te stellen hoe de feiten zich in werkelijkheid hebben voorgedaan en niet alle omstandigheden zich logischerwijs laten verklaren, een oplossing te geven. Omdat de partij die de bewijslast draagt daarmee ook het bewijsrisico heeft, houdt een verdeling van de bewijslast in dat de partij die niet aan haar bewijslast kan voldoen, de procedure verliest. De (bewijs)maatstaf omvat drie stappen en de bewijslast rust in de eerste plaats op verweerder en als hij aan die last voldoet vervolgens op appellanten. Als appellanten aan hun bewijslast voldoen komt de bewijslast weer op verweerder te rusten. De zwaarte van de bewijslast neemt per bewijsstap toe.

Alvorens de bewijsvoering van partijen te beoordelen, heeft het College geoordeeld over een prealabel argument van appellanten, te weten de herkomst van de monsters en de verwantschap tussen een bepaald rund en een bepaald kalf. Het College heeft over dit punt reeds eerder geoordeeld en toen voldoende aannemelijk geacht dat zowel het heparinemonster als de ingezonden kalverkop afkomstig is van één en hetzelfde kalf en dat dit kalf op 20 en 22 maart 2001 op het bedrijf van [naam 6] was gestald. Het College heeft hieraan toen de conclusie verbonden dat onvoldoende aannemelijk is dat zich tussen het moment van afname van de desbetreffende monsters op het bedrijf van [naam 6] en de aanlevering daarvan bij ID-Lelystad B.V. (hierna ook: ID-Lelystad) onregelmatigheden hebben voorgedaan of dat toen sprake is geweest van contaminatie of verwisseling van de door ID-Lelystad B.V. besmet bevonden monsters. Het College heeft in de nieuw beschikbaar gekomen informatie geen aanleiding gevonden daarover anders te oordelen dan het eerder heeft gedaan.

Verder heeft het College, voorafgaand aan de beoordeling van de bewijsvoering, de verhouding tussen de primaire besluiten en de bestreden besluiten beoordeeld. De maatstaf die bij de toetsing van de primaire besluiten moest worden gehanteerd (“ernstige twijfels”) is een andere dan de maatstaf aan de hand waarvan de bestreden besluiten moeten worden beoordeeld. Nu moet, als gezegd, de vraag worden beantwoord of verweerder, bij het opnieuw nemen van een beslissing op de bezwaarschriften van appellanten tegen de primaire besluiten, in het licht van de gegevens uit de onderzoeksdossiers van het laboratorium en de reacties van appellanten daarop, op goede gronden heeft geconcludeerd dat de betwiste vaststelling van het laboratorium juist was.

Dat betekent dat de rechtsvraag die ter beantwoording door het College voorligt dus niet identiek is aan de vraag: “was/is nog te achterhalen of er destijds MKZ in Kootwijkerbroek (was) of niet” en daarvan dus wel moet worden onderscheiden. Dat betekent ook dat daar waar in het verslag en de addenda van de deskundigen wordt gesteld “we konden (…) niet met zekerheid concluderen dat er geen MKZ virus aanwezig was” of “dat uit de aangeboden informatie en de verslagen, niet uit te sluiten is dat er geen MKZ virus in dit ene kalf in Kootwijkerbroek aanwezig is geweest”, zodanige oordelen op zichzelf niet bijdragen aan de oplossing van de geschillen. Juist om aan die onzekerheden het hoofd te bieden en de geschillen toch te kunnen beslechten, is de bewijsmaatstaf gehanteerd. Om de in dat verband door partijen geleverde bewijsvoeringen goed te kunnen waarderen, heeft het College die deskundigen benoemd.

Lang is stilgestaan bij de vraag of het gebruik van platen in plaats van buizen met rubberdopjes, het niet steeds in duplo testen en het achterwege blijven van een ingangscontrole schendingen van een voor het laboratorium geldende standaarden opleverden, en zo ja, of die schendingen tot het voor appellanten belastende analyseresultaat kunnen hebben geleid .

De deskundigen hebben blijkens hun antwoorden op de tweede, vijfde, zesde en negende nadere vraag van het College in addendum 2 geoordeeld dat gezien het zeer lage percentage positieve materialen in deze experimenten, het aantal negatieve controles (weliswaar niet conform de voorschriften) als adequaat is te beschouwen en ook dat er met betrekking tot de viruskweek voldoende negatieve controles zijn meegenomen, alsmede dat een en ander niet heeft bijgedragen aan het belastende analyseresultaat in de experimenten die zijn uitgevoerd. Bij de beantwoording van de nadere vraag 10 hebben de deskundigen geoordeeld dat het in het licht van het lage percentage positieve monsters niet waarschijnlijk is dat het niet consequent uitvoeren van de test in duplo heeft geleid tot het belastende analyseresultaat. Het niet in duplo testen zou, aldus de deskundigen, hoogstens hebben kunnen leiden tot een minder gevoelige kweek en daarmee potentieel tot fout-negatieve resultaten. Voorts hebben de deskundigen, blijkens hun antwoord op de nadere vraag 11, het standpunt van Ferris en De Clercq onderschreven dat gezien de vele negatieve uitslagen, gegenereerd met diverse batches van cellen, ondanks het feit dat geen ingangscontrole van iedere batch cellen afkomstig van de lammernieren is uitgevoerd, het onwaarschijnlijk is dat deze cellen MKZ-virus bevatten. Met betrekking tot het achterwege blijven van een ingangscontrole op voldoende gevoeligheid voor MKZ hebben de deskundigen opgemerkt dat het gebruik van minder gevoelige cellen zou kunnen leiden tot het missen van positieve monsters (fout-negatieve resultaten). Dit zal dan niet tot het belastende resultaat hebben geleid. Het College ziet geen aanleiding om de deskundigen op deze, direct op de bewijsmaatstaven toegesneden, punten niet in hun oordeel te volgen. Van een systematische fout of van manipulatie is niet gebleken. Het College komt tot de conclusie dat het laboratorium bij de isolatie van het mond- en klauwzeervirus op secundaire lammerniercellen, door geen buizen maar platen te gebruiken, niet steeds in duplo te testen en een ingangscontrole achterwege te laten, weliswaar is afgeweken van de op de virusisolatie betrekking hebbende standaarden, maar dat die afwijkingen niet tot het voor appellanten belastende analyseresultaat kunnen hebben geleid.

In het PwC-rapport zijn, in de rubriek “Afwijkingen van onderzoeksrichtlijnen” op blz. 27 en 28, onder punt 148 en 149, afwijkingen van de voor het laboratorium geldende standaarden gerubriceerd. Deze, ook door appellanten gestelde, afwijkingen zijn ter zitting van 13 mei 2019 voorwerp van debat geweest en de deskundigen hebben daarover hun opvattingen kenbaar gemaakt. Ten aanzien van al deze gestelde afwijkingen is, op één uitzondering na, het College in navolging van de deskundigen tot het oordeel gekomen dat het laboratorium bij het behandelen en analyseren van de desbetreffende monsters bepaalde standaarden niet in acht heeft genomen. Daarmee hebben appellanten voldaan aan de op hen rustende bewijslast zoals omschreven in bewijsstap 2a. Ten aanzien van geen van deze afwijkingen hebben de deskundigen evenwel geconcludeerd dat de desbetreffende afwijking tot het voor appellanten belastende analyseresultaat kan hebben geleid. Het College heeft geen aanleiding gevonden om deze conclusie niet te volgen. Dat betekent dat appellanten in zoverre niet hebben voldaan aan de op hen rustende bewijslast zoals omschreven in bewijsstap 2b.

Appellanten hebben zich op het standpunt gesteld dat diagnostiek alleen mag plaatsvinden in een niet-MKZ-laboratorium. Dat is hier wel gebeurd, aldus appellanten, en daarmee is de kans op kruisbesmetting aanzienlijk verhoogd. Ten aanzien hiervan is het College van oordeel dat niet is afgeweken van een voor het laboratorium geldende standaard. Appellanten hebben daarmee niet voldaan aan de op hen rustende bewijslast zoals omschreven in bewijsstap 2a.

Appellanten hebben tevens betoogd dat het geheel van afwijkingen van de voor het laboratorium geldende standaarden hier ook gewicht in de schaal zou moeten leggen. Een zodanige benadering verdraagt zich echter niet met de hiervoor besproken en gehanteerde bewijsmaatstaf. Bij alle geconstateerde afwijkingen was de conclusie dat de desbetreffende afwijking niet tot het voor appellanten ongunstige analyseresultaat kan hebben geleid. Dat wordt niet anders als die afwijkingen tezamen en in onderling verband worden beschouwd.

De slotsom is dat appellanten, als sprake is van een afwijking van een standaard, er niet in zijn geslaagd om aan de op hen rustende bewijslast te voldoen die behoort bij bewijsstap 2b. Dat betekent dat het bewijsrisico zich in zoverre ten aanzien van hen heeft gerealiseerd en daaruit volgt weer dat de, zwaardere, bewijslast van bewijsstap 3 niet op verweerder is komen te rusten. Daaruit vloeit in de eerste plaats voort dat verweerder zich bij het opnieuw nemen van zijn beslissing op de bezwaarschriften van appellanten, in het licht van de aan hen inmiddels ter hand gestelde gegevens uit de onderzoeksdossiers van het laboratorium en hun reacties daarop, op de, voor appellanten nadelige, positieve analyse-uitslag van het laboratorium mocht blijven beroepen. Aldus heeft verweerder op goede gronden geconcludeerd dat de betwiste vaststelling van het laboratorium juist was. Het College heeft bij het vormen van dit oordeel niet eraan voorbij gezien dat de deskundigen (ook) in addendum 2 bij het kenbaar maken van hun opvattingen daar waar deze niet rechtstreeks betrekking hebben op de te hanteren bewijsmaatstaven, blijk hebben gegeven van twijfel. De hier toepasselijke (bewijs)maatstaf is echter met name ontwikkeld om in een situatie als deze, waarin slechts tot op zekere hoogte is vast te stellen hoe de feiten zich in werkelijkheid hebben voorgedaan en niet alle omstandigheden zich logischerwijs laten verklaren, een oplossing te geven.

Ten slotte heeft het College geoordeeld dat verweerder, ook in het licht van de nadere informatie, niet aannemelijk heeft hoeven achten dat het - naar uit het voorgaande blijkt door hem terecht als verdacht dier aangemerkte - kalf van [naam 6] geen relevant veterinair risico (meer) vormde. Dat de ruimingszone, na aanvankelijk één kilometer te hebben bedragen, omdat de MKZ-uitbraak niet tot staan kon worden gebracht in de loop van de tijd is uitgebreid tot een twee-kilometer zone maakt dat niet anders. De voor appellanten uit het besluit tot doding van hun dieren voortvloeiende nadelige gevolgen zijn, hoe ingrijpend op zichzelf ook, daarom niet onevenredig in verhouding tot de met dit besluit te dienen doelen.

Procesverloop

AWB 12/858, 12/859 en 12/860

Op 5 maart 2002 (destijds geregistreerd onder AWB 02/392), 6 november 2002 (destijds geregistreerd onder AWB 02/1824) en 18 november 2002 (destijds geregistreerd onder AWB 02/1853) heeft het College van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] beroepschriften ontvangen, waarbij beroep werd ingesteld tegen besluiten van de Directeur van de Rijksdienst voor de keuring van Vee en Vlees (hierna: Directeur RVV) van respectievelijk 23 januari 2002 (AWB 02/392), 26 september 2002 (AWB 02/1824) en 7 oktober 2002 (AWB 02/1853).

Bij deze besluiten heeft de Directeur RVV ongegrond verklaard de bezwaren die [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] hadden gemaakt tegen afzonderlijke, ten aanzien van ieder van hen genomen, besluiten van de Directeur RVV van 29 maart 2001. Bij deze, wat aard en strekking betreft gelijke, besluiten heeft de Directeur RVV onder toepassing van de (toen geldende) Gezondheids- en welzijnswet voor dieren (hierna: Gwd) en het (toen geldende) Besluit verdachte dieren (hierna: Besluit) de evenhoevige dieren van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] verdacht verklaard van mond- en klauwzeer, en [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] op grond van de Gwd een aantal maatregelen opgelegd respectievelijk aangezegd in verband met deze verdenking, waaronder vaccinatie en vervolgens doding van deze dieren.

Bij brieven van 9 april 2002, 6 december 2002 en 17 december 2002 hebben respectievelijk [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] de gronden van hun beroepen aangevuld. Op 15 mei 2002, 13 januari 2003 en 23 januari 2003 heeft het College van verweerder in de afzonderlijke zaken verweerschriften en de op de afzonderlijke zaken betrekking hebbende stukken ontvangen. Bij brief van 9 augustus 2002 heeft [naam 2] gerepliceerd, waarop verweerder bij brief van 2 oktober 2002 in die zaak heeft gedupliceerd. Op 9 januari 2004 heeft verweerder aanvullende stukken ingediend. Bij brief van 10 januari 2004 hebben [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] de beroepsgronden nogmaals aangevuld. Het onderzoek ter zitting heeft toen plaatsgevonden op 20 januari 2004.

Prejudiciële vragen

Bij uitspraak van 18 januari 2005 (ECLI:NL:CBB:2005:AS3610) heeft het College naar aanleiding van het tussen partijen gevoerde debat aan het Hof van Justitie van (toen) de Europese Gemeenschappen een vijftal prejudiciële vragen gesteld. Bij arrest van 15 juni 2006 (C-28/05) heeft het Hof van Justitie deze vragen beantwoord.

Vervolg procesverloop AWB 12/858, 12/859 en 12/860

Bij brief van 15 augustus 2006 hebben [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] naar aanleiding van het arrest opmerkingen gemaakt. Bij brief van 29 september 2006 heeft verweerder gereageerd op hun opmerkingen. Op 26 januari 2007 zijn de zaken opnieuw ter zitting behandeld. Bij brief van 7 maart 2007 is partijen bericht dat het College het onderzoek heeft heropend en zijn aan verweerder nadere vragen gesteld. Bij brief van 3 mei 2007 heeft verweerder op deze vragen gereageerd. Bij brief van 17 augustus 2007 hebben [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] op de reactie van verweerder gereageerd. Op 28 maart 2008 zijn de zaken wederom ter zitting behandeld.

Met inachtneming van het arrest van het Hof van Justitie heeft het College bij uitspraak van 9 september 2008 (ECLI:NL:CBB:2008:BF0067) de beroepen van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] , gericht tegen de besluiten op bezwaar van verweerder van 23 januari 2002, 26 september 2002 en 7 oktober 2002, waarbij verweerder zijn besluiten van 29 maart 2001 tot verdachtverklaring van besmetting met mond- en klauwzeer van de evenhoevige dieren van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] en de opgelegde maatregel tot doding van deze dieren heeft gehandhaafd, gegrond verklaard. Het College heeft die besluiten wegens strijd met het bepaalde in artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) vernietigd en verweerder opgedragen om, met inachtneming van deze uitspraak, opnieuw op de bezwaren van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] te beslissen.

Het College heeft in genoemde uitspraak, samengevat weergegeven, verweerder erop gewezen dat hij [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] in het kader van de heropende bezwaarprocedures alsnog in de gelegenheid zal moeten stellen kennis te nemen van de onderzoeksgegevens van het onderzoekslaboratorium ID-Lelystad en daarop te reageren. Verweerder diende zich aan de hand van die gegevens en eventueel daarop te geven reacties een oordeel te vormen over de gang van zaken in het laboratorium en de juistheid van de in het faxbericht van 28 maart 2001 gegeven uitslag.

Verweerder heeft vervolgens bij verschillende gelegenheden deze laboratoriumgegevens aan [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] verstrekt. Zij hebben daarop bij verschillende gelegenheden schriftelijk gereageerd. Op 18 maart 2011 heeft een hoorzitting plaatsgevonden. Verweerder heeft daarnaast een onderzoek laten doen door N. Ferris (Institute for Animal Health, Pirbright, Verenigd Koninkrijk) en K. de Clercq (Centrum voor Onderzoek in Diergeneeskunde en Agrochemie, Ukkel, België) dat heeft plaatsgevonden op 9 en 10 augustus 2011 en een rapport van PricewaterhouseCoopers (hierna: PwC) van 15 maart 2012 geproduceerd. Vervolgens heeft op 11 april 2012 opnieuw een hoorzitting plaatsgevonden. Op die hoorzitting heeft de gemachtigde van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] de bezwaren nader gepreciseerd. Op die hoorzitting zijn voorts presentaties gegeven door prof. dr. J.M.D. Galama, prof. dr. H.J. Breukink en L. Jansen.

Bij besluiten van 17 juli 2012 heeft verweerder de bezwaren van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] opnieuw ongegrond verklaard en de besluiten tot verdachtverklaring en de opgelegde maatregel tot doding van de dieren gehandhaafd.

[naam 1] , [naam 2] en [naam 3] hebben hiertegen beroep ingesteld. Deze beroepen zijn bij het College geregistreerd onder de nummers AWB 12/858, 12/859 en 12/860. Op 1 juli 2014 zijn deze zaken op zitting behandeld.

Bij beschikking van 16 oktober 2014 (ECLI:NL:CBB:2014:381) heeft het College het onderzoek in deze zaken heropend en verweerder een aantal vragen gesteld.

Bij brief van 17 december 2014 met een bijlage heeft verweerder daarop gereageerd. Bij brief van 27 januari 2015 met bijlagen hebben [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] hierop gereageerd.

Bij uitspraak van 30 juni 2015 (ECLI:NL:CBB:2015:188 (Kamperveen)) heeft het College uitspraak gedaan in negentien zaken waarin eveneens sprake was van doding van dieren in verband met een verdenking van een besmetting met mond- en klauwzeer en de in die zaken ingestelde beroepen ongegrond verklaard. Bij griffiersbrief van 1 juli 2015 heeft het College [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] in de gelegenheid gesteld om al hetgeen zij tot dan toe in de procedure hadden aangevoerd en hetgeen zij in aanvulling daarop nog naar voren wilden brengen te plaatsen in de sleutel van die uitspraak en daarbij in ieder geval een viertal vragen te beantwoorden.

Bij brief van 22 september 2015 met bijlagen hebben deze appellanten hieraan gevolg gegeven.

Bij griffiersbrief van 8 oktober 2015 heeft het College verweerder in de gelegenheid gesteld om te reageren op hetgeen voormelde appellanten bij de brief van 22 september 2015 naar voren hebben gebracht. Daarbij heeft het College verzocht waar mogelijk de reactie van verweerder te plaatsen in de sleutel van voormelde uitspraak van 30 juni 2015 (ECLI:NL:CBB:2015:188, Kamperveen).

Bij brief van 2 december 2015 heeft verweerder hierop gereageerd.

Partijen zijn bij griffiersbrief van 23 februari 2016 uitgenodigd ter zitting van 23 maart 2016 van het College te verschijnen. Daarbij heeft het College te kennen gegeven dat deze zitting erop is gericht dat partijen, met inachtneming van de ingediende schriftelijke uiteenzettingen, inlichtingen kunnen verstrekken met het oog op de in meergenoemde uitspraak (Kamperveen) neergelegde toetsingsmaatstaf, alsmede dat de zitting het karakter zal dragen van een regiezitting ter bevordering van een ordelijk, adequaat en efficiënt verder verloop van de procedure.

Op de zitting van 23 maart 2016 is heeft het College melding gemaakt van het gegeven dat er nog twee andere vergelijkbare beroepszaken bij het College aanhangig zijn: AWB 15/322 en AWB 15/329. Voorts heeft de gemachtigde van verweerder op die zitting een pleitnota van elf pagina’s overgelegd. Met partijen is toen tijdens de zitting afgesproken dat de zaken 15/322 en 15/329 ter behandeling zullen worden gevoegd met de zaken 12/858, 12/859 en 12/860, alsmede dat partijen geen bezwaar hebben tegen het zo mogelijk completeren van de dossiers in de zaken 15/322 en 15/329 met de stukken van de zaken 12/858, 12/859 en 12/860 en dat het College met de gemachtigden in de zaken 15/322 en 15/329 in contact zal treden en de uitkomst daarvan aan partijen zal meedelen. Voorts is afgesproken dat de appellanten in de zaken 12/858, 12/859 en 12/860 zoveel mogelijk samen met de appellanten in de zaken 15/322 en 15/329 de gelegenheid krijgen schriftelijk te reageren op bedoelde pleitnota en dat alle partijen in de gelegenheid worden gesteld schriftelijk één of meer onafhankelijke deskundigen aan te dragen en suggesties te doen voor de aan de deskundige(n) te stellen vraag of vragen.

AWB 15/322 en 15/329

[naam 5] heeft bij brief van 13 december 2002 (destijds geregistreerd onder AWB 02/1962) beroep ingesteld tegen een besluit van de Directeur RVV van 5 november 2002.

Bij dit besluit heeft de Directeur RVV ongegrond verklaard de bezwaren die [naam 5] had gemaakt tegen een besluit van de Directeur RVV van 29 maart 2001. Bij dit besluit heeft de Directeur RVV onder toepassing van de (toen geldende) Gwd en het (toen geldende) Besluit de evenhoevige dieren van [naam 5] verdacht verklaard van mond- en klauwzeer, en hem op grond van de Gwd een aantal maatregelen opgelegd respectievelijk aangezegd in verband met deze verdenking, waaronder vaccinatie en vervolgens doding van deze dieren.

Bij brief van 30 september 2002 heeft [naam 5] een aanvullend beroepschrift ingediend. Op 25 februari 2003 heeft het College van verweerder een verweerschrift en de op de zaak betrekking hebbende stukken ontvangen. Op 9 januari 2004 heeft verweerder aanvullende stukken ingediend. Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 januari 2004.

Op 5 april 2002 (destijds geregistreerd onder AWB 02/581) heeft het College van [naam 4] sr. en [naam 4] jr. een beroepschrift ontvangen, waarbij beroep wordt ingesteld tegen een besluit van de Directeur RVV van 13 maart 2002.

Bij dit besluit heeft de Directeur RVV ongegrond verklaard de bezwaren die [naam 4] sr. en [naam 4] jr. hadden gemaakt tegen een besluit van de Directeur RVV van 29 maart 2001. Bij dit besluit heeft de Directeur RVV onder toepassing van de (toen geldende) Gwd en het (toen geldende) Besluit de evenhoevige dieren van [naam 4] sr. en [naam 4] jr. verdacht verklaard van mond- en klauwzeer, en hun op grond van de Gwd een aantal maatregelen opgelegd respectievelijk aangezegd in verband met deze verdenking, waaronder vaccinatie en vervolgens doding van deze dieren.

Bij brief van 29 augustus 2003 hebben [naam 4] sr. en [naam 4] jr. de gronden van hun beroep aangevuld. Op 12 september 2003 heeft het College van verweerder een verweerschrift en de op de zaak betrekking hebbende stukken ontvangen. Bij brieven van 5 januari 2004 en 9 januari 2004 hebben appellanten de gronden van het beroep aangevuld. Op 9 januari 2004 heeft verweerder aanvullende stukken ingediend. Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 januari 2004.

Bij uitspraken van 17 mei 2005 (ECLI:NL:CBB:2005:AT5805 (Van ’t Oever e.a.), ECLI:NL:CBB:2005:AT5809 ( [naam 4] sr. en [naam 4] jr.), ECLI:NL:CBB:2005:AT5816 (Van der Weerd e.a.,) en ECLI:NL:CBB:2005:AT5832 ( [naam 5] )) heeft het College aan (toen) het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen een zestal prejudiciële vragen gesteld. Reden daarvoor was dat het College bij zijn hiervoor vermelde uitspraak van 18 januari 2005 (ECLI:NL:CBB:2005:AS3610) inzake de beroepen van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] , waarbij de rechtmatigheid van besluiten die feitelijk en juridisch vergelijkbaar zijn met de besluiten van [naam 4] sr. en [naam 4] jr. en [naam 5] , werd betwist op gronden ontleend aan het (toen) gemeenschapsrecht, het Hof van Justitie had verzocht bij wijze van prejudiciële beslissing uitspraak te doen op in die uitspraak geformuleerde vragen, terwijl deze gronden niet door [naam 4] sr. en [naam 4] jr. en [naam 5] waren aangevoerd. Dit heeft ertoe geleid dat het College bij genoemde uitspraken van 17 mei 2005 prejudiciële vragen heeft gesteld aan het Hof van Justitie, die in de eerste plaats betrekking hebben op een mogelijkerwijs uit het gemeenschapsrecht voortvloeiende verplichting tot ambtshalve toetsing aan gronden die zijn ontleend aan de ter zake geldende richtlijn.

Bij arrest van 7 juni 2007 (C-222/05, C-223/05, C-224/05, C-225/05, ECLI:EU:C:2007:318, bekend onder de naam: Van der Weerd) heeft het Hof van Justitie deze vragen beantwoord, onder meer kortweg inhoudende dat voor de verwijzende rechter een zodanige verplichting niet bestond.

Naar aanleiding van dit arrest heeft verweerder, daarnaar gevraagd, bij brief van 3 juli 2007 te kennen gegeven geen opmerkingen te hebben bij het arrest. [naam 4] sr. en [naam 4] jr. hebben, eveneens daarnaar gevraagd, bij brief van 3 augustus 2007 te kennen gegeven geen behoefte te hebben nader te reageren. [naam 5] heeft bij brief van 9 augustus 2007 opmerkingen gemaakt. Op 24 maart 2009 zijn de beroepen afzonderlijk opnieuw ter zitting behandeld. Met inachtneming van de reeds eerder aangehaalde uitspraak van het College van 9 september 2008 (ECLI:NL:CBB:2008:BF0067) heeft het College bij afzonderlijke uitspraken van 28 april 2009 (ECLI:NL:CBB:2009:BI4764 ( [naam 4] sr. en [naam 4] jr.) en ECLI:NL:CBB:2009:BI4888 ( [naam 5] )) de beroepen van [naam 4] sr. en [naam 4] jr. en van [naam 5] , gericht tegen respectievelijk het besluit op bezwaar van verweerder van 13 maart 2002 en 5 november 2002, gegrond verklaard. Het College heeft deze besluiten wegens strijd met artikel 3:2 van de Awb vernietigd en verweerder, samengevat weergegeven, opgedragen om, met inachtneming van de uitspraak, opnieuw op de bezwaren van [naam 4] sr. en [naam 4] jr. en van [naam 5] te beslissen.

Het College heeft in genoemde uitspraken verweerder erop gewezen dat hij [naam 4] sr. en [naam 4] jr. en [naam 5] in het kader van de heropende bezwaarprocedure alsnog in de gelegenheid zal moeten stellen kennis te nemen van de onderzoeksgegevens van ID-Lelystad en daarop te reageren. Verweerder diende zich aan de hand van die gegevens en eventueel daarop te geven reacties een oordeel te vormen over de gang van zaken in het laboratorium en de juistheid van de in het faxbericht van 28 maart 2001 gegeven uitslag.

Verweerder heeft deze laboratoriumgegevens aan [naam 4] sr. en [naam 4] jr. en [naam 5] verstrekt. Zij hebben daarop schriftelijk gereageerd. Op 13 maart 2014 hebben afzonderlijke hoorzittingen plaatsgevonden. De gemachtigde van [naam 4] sr. en [naam 4] jr. heeft de bezwaren nader gepreciseerd. Op die hoorzitting is voorts een presentatie gegeven door L. Jansen. Prof. dr. J.M.D. Galama was ook aanwezig bij de hoorzitting. De gemachtigde van [naam 5] heeft de bezwaren nader gepreciseerd tijdens de hoorzitting. Voorts zijn presentaties gegeven door H. van den Brink en J. van den Bosch.

Bij afzonderlijke besluiten van 19 maart 2015 heeft verweerder de bezwaren van [naam 4] sr. en [naam 4] jr. en van [naam 5] opnieuw ongegrond verklaard en de besluiten tot verdachtverklaring en de opgelegde maatregel tot doding van de dieren gehandhaafd.

[naam 4] sr. en [naam 4] jr. hebben hiertegen beroep ingesteld. Dat beroep is bij het College geregistreerd onder nummer AWB 15/329. [naam 5] heeft hiertegen beroep ingediend. Dat beroep is bij het College geregistreerd onder nummer AWB 15/322.

AWB 12/858, 12/859, 12/860, 15/322 en 15/329

Ten vervolge op de zitting van 23 maart 2016 en met inachtneming van de daar gemaakte afspraken is bij griffiersbrief van 8 juli 2016 aan de toenmalige gemachtigden van [naam 5] (15/322) en [naam 4] sr. en [naam 4] jr. (15/329) hun verklaring bevestigd dat de beroepsgronden zoals die zijn ingediend in de zaken 12/858, 12/859 en 12/860 worden overgenomen en dat zij geacht willen worden die in hun zaak overeenkomstig te hebben ingediend. Voorts zijn zij, eveneens ingevolge de op de zitting van 23 maart 2016 gemaakte afspraken, bij die brief in de gelegenheid gesteld om een schriftelijke reactie in te dienen op het, op die zitting, als pleitnota ingediende stuk van verweerder, alsmede een stuk in te dienen waarop één of meer personen staan vermeld die volgens hen deskundig zijn en in staat en bereid zouden zijn om, indien daartoe uitgenodigd, alleen of tezamen met andere deskundigen, (schriftelijk) door het College te stellen vragen te beantwoorden die kunnen bijdragen aan de beslechting van de hier aan de orde zijnde geschillen. Daarbij is aan hen tevens verzocht om schriftelijke suggesties te doen voor aan de deskundige(n) te stellen vraag of vragen. Het College heeft in genoemde brief voorgesteld dat in overleg en in samenspraak met alle gemachtigden van appellanten twee documenten worden ingediend. Tot slot zijn zij in de gelegenheid gesteld om binnen tien weken na dagtekening van deze brief de beroepsgronden desgewenst aan te vullen.

Bij griffiersbrief van 8 juli 2016 aan [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] is bevestigd dat de beroepsgronden die zijn ingediend in de afzonderlijke zaken geacht moeten worden te zijn ingediend in alle zaken. Voorts zijn deze appellanten in de gelegenheid gesteld om een schriftelijke reactie in te dienen op het, op de zitting van 8 maart 2016, als pleitnota bedoelde stuk van verweerder, alsmede een stuk in te dienen waarop één of meer personen staan vermeld die volgens hen deskundig zijn en in staat en bereid zouden zijn om, indien daartoe uitgenodigd, alleen of tezamen met andere deskundigen, (schriftelijk) door het College te stellen vragen te beantwoorden die kunnen bijdragen aan de beslechting van de hier aan de orde zijnde geschillen. Daarbij is aan hen tevens verzocht om schriftelijke suggesties te doen voor aan de deskundige(n) te stellen vraag of vragen. Tot slot zijn zij in de gelegenheid gesteld om binnen tien weken na dagtekening van deze brief de beroepsgronden desgewenst aan te vullen.

Verweerder is eveneens bij brief van 8 juli 2016 in de gelegenheid gesteld een stuk in te dienen waarop één of meer personen staan vermeld die volgens hem deskundig zijn en in staat en bereid zouden zijn om, indien daartoe uitgenodigd, alleen of tezamen met andere deskundigen, (schriftelijk) vragen te beantwoorden die kunnen bijdragen aan de beslechting van de hier aan de orde zijnde geschillen. Daarbij is tevens verzocht, eveneens conform de ter zitting van 23 maart 2016 gemaakte afspraken, om schriftelijke suggesties te doen voor aan de deskundige(n) te stellen vraag of vragen. Voorts is medegedeeld dat verweerder, na ommekomst van deze tien weken, nog in de gelegenheid zal worden gesteld om te reageren op de gronden die zijn ingediend in de zaak 15/322 en op eventuele aanvullende gronden in beide zaken 15/322 en 15/329.

Bij brief van 15 september 2016 heeft de gemachtigde van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] gereageerd op de brief van 8 juli 2016. Onder meer is te kennen gegeven dat hij inmiddels ook de gemachtigde is van [naam 4] sr. en [naam 4] jr. Voorts is daarbij voorgesteld dr. A.C.T.M. Vossen, arts-microbioloog, verbonden aan het Leids Universitair Medisch Centrum, als deskundige te benoemen.

Bij brief van 19 september 2016 heeft verweerder gereageerd. Daarbij heeft verweerder voorgesteld prof. dr. A.D.M.E. Osterhaus als deskundige te benoemen.

Bij brief van 8 september 2016 is namens de toenmalige gemachtigde van [naam 5] verzocht om uitstel omdat hij vanwege een auto-ongeluk al enkele maanden volledig arbeidsongeschikt was. Door middel van e-mailcorrespondentie is met hem contact gehouden. Bij e-mail van 4 november 2016 heeft de toenmalige gemachtigde van [naam 5] een reactie ingediend op genoemde griffiersbrief van 8 juli 2016. Deze heeft hij vervolgens aangevuld bij e-mail van 21 december 2016. In deze laatste

e-mail heeft de toenmalige gemachtigde van [naam 5] als deskundigen voorgedragen dr. A.C.T.M. Vossen, dr. J.J. Wijnker, specialist RNVA Veterinary Public Health Universiteit Utrecht, en prof. dr. E. Gruys, Universiteit Utrecht. Voorts heeft hij bij genoemde e-mail van 4 november 2016 (nogmaals) aangekondigd een aantal getuigen te willen laten horen. Bij griffiersbrief van 8 december 2016 heeft het College hem verzocht kenbaar te maken welke getuigen hij wil laten horen, over welke feiten en omstandigheden deze getuigen gaan verklaren en waarom de af te leggen verklaringen van belang zijn voor de beslechting van het geschil. Bij brief van 25 januari 2017 heeft de toenmalige gemachtigde van [naam 5] daarop gereageerd en te kennen gegeven dat hij ter nadere onderbouwing van zijn beroep een aantal getuigen, te weten dr. J. Herbergs, dr. W. Schielen, beiden DNA-specialist, dr. A.Th. Bianchi en dr. A. Dekker, wil laten horen.

Bij griffiersbrief van 16 februari 2017 is aan partijen medegedeeld dat het College een aantal data beschikbaar heeft voor het houden van vorenbedoeld getuigengehoor. Bij

e-mail van 23 februari 2017 van het College is te kennen gegeven dat is gebleken dat het niet mogelijk is om uit de serie van voorgestelde data een zitting te plannen voor het getuigengehoor. Namens het College is aan partijen verzocht tot een serie data te komen waarop iedereen aanwezig kan zijn voor het getuigengehoor. De zitting voor het getuigengehoor is uiteindelijk in overleg met partijen bepaald op 26 juni 2017.

Bij brief van 15 juni 2017 heeft verweerder, in aanloop naar de zitting van 26 juni 2017, een schriftelijk standpunt ingediend. Daarbij heeft verweerder, voor zover relevant, overgelegd een rapport van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) van 13 juni 2017.

Op 22 juni 2017 heeft zich een nieuwe gemachtigde van [naam 5] gesteld, te weten mr. Th.J.H.M. Linssen. Tijdens de zitting op 26 juni 2017 is vastgesteld dat de aangekondigde getuigen Herbergs en Schielen door deze appellant van de lijst van te horen getuigen zijn afgevoerd.

Op 26 juni 2017 is de door [naam 5] voorgebrachte getuige dr. A.T.J. Bianchi gehoord. Van dit gehoor is een proces-verbaal opgemaakt. Op 17 juli 2017 is de door [naam 5] voorgebrachte getuige dr. A. Dekker gehoord. Van dit gehoor is een proces-verbaal opgemaakt.

Bij griffiersbrief van 6 september 2017 is aan partijen medegedeeld dat het College behoefte heeft aan een deskundigenbericht als bedoeld in artikel 8:47 van de Awb. Bij deze brief zijn partijen in de gelegenheid gesteld te reageren op de vragen die het College voornemens is te gaan stellen en wensen omtrent het onderzoek schriftelijk aan het College kenbaar te maken. Voorts heeft het College te kennen gegeven voornemens te zijn als deskundigen te benoemen de door alle appellanten voorgedragen deskundige dr. A.C.T.M. Vossen en de door verweerder voorgedragen deskundige prof. dr. A.D.M.E. Osterhaus. Het College heeft aangekondigd deze twee deskundigen te zullen verzoeken aan het College een derde deskundige voor te dragen voor benoeming door het College, dan wel namen van deskundigen waaruit het College een keuze kan maken. Tevens heeft het College medegedeeld voornemens te zijn te zijner tijd partijen in de gelegenheid te stellen zich schriftelijk uit te laten over het conceptverslag, en dat de deskundigen vervolgens zal worden verzocht daarop in het verslag te reageren. Voorts heeft het College laten weten daarna een zitting te zullen agenderen waarbij ook de deskundigen aanwezig zijn om het deskundigenbericht te bespreken, dat dan tevens de beroepen in de zaken [naam 5] en [naam 4] sr. en [naam 4] jr. waarin het onderzoek ter zitting nog niet heeft plaatsgehad, ter zitting zullen worden behandeld, en dat aan de appellanten in deze zaken voorafgaand aan deze zitting zal worden gevraagd om gezamenlijk met [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] de gronden die nog resteren puntsgewijs aan de orde te stellen. Tot slot zijn partijen in de gelegenheid gesteld schriftelijk te berichten of zij kunnen instemmen met de lijst met gedingstukken die aan de deskundigen zal worden voorgelegd of dat zij één of meer stukken aan de lijst toegevoegd willen zien.

Bij brief van 26 september 2017 met bijlagen hebben [naam 1] , [naam 2] , [naam 3] en [naam 4] sr. en [naam 4] jr. hierop gereageerd. Bij brief van 27 september 2017 heeft [naam 5] gereageerd op de griffiersbrief van 6 september 2017, alsmede op de brief van [naam 1] , [naam 2] , [naam 3] en [naam 4] sr. en [naam 4] jr. van 26 september 2017. Verweerder heeft bij brief van 29 september 2017 met bijlagen een reactie ingediend op de griffiersbrief van 6 september 2017.

Bij brieven van 17 oktober 2017 met bijlagen ( [naam 1] , [naam 2] , [naam 3] en [naam 4] sr. en [naam 4] jr.), van 17 oktober 2017 ( [naam 5] ) en van 30 oktober 2017 (verweerder) hebben partijen op elkaars standpunt ter zake gereageerd.

Bij beschikking van 1 februari 2018 (ECLI:NL:CBB:2018:9) heeft het College als deskundigen in de zin van artikel 8:47, eerste lid, van de Awb benoemd dr. A.C.T.M. Vossen, arts-microbioloog verbonden aan het Leiden University Medical Center, en prof. dr. A.D.M.E. Osterhaus, director Research Center for Emerging Infections and Zoonoses, verbonden aan de Tierärtzliche Hochschule Hannover.

Het College heeft bij die beschikking voorts bepaald dat de deskundigen, na benoeming van een derde deskundige, een onderzoek zullen instellen en gezamenlijk één onderzoeksrapport zullen uitbrengen naar aanleiding van de in die beschikking, met inachtneming van hetgeen partijen terzake over en weer hebben betoogd in hun brieven onderscheidenlijk reacties van 26, 27 en 29 september 2017 en 17 en 30 oktober 2017, geformuleerde vragen op basis van het in de bijlage bij deze beschikking omschreven deskundigendossier.

Bij beschikking van 12 juni 2018 (ECLI:NL:CBB:2018:691) heeft het College, op voordracht van de beide andere deskundigen, als deskundige in de zin van artikel 8:47, eerste lid, van de Awb benoemd prof. dr. H.G.M. Niesters, hoogleraar Medische Microbiologie, hoofd sectie klinische virologie aan de Rijksuniversiteit Groningen.

De deskundigen hebben op 12 november 2018 een schriftelijk verslag van hun onderzoek uitgebracht.

Bij brieven van 24 januari 2019 ( [naam 1] , [naam 2] , [naam 3] , [naam 4] sr. en [naam 4] jr.) en 25 januari 2019 ( [naam 5] en verweerder) hebben partijen hun reactie op het verslag ingediend. Bij brief van 19 februari 2019 heeft verweerder stukken in het geding gebracht. Bij brief van 27 februari 2019 heeft verweerder gereageerd op een griffiersbrief van 21 februari 2019.

Naar aanleiding van deze reacties hebben de deskundigen op 28 maart 2019 een addendum bij hun verslag uitgebracht (verder onder meer ook aan te duiden als: addendum 1).

Bij brieven van 23 april 2019 hebben partijen daarop gereageerd en hun finale conclusie genomen. Ter voorbereiding op de zitting van 13 mei 2019 heeft het College bij brief van 3 mei 2019 de deskundigen nadere vragen gesteld welke in ieder geval ook ter zitting zullen worden gesteld. Partijen hebben een afschrift van deze brief ontvangen.

Op 13 mei 2019 heeft een onderzoek ter zitting plaatsgevonden. Appellanten zijn, met uitzondering van [naam 5] , in persoon verschenen, bijgestaan door hun gemachtigden. Voor appellanten zijn tevens verschenen H.C. van den Brink, mr. A.A.M. van Beek en L. Jansen. Tevens is voor appellanten verschenen prof. dr. J.M.D. Galama. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde. Voor verweerder zijn voorts verschenen dr. A. Bouma en mr. B.M. Kleijs. De gemachtigde van verweerder heeft zich ter zitting tevens doen bijstaan door dr. W.L.A. Loeffen, verbonden aan Wageningen Bioveterinary Research te Lelystad. Verder zijn de door het College benoemde deskundigen prof. dr. H.G.M. Niesters, prof. dr. A.D.M.E. Osterhaus en dr. A.C.T.M. Vossen ter zitting verschenen. Het College heeft het onderzoek in deze zaken ter zitting gesloten.

Bij beslissing van 17 juni 2019 (ECLI:NL:CBB:2019:242) heeft het College het onderzoek heropend. Het College heeft daarin aan verweerder vijf vragen gesteld en heeft twee gedingstukken aan partijen en de deskundigen toegezonden, te weten een afschrift van protocol P31 alsmede een afschrift van een brief van 7 mei 2001 van ID-Lelystad. Voorts heeft het College nadere vragen aan de deskundigen in het vooruitzicht gesteld.

Bij brief van 3 juli 2019 heeft verweerder op de door het College gestelde vragen geantwoord en enkele stukken toegezonden. Deze antwoorden zijn op dezelfde dag toegezonden aan appellanten en de deskundigen.

Bij brieven van 19 juli 2019 (met een bijlage) hebben appellanten opmerkingen gemaakt met betrekking tot de gestelde vragen en de daarop door verweerder gegeven antwoorden.

Bij brief van 22 juli 2019 hebben appellanten nog een aantal stukken toegezonden.

Bij brief van 25 juli 2019 heeft het College de beslissing heropening van 17 juni 2019 met bijlagen, de door verweerder toegezonden antwoorden en bijlagen, alsmede de door appellanten toegezonden reacties en bijlagen aan de deskundigen gezonden. Daarbij heeft het College veertien aanvullende vragen aan de deskundigen gesteld.

Op 21 augustus 2019 hebben de deskundigen op deze nadere vragen geantwoord in een stuk dat hierna, onder meer, zal worden betiteld als: addendum 2.

Bij brieven van 6 september 2019 hebben verweerder en [naam 1] , [naam 2] , [naam 3] , [naam 4] sr. en [naam 4] jr. op addendum 2 gereageerd.

Bij brief van 13 september 2019 heeft [naam 5] op addendum 2 gereageerd.

Bij brief van 25 september 2019 heeft [naam 5] nog een aanvullend beroepschrift ingediend.

Op 9 oktober 2019 heeft een nader onderzoek ter zitting plaatsgevonden. Appellanten zijn verschenen, bijgestaan door hun gemachtigden. Voor appellanten zijn tevens verschenen L. Jansen, H.C. van den Brink en mr. A.A.M. van Beek. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde. Voor verweerder zijn voorts verschenen mr. B.M. Kleijs en dr. C. Bruschke. De gemachtigde van verweerder heeft zich ter zitting tevens doen bijstaan door dr. W.L.A. Loeffen, verbonden aan Wageningen Bioveterinary Research te Lelystad. Verder zijn de door het College benoemde deskundigen prof. dr. H.G.M. Niesters, prof. dr. A.D.M.E. Osterhaus en dr. A.C.T.M. Vossen ter zitting verschenen. De derde partij heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde. Het College heeft het onderzoek in alle zaken ter zitting gesloten.

Overwegingen

1.
Voorgeschiedenis

1.1

Medio maart 2001 is in Nederland mond- en klauwzeer (hierna ook: MKZ) uitgebroken. Appellanten oefenden destijds ieder afzonderlijk een veehouderij uit, waar evenhoevige dieren werden gehouden. De bedrijven van appellanten waren gelegen op een afstand van minder dan twee kilometer van het bedrijf van [naam 6] te Kootwijkerbroek .

1.2

Naar aanleiding van een melding van vermoedelijke aanwezigheid van MKZ op het bedrijf van [naam 6] door praktiserend dierenarts Bakker aan de Algemene Inspectiedienst (AID) heeft de Rijksdienst voor de keuring van Vee en Vlees (RVV) een specialistenteam samengesteld, bestaande uit Terbijhe (dierenarts RVV), Holzhauer (vertegenwoordiger van de Gezondheidsdienst voor Dieren) en Bakker. Dit specialistenteam heeft op 20 maart 2001 het bedrijf van [naam 6] bezocht voor een klinische inspectie van de daar aanwezige kalveren.

Ingezonden monsters

1.3

Terbijhe heeft toen op het bedrijf van [naam 6] negen monsters genomen, te weten: eenmaal blaarwandachtig materiaal (schraapsel; verder ook aan te duiden als: “blaar”), vier heparinemonsters en vier serummonsters (inzending 01.26). De bloedmonsters (heparine en serum) waren afkomstig van vier verschillende dieren, waaronder een kalf met levensnummer 2979 3247 1. De blaar was afkomstig van hetzelfde dier als waarvan het eerste bloedmonster afkomstig was.

1.4

De negen buisjes waarin de monsters zijn verzameld, zijn elk afzonderlijk door Terbijhe verzegeld met een zegel met barcode RAA0005462. Ook de door Terbijhe ingevulde bloedtaplijst is door hem van deze barcode voorzien, doch niet het provisorisch door hem opgemaakte ongedateerde monsterbegeleidingsformulier. Op de bloedtaplijst heeft Terbijhe voorts een apart zegelnummer (05450) vermeld, waarmee de monsters, na te zijn verpakt in een plastic zak, zijn verzegeld. Per taxi zijn de monsters vervolgens naar onderzoekslaboratorium ID-Lelystad B.V. vervoerd. Door ID-Lelystad B.V. is aan deze monsterinzending DSU-nummer 578835 toegekend (inzending I).

1.5

Op 22 maart 2001 hebben Terbijhe en Bakker op het bedrijf van [naam 6] nogmaals een klinische inspectie van de evenhoevige dieren uitgevoerd. Terbijhe heeft bij deze gelegenheid tien monsters genomen: éénmaal schraapsel, één kop van een kalf met laesies, vier heparinemonsters en vier serummonsters. Voorts heeft hij het zich in de stal bevindende kalf met levensnummer 2979 3247 1 gedood.

1.6

De negen buisjes waarin de monsters zijn verzameld, zijn elk afzonderlijk door Terbijhe verzegeld met een zegel met barcode RAA0005451. Deze barcode is niet vermeld op het provisorisch door Terbijhe opgemaakte en ondertekende monsterbegeleidingsformulier. De bloedtaplijst is van een sticker met barcode RAA0005451-XX voorzien en daarop is voorts een apart zegelnummer (05449) vermeld. De monsters, alsmede de kop van het gedode kalf, zijn in een verzegelde plastic zak per taxi vervoerd naar ID-Lelystad B.V. Door ID-Lelystad B.V. is aan deze monsterinzending DSU-nummer 578763 toegekend (inzending II).

1.7

Op 25 maart 2001 heeft Terbijhe het bedrijf van [naam 6] wederom bezocht. Na een klinische inspectie van de kalveren zijn onder meer de dertien dieren, die zich in dezelfde stal bevonden waar eerder ook het gedode kalf met levensnummer 2979 3247 1 was gehuisvest, gedood. Bij de kalveren heeft Terbijhe dubbele bloedmonsters afgenomen. Hij heeft bij deze gelegenheid gebruik gemaakt van een officieel 'monsterbegeleidingsformulier'.

1.8

De in totaal vijftien dubbele bloedmonsters zijn elk afzonderlijk verzegeld met een zegel met barcodenummer RAA0005467. Dit barcodenummer is tevens vermeld op het officiële monsterbegeleidingsformulier en op de bloedtaplijst. Op de bloedtaplijst is tevens het zegelnummer (20874) vermeld, waarmee naar het zegel wordt verwezen waarmee de monsters in een plastic zak zijn verzegeld. De monsters zijn per taxi naar

ID-Lelystad B.V. vervoerd. ID-Lelystad B.V. heeft aan deze monsterinzending

DSU-nummer 579405 toegekend (inzending III).

Uitgevoerde tests door ID-Lelystad

1.9

De virusisolatietesten werden in eerste instantie alleen ingezet op varkensniercellen. ID-Lelystad B.V. is op 21 maart 2001 begonnen met het aanleggen van lammerniercellen. Op 27 maart 2001 waren lammerniercellen beschikbaar voor testdoeleinden.

1.1

Ten behoeve van de virusisolatie zijn van de ingezonden monsters van de boerderij van [naam 6] soms meerdere eerste en tweede passages (en soms een derde passage) tegelijk ingezet op verschillende cellen (varkensnier of lammernier). Daarbij is gebruik gemaakt van verschillende testwijzen (met of zonder zogenoemd overlay). Overlay zorgt ervoor dat meer gelokaliseerde replicatie van het virus plaatsvindt, wat eerder leidt tot zichtbare vorming van zogenaamde “plaques” en een mogelijk hogere virusconcentratie oplevert ter plaatse van de plaques.

Inzending 01.26

1.11

Op 21 maart 2001 werd virusisolatie ingezet van de blaar en de vier heparinemonsters in varkensniercellen (P14). Lammerniercellen waren toen (nog) niet beschikbaar.

1.12

Op 24 maart 2001 werd het onderzoek op deze monsters afgebroken omdat toen bekend was dat varkensniercellen onvoldoende gevoelig leken voor het desbetreffende MKZ-virus. Tevens was er sprake van bacteriële verontreiniging.

1.13

Op 25 maart 2001 werden de heparinemonsters opnieuw ingezet in de virusisolatie (P24), mede vanwege de sterke verdenking op basis van

RT-PCR-testresultaten.

1.14

Omdat de lammerniercellen nog niet beschikbaar waren, werd opnieuw begonnen met het testen in varkensniercellen. Een eerste passage leverde geen CPE op en de

IDAS-ELISA gaf een negatief resultaat voor alle vier heparinemonsters (P01.27). De tweede passage (na 48 uur; op 27 maart 2001) werd ingezet op lammerniercellen (P30), maar ook nogmaals op varkensniercellen, ditmaal onder overlay (P30). IDAS-ELISA is de afkorting van Indirect Antibody Sandwich Enzyme-linked ImmunoSorbent Assay. De IDAS-ELISA voor de typespecifieke detectie van MKZ en swine vesicular disease (SVD) virus antigeen beschrijft de detectie van MKZ of SVD antigeen in orgaanmateriaal (direct) van MKZ en/of SVD verdachte dieren, of in passages van orgaan, blaarwand, en heparinemonsters in passages in celcultures (indirect) van MKZ en/of SVD verdachte dieren. De test is typespecifiek, er kan worden getest op de aanwezigheid van verschillende MKZ typen en op de aanwezigheid van SVD virus. Het principe van de test berust op het specifiek binden van in een monster aanwezig MKZ of SVD virus of antigeen.

1.15

Toen op 27 maart 2001 lammerniercellen in voldoende mate beschikbaar kwamen, werden de heparinemonsters ingezet voor een eerste passage op deze cellen (P31). Om capaciteitsredenen werd heparine één apart ingezet en heparine twee tot en met vier als samengevoegd monster. Volgens een inmiddels uitgevoerde RT-PCR-test bevatte heparinemonster één MKZ-virus.

1.16

Na 24 uur en 48 uur was geen CPE zichtbaar, maar een IDAS-ELISA op heparine één ((P.01.31B (zoals aangeduid in het PwC-rapport) was na 48 uur positief (op 29 maart 2001). Heparine twee tot en met vier waren wederom negatief in de

IDAS-ELISA.

1.17

Beide methoden (tweede passage lammerniercellen en varkensniercellen met overlay; P30) leidden al na 24 uur tot een zichtbaar CPE (de cellen gingen dood) bij het eerste heparinemonster. Dit was op 28 maart 2001. Op 28 maart 2001 werd vervolgens een IDAS-ELISA ingezet (P01.29) op het eerste heparinemonster afkomstig uit de passage op lammerniercellen. Deze IDAS-ELISA gaf een positief resultaat. Op basis van dit resultaat werd de einduitslag van dit monster (inzending 01.26 hep 1) door ID-Lelystad B.V. als “positief” aangeduid.

1.18

Op 29 maart 2001 werd nogmaals een IDAS-ELISA ingezet (P.01.31A, zoals aangeduid in het PwC-rapport) op heparine één en ook op heparine twee, drie en vier, allemaal na 48 uur virusisolatie. Het IDAS-ELISA-resultaat van heparine één was op 29 maart 2001 wederom positief; heparine twee, drie en vier waren (opnieuw) negatief.

1.19

Op 29 maart 2001 was tevens een tweede passage op lammerniercellen ingezet onder overlay (P37). Na 48 uur was er sprake van CPE bij heparine één, de IDAS-ELISA-test (P01.36) op 1 april 2001 was negatief.

Inzending 01.35

1.2

Het blaarwandmateriaal uit de kop (laesie kop) werd op 22 maart 2001 direct ingezet in de IDAS-ELISA (P01.20); het resultaat was negatief.

1.21

De heparinemonsters, het schraapsel en de kop werden op 22 maart 2001 ook ingezet in virusisolatie op varkensniercellen (P18) en na 24 uur afgelezen. De vier heparinemonsters gaven geen CPE en waren negatief in de IDAS-ELISA (P01.24). Deze monsters werden nog een keer gepasseerd op varkensniercellen (P23) op 25 maart 2001, maar na een negatieve CPE werden de monsters niet meer verder onderzocht.

1.22

Het schraapsel en de kop (P18) waren bacterieel verontreinigd volgens ID-Lelystad B.V. Beide monsters gaven een negatief resultaat in de IDAS-ELISA (op 23 maart 2001) en werden op verschillende tijden en op verschillende wijzen gepasseerd. Op 23 maart 2001 werden de monsters op varkensniercellen (zonder overlay) ingezet (P21) en op 27 (P31) en 28 (P34) maart 2001 op lammerniercellen (respectievelijk zonder en met overlay). De passage op varkensniercellen gaf geen CPE en werd niet meer getest in de IDAS-ELISA. De beide passages op lammerniercellen gaven geen CPE en de IDAS-ELISA was negatief (respectievelijk P01.31A en P01.33A). Er werden nog derde passages ingezet (op 29 (P37) en 30 (P40) maart 2001) waarbij eveneens geen CPE werd waargenomen. Er werd geen IDAS-ELISA meer uitgevoerd op deze derde passages.

1.23

Op 27 (P31) en 28 (P34) maart 2001 werd materiaal uit de kop opnieuw ingezet voor een eerste passage op lammerniercellen (respectievelijk zonder en met overlay). Na 24 uur was nog geen CPE zichtbaar. Na 48 uur was er wel bij beide passages CPE zichtbaar.

1.24

Een IDAS-ELISA-test op 29 maart 2001 (P01.31B) op het monster (kop) zonder overlay gaf een positief resultaat. Op basis van deze uitslag werd de einduitslag van dit monster (kop) “positief” beoordeeld. Een IDAS-ELISA op 30 maart 2001 (P01.33B) op het monster (kop) met overlay gaf een negatief resultaat. Wel was er reactie zichtbaar.

1.25

Op 29 (P37) en 30 (P40) maart 2001 waren tevens de tweede passages van het monster (kop) op lammerniercellen (met en zonder overlay) ingezet. Na 48 uur (op 31 maart en 1 april 2001) was er bij beide passages sprake van CPE. Op 1 april 2001 werd de vloeistof (met als basis hetzelfde monster: de kop) geoogst uit beide passages en getest in twee IDAS-ELISA-testen. Eén IDAS-ELISA-test (P01.36B) gaf een positieve uitslag, de andere IDAS-ELISA-test (P01.36A) een negatieve uitslag.

Dierproef

1.26

Op 26 maart 2001 is een proefdier (kalf nummer 5144) op vier verschillende locaties op de tong met voor elk monster een schone naald - volgens het gestelde in de brief van 7 mei 2001 van ID-Lelystad - ingespoten met heparine 1 en heparine 2 van inzending 01.26 en met blaarwandmaterialen van inzending 01.35. Op 28 maart 2001 waren meerdere blaren zichtbaar. Er is blaarwandmateriaal afgenomen. Op 28 maart 2001 bleek dit positief in de IDAS-ELISA.

Verdere verloop van de feiten

1.27

Op 27 maart 2001 is het bedrijf van [naam 6] geruimd.

1.28

Op 28 maart 2001 heeft RVV-Centraal van ID-Lelystad B.V. een faxbericht ontvangen, waarin onder meer de navolgende tekst was opgenomen:

“(…)

Monsters aangeboden via RVV aan ID-Lelystad

Bedrijf: [naam 6] ., [adres] , (…) [plaats]

Monsters ingestuurd op naam van bovengenoemd bedrijf zijn POSITIEF bevonden in de virus isolatie op cellen, in een rund en door middel van RT-PCR, voor mond- en klauwzeer.

RVV dieridentificatienr.: zie bijgevoegde bloedtaplijst

(…)”.

Bij dit faxbericht is een afschrift van een bloedtaplijst gevoegd, waaruit kan worden opgemaakt dat het heparinemonster 1 van inzending I positief op MKZ is getest. In die bloedtaplijst is vermeld dat dit monster is afgenomen bij het kalf met levensnummer 2979 3247 1. Het bedrijf van [naam 6] is hierop door de Directeur RVV besmet verklaard.

Primaire besluiten

1.29

Bij, wat betreft aard en strekking gelijke, besluiten van 29 maart 2001 heeft de Directeur RVV appellanten medegedeeld dat alle evenhoevige dieren op hun bedrijven op grond van artikel 2, aanhef en onder c, van het Besluit verdachte dieren met ingang van 29 maart 2001 als verdacht van MKZ worden aangemerkt, omdat in de omgeving van het bedrijf van appellanten een geval van MKZ is vastgesteld, waardoor niet kan worden uitgesloten dat de dieren op de bedrijven van appellanten in de gelegenheid zijn geweest om te worden besmet met MKZ. In dat verband is het bedrijf van [naam 6] als primaire besmettingshaard betiteld.

1.3

Bij genoemde besluiten heeft de Directeur RVV voorts op grond van artikel 21, derde lid, van de Gwd melding gemaakt van een aantal maatregelen ter bestrijding van het MKZ-virus en ter voorkoming van verspreiding ervan, waaronder de doding van alle evenhoevige dieren op de bedrijven van appellanten. In afwachting van de aangezegde doding zullen de op de bedrijven van appellanten aanwezige evenhoevige dieren overeenkomstig het bepaalde in artikel 17, eerste lid, van de Gwd worden gevaccineerd tegen MKZ.

1.31

Op 1 april 2001 heeft RVV-Centraal van ID-Lelystad B.V. een faxbericht ontvangen, waarin het volgende is vermeld:

“NB!! Het volgende bedrijf is eerder positief bevonden, opnieuw blaardwand materiaal van een eerdere inzending positief gevonden met behulp van virus isolatie op lammerniercellen.

UBN-nummer 1211771 DSU nr.: 578763

Eigenaar [naam 6]

(…)”.

1.32

De evenhoevige dieren op het bedrijf van [naam 4] sr. en [naam 4] jr. zijn op 31 maart 2001 gevaccineerd tegen MKZ. De evenhoevige dieren van [naam 1] en [naam 2] zijn op 3 april 2001 gevaccineerd tegen MKZ. Op 4 april 2001 is ditzelfde gebeurd met de evenhoevige dieren van [naam 3] . Op 6 april 2001 zijn de evenhoevige dieren van [naam 5] gevaccineerd tegen MKZ. Op 10 april 2001 zijn de evenhoevige dieren op het bedrijf van [naam 1] gedood en met de evenhoevige dieren op het bedrijf van [naam 2] is op 24 april 2001 hetzelfde gebeurd. Op 3 mei 2001 zijn de dieren van [naam 4] sr. en [naam 4] jr. gedood. Op 5 mei 2001 zijn de evenhoevige dieren op het bedrijf van [naam 3] en van [naam 5] gedood.

1.33

In de omgeving van het bedrijf van [naam 6] is beroering ontstaan die verband hield met twijfel aan de daadwerkelijke aanwezigheid van MKZ op dat bedrijf, waarbij ook de juistheid van de laboratoriumdiagnostiek door ID-Lelystad in twijfel werd getrokken.

2.
De bestreden besluiten

2.1

De bestreden besluiten ten aanzien van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3]

2.1.1

In de bestreden besluiten heeft verweerder de volgende opsomming gegeven van stukken die hij naar aanleiding van de uitspraak van het College van 9 september 2008 aan appellanten ter hand heeft gesteld:

“1. het laboratoriumdossier, met o.a. de virusisolatieprotocollen en de uitslagen van de RT-PCR tests, met betrekking tot het bedrijf van [naam 6] te Kootwijkerbroek (praktijkgeval 26);

2. alle documenten waarop de MKZ-experts N. Ferris en K. de Clercq, die op 9 en 10 augustus 2011 de laboratoriumgegevens leidend tot de uitslag van het bedrijf van [naam 6] in Kootwijkerbroek hebben geëvalueerd, zich op hebben gebaseerd;

3. alle door gemachtigde de heer Sluysmans opgevraagde documenten, betreffende:

a. uitslagen van de sequentiebepalingen van de MKZ-virusisolaten;

b. MKZ IDAS-ELISA protocollen;

c. protocol van de virusneutralisatietest van praktijkgeval 26;

d. controlestaat fotospectrometer;

e. formulier praktijkgeval 26;

f. verslagen MKZ-beraad en MKZ-overleg LNV van 23 februari 2001 tot-en-met 23 april 2001;

g. SOP (Standard Operating Procedure) IDAS-ELISA LVZ AV01;

h. SOP virusisolatie op lammerniercellen en varkensniercellen LVZ AV02 en LVZ AV03;

i. SOP RT-PCR 00-14-0910 versie 1;

j. IDAS-ELISA validatierapport versie 7, 10 oktober 2005;

k. gegevens over de fabrikant en het productnummer van de in het laboratorium gebruikte kweekplaten voor de virusisolatie;

1. bloedtaplijsten van praktijkgeval 29;

m. overige documenten, waaronder notities, aantekeningen en documenten opgevraagd in WOB-procedures H.C. Van den Brink (zie bijlage II);

n. verzoek deelname MKZ-expertcommissie aan N. Ferris;

o. verzoek deelname MKZ-expertcommissie aan K. de Clercq;

p. opdracht MKZ-expertcommissie (Engels);

q. opdracht MKZ-expertcommissie (Nederlands);

r. email EL&I aan N. Ferris en K. de Clercq betreffende de opdracht MKZ-expertcommissie”.

2.1.2

In het kader van het door de staatssecretaris verrichte nadere onderzoek naar de feiten en omstandigheden die destijds hebben geleid tot de besmetverklaring van het bedrijf van [naam 6] heeft de staatssecretaris vastgesteld dat er geen ingangscontrole van de lammerniercellen is uitgevoerd en geen negatief controlemonster is meegenomen in de virusisolatie op lammerniercellen. Deze informatie heeft de staatssecretaris ertoe gebracht om twee onafhankelijke, internationaal erkende experts, deskundig op het terrein van MKZ en laboratoriumprocedures, opdracht te geven om de laboratoriumgegevens leidend tot de uitslag van het bedrijf van [naam 6] te evalueren. Ter voorbereiding op het onderzoek heeft de staatssecretaris aan de experts informatie verstrekt over de uitspraak van het College van 9 september 2008, de door [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] en andere betrokkenen uit Kootwijkerbroek geuite bezwaren en het standpunt van ID-Lelystad B.V.

2.1.3

Op 9 en 10 augustus 2011 hebben deze experts, N. Ferris en K. de Clercq, de hiervoor bedoelde laboratoriumgegevens geëvalueerd. Het onderzoek is uitgevoerd in de High Containment Unit van ID-Lelystad en de experts hebben daarbij inzage gekregen in alle documenten die zij nodig hebben geacht om het onderzoek goed te kunnen uitvoeren.

2.1.4

De experts hebben onder meer geconstateerd dat het monster afkomstig van het bedrijf van [naam 6] in de IDAS-ELISA (protocol 01.36 van 1 april 2001) een negatief resultaat geeft (opmerking 8.8 van het Rapport van het expertbezoek aan ID-Lelystad, Lelystad 9-10 augustus 2011). Deze testuitslag is niet door ID-Lelystad aan het ministerie gecommuniceerd. Naar aanleiding van die constatering heeft de staatssecretaris besloten tot een onderzoek door accountants- en advieskantoor PwC om te evalueren in hoeverre de geldende communicatieprotocollen over testuitslagen tussen het ministerie en

ID-Lelystad zijn nageleefd.

2.1.5

Ten aanzien van de stelling van appellanten dat kruiscontaminatie heeft kunnen plaatsvinden tussen het positief bevonden monster en monsters van praktijkgeval 29 dan wel praktijkgeval 38 wijst de staatssecretaris op de conclusie van de experts Ferris en

De Clercq in hun rapport:

"Met betrekking tot het inoculeren van celculturen waren er gevallen waarbij geprepareerde monsters van verschillende locaties tegelijkertijd aan dezelfde celcultuurplaat werden toegevoegd, waardoor de mogelijkheid bestaat dat er kruisbesmetting kon plaatsvinden. Op 27/03/2001 in VI Protocol P30 werd een monster van boerderij 2001/04 toegevoegd aan platen 1 en 3 in well Cl. Diezelfde platen bevatten ook monsters van submissie 01.26. Het monster van boerderij 2001/04 gaf na 24 uur een positieve CPE, waardoor de mogelijkheid bestaat dat dit monster de monsters van submissie 01.26 heeft besmet. De volgorde waarin de monsters op de plaat werden aangebracht en het feit dat exact dezelfde resultaten werden verkregen op platen 1 en 3

(3 en 4 waren het spiegelbeeld van 1 en 2, maar bevatten verschillende celtypen voor VI), maken het echter zeer onwaarschijnlijk dat er kruisbesmetting van monsters heeft plaatsgevonden."

2.1.6

Voorts wijst de staatssecretaris op het in 2003 door het Dr. Van Haeringenlaboratorium B.V. uitgevoerde onderzoek (hierna soms ook aangeduid als: “Rapportage Deskundigenonderzoek 85179 / HA RK 03-53” van 28 augustus 2003 of “het rapport van dr. Van Haeringen”). Dit laboratorium heeft door middel van het opmaken van een (DNA-)profiel onderzocht of de monsters die zich bij ID-Lelystad bevonden zuiver waren, in die zin dat elk bloedmonster slechts uit het bloed van één dier bestond. Zij heeft geconcludeerd dat dit het geval was.

2.1.7

De staatssecretaris wijst op hetgeen het College hierover heeft geoordeeld in de uitspraak van 18 januari 2005 (ECLI:NL:CBB:2005:AS3610):

“5.3.3 (…) Op grond van de gegevens die uit de stukken en het verhandelde ter zitting naar voren zijn gekomen, acht het College voldoende aannemelijk dat zowel voormeld heparinemonster als de ingezonden kalverkop afkomstig zijn van één en hetzelfde kalf met levensnummer 2979 3247 1 en dat dit kalf op 20 en 22 maart 2001 op het bedrijf van [naam 6] was gestald.

(…)

5.3.4

In verband met het vorenoverwogene is onvoldoende aannemelijk dat sprake is geweest van contaminatie of verwisseling van de door ID-Lelystad B.V. besmet bevonden monsters. Evenmin is aannemelijk dat zich tussen het moment van afname van deze monsters op het bedrijf van [naam 6] en de aanlevering daarvan bij ID-Lelystad B.V. onregelmatigheden hebben voorgedaan”.

Accreditatie van ID-Lelystad

2.1.8

De tests op de monsters van [naam 6] zijn uitgevoerd door ID-Lelystad.

ID-Lelystad is in Nederland het nationale laboratorium voor onderzoek inzake MKZ en wordt als zodanig genoemd in bijlage B van Richtlijn 85/511/EEG. ID-Lelystad is een door de Raad voor Accreditatie geaccrediteerd laboratorium. De stichting Raad voor Accreditatie (hierna: RvA) is de enige Nederlandse accreditatieorganisatie op publiek terrein. In deze hoedanigheid beoordeelt de RvA zowel het managementsysteem als de technische competentie van de conformiteitverklarende instelling. Daarnaast houdt de RvA toezicht op de onpartijdigheid en deskundigheid van de conformiteitverklarende instelling. Accreditatie is een externe kwaliteitsborging. Wanneer een conformiteitverklarende instelling is geaccrediteerd, krijgt deze een formele accreditatie-erkenning. De instelling mag dan gebruik maken van het accreditatiemerk met registratienummer. Een geaccrediteerde instelling wordt jaarlijks gecontroleerd door de RvA. Dit houdt in dat het totale proces, van de monsterontvangst tot de uitslag, wordt gecontroleerd. Tevens wordt bij aanmelding voor nieuw te accrediteren tests dit proces nogmaals uitvoerig doorgelicht. Elke vijf jaar wordt een uitgebreide audit door de RvA uitgevoerd. In deze audit worden steekproefsgewijs de tests, de totale logistiek en het kwaliteitssysteem beoordeeld. Het laboratorium wordt dus geaccrediteerd voor die tests die zijn beoordeeld tijdens de accreditatie. In 2001 golden voor ID-Lelystad de Criteria voor Laboratoria zoals de RvA die heeft vastgelegd in de documenten SC 00 en SC 01. Deze documenten zijn vastgesteld om duidelijk aan te geven aan welke criteria laboratoria dienen te voldoen om voor accreditatie in aanmerking te komen. In 2001 heeft de RvA over ID-Lelystad geoordeeld dat ID-Lelystad gedurende de MKZ-uitbraak van 2001 bij het testen van de monsters uit Kootwijkerbroek conform de voor haar geldende accreditaties werkte. Daarnaast is ook door Det Norske Veritas (hierna: DNV), een gerenommeerd bedrijf op het gebied van risicomanagement, naar aanleiding van dezelfde klacht, het kwaliteitssysteem van het laboratorium in het licht van ISO-normen geëvalueerd en goedgekeurd. Mede gelet op de accreditatie van ID-Lelystad door de RvA en de daaruit voorvloeiende waarborgen, heeft de staatssecretaris geen reden om te twijfelen aan de kwaliteit van door ID-Lelystad gegenereerde testuitslagen.

Validatie van de betrokken test

2.1.9

Naast accreditatie vindt validatie van laboratoriumtests plaats. ID-Lelystad doet de validatie van tests die door het laboratorium worden toegepast zelf. De validatie is dus een intern proces. De validatie wordt in het kader van de accreditatie vervolgens aan een extern oordeel onderworpen. Laboratoriumtests worden gevalideerd om inzicht te geven in de kwaliteit van de test. Daaronder vallen de sensitiviteit en specificiteit, de reproduceerbaarheid en de herhaalbaarheid van een test. De validatie maakt op een objectieve wijze inzichtelijk welke conclusies aan een testuitslag kunnen worden verbonden. De test die heeft geleid tot de besmetverklaring van de dieren van [naam 6] is de virusisolatietest. De virusisolatietest op varkensnier- en lammerniercellen voor serotype O is bij de accreditatie beoordeeld en voldoet daarbij aan de eisen van de RvA. Nu ID-Lelystad is geaccrediteerd en de virusisolatietest is gevalideerd, bestaat er geen reden tot twijfel aan resultaten van de testuitslagen die zijn gebaseerd op deze test.

Andere uitgevoerde tests

2.1.10

Op monsters genomen van dieren van het bedrijf van [naam 6] zijn nog meer tests uitgevoerd. De tests die zijn uitgevoerd zijn de RT-PCR en de dierproef. Deze tests waren destijds niet door de RvA beoordeeld en zijn niet betrokken bij het besluit tot besmetverklaring van het bedrijf van [naam 6] . Zij ondersteunen evenwel de testuitslag van de virusisolatietest.

Reactie op de presentatie en toelichting van prof. dr. J.M.D. Galama

2.1.11

Volgens prof. dr. Galama was de uitslag van 28 maart 2001 prematuur en de onderbouwing dat een MKZ-besmetting was vastgesteld was onvoldoende. Deze conclusie deelt de staatssecretaris niet. De MKZ-besmetting is gebaseerd op de uitslag van de virusisolatie en de staatssecretaris twijfelt, gezien het feit dat het laboratorium is geaccrediteerd en gezien de conclusie van het expertrapport, niet aan de uitslag van die test.

2.1.12

Prof. dr. Galama heeft in zijn betoog aangegeven dat tests nooit 100% betrouwbaar zijn. Hij ging in op het feit dat in de regio Kootwijkerbroek op het moment van de MKZ-verdenking van de dieren bij [naam 6] , nog geen eerdere gevallen van MKZ waren geweest. Prof. Galama stelt dat daarmee de a priori-kans op MKZ zeer laag was in het gebied Kootwijkerbroek. Dit brengt volgens hem mee dat de kans dat een positieve testuitslag werkelijk het gevolg is van een infectie met het MKZ-virus gering is. De staatssecretaris deelt de mening van prof. dr. Galama niet. Weliswaar was in 2001 in Kootwijkerbroek nog niet eerder MKZ geconstateerd, maar wel op veertig kilometer afstand van Kootwijkerbroek. Het is bekend dat het MKZ-virus zich over grote afstanden kan verspreiden. Dit bleek ook in 2001 in het Verenigd Koninkrijk waar zich MKZ-besmettingen voordeden op tientallen kilometers van elkaar. Een infectie in Kootwijkerbroek was dus zeker niet onwaarschijnlijk. Daarenboven waren er bij de dieren van [naam 6] verschijnselen gezien die konden wijzen op MKZ. Het bovenstaande, in combinatie met het gegeven dat de gebruikte test een hoge specificiteit heeft (dat wil zeggen een zeer kleine kans op een vals positieve uitslag), brengt mee dat de kans dat een positieve testuitslag niet het gevolg is van een infectie met het MKZ-virus juist zeer gering is. De stellingen van prof. dr. Galama zijn daarom geen reden om aan te nemen dat het testresultaat niet correct was.

2.1.13

De algemene uitspraak van prof. dr. Galama over de specificiteit van “home-made” tests doet niet ter zake, aangezien de gebruikte test gevalideerd en geaccrediteerd was. Prof. Galama benoemt ook het risico op een positieve uitslag ten gevolge van kruiscontaminatie. De experts geven met redenen omkleed aan dat kruiscontaminatie uiterst onwaarschijnlijk is.

2.1.14

Aangezien in het monster (26.1) MKZ-virus was aangetoond, diende onverwijld te worden gehandeld. Het bedrijf van [naam 6] is, zoals de regelgeving vereist, geruimd. Meer monsters van hetzelfde dier of van hokgenoten nemen was dus geen optie meer.

Reactie op de presentatie van prof. dr. H.J. Breukink

2.1.15

MKZ is een zeer besmettelijke ziekte en prof. Breukink acht het niet waarschijnlijk dat er MKZ op het bedrijf van [naam 6] was, aangezien slechts één dier verschijnselen vertoonde en de verschijnselen bovendien niet erg duidelijk waren.

2.1.16

De staatssecretaris stelt dat op het bedrijf meerdere dieren zijn gezien met op MKZ lijkende verschijnselen. Dat slechts enkele kalveren deze verschijnselen vertoonden, is geen argument om een infectie uit te sluiten. Het is een signaal dat de veehouder oplettend was en snel heeft gereageerd, zodra hij zag dat er dieren verschijnselen vertoonden. Ook wordt gesteld dat het onwaarschijnlijk is dat het MKZ was, aangezien er geen andere bedrijven in de buurt een besmetting hadden opgelopen. Bedrijven in de omgeving zijn echter snel nadat de MKZ-besmetting bij [naam 6] was vastgesteld gevaccineerd. Het kan zijn dat dieren op deze bedrijven al wel besmet waren, maar nog geen verschijnselen vertoonden. Na de vaccinatie, die het optreden van verschijnselen kan hebben voorkomen, zijn de dieren niet meer onderzocht op aanwezigheid van MKZ. De stelling dat het MKZ-virus zich niet in de onmiddellijke omgeving van het bedrijf van [naam 6] heeft verspreid, kan dus niet met gegevens worden gestaafd. Naar het oordeel van de staatssecretaris vormt hetgeen de twee hoogleraren naar voren hebben gebracht geen aanleiding te twijfelen aan de laboratoriumuitslag.

Expertrapport

2.1.17

Ten aanzien van het expertrapport stelt de staatssecretaris dat hij in het kader van een zorgvuldige besluitvorming en het zonder twijfel kunnen vaststellen van de testuitslagen in 2011 twee onafhankelijke en internationaal erkende laboratoriumexperts op het gebied van MKZ heeft gevraagd of het resultaat van de virusisolatietest aangaande monster nr. 1.26 correct is geclassificeerd als positief, zoals ID-Lelystad dat heeft gedaan in de uitslagfax van 28 maart 2001 gericht aan het ministerie van de staatssecretaris. Bij de uitvoering van hun onderzoek hebben de experts inzage gehad in alle laboratoriumgegevens die zij relevant achtten voor de beoordeling. Daarnaast hebben zij inzage gehad in de hoofdstukken VI en VII van het bezwaarschrift van 31 augustus 2010, de uitspraak van het College van 9 september 2008 en de volledige presentaties die op de hoorzitting van 18 maart 2011 door de heren L. Jansen en A. Dekker gegeven zijn.

2.1.18

De staatssecretaris heeft in dit verband gewezen op de conclusie van Ferris en De Clercq dat de conclusie dat MKZ-virus van type O aanwezig was in monster nr. 26.1 gerechtvaardigd is.

2.1.19

De staatssecretaris stelt vast dat de experts kennis hebben genomen van alle relevante informatie en hun onderzoek op zorgvuldige wijze hebben uitgevoerd. Dat zij in wetenschappelijk verband eerder contact hebben gehad met medewerkers van ID-Lelystad staat de zorgvuldigheid van hun onderzoek niet in de weg.

Het rapport van PwC

2.1.20

Naar aanleiding van constateringen in bovengenoemd expertrapport heeft de staatssecretaris PwC onderzoek laten doen naar de informatieverstrekking met betrekking tot de vaststelling van de MKZ-besmetting en de daarop volgende besluitvorming tot de ruimingen in Kootwijkerbroek. Dit onderzoek is op 22 maart 2012 aan de Tweede Kamer aangeboden. PwC heeft in haar rapport geconcludeerd dat de negatieve testuitslag van een doorpassage in de virusisolatie door ID-Lelystad niet aan het ministerie van de staatssecretaris bekend was gemaakt, maar dat dit gelet op de specifieke kennis en de wetenschappelijke verantwoordelijkheid van ID-Lelystad ook niet noodzakelijk is geweest. Met betrekking tot het standpunt van appellanten dat PwC de inhoud van de sterlabnormen ten onrechte niet heeft betrokken in haar onderzoek, wijst de staatssecretaris eveneens naar hetgeen de RvA heeft onderzocht in 2001. De staatssecretaris gaat in deze procedure ervan uit dat ID-Lelystad in 2001 in voldoende mate voldeed aan de verplichtingen die voortvloeien uit een sterlabaccreditatie. Daarnaast is het onderzoek van PwC minder relevant voor de door de staatssecretaris te nemen beslissing op bezwaren.

2.1.21

Wat er ook zij van het standpunt van appellanten dat PwC onjuiste conclusies heeft getrokken omtrent de informatieplicht van ID-Lelystad naar het ministerie van de staatssecretaris, nu het resultaat van de negatieve testuitslag in de virusisolatie geen invloed heeft op het positieve resultaat van de eerdere test, is het niet melden van de uitslag geen reden om tot een ander oordeel te komen over de vraag of het bedrijf van [naam 6] was besmet. Ook de experts hebben in deze negatieve uitslag geen reden gezien om tot een ander oordeel te komen dan dat de conclusie van ID-Lelystad dat MKZ-virus van type O aanwezig was in monster nr. 26.1 gerechtvaardigd was.

2.2

De bestreden besluiten ten aanzien van [naam 4] sr. en [naam 4] jr. en van [naam 5]

2.2.1

In het bestreden besluit ten aanzien van [naam 4] sr. en [naam 4] jr. heeft verweerder de volgende opsomming gegeven van stukken die hij naar aanleiding van de uitspraak van het College van 28 april 2009 (ECLI:NL:CBB:2009:BI4764) aan deze appellanten ter hand heeft gesteld:

“• Protocollen virusisolatietest;

• Protocollen IDAS-ELISA;

• Protocol runderpassage;

• Protocollen RT-PCR test;

• Protocol virusneutralisatietest;

• Crisisverslagen;

• Bloeduitslagen eigen vee [naam 4] .

(…)

• Alle verslagen van de verschillende crisisoverleggen;

• De evaluatie van de tracering MKZ epidemie 2001 (rapport opgesteld i.o.v. de RVV);

• Presentaties MKZ december 1999 en februari 2001 voor de RVV;

• Alle protocollen en testuitslagen betreffende MKZ uitgevoerd door ID Lelystad in 2001;

• Het draaiboek MKZ zoals dat gold in 2001;

• Alle meldingen (uitslagen en ontvangsten) die ID-Lelystad via het LMS systeem gedaan heeft aan mijn ministerie;

• Alle correspondentie tussen PwC en mijn ministerie over het “Bijzonder onderzoek MKZ Kootwijkerbroek”;

• Opdrachten, overeenkomsten en overige documenten (zoals correspondentie met PwC over de door LNV verstrekte onderzoeksopdrachten; PwC rapport; contract ID-Lelystad en LNV d.d. 18 mei 2001 inclusief Service Level Agreement (SLA); gespreksverslagen overleg LNV met de Stichting Onderzoek MKZ-crisis Kootwijkerbroek);

• Brief over wel of niet inschrijven Frits Pluimers als dierenarts en inschrijving andere dierenartsen (brief van 8 november 2001, TRVV/27597/br);

(…)

• Protocollen RT-PCR tests over de periode 22 maart 2001 tot 11 september 2001;

• Verslagen verbreed crisisoverleg gedurende de gehele periode MKZ;

• E-mail waaruit blijkt dat de heren Ferris en de Clercq de uitspraken van het CBb en de bezwaarschriften van [naam 2] en het materiaal van de hoorzittingen hebben ontvangen;

• De vragenlijst van 26 april 2001;

• De brief (aan Bronkhorst), filenaam bronkhorstbezw0805.doc (als RVO attachment gevoegd bij 2 e-mails van 8 mei 2001);

• De brief, filenaam Reactie op DNV 09082001.def (als attachment gevoegd bij e-mail van 15 augustus 2001);

• De ‘Concept brief rvb aan minister20-1-03 (als attachment gevoegd bij e-mail van 20 januari 2003);

• De notitie ‘Notitie van CIDC voor minister’ (als attachment gevoegd bij e-mail van 12 februari 2003);

• Presentatie ID-Lelystad 17 april 2001.

Daarbij heb ik u eveneens in kopie de documenten toegezonden die ik bij brief van 28 mei 2014 aan de heer [naam 5] heb verstuurd”.

2.2.2

In het bestreden besluit ten aanzien van [naam 5] heeft verweerder de volgende opsomming gegeven van stukken die hij naar aanleiding van de uitspraak van het College van 28 april 2009 (ECLI:NL:CBB:2009:BI4888) aan deze appellant ter hand heeft gesteld:

“• Protocollen virusisolatietest;

• Protocollen IDAS-ELISA;

• Protocol runderpassage;

• Protocollen RT-PCR test;

• Protocol virusneutralisatietest.

(…)

• Protocollen RT-PCR tests over de periode 22 maart 2001 tot 11 september 2001;

• Twee foto’s van de kop van het kalf (formulier praktijkgeval 01-35);

• Het artikel “No foot-and-mouth disease virus transmission between individually housed calves” (Experimenteel onderzoek naar verspreiding MKZ onder kalveren);

• Inventarisatielijst van alle stukken die door de tijd zijn overgelegd;

• De presentatie van de heer A. Dekker die hij heeft gegeven op de hoorzitting van 13 maart 2014.

Daarbij heb ik u eveneens in kopie de documenten toegezonden die ik bij brief van 28 mei 2014 aan de heren [naam 4] heb verstuurd.

(…)”.

2.2.3

[naam 4] sr., [naam 4] jr. en [naam 5] hebben diverse kanttekeningen geplaatst bij de monsternames op het bedrijf van [naam 6] op 20, 22 en 25 maart 2001, de handgeschreven monsterbegeleidingsformulieren, het vervoer en de ontvangst van de monsters door het laboratorium en de verwerking van de monsters bij het laboratorium.

2.2.4

Dit heeft volgens verweerder echter geen nieuw licht op de zaak geworpen. Verweerder wijst allereerst naar de uitspraken van het College van 17 mei 2005 (ECLI:NL:CBB:2005:AT5809 ( [naam 4] sr. en [naam 4] jr.) en ECLI:NL:CBB:NL:2005:AT5832 ( [naam 5] )):

“5.3.3 (5.4.3) (…) Op grond van de gegevens die uit de stukken en het verhandelde ter zitting naar voren zijn gekomen, acht het College voldoende aannemelijk dat zowel voormeld heparinemonster als de ingezonden kalverkop afkomstig zijn van één en hetzelfde kalf met levensnummer 2979 3247 1 en dat dit kalf op 20 en 22 maart 2001 op het bedrijf van [naam 6] was gestald.

Het College baseert dit oordeel op de resultaten van het door de rechtbank Zwolle bevolen en door het Dr. Van Haeringen Laboratorium B.V. te Wageningen uitgevoerde DNA-onderzoek van vijf, op 20 en 22 maart 2001 bij het kalf met levensnummer 2979 3247 1 afgenomen monsters.

In de naar aanleiding van dit onderzoek opgestelde "Rapportage Deskundigenonderzoek 85179/ HA RK 03-53" van 28 augustus 2003 is geconcludeerd (-) dat met zeer grote mate van zekerheid kan worden gesteld dat de onderzochte monsters afkomstig zijn van één en hetzelfde kalf met levensnummer 2979 3247 1, (-) dat in de onderzochte monsters geen vermenging is aangetoond, en (-) dat met een zekerheid van 99,6% vast staat dat het rund met levensnummer 1596.2573.6, dat door de initiator van het onderzoek onbetwist als moeder van het kalf met levensnummer 2979 3247 1 is aangewezen, de moeder is van laatstgenoemd kalf.

De vaststelling in genoemd rapport dat vermenging van de besmet bevonden monsters van het kalf met levensnummer 2979 3247 1 niet is aangetoond, leidt het College tot het oordeel dat onvoldoende grond bestaat voor de veronderstelling dat bij de afname van de betreffende monsters door de RVV-dierenarts en het daaropvolgende vervoer van deze monsters naar ID-Lelystad B.V. contaminatie van deze monsters heeft plaatsgevonden.

Ondanks de inhoud van voormeld rapport heeft (hebben) appellant(en) vastgehouden aan zijn (hun) standpunt dat sprake is van contaminatie of dat verwisseling van monsters heeft plaatsgevonden. Hij (Zij) heeft (hebben) dit met name onderbouwd door erop te wijzen dat het door ID-Lelystad B.V. aan de monsters van inzending I met barcodenummer RAA0005462 toegekende DSU-nummer (578835) hoger is - en derhalve op een later moment is toegekend - dan het DSU-nummer (578763) dat aan de monsters van inzending II met barcodenummer RAA0005451 is toegekend, alsmede dat de testuitslagen van de door ID-Lelystad B.V. positief bevonden monsters bij de RVV als negatief voor mkz, en dus als zijnde niet-besmet, in de administratie zijn opgenomen.

Naar het oordeel van het College kan hetgeen appellant(en) in dit verband heeft (hebben) aangevoerd, geen afbreuk doen aan de in meergenoemd rapport neergelegde conclusie. Verweerder heeft naar het oordeel van het College voldoende aannemelijk gemaakt dat bij het opmaken van het secundaire dossier bij de RVV en de verwerking daarin van de van ID-Lelystad B.V. afkomstige gegevens, administratieve fouten zijn gemaakt waardoor de besmet bevonden monsters ten onrechte als negatief getest voor mkz zijn ingeboekt, alsmede dat de naderhand opgemaakte RVV-gegevens geen invloed hebben gehad op de besluitvorming.

Voorts acht het College de van de zijde van verweerder gegeven verklaring voor de wijze van toekenning van DSU-nummers door ID-Lelystad B.V. aan de van barcodestickers voorziene monsters van inzending I en inzending II een toereikende grond voor de conclusie dat de door appellant(en) op grond van eerdergenoemde fouten vermeende contaminatie of verwisseling niet aannemelijk is te achten.

Verder ziet het College geen grond voor het door appellant(en) ingenomen standpunt dat uit de omstandigheden dat de klinische onderzoeken van de evenhoevige dieren van [naam 6] , en dat de afname, verpakking en verzending van de monsters naar ID-Lelystad B.V. niet volgens de in het Draaiboek mkz neergelegde procedures zijn verlopen, moet volgen dat het (de) bestreden besluit(en) onrechtmatig is (zijn). Aangezien het bij het Draaiboek mkz gaat om een handleiding onderscheidenlijk verzameling aanwijzingen, kan het enkele feit dat daaraan niet volledig gevolg is gegeven, niet leiden tot de door appellant(en) bepleite consequenties.

5.3.4 (5.4.4)

2.2.5

Verweerder stelt dat zich sinds deze uitspraken geen feiten of omstandigheden hebben voorgedaan die een ander licht op deze conclusie zouden kunnen werpen. Verweerder stelt derhalve vast dat er op geen enkel moment, op geen enkele wijze verwisseling dan wel verontreiniging heeft plaatsgevonden van het besmet bevonden monster.

2.2.6

Ten overvloede heeft verweerder nog het volgende opgemerkt. Het tijdens de hoorzitting van 13 maart 2014 getoonde monsterbegeleidingsformulier behoort bij de monsters die zijn genomen op 25 maart 2001 (inzending III). Dit blijkt ook duidelijk uit de inhoud ervan. Dat hierop het DSU-nummer van inzending II vermeld staat, komt volgens ID-Lelystad doordat er in administratieve zin waarschijnlijk het volgende fout is gegaan. Inzendingen II en III zijn bij binnenkomst door ID-Lelystad voorzien van een praktijknummer. Pas later zijn de DSU-nummers toegevoegd. ID-Lelystad heeft toen per abuis aan beide inzendingen hetzelfde monsterbegeleidingsformulier gehangen. Waarschijnlijk komt dit doordat beide inzendingen van hetzelfde bedrijf afkomstig waren en er bij inzending II alleen een handgeschreven monsterbegeleidingsformulier zonder RAA-code zat. Overigens zijn beide inzendingen wel onder de juiste DSU-nummers getest. Voorts is de stelling dat er op 21 maart 2001 ook nog een inzending van monsters van het bedrijf van [naam 6] zou zijn geweest, niet juist. Er wordt in dit kader gewezen op de bloedtaplijst voorzien van RAA code 0005451-09. De eerste inzending van 20 maart 2001 zou de barcode 5451 hebben gehad waarbij acht bloedmonsters werden ingezonden. Aansluitend zou op 21 maart 2001 de inzending zijn gedaan met de volgende overgebleven sticker van 20 maart 2001 welke volgt op 5451-08, dus met code 5451-09.

2.2.7

Anders dan wordt gesteld, zijn er op 20 maart 2001 geen acht, maar negen monsters van [naam 6] ingezonden. Deze monsters zijn elk afzonderlijk verzegeld met een zegel met barcode RAA0005462. Ook de bloedtaplijst is van deze barcode voorzien. Reeds hierom klopt de lezing niet dat er op 21 maart 2001 een inzending van monsters van [naam 6] zou zijn geweest met een overgebleven sticker van 20 maart 2001 met code 5451-09. Voor wat betreft de in dit verband afgelegde verklaring van de heer A. Dekker (proces-verbaal van verhoor getuige A. Dekker d.d. 4 mei 2001, Regiopolitie Gelderland Midden), merkt de staatssecretaris op dat deze verklaring ziet op de monsters die zijn aangeleverd op 22 maart 2001 (inzending II). De heer A. Dekker heeft hierover toen onder meer het volgende verklaard:

“(...) Dit betrof één zending die was voorzien van een handgeschreven niet officieel monsterbegeleidingsformulier met de basisgegevens zonder RAAcode sticker. Daarbij was gevoegd een bloedtaplijst die voorzien was van de RAA code 0005451-09 met daarop de identificatienummers van de vier bemonsterde dieren. Deze RAA code is niet juist want het is gebruikelijk dat op de monsterbegeleidingsformulieren de RAA code eindigt op XX. Deze code eindigt op 09 en de sticker met dit nummer komt normaliter op een monster; het betreft een volgnummer, in dit geval zou het dus monster 9 moeten zijn. (…)”.

2.2.8

Voor verweerder staat buiten elke twijfel dat de monsters die bij ID-Lelystad zijn binnengekomen ook daadwerkelijk de monsters zijn van het bedrijf van [naam 6] .

2.2.9

Ten aanzien van de gevolgde procedure binnen ID-Lelystad en de resultaten daarvan wijst verweerder op het volgende. De monsters van het bedrijf van [naam 6] van 20 maart 2001 (inzending 1) zijn nog diezelfde avond naar ID-Lelystad gebracht. Hier zijn op 21 maart 2001 het blaarwandachtig materiaal en de vier heparinebloedmonsters individueel ingezet in de virusisolatietest. Eerst op varkensniercellen (protocol virusisolatie nummers 14 en 21) en op 26 maart 2001 ook op lammerniercellen (protocol virusisolatie nummer 30). Indien er MKZ-virus aanwezig is in een monster, zal dit leiden tot celsterfte (cythopathogeen effect, CPE). Als dit wordt waargenomen, wordt het kweekmateriaal van het desbetreffende monster vervolgens getest in de IDAS-ELISA om aan te tonen dat de celsterfte door MKZ-virus veroorzaakt is. Het kweekmateriaal van heparinebloedmonster 1 van de lammerniercellen is getest in de IDAS-ELISA (protocol IDAS nr. 01.29). De uitslag was positief voor MKZ-virus. Bij de andere monsters werd geen CPE waargenomen en deze monsters zijn niet getest in de IDAS-ELISA. Op grond van deze positieve testuitslag is het bedrijf van [naam 6] MKZ-besmet verklaard.

2.2.10

In bezwaar zijn twijfels geuit over de wijze waarop ID-Lelystad tot de positieve

testuitslag is gekomen. Verweerder is van mening dat er redelijkerwijs geen twijfel over de juistheid van de uitslag mogelijk is en wijst op het volgende.

Geen kruiscontaminatie en/of verwisseling met het monster van een ander bedrijf

2.2.11

Verweerder is van mening dat buiten twijfel is dat de monsters die bij ID-Lelystad binnengekomen zijn ook daadwerkelijk de monsters van het bedrijf van [naam 6] zijn. Eveneens buiten twijfel is dat ID-Lelystad vervolgens een uitslag heeft gegenereerd die ziet op de monsters van het bedrijf van [naam 6] en geen enkel ander bedrijf. Verweerder wijst in dit kader ook op het eerder genoemde expertrapport, waarom door hem, in het fundamentele belang van een zorgvuldige besluitvorming en het buiten twijfel kunnen vaststellen van de testuitslagen, is gevraagd nadat hij in het kader van zijn nader onderzoek naar de feiten en omstandigheden die tot de besmetverklaring van het bedrijf van [naam 6] hebben geleid, had vastgesteld dat er geen ingangscontrole van de lammerniercellen is uitgevoerd en geen negatief controlemonster is meegenomen in de virusisolatie op lammerniercellen voor wat betreft het bedrijf van [naam 6] . Beide experts hebben onderkend dat het gebruik van monsters van verschillende bedrijven op één kweekplaat de mogelijkheid van kruisbesmetting in zich bergt. De experts hebben echter geen aanleiding gezien om verwisseling van de monsters aan te nemen. De monsters zijn in tweevoud (duplo) ingezet, op twee verschillende kweekplaten.

2.2.12

Gelet op de volgorde waarin de monsters op de plaat werden aangebracht en het feit dat exact dezelfde resultaten werden verkregen op duploplaten 1 en 3, is het volgens beide experts zeer onwaarschijnlijk dat er een kruisbesmetting van monsters op de platen heeft plaatsgevonden. Daarnaast is hetzelfde monster bij herhaling positief bevonden.

2.2.13

Verweerder heeft in dit verband gewezen op de conclusie van Ferris en De Clercq dat de conclusie van verweerder dat MKZ-virus van type O aanwezig was in monster

nr. 26.1 gerechtvaardigd is.

2.2.14

Deze constatering strookt met de uitkomsten van het onderzoek dat in 2003 is uitgevoerd door het Dr. Van Haeringenlaboratorium B.V. Dit laboratorium heeft door middel van DNA- en eiwitonderzoek geconcludeerd dat alle onderzochte monsters afkomstig zijn van een en hetzelfde dier, een dier dat gerelateerd is aan het nog levende moederdier en dat in de monsters geen vermenging is aangetoond.

2.2.15

Ook het College heeft geoordeeld over de mogelijkheid van kruiscontaminatie. In meergenoemde uitspraken van 17 mei 2005 (ECLI:NL:CBB:2005:AT5809 en ECLI:NL:CBB:NL:2005:AT5832) oordeelde het College:

(…)

5.3.4 (5.4.4)

In verband met het vorenoverwogene is onvoldoende aannemelijk dat sprake is geweest van contaminatie of verwisseling van de door ID-Lelystad B.V. besmet bevonden monsters. Evenmin is aannemelijk dat zich tussen het moment van afname van deze monsters op het bedrijf van [naam 6] en de aanlevering daarvan bij ID Lelystad B.V. onregelmatigheden hebben voorgedaan.”

2.2.16

Nu vaststaat dat er op geen enkel moment en op geen enkele wijze sprake is geweest van verwisseling dan wel contaminatie van het besmet bevonden monster, is van belang na te gaan of de juiste test is uitgevoerd.

Juiste test uitgevoerd

2.2.17

ID-Lelystad heeft een virusisolatietest op de lammerniercellen en daarop volgend een IDAS-ELISA uitgevoerd. De stelling dat de verplichte IDAS-ELISA niet is uitgevoerd op het monster van het bedrijf van [naam 6] en daarom ook niet is vermeld op de uitslagfax, is niet juist. Uit de laboratoriumgegevens van ID-Lelystad blijkt dat de juiste test daadwerkelijk is uitgevoerd op de monsters van het bedrijf van [naam 6] . De laboratoriumgegevens bevatten protocollen van een virusisolatie op lammerniercellen en een IDAS-ELISA uitgevoerd op de monsters van het bedrijf van [naam 6] . De

IDAS-ELISA gaf een positieve uitslag op 28 maart 2001 (ELISA Protocol 01.29). Daarmee staat vast dat de IDAS-ELISA is uitgevoerd en een integraal onderdeel uitmaakt van de virusisolatie. Voorts staat daarmee vast dat de IDAS-ELISA was afgerond ten tijde van de verdachtverklaring van de bedrijven op 29 maart 2001.

2.2.18

Na de constatering dat de juiste test is uitgevoerd, is nog van belang te kijken of deze op de juiste wijze is uitgevoerd.

Test op de juiste wijze uitgevoerd

2.2.19

Verweerder heeft opdracht gegeven aan twee experts op het gebied van

MKZ-diagnostiek om onderzoek te doen naar de vaststelling door ID-Lelystad dat het MKZ-virus aanwezig was in monster nr. 26.1. Verweerder heeft in dit verband opnieuw gewezen op de conclusie van Ferris en De Clercq dat de conclusie van verweerder dat het MKZ-virus aanwezig was in monster nr. 26.1 gerechtvaardigd is. Verweerder ziet geen reden om af te wijken van die conclusie en komt met hen tot de overtuiging dat de test op de juiste wijze is uitgevoerd.

2.2.20

Uit al het voorgaande blijkt dat er geen enkele twijfel bestaat over de juistheid van de door ID-Lelystad uitgevoerde (virusisolatie)test op het monster van het bedrijf van [naam 6] .

Andere uitgevoerde tests

2.2.21

Er zijn naast de hierboven besproken virusisolatietest meerdere tests uitgevoerd op de monsters genomen van dieren van het bedrijf van [naam 6] , eveneens met een positief resultaat. De tests die zijn uitgevoerd zijn de RT-PCR en de dierproef. Deze tests waren destijds niet door de RvA beoordeeld en zijn niet betrokken bij het besluit tot besmetverklaring van het bedrijf van [naam 6] . Zij ondersteunen evenwel de positieve testuitslag van de virusisolatietest. Uit de laboratoriumstukken blijkt dat op 26 maart 2001 materiaal van een dier van het bedrijf van [naam 6] is ingespoten in een levend kalf. Op 28 maart 2001 vertoonde dit kalf blaren. Materiaal van deze blaren is vervolgens getest in de IDAS-ELISA met een positief resultaat op 28 maart 2001. Ook hieruit blijkt de aanwezigheid van MKZ-virus op het bedrijf van [naam 6] , omdat bloed alleen wanneer het afkomstig is van een met MKZ-virus besmet dier na inspuiting in een levend dier tot blaren veroorzaakt door MKZ-virus zal kunnen leiden. Daarnaast bevatten de laboratoriumstukken protocollen van een uitgevoerde RT-PCR. Met deze RT-PCR wordt genetisch materiaal van MKZ-virus aangetoond. Deze RT-PCR is 100% specifiek, omdat alleen het genetisch materiaal van MKZ-virus wordt aangetoond (bloed dat geen virus bevat zal dus altijd een negatieve RT-PCR opleveren).

2.2.22

De RT-PCR voor MKZ was in maart 2001 nog niet gevalideerd, doch is wel in overleg met het ministerie van de staatssecretaris door ID-Lelystad op alle monsters in Nederland die ten tijde van de MKZ epidemie waren verzameld uitgevoerd. De reden hiervoor was gelegen in de wens deze test door te ontwikkelen en te valideren voor gebruik bij toekomstige MKZ-uitbraken.

2.2.23

In de RT-PCR uitgevoerd op 22 maart 2001 en 25 maart 2001 waren de controles niet valide. De test is nogmaals ingezet, met een positief resultaat op 27 maart 2001. Alleen wanneer een monster genetisch materiaal van MKZ-virus bevat zal dit monster in een RT-PCR voor MKZ een positieve uitslag genereren.

2.2.24

Dat uitsluitend de uitslag van een geaccrediteerde test tot besmetverklaring kan leiden, betekent echter niet dat de uitslagen van de twee niet geaccrediteerde tests - uitgevoerd op hetzelfde monster - de juistheid van een diagnose niet kunnen ondersteunen.

2.2.25

Op basis van het voorgaande concludeert verweerder dat de positieve uitslag van de virusisolatietest ondersteund wordt door de klinische verschijnselen op het bedrijf van [naam 6] en een tweetal andere laboratoriumtests.

Accreditatie van ID-Lelystad

2.2.26

De tests op de monsters van het bedrijf van [naam 6] zijn uitgevoerd door ID-Lelystad. ID-Lelystad is in Nederland het nationale laboratorium voor onderzoek inzake MKZ en wordt als zodanig genoemd in bijlage B van Richtlijn 85/511/EEG. Dit houdt in dat ID-Lelystad qua kennis, personeel en faciliteiten in staat is om met zeer besmettelijke virussen zoals MKZ-virus te werken. Voorts is ID-Lelystad een door de RvA - de enige Nederlandse accreditatieorganisatie op publiek terrein - geaccrediteerd laboratorium. Dit houdt in dat ID-Lelystad zowel op zijn managementsysteem als zijn technische competentie, onpartijdigheid en deskundigheid beoordeeld én gekwalificeerd is bevonden. Accreditatie is een externe kwaliteitsborging.

2.2.27

Wanneer een instelling is geaccrediteerd, krijgt deze een formele accreditatie-erkenning. De instelling mag dan gebruik maken van het accreditatiemerk met registratienummer. Een geaccrediteerde instelling wordt jaarlijks gecontroleerd door de RvA. Dit houdt in dat het totale proces, van monsterontvangst tot de uitslag, wordt gecontroleerd door een deskundige op het gebied van de criteria die ISO-normen aan accreditatie stellen en door een vakdeskundige die de testen inhoudelijk beoordeelt. Tevens wordt bij aanmelding voor nieuw te accrediteren tests dit proces nogmaals uitvoerig doorgelicht. Elke vijf jaar wordt een uitgebreide audit door de RvA uitgevoerd. In deze audit worden steekproefsgewijs de tests, de totale logistiek en het kwaliteitssysteem beoordeeld. Het laboratorium wordt dus geaccrediteerd voor die tests die zijn beoordeeld tijdens de accreditatie. In 2001 golden voor ID-Lelystad de Criteria voor Laboratoria zoals de RvA die heeft vastgelegd in de documenten SC 00 en SC 01. Deze documenten zijn vastgesteld om duidelijk aan te geven aan welke criteria laboratoria dienen te voldoen om voor accreditatie in aanmerking te komen. In 2001 heeft de RvA naar aanleiding van een klacht over ID-Lelystad geoordeeld dat ID-Lelystad gedurende de MKZ-uitbraak van 2001 bij het testen van de monsters uit Kootwijkerbroek conform de voor ID-Lelystad geldende accreditaties werkte. Daarnaast is ook door DNV naar aanleiding van dezelfde klacht, het kwaliteitssysteem van het laboratorium in het licht van ISO-normen geëvalueerd. DNV heeft geoordeeld dat ID-Lelystad gehandeld heeft conform de eisen zoals gesteld in de norm NEN-EN-ISO 9001:1994. De stelling dat de uitkomsten van deze onderzoeken waardeloos zijn voor de onderzoeksvragen in bezwaar, doet, wat daar verder ook van zij, aan voornoemde oordelen niets af.

2.2.28

Mede gelet op de accreditatie van ID-Lelystad door de RvA en de daaruit voortvloeiende waarborgen, heeft verweerder geen enkele reden om te twijfelen aan de kwaliteit van de door ID-Lelystad gegenereerde testuitslagen.

Validatie van de betrokken test

2.2.29

Alvorens een test voor diagnostiek in een laboratorium gebruikt of geaccrediteerd kan worden, vindt validatie van de laboratoriumtest plaats. Laboratoria doen de validatie van tests die door dat laboratorium worden uitgevoerd zelf. Zo ook ID-Lelystad. De validatie is dus een intern proces. De validatie wordt in het kader van de accreditatie vervolgens aan een extern oordeel onderworpen.

2.2.30

Laboratoriumtests worden gevalideerd om inzicht te geven in de karakteristieken van de test. Daaronder vallen de sensitiviteit en specificiteit, de reproduceerbaarheid, de herhaalbaarheid en de robuustheid van een test. De validatie maakt op objectieve wijze inzichtelijk welke conclusies aan een testuitslag kunnen worden verbonden.

2.2.31

De test die heeft geleid tot de besmetverklaring van de dieren van [naam 6] is de virusisolatietest. De virusisolatietest op varkensnier- en lammerniercellen voor serotype O is bij de accreditatie beoordeeld en voldoet daarbij, anders dan is gesteld, aan de eisen van de RvA. Nu ID-Lelystad is geaccrediteerd en de virusisolatietest is gevalideerd, bestaat er geen reden tot twijfel aan de resultaten van de testuitslagen die zijn gebaseerd op deze test.

2.2.32

Verweerder heeft ten aanzien van zijn standpunt over de presentaties van Galama en Breukink, het expertrapport en het onderzoek van PwC gewezen op hetgeen is vermeld in 2.1.11 tot en met 2.1.21.

3. Standpunten van partijen

3.1

Standpunt van appellanten

3.1.1

Appellanten hebben, samengevat weergegeven, gesteld dat het hele proces van monsterneming en de daarop gevolgde analyses bevreemding wekt. Zij achten het opvallend dat juist de aflevering van de monsters waarom het nu gaat niet werd verricht door de koerier van wie doorgaans gebruik werd gemaakt. Ook het afleveren van deze monsters bij het laboratorium tijdens de nachtelijke uren is opmerkelijk. Bij dit alles komt nog, aldus appellanten, dat door het ontbreken van DNA in het enige van voor het primaire besluit daterende positieve monster verwantschap tussen het monster en het desbetreffende kalf niet kan worden aangetoond. In zoverre is de verwijzing door verweerder naar het rapport van dr. Van Haeringen niet overtuigend en kan niet onomstotelijk worden vastgesteld dat het vijfde bloedmonster afkomstig is van het kalf van [naam 6] . Op zijn minst had verweerder dr. A. Dekker, die destijds onderzoeker was bij ID-Lelystad, alsook de koerier nader kunnen horen. Appellanten voelen zich op dit punt gesterkt door het, door verweerder in het geding gebrachte, rapport van het NFI van 13 juni 2017 en de toelichting die daarop door dr. I. Kuiper ter zitting van 26 juni 2017 is gegeven. Daarin wordt immers gesteld dat voor het bepalen van een verwantschap tussen individuele dieren de DNA-methode leidend is en de eiwitmethode slechts als een (kleine) aanvulling kan worden gezien. Deze laatste methode draagt niet substantieel bij aan de bewijswaarde van het DNA-verwantschapsonderzoek. Aangezien nu wordt verondersteld dat de diverse monsters van hetzelfde kalf afkomstig zijn, zouden alle monsters een negatieve hetzij een positieve uitslag moeten geven. Dat is echter niet het geval en dat is onbegrijpelijk. Daarom is het hoogst onwaarschijnlijk dat het bewuste monster positief is geweest. De genomen monsters moeten dus gecontamineerd of verwisseld zijn, aldus appellanten. Appellanten stellen dat de door hen ingebrachte, zogenoemde, vierde bloedtaplijst met de barcode RA000 5451-9 het verband geeft tussen alle onduidelijkheden van dit zogenaamde positieve monster. Appellanten hebben in verband met het voorgaande getuigen voorgebracht, te weten dr. A.Th. Bianchi, die destijds hoofd was van het cluster wettelijke onderzoekstaken van ID-Lelystad B.V. en dr. A. Dekker, voornoemd. Onduidelijk bij dit alles blijft, aldus appellanten, waarom er is overgestapt op lammerniercellen. Andere bedrijven buiten Kootwijkerbroek gaven op varkensnieren wel een positief resultaat, bijvoorbeeld in Olst.

3.1.2

Appellanten hebben zich van meet af aan op het standpunt gesteld dat de verdachtverklaring en het besluit tot preventieve ruiming van de evenhoevige dieren op hun bedrijven onrechtmatig zijn, omdat geen primaire besmettingshaard aanwezig was. Het door verweerder aangewezen bedrijf van [naam 6] kan niet als zodanig worden aangemerkt. De thans aangevochten beslissingen op bezwaar kunnen de toets der kritiek opnieuw niet doorstaan. Dat wil hier zeggen, dat verweerder in het licht van de gegevens uit de onderzoeksdossiers van het laboratorium en de reacties van appellanten daarop, niet op goede gronden heeft geconcludeerd dat de betwiste vaststelling van het laboratorium juist was. Appellanten hebben daartoe, samengevat weergegeven, in de eerste plaats het volgende aangevoerd.

3.1.3

De experts zijn het onderling niet eens wat de aard is geweest van het ziektebeeld op het bedrijf van [naam 6] . Het natuurlijke verloop was niet klassiek voor MKZ. Wanneer de klachten tussen 10 en 15 maart 2001 zouden zijn begonnen, zou een deel van de dieren na 28 maart 2001 antistoffen moeten hebben ontwikkeld tegen het MKZ-virus. Dit was evenwel niet het geval. Het laboratoriumonderzoek verliep moeizaam en niet op de manier zoals van een gecertificeerd laboratorium zou mogen worden verondersteld. Er werd in toenemende mate van bestaande protocollen afgeweken zodat niet langer van gecertificeerde werkuitvoering kon worden gesproken. Appellanten hebben in dit verband verwezen naar stukken die zij in de procedure naar voren hebben gebracht, naar het rapport van de experts Ferris en De Clercq en naar de analyse van PwC. Uitkomsten die door het laboratorium als inconsistent werden beschouwd werden soms als verwisseling geduid en terzijde gelaten. Omgekeerd werden sommige onderzoeken veelvuldig herhaald totdat een positieve uitslag werd verkregen. Hierbij werd een zelfde monster verschillende keren ontdooid en weer ingevroren wat op zichzelf al het risico op fouten vergroot. Appellanten delen dan ook niet de conclusie van Ferris en De Clercq dat de uitslag van 1 april 2001 achteraf bezien de uitslag van 28 maart 2001 rechtvaardigde. Materieel gesproken is de uitslag van 1 april 2001 door een onzekerheid omgeven die te groot is om ruiming achteraf alsnog te kunnen rechtvaardigen.

3.1.4

Slechts één monster van één enkel dier was op 29 maart 2001 positief bevonden. Dit dier werd pas positief bevonden na herhaaldelijk testen. In 2001 werd gesteld dat er geen geschikt materiaal meer beschikbaar was voor een contra-expertise. Dat materiaal was herhaaldelijk ontdooid en weer ingevroren en zou tijdens de vele handelingen wel eens gecontamineerd kunnen zijn en zou dan ook niet geschikt zijn geweest voor contra-expertise. Ook de resterende hoeveelheid materiaal zou te gering zijn geweest. In 2003 bleek echter uitstekend materiaal voorhanden om een dergelijke contra-expertise uit te voeren. Dat materiaal is toen aangewend om het identiteitsonderzoek als hiervoor bedoeld te verrichten in het dr. Van Haeringenlaboratorium. Bij dit alles komt nog dat in het laboratorium van ID-Lelystad destijds gelijktijdig routinediagnostiek werd verricht en onderzoek werd gedaan naar verbetering van die diagnostiek. Daarmee verdwijnt de systematiek uit de routine, hetgeen sneller tot vergissingen leidt. Op de werkvloer waren daarom voortdurend positieve kruiskweken aanwezig die als potentiële bron voor contaminatie fungeren.

3.1.5

De uitslagen verkregen met RT-PCR-testen zouden buiten beschouwing moeten blijven reeds omdat die onderzoekstechniek in die tijd nog experimenteel was en geen betrouwbare resultaten opleverde.

3.1.6

Het dierexperiment (de dierproef) levert evenmin een betrouwbare uitslag op. In de eerste plaats is dit niet een gevalideerde methode. Overtuigend bewijs dat het dier dat voor die proef is gebruikt niet al met MKZ was besmet is niet geleverd. Het dier had bovendien al laesies op de tong bij het inspuiten.

3.1.7

Appellanten hebben, daartoe door het College in de gelegenheid gesteld, hun betoog in de loop van de procedure nader toegespitst en aangevoerd en trachten aan te tonen dat bij de analyse van de genomen monsters en de daarmee samenhangende handelingen afwijkingen hebben plaatsgevonden van standaarden, die behoren bij de accreditatie van dat laboratorium of daarmee samenhangen en die ertoe strekken te waarborgen dat het analyseresultaat juist is. In het vervolg zal dit betoog, in voorkomend geval, onder meer, worden aangeduid met “bewijsstap 2a”.

3.1.8

Tevens hebben appellanten betoogd en trachten aan te tonen dat deze afwijkingen, althans een of meer daarvan, het voor appellanten belastende analyseresultaat (dat is het positief bevonden monster) kunnen hebben veroorzaakt. Dit betoog zal in het vervolg, in voorkomend geval, onder meer, worden aangeduid als “bewijsstap 2b”.

3.1.9

Appellanten hebben daartoe bij verschillende gelegenheden geschriften van emeritus hoogleraar prof. dr. J.M.D. Galama (verder ook te noemen: Galama) in het geding gebracht. Bij brief van 22 september 2015 is van de zijde van appellanten een memo van Galama overgelegd, waarin deze drie, naar zijn oordeel in ernst aflopende, groepen afwijkingen beschrijft van voorschriften die het laboratorium in acht had moeten nemen.

3.1.10

Galama heeft de door hem gestelde afwijkingen onderverdeeld in drie groepen, te weten:

- Groep 1: afwijkingen bij de uitvoering van de testprocedure van de virusisolatie en andere gerapporteerde testen;

- Groep 2: afwijkingen van meer algemene aard;

- Groep 3: afwijkingen bij de rapportage van de resultaten door middel van de uitslagfax van 28 maart 2001.

De, tot de eerste groep behorende, afwijking die hij met name heeft benadrukt is het gebruik van platen met open wells bij de virusisolatie (ook wel aangeduid als “Greiner-platen” of “platen”), in plaats van, zoals voorgeschreven, gebruik te maken van, met een rubber dop af te sluiten, buizen. Dat heeft de kans op kruisbesmetting hier verhoogd. Bovendien werd het aantal negatieve controles in de Greiner-platen sterk gereduceerd waardoor een kruisbesmetting niet snel kon worden opgemerkt.

3.1.11

Ter zitting van 13 mei 2019 heeft Galama, daarnaar door het College gevraagd, te kennen gegeven dat de beschrijving van de afwijkingen, zoals vervat in de in alinea 149 van het PwC-rapport opgesomde punten 1 tot en met 7, zoals vermeld in rubriek 4.5.5 “Afwijkingen van onderzoeksrichtlijnen” de door hem gestelde afwijkingen verder beschrijven. Daarbij heeft hij nog wel de aandacht erop gevestigd dat men op geen enkele wijze weet of varkensniercellen ongevoeliger zijn dan lammerniercellen. Nu lijkt het erop, aldus Galama, dat de cellen die positief zijn geworden dan kennelijk de gevoelige cellen zijn, maar gesteld dat er geen virus was in origine dan moet veel meer waarde worden toegekend aan de negatieve uitslagen.

3.1.12

Appellanten hebben betoogd dat de verschillende afwijkingen van de standaarden die het laboratorium in acht moest nemen het voor hen belastende analyseresultaat (de positieve uitslag) tot gevolg kunnen hebben gehad. Zij hebben in dit verband te kennen gegeven dat ook de als minder ernstig aangeduide afwijkingen daarbij gewicht in de schaal behoren te leggen, omdat, kortweg, het laboratorium en dus ook verweerder geen baat mogen hebben bij tekortkomingen in rapportageverplichtingen en ook zodanige tekortkomingen bijdragen aan het beeld van een tekortschietend laboratorium. Zij menen dan ook dat zij zowel in de bewijsstappen 2a als 2b aan de op hen drukkende bewijslast hebben voldaan.

3.1.13

Zij hebben zich vervolgens op het standpunt gesteld dat verweerder van zijn kant niet erin is geslaagd aan te tonen dat deze afwijking(en) niet daadwerkelijk heeft/hebben geleid tot het belastende analyseresultaat en dus niet heeft voldaan aan de op hem drukkende bewijslast in bewijsstap 3.

3.1.14

Tenslotte hebben appellanten nog betoogd dat de bestrijdingsaanpak van verweerder, kortweg inhoudende dat binnen een straal van twee kilometer rond een besmettingshaard alle evenhoevige dieren als verdacht dier werden aangemerkt en daarom werden gedood (de zogenoemde “stamping out”-aanpak), verder ging dan hier noodzakelijk. Door geen gebruik te maken van de bevoegdheid om niet onmiddellijk te vaccineren en te doden, heeft verweerder het evenredigheids- en het subsidiariteitsbeginsel geschonden. Daar komt bij dat de ruimingszone zonder redelijke grond is vergroot van de tot dan toe aangehouden één naar twee kilometer.

3.2

Standpunt van verweerder

3.2.1

Verweerder stelt zich in de kern genomen op het standpunt dat de positieve uitslag van MKZ in monsters van één dier reeds noopte tot ingrijpen om de verspreiding van het virus te voorkomen. De eerste virusisolatietest van monster 01.26 hep 1 op lammerniercellen (viruskweek gevolgd door IDAS ELISA) leidde direct tot een positieve uitslag op MKZ. Die uitslag is niet tot stand gekomen met afwijking van standaarden die op dat moment golden voor dat, geaccrediteerde, laboratorium. Verweerder acht deze positieve laboratoriumuitslag op zichzelf reeds voldoende om het primaire besluit in bezwaar te handhaven. Deze beslissing is mede gebaseerd op het oordeel van de door hem ingeschakelde experts Ferris en De Clercq dat de conclusie dat er MKZ aanwezig was in monster 01.26 hep 1 gerechtvaardigd was. De negatieve uitslagen konden veelal worden verklaard door de relatieve ongevoeligheid van varkensniercellen. Verweerder wijst in dit verband op protocol 30 en protocol 31 betreffende dit monster, die beide CPE vertoonden en positief waren in de IDAS ELISA (na 24 respectievelijk 48 uur). Daarbij is het oorspronkelijke en originele materiaal, te weten de heparinemonsters, in kweek gebracht op de lammerniercellen. Bovendien heeft de analyse van het materiaal van de kop van het kalf van [naam 6] (monster 01.35) op 1 april 2001, eveneens na virusisolatie gevolgd door een IDAS ELISA, tot een positieve uitslag (protocol P 01.29) geleid. Uit het dr. Van Haeringenrapport blijkt dat in dit monster voldoende DNA-materiaal aanwezig was om te kunnen vaststellen dat het monster afkomstig was van het bedrijf van [naam 6] . Die uitslag is een bevestiging van monster 01.26. Er is dus sprake van een interne bevestiging per monster en van een externe bevestiging waarbij de beide onafhankelijke monsters 01.26 hep 1 en monster 01.35 elkaar bevestigen. Voor zover niet op basis van één positieve laboratoriumuitslag van het monster 01.26 hep 1 tot de bestreden besluiten kon worden gekomen, vormt de positieve laboratoriumuitslag van de kop van het kalf de gezochte bevestiging; ook deze was positief in twee virusisolaties.

3.2.2

Als al sprake zou zijn van afwijkingen die tot het voor appellanten belastende resultaat hebben kunnen leiden, dan is hiermee aangetoond dat deze niet daadwerkelijk tot het belastende resultaat hebben geleid.

3.2.3

Bij dit alles wordt ook nog bevestiging gevonden in de resultaten van een dierproef. Die dierproef hield in dat op 26 maart 2001 een proefdier, dat afkomstig was van een MKZ-vrij bedrijf in Lelystad en ook zelf daadwerkelijk daarvan vrij was, te weten kalf nummer 5144, op vier verschillende locaties, op de tong met voor elk monster een schone naald is ingespoten met heparine 1 en heparine 2 van inzending 01.26 en met blaarwandmaterialen van inzending 01.35. Op 28 maart 2001 waren meerdere blaren zichtbaar. Er is blaarwandmateriaal afgenomen. Op 28 maart 2001 bleek dit positief in de IDAS-ELISA. Dit is, volgens het postulaat van Koch – een door microbiologen algemeen onderschreven methode –, overtuigend bewijs van de aanwezigheid van MKZ op het bedrijf van [naam 6] . Deze dierproef vormt dus een extra bevestiging van de juistheid van het belastende besluit, naast de twee onafhankelijk verkregen positieve uitslagen in de monsters 01.26 hep 1 en 01.35.

3.2.4

Verweerder heeft voorts uiteengezet dat in 2001 in Kootwijkerbroek weliswaar nog niet eerder MKZ was geconstateerd, maar wel op veertig kilometer afstand van Kootwijkerbroek. Het is bekend dat het MKZ-virus zich over grote afstanden kan verspreiden. Dit bleek ook in 2001 in het Verenigd Koninkrijk waar zich MKZ-besmettingen voordeden op tientallen kilometers van elkaar. Een infectie in Kootwijkerbroek was dus zeker niet onwaarschijnlijk. Daarenboven waren er bij de dieren van [naam 6] verschijnselen gezien die konden wijzen op MKZ. Het vorenstaande in combinatie met het gegeven dat de gebruikte test een hoge specificiteit heeft (dat wil zeggen een zeer kleine kans op een vals positieve uitslag), brengt mee dat de kans dat een positieve testuitslag niet het gevolg is van een infectie met het MKZ-virus juist zeer gering is.

4. De beoordeling door het College

4.1

Herkomst van de monsters en verwantschap

4.1.1

Omdat de herkomst van de monsters die hier een rol spelen en de verwantschap tussen het rund met levensnummer 1596.2573.6 en het kalf met levensnummer 2979 3247 1 door appellanten in deze beroepsprocedure opnieuw aan de orde zijn gesteld en deze onderdelen van het tussen partijen gevoerde debat in feite prealabele punten betreffen, zal het College hierover eerst oordelen.

4.1.2

Het College - met betrekking tot het hier toepasselijke regelgevende kader verwijzend naar hetgeen daaromtrent in de eerdere uitspraken ten aanzien van appellanten is vermeld - heeft in zijn, hiervoor vermelde, uitspraken van 18 januari 2005 en van 17 mei 2005 deze aspecten reeds behandeld en daarover geoordeeld. In de uitspraak van 17 mei 2005 (ECLI:NL:CBB:2005:AT5832) heeft het College in 5.3.3 daartoe onder meer het volgende overwogen:

“Op grond van de gegevens die uit de stukken en het verhandelde ter zitting naar voren zijn gekomen, acht het College voldoende aannemelijk dat zowel voormeld heparinemonster als de ingezonden kalverkop afkomstig zijn van één en hetzelfde kalf met levensnummer 2979 3247 1, en dat dit kalf op 20 en 22 maart 2001 op het bedrijf van [naam 6] was gestald.

In de naar aanleiding van dit onderzoek opgestelde "Rapportage Deskundigenonderzoek 85179 / HA RK 03-53" van 28 augustus 2003 is geconcludeerd (-) dat met zeer grote mate van zekerheid kan worden gesteld dat de onderzochte monsters afkomstig zijn van één en hetzelfde kalf met levensnummer 2979 3247 1, (-) dat in de onderzochte monsters geen vermenging is aangetoond, en (-) dat met een zekerheid van 99,6% vast staat dat het rund met levensnummer 1596.2573.6, dat door de initiator van het onderzoek onbetwist als moeder van het kalf met levensnummer 2979 3247 1 is aangewezen, de moeder is van laatstgenoemd kalf”.

4.1.3

Het College heeft hieraan toen de conclusie verbonden dat onvoldoende aannemelijk is dat zich tussen het moment van afname van de desbetreffende monsters op het bedrijf van [naam 6] en de aanlevering daarvan bij ID-Lelystad B.V. onregelmatigheden hebben voorgedaan of dat toen sprake is geweest van contaminatie of verwisseling van de door ID-Lelystad B.V. besmet bevonden monsters (5.3.4). Verweerder heeft zijn thans bestreden besluiten op deze punten vervolgens deels gemotiveerd door naar de desbetreffende passages in voormelde uitspraken te verwijzen ten betoge dat zowel heparinemonster 01.26 hep 1 als de ingezonden kalverkop afkomstig zijn van één en hetzelfde kalf met levensnummer 2979 3247 1, dat dit kalf op 20 en 22 maart 2001 op het bedrijf van [naam 6] was gestald en dat er van vermenging geen sprake was.

4.1.4

Het College heeft in de nieuw beschikbaar gekomen informatie geen aanleiding gevonden daarover anders te oordelen dan het voorheen heeft gedaan. Dat volgens het rapport van het NFI van 13 juni 2017 de resultaten voor zover die berusten op de toepassing van de zogenoemde eiwitmethode niet zelfstandig de conclusie van het dr. Van Haeringenlaboratorium met betrekking tot de gestelde verwantschap kunnen dragen, maakt dat niet anders. Op basis van vier van de vijf monsters is die verwantschap aangetoond op grond van DNA. Dat één monster ten gevolge van filtratie – volgens de deskundigen in addendum 1, blz. 12, bij beantwoording van vraag q van appellanten naar aanleiding van het verslag van de deskundigen, een gebruikelijke techniek ter verwijdering van bacteriën – geen DNA bevatte en voor wat dat monster betreft verwantschap op grond van de eiwitmethode is aangenomen, maakt niet dat dat monster hier voor het aannemen van verwantschap zonder betekenis zou zijn. In het handgeschreven- en het officiële monsterbegeleidingsformulier, ondertekend door de betrokken dierenarts van de RVV, R.J. ter Beijhe, wordt vermeld dat de genomen monsters afkomstig zijn van het bedrijf van [naam 6] . Het College ziet, mede in samenhang gelezen met de door Ter Beijhe bij de rechtbank Zwolle op 27 februari 2002 onder ede afgelegde verklaring en bij gebrek aan duidelijke, in een andere richting wijzende, gegevens, geen aanleiding om aan te nemen dat het monster dat uiteindelijk geen DNA bevatte, hier niet onder de desbetreffende vijf monsters zou moeten worden begrepen. Het College twijfelt daarom niet eraan dat ook het monster dat geen DNA bevatte dezelfde herkomst heeft als de andere monsters. In dit verband is tevens van belang dat uit het rapport van het dr. Van Haeringenlaboratorium blijkt dat in monster 01.35 (afkomstig van hetzelfde kalf) voldoende DNA-materiaal aanwezig was om vast te kunnen stellen dat dat monster afkomstig was van het bedrijf van [naam 6] . In samenhang daarmee heeft toen ook de verwijzing door appellanten naar bloedtaplijsten niet tot een ander oordeel geleid. De, niet verder uitgewerkte, stelling van appellanten, zoals vervat in hun reactie van 13 september 2019 op addendum 2 “dat de door hem ingebrachte zogenaamde vierde bloedtaplijst met de barcode RA000 5451-9 het verband geeft tussen alle onduidelijkheden van dit zogenaamde positieve monster” vormt, mede geplaatst tegen de achtergrond van wat het College in zijn eerdere uitspraken uit 2005 dienaangaande heeft overwogen, geen aanleiding daarover thans anders te oordelen. Zulks te minder nu de, onder ede afgelegde, verklaringen die de door appellanten voorgebrachte en door hen bevraagde getuigen Bianchi en Dekker ter zitting van 26 juni 2017, onderscheidenlijk 17 juli 2017 hebben afgelegd, geen ondersteuning bieden aan de door appellanten op dit punt ingenomen stellingen. Het met betrekking tot deze punten door appellanten ontwikkelde betoog faalt.

4.2

De verhouding tussen de primaire besluiten en de bestreden besluiten; verschillende toetsingsmaatstaven; de te beantwoorden rechtsvraag

4.2.1

De ten aanzien van appellanten afzonderlijk genomen besluiten van 29 maart 2001, die wat aard en strekking betreft gelijk zijn en waarbij toepassing werd gegeven aan de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren en het Besluit verdachte dieren, zoals die toen golden, hielden in dat de evenhoevige dieren van appellanten verdacht werden verklaard van mond- en klauwzeer en dat aan hen een aantal maatregelen werd opgelegd respectievelijk aangezegd in verband met deze verdenking, waaronder vaccinatie en vervolgens doding van deze dieren.

4.2.2

Het College heeft in zijn uitspraak van 9 september 2008 ( [naam 2] , [naam 1] en [naam 3] , ECLI:NL:CBB:2008:BF0067) onder 4.3 het volgende overwogen:

“Naar het Hof van Justitie in het arrest (dat is het arrest van 15 juni 2006 (C-28/05); College) voor recht heeft verklaard, moet de bevoegde autoriteit gevolg geven aan de uitslagen van de onderzoeken die zijn verstrekt door een laboratorium dat de status heeft van een in bijlage B bij richtlijn 85/511/EEG genoemd laboratorium, en moet deze autoriteit in beginsel de in deze richtlijn bedoelde maatregelen of alle andere maatregelen vaststellen die, gelet op de noodzaak om mkz snel en doeltreffend te bestrijden, vereist zijn. Blijkens punt 67 van het arrest kan de bevoegde autoriteit enkel van het onmiddellijk nemen van die maatregelen afzien, indien de aanwijzingen waarover zij beschikt, grond opleveren voor ernstige twijfels over de betrouwbaarheid van de uitslagen van het laboratorium.

Het College is niet gebleken dat de Directeur RVV ten tijde van het nemen van de in geding zijnde maatregelen beschikte over zodanige aanwijzingen. Het betoog van appellanten dat dit wel het geval was, zoals gesteld in de brief aan het College van

15 augustus 2006, onder verwijzing naar verschillende in het dossier aanwezige stukken, faalt. De argumenten van appellanten hebben in belangrijke mate betrekking op gegevens waarover verweerder pas na het nemen van de maatregelen de beschikking kreeg. De gang van zaken bij de monsternemingen en de verwerking daarvan – zoals door appellanten naar voren gebracht in het aanvullend beroepschrift – is aan de orde geweest in de verwijzingsuitspraak en leidt niet tot de conclusie dat de Directeur RVV, zelfs al zou hij hier ten tijde van het nemen van de maatregelen al volledig van op de hoogte zijn geweest, ernstig moest twijfelen aan de betrouwbaarheid van de laboratoriumuitslag.

Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de Directeur RVV op grond van de mededeling in het faxbericht van ID-Lelystad van 28 maart 2001 dat monsters, ingestuurd op naam van het bedrijf van [naam 6] , positief voor mkz zijn bevonden in de virusisolatie op cellen, in een rund en door middel van RT-PCR, gehouden was tot het nemen van maatregelen, welke hij vervolgens op 29 maart 2001 heeft genomen. Dit leidt tot de slotsom dat de bezwaren van appellanten in zoverre terecht ongegrond zijn verklaard.”

4.2.3

In 4.4, 4.5 en 4.6 heeft het College in die uitspraak onder meer het volgende overwogen:

“4.4 (…) In punt 76 van het arrest heeft het Hof van Justitie overwogen dat “de bescherming van de volksgezondheid” er in beginsel een rechtvaardiging voor vormt dat de nationale autoriteit de bedoelde maatregelen vaststelt zonder de belanghebbenden vooraf naar hun standpunt te vragen over de gegevens waarop die maatregelen zijn gebaseerd.

Een dergelijke beperking van de rechten van de verdediging is slechts te beschouwen als een onevenredige en onduldbare ingreep waardoor die rechten in hun kern worden aangetast, indien de belanghebbenden niet nadien in een procedure tegen die maatregelen zouden kunnen opkomen en in het kader daarvan naar behoren hun standpunt kenbaar maken.

In punt 78 van het arrest heeft het Hof van Justitie bovendien overwogen dat, indien in een dergelijke procedure blijkt dat de met de bestrijding van mkz belaste autoriteit de maatregelen mocht nemen uitsluitend op basis van de uitslag van het laboratorium zoals dit haar bij het faxbericht is medegedeeld, het beginsel van de eerbiediging van de rechten van de verdediging zich er niet tegen verzet dat de rechter die in die procedure uitspraak doet, zijn beslissing uitsluitend op dat document baseert, aangezien partijen daarover naar behoren hun standpunten hebben kunnen uitwisselen.

4.5

Het College leidt uit de hiervoor weergegeven overwegingen van het Hof van Justitie, wat de thans voorliggende zaken betreft, af dat de Directeur RVV weliswaar op grond van de inhoud van het faxbericht van ID-Lelystad van 28 maart 2001 gehouden was tot het onverwijld nemen van de in geding zijnde maatregelen, zonder dat appellanten vooraf in de gelegenheid behoefden te worden gesteld kennis te nemen van de feiten en omstandigheden waarop de in dat faxbericht vervatte uitslag van het laboratoriumonderzoek was gebaseerd en daarop te reageren, doch dat het beginsel van eerbiediging van de rechten van de verdediging met zich brengt dat appellanten in het kader van de behandeling van hun tegen die maatregelen ingediende bezwaarschriften die gelegenheid alsnog dienden te krijgen.

(…)

Gelet op hetgeen het Hof van Justitie in het arrest heeft overwogen en voor recht heeft verklaard, moet worden geoordeeld dat appellanten ten onrechte die gelegenheid is onthouden en dat hun ook ten onrechte de gelegenheid is onthouden op die gegevens te reageren.

(…)

4.6

Gelet op het vorenstaande is het College van oordeel dat van de zijde van verweerder bij de voorbereiding van de bestreden besluiten, in strijd met het bepaalde in artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht, niet de nodige kennis omtrent de relevante feiten en de af te wegen belangen is vergaard. Deze kennis betreft zowel de hiervoor bedoelde gegevens als de reactie van appellanten daarop (en onderbouwing daarvan).

Om deze reden zal het College de beroepen gegrond verklaren en de bestreden besluiten vernietigen.

Verweerder zal worden opgedragen met inachtneming van deze uitspraak opnieuw op de bezwaren van appellanten te beslissen. Het College wijst erop dat verweerder appellanten in het kader van de heropende bezwaarprocedures alsnog in de gelegenheid zal moeten stellen kennis te nemen van de onderzoeksgegevens van ID-Lelystad en daarop te reageren. Verweerder zal zich aan de hand van die gegevens en eventueel daarop te geven reacties een oordeel behoren te vormen over de gang van zaken in het laboratorium en de juistheid van de in het faxbericht van 28 maart 2008 (28 maart 2001, College) gegeven uitslag. De in de onderhavige procedure reeds door het College beslechte kwesties kunnen niet opnieuw voorwerp van discussie zijn.”

4.2.4

Het College heeft ten aanzien van [naam 4] sr. en [naam 4] jr. en ten aanzien van [naam 5] bij uitspraken van 28 april 2009 (ECLI:NL:CBB:2009:BI4764 ( [naam 4] sr. en [naam 4] jr.) en ECLI:NL:CBB:2009:BI4888 ( [naam 5] )) in vergelijkbare zin geoordeeld.

4.2.5

Het College heeft aldus tot uitdrukking gebracht dat de besluiten van 29 maart 2001 op zichzelf, in het licht van de aanwijzingen waarover de Directeur RVV destijds beschikte, de toets der kritiek konden doorstaan, nu die aanwijzingen toen geen grond opleverden voor ernstige twijfel (zijnde de ingevolge voormeld arrest van het Hof van Justitie toen, dat wil zeggen ten tijde van het nemen van de primaire besluiten, aan te leggen toetsingsmaatstaf) over de betrouwbaarheid van de uitslag van het laboratorium. Dat betekent dat de primaire besluiten toen op zichzelf door het College rechtmatig zijn geacht.

4.2.6

Eerbiediging van de rechten van de verdediging brengt echter met zich dat nu de vraag dient te worden beantwoord of verweerder, bij het opnieuw nemen van zijn beslissing op de bezwaarschriften van appellanten, in het licht van de gegevens uit de onderzoeksdossiers van het laboratorium en de reacties van appellanten daarop, op goede gronden heeft geconcludeerd dat de betwiste vaststelling van het laboratorium juist was. Anders gezegd, de maatstaf die moest worden gehanteerd bij de toetsing van de primaire besluiten (“ernstige twijfels”) en de maatstaf aan de hand waarvan de thans bestreden besluiten moeten worden beoordeeld is in deze, uitzonderlijke, gevallen dus niet identiek.

4.2.7

Als de hiervoor in 4.2.6 geformuleerde vraag door het College ontkennend zou worden beantwoord dan zou daarmee de dragende overweging aan de bestreden besluiten komen te ontvallen en zou, uiteindelijk, vergoeding van schade in beeld kunnen komen.

4.3

De bewijslast en de maatstaf voor de bewijsvoering

4.3.1

Het College acht het raadzaam eerst een uiteenzetting te geven omtrent de maatstaf die het hanteert bij de beantwoording van de hiervoor in 4.2.6 vermelde vraag.

4.3.2

In zijn uitspraak van 30 juni 2015 (ECLI:NL (https://www.recht.nl/rechtspraak/uitspraak?ecli=ECLI:NL):CBB (https://www.recht.nl/rechtspraak/uitspraak?ecli=ECLI:NL:CBb):2015 (https://www.recht.nl/rechtspraak/uitspraak?ecli=ECLI:NL:CBb:2015):188 (https://www.recht.nl/rechtspraak/uitspraak?ecli=ECLI:NL:CBb:2015:188), Kamperveen) heeft het College het volgende overwogen:

“4.1 Met inachtneming van de overwegingen van het College in zijn uitspraak van

9 september 2008, naar welke uitspraak het College in de onder 1.3 genoemde uitspraken van 19 december 2008 meermalen heeft verwezen, alsmede de opdracht die het College in laatstgenoemde uitspraken aan verweerder heeft gegeven, dient thans de vraag te worden beantwoord of verweerder, bij het opnieuw nemen van zijn beslissing op de bezwaarschriften van appellanten, in het licht van de gegevens uit de onderzoeksdossiers van het laboratorium en de reacties van appellanten daarop, op goede gronden heeft geconcludeerd dat de betwiste vaststelling van het laboratorium juist was.

4.2

Bij beantwoording van deze vraag stelt het College, gelet op het tussen partijen gevoerde debat en hetgeen daaromtrent in voormelde jurisprudentie is overwogen, voorop dat een geaccrediteerd laboratorium moet worden verondersteld de analyse van monsters en de daarmee samenhangende handelingen te hebben verricht volgens de bij die accreditatie behorende of daarmee samenhangende standaarden, die er toe strekken te waarborgen dat het analyseresultaat juist is (bewijsstap 1, College). Die veronderstelling kan worden weerlegd door aan te tonen dat één of meer afwijkingen van deze standaarden hebben plaatsgevonden (bewijsstap 2a, College) én dat deze afwijking(en) het voor de betrokkene belastende analyseresultaat kan hebben veroorzaakt (bewijsstap 2b, College). Wanneer de betrokkene voormelde veronderstelling op deze wijze weerlegt is het vervolgens aan degene die het belastende analyseresultaat aan zijn besluitvorming ten grondslag legt om aan te tonen dat deze afwijking(en) niet daadwerkelijk heeft/hebben geleid tot het belastende analyseresultaat (bewijsstap 3, College).”

4.3.3

Die (bewijs)maatstaf, die dus uit 3 stappen bestaat ((bewijsstap 1 (bewijs te leveren door verweerder), bewijsstappen 2a en 2b (bewijs te leveren door appellanten) en bewijsstap 3 (bewijs te leveren door verweerder)), is met name ontwikkeld om in een situatie als deze waarin slechts tot op zekere hoogte is vast te stellen hoe de feiten zich in werkelijkheid hebben voorgedaan en niet alle omstandigheden zich logischerwijs laten verklaren, een oplossing te bieden. Omdat de partij die de bewijslast draagt daarmee ook het bewijsrisico heeft, houdt een verdeling van de bewijslast in dat de partij die niet aan haar bewijslast kan voldoen, de procedure, inhoudelijk, verliest. Partijen zijn daarom, nadat het College in de zaak Kamperveen uitspraak had gedaan, op 8 oktober 2015 in de gelegenheid gesteld hun tot dan toe aangevoerde argumenten te plaatsen in de sleutel van deze bewijsmaatstaf. Van die gelegenheid hebben zij gebruik gemaakt; en partijen hebben hun standpunten verder ontwikkeld tegen de achtergrond van deze bewijsmaatstaf.

4.3.4

Het College zal de nu aan de orde zijnde geschillen dus beslechten aan de hand van dezelfde bewijsmaatstaf als gehanteerd in de hiervoor in 4.3.2 geciteerde uitspraak in de zaak Kamperveen. Het College tekent daarbij nog aan dat bij de beoordeling hierna van bewijsstap 2b (…“én dat deze afwijking(en) het voor de betrokkene belastende analyseresultaat kan hebben veroorzaakt”) uitgangspunt is dat niet ieder theoretisch mogelijk gevolg de doorslag geeft, maar of dat gevolg naar een redelijke mate van waarschijnlijkheid kan zijn veroorzaakt.

4.3.5

Het voorgaande laat zien dat de rechtsvraag die nu ter beantwoording voorligt niet identiek is aan de vraag: “was/is nog te achterhalen of er destijds MKZ in Kootwijkerbroek (was) of niet” en daarvan dus wel moet worden onderscheiden. Dat betekent ook dat daar waar in het verslag en de addenda van de deskundigen wordt gesteld “we konden (…) niet met zekerheid concluderen dat er geen MKZ virus aanwezig was” of “dat uit de aangeboden informatie en de verslagen, niet uit te sluiten is dat er geen MKZ virus in dit ene kalf in Kootwijkerbroek aanwezig is geweest” of “dat de overall performance van het laboratorium als onvoldoende wordt ingeschat”, zodanige oordelen op zichzelf, dat wil zeggen los van de bewijslast, niet bijdragen aan de oplossing van de geschillen. Juist om aan die onzekerheden het hoofd te bieden en de geschillen toch te kunnen beslechten is de in 4.3.2 geciteerde bewijsmaatstaf ontwikkeld. Om de in dat verband door partijen geleverde bewijsvoeringen goed te kunnen waarderen, heeft het College de deskundigen benoemd. Dat betekent dat het College het verslag van de deskundigen, de addenda en hun op de zittingen gemaakte opmerkingen dus zal beoordelen tegen de achtergrond van de hiervoor beschreven bewijsmaatstaf. Het College overweegt ter zake als volgt.

5. Het bewijs en de waardering daarvan

5.1

Bewijsstap 1

5.1.1

Verweerder heeft zich ter onderbouwing van de bestreden besluiten beroepen op analyseresultaten van de monsters 01.26 hep 1 en 01.35 waarin positief is getest op MKZ. Die analyseresultaten zijn afkomstig van een geaccrediteerd laboratorium. Tussen partijen is niet in geschil - en ook het College stelt vast - dat verweerder daarmee heeft voldaan aan de op hem rustende bewijslast in bewijsstap 1, die (als gezegd) inhoudt dat een geaccrediteerd laboratorium moet worden verondersteld de analyse van monsters en de daarmee samenhangende handelingen te hebben verricht volgens de bij die accreditatie behorende of daarmee samenhangende standaarden, die ertoe strekken te waarborgen dat het analyseresultaat juist is. Daarmee gaat de bewijslast over naar appellanten.

5.2

Bewijsstappen 2a en 2b

5.2.1

Vervolgens is aan de orde de beantwoording van de vraag of voldaan is aan de bewijslast die in de bewijsstappen 2a en 2b op appellanten is komen te rusten, welke bewijsstappen (als gezegd) inhouden dat de veronderstelling uit bewijsstap 1 kan worden weerlegd door aan te tonen dat één of meer afwijkingen van deze standaarden hebben plaatsgevonden (bewijsstap 2a) én dat deze afwijking(en) het voor de betrokkene belastende analyseresultaat kan (kunnen) hebben veroorzaakt (bewijsstap 2b). Pas als appellanten hierin slagen gaat de, alsdan in zwaarte toegenomen, bewijslast in bewijsstap 3 weer over naar verweerder.

Standaarden

5.2.2

Het College zal als vereisten en standaarden waaraan het laboratorium destijds moest voldoen de standaarden zoals vervat in de volgende documenten, alsmede de daarin vervatte verwijzingen naar andere standaarden, in aanmerking nemen en deze als referentiekader hanteren. Deze standaarden maken deel uit van het zogenoemde deskundigendossier zoals dat in samenspraak met partijen is gevuld:

- LVZ AV01 (“De IDAS-ELISA voor de type specifieke detectie van mond- en klauwzeer (MKZ) en swine vesicular disease (SVD) virus antigeen”);

- LVZ AV02 (“Isolatie van mond-en-klauwzeer virus secundaire lammernier cellen”);

- LVZ AV03 (“Isolatie mond-en-klauwzeer virus op secundaire varkensniercellen”);

- LVZ PR12 (“Procedure voor behandeling van MKZ/SVD verdacht praktijkmateriaal”).

Herstel van misslagen en omissies in de deskundigenverslagen

5.2.3

Het College stelt in dit verband voorop dat de deskundigen ter zitting van 13 mei 2019 twee misslagen in hun verslag hebben erkend, te weten op blz. 4, laatste volle alinea, tweede volzin, waarin de woorden “geen ELISA uitgevoerd” moeten worden vervangen door “wel ELISA uitgevoerd” en op blz. 11, onder l, laatste volzin, waarin de woorden “info m.b.t. de kop” vervangen moeten worden door “info m.b.t. de dierproef”. Tevens hebben zij, daarop geattendeerd, één omissie hersteld, in die zin dat in het addendum 1, onder “z”, bij “Antwoord” achter de woorden “een correcte verwantschap” de woorden “hebben aangetoond” moeten worden toegevoegd.

Algemene opmerkingen van de deskundigen

5.2.4

De deskundigen hebben in hun verslag, in addendum 1, in addendum 2 en ter zitting opmerkingen gemaakt en gehandhaafd waaruit blijkt dat zij op sommige punten twijfels houden over de gang van zaken in het laboratorium en dat deze hun in voorkomend geval heeft bevreemd. Die bevreemding is, naar uit hun verslag, de addenda en het onderzoek ter zitting blijkt, mede ingegeven door de omstandigheden dat het hier de besmetting van één enkel dier betreft en dat het klinische beeld in het koppel van [naam 6] niet past bij het ene dier dat positief is bevonden. Aan het slot van hun verslag (blz. 8) hebben zij als hun oordeel uitgesproken dat de gevolgde procedure in de onderhavige situatie volgens hen als onvoldoende kan worden aangemerkt en dat het uitvoeren van een bevestigingsprocedure zeker had kunnen bevestigen dat er geen kruisbesmetting en/of verwisseling van materialen had plaatsgevonden. Dit mede gezien hun inschatting dat de
overall performancevan het laboratorium als onvoldoende wordt ingeschat.

Betekenis van het verslag, de addenda en de opmerkingen van de deskundigen

5.2.5

Een beroep op een zodanig, algemeen, deskundigenoordeel, als hiervoor in 5.2.4 weergegeven, kan appellanten slechts baten als dat oordeel uitmondt in een voor appellanten gunstige beantwoording door de deskundigen van de vragen van het College die betrekking hebben op de verschillende bewijsstappen zoals hiervoor weergegeven en de waardering van hetgeen in dat kader door appellanten is aangedragen en hetgeen verweerder daar tegenover heeft gesteld en, in bewijsstap 3, vice versa. Daarom juist is partijen in de loop van de procedure de gelegenheid geboden hun standpunten naar die, aangekondigde, bewijslastverdeling in te richten. Daarbij komt nog het volgende. Ter zitting van 13 mei 2019 hebben de deskundigen, onder meer en samengevat weergegeven, te kennen gegeven dat zij, gelet op de informatie waarover zij ten tijde van hun verslag en addendum 1 beschikten, de door verweerder getrokken conclusie niet in een wetenschappelijk tijdschrift zouden publiceren, omdat het concept van dat artikel de peer-review toets niet zou doorstaan. Aan de deskundigen is toen ter zitting door het College voorgehouden dat dat ook niet de maatstaf was die het College door middel van de gestelde vragen aan hen had aangereikt. Een en ander heeft ertoe geleid dat het College het verslag en addendum 1 bij zijn oordeelsvorming in feite moest ontdoen van alles wat onvoldoende direct verband houdt met de door het College gestelde vragen gericht op het detecteren van afwijkingen van voor het laboratorium geldende standaarden en, kortweg, de inschatting van de eventuele gevolgen daarvan. De hiervoor weergegeven algemene conclusie van de deskundigen is daarvan, hoe begrijpelijk wellicht uit deskundig opzicht ook, een voorbeeld. Hetzelfde geldt, in de kern genomen, voor de opmerkingen die de deskundigen in addendum 2 hebben gemaakt naar aanleiding van de eerste aanvullende vraag van het College. Anders gezegd, de beroepen worden, prealabele en buiten de bewijsvoering liggende punten uitgezonderd, beoordeeld aan de hand van de bewijsstappen en de oordelen van de deskundigen staan in functie daarvan en niet omgekeerd.

Detectie van de afwijkingen

5.2.6

In het verslag en addendum 1 hebben de deskundigen, hoewel daarnaar door het College gevraagd, niet een specifieke opsomming gegeven van de standaarden die zij, bezien vanuit hun deskundigheid, door het laboratorium geschonden achten. Wel hebben zij te kennen gegeven dat er verschillende standaarden niet in acht waren genomen. Ter zitting van 13 mei 2019 hebben de deskundigen, mede aan de hand van de opsomming in het, hierna verder te bespreken, PwC-rapport en vragen van de zijde van het College, kenbaar gemaakt welke standaarden zij geschonden achten en, kortweg, welk gewicht zij daaraan hechten. Ten slotte hebben de deskundigen in hun addendum 2 de veertien nadere vragen beantwoord die het College naar aanleiding van gerezen onduidelijkheden heeft gesteld.

5.3

Beoordeling van de gestelde afwijkingen en hun betekenis

5.3.1

Appellanten hebben betoogd dat het laboratorium bij het onderzoek van de monsters is afgeweken van de standaard die in acht moet worden genomen bij de isolatie van mond- en klauwzeervirus op secundaire lammerniercellen (LVZ AV02). Hoewel die standaard het gebruik van lange cultuurbuizen en rubber doppen voor die buizen voorschrijft, is gebruik gemaakt van kunststof platen voorzien van zogenoemde open “wells” (verder onder meer aan te duiden als “platen”). Dat heeft de kans op kruisbesmetting, volgens appellanten, aanzienlijk verhoogd. Daarbij komt nog, aldus appellanten, dat op deze platen ook monsters waren geplaatst afkomstig van dieren van andere bedrijven, zelfs van bedrijven die al besmet waren verklaard met MKZ. Appellanten stellen dat deze afwijking van de voor het laboratorium geldende standaard kan hebben veroorzaakt dat het monster van het dier afkomstig van het bedrijf van [naam 6] ten onrechte (en dus “vals”) positief is verklaard. Appellanten hebben hieraan de gevolgtrekking verbonden dat zij aldus voor wat betreft deze afwijking hebben voldaan aan zowel de op hen rustende bewijslast als omschreven in bewijsstap 2a als aan die in bewijsstap 2b.

5.3.2

Verweerder heeft bestreden dat het hier om een afwijking van een toen geldende standaard gaat. Het gebruik van (zes wells) platen was toen al voor de isolatie van mond- en klauwzeervirus op secundaire varkensniercellen (LVZ AV03) uitdrukkelijk toegelaten. De Raad voor Accreditatie heeft bovendien het gebruik van platen goedgekeurd en later is het gebruik van platen bij virusisolatie ook op lammerniercellen uitdrukkelijk in de standaard opgenomen. Het gebruik van platen moet hier dan ook worden opgevat als een binnen de accreditatievoorschriften liggende en dus toegestane “modificatie”. Mocht het toch als een afwijking worden opgevat, dan heeft die afwijking in ieder geval niet tot, kortweg, een vals positief monster met betrekking tot het dier afkomstig van het bedrijf van [naam 6] kunnen leiden. Verweerder heeft daartoe gewezen op opmerkingen die de partij-deskundigen Ferris en De Clercq in hun, ook tot het deskundigendossier behorende, rapport met betrekking tot dat aspect hebben gemaakt.

5.3.3

Het hiervoor weergegeven geschilpunt is ter zitting van 13 mei 2019 uitvoerig aan de orde geweest. Bij die gelegenheid is van de zijde van de deskundigen, samengevat weergegeven, het volgende verklaard. Het gebruik van platen is een variatie die op zichzelf kan passen binnen een Standard Operating Procedure (SOP). Kruisbesmetting kan dan wel makkelijker optreden ten opzichte van het gebruik van buizen, omdat de “wells” op die platen open zijn. Er zijn manieren om dat risico te beperken. Bijvoorbeeld om open rijen te hanteren tussen de “wells” en dan voldoende negatieve controles mee te nemen die een signaalfunctie zouden kunnen hebben voor het optreden van zo’n kruisbesmetting. Als de negatieve controle dan positief wordt is dat niet goed. Op zichzelf zouden buizen en platen onderling uitwisselbaar moeten kunnen zijn met een iets verhoogd risico op kruisbesmetting bij platen. Dat is dan te ondervangen door de manier waarop men daarmee werkt. Of er in dit geval veel negatieve controles waren uitgevoerd of dat er open rijen waren gelaten op de platen konden de deskundigen, zoals zij ter zitting van 13 mei 2019 meedeelden, in de stukken (dat is het deskundigendossier - zijnde een verzameling van stukken die tot het, grotere, procesdossier behoren - zoals dat toen was opgebouwd, College) niet zien.

5.3.4

Het College heeft de deskundigen vervolgens ter zitting voorgehouden dat in het rapport van Ferris en De Clercq wordt gesteld dat de volgorde waarin de monsters op de plaat werden aangebracht en het feit dat exact dezelfde resultaten werden verkregen op platen 1 en 3 het zeer onwaarschijnlijk maken dat er kruisbesmetting van monsters heeft plaatsgevonden.

5.3.5

De deskundigen hebben daarop geantwoord dat die redenering logisch is en een sterk argument oplevert (dat er geen sprake is geweest van kruisbesmetting; College), maar dat aan die monsters dan geen systematische fout, bijvoorbeeld gemaakt voor of tijdens het uitvullen, ten grondslag mag liggen. De kans op kruisbesmetting wordt op zichzelf dus niet zo groot geacht door de deskundigen, aangenomen dat er geen fout is gemaakt.

5.3.6

PwC besteedt onder 155 en 156 van haar rapport aandacht aan negatieve controles. Daarover wordt opgemerkt:

“Op het protocol P30 d.d. 27 maart 2001 (plaat 1 en 3) waarop de test met het monstermateriaal van Kootwijkerbroek wordt beschreven, is geen negatieve controle aanwezig, zo informeerde ons ID-Lelystad B.V. De concept richtlijn “Isolatie mond- en klauwzeer virus op secundaire varkensniercellen” (LVZ AV 03) schrijft voor dat altijd een negatieve controle (cellen waarop geen monstermateriaal wordt aangebracht) wordt meegenomen. Volgens ID-Lelystad B.V. wil dat echter niet zeggen dat op elke plaat een negatieve controle moet worden meegenomen. De negatieve controle is noodzakelijk om de kwaliteit van de cellen te beoordelen. ID-Lelystad B.V. stelt dat bij andere platen met dezelfde batch cellen wel negatieve controle heeft plaatsgevonden. De resultaten van die negatieve controle staan, zo informeerde ID-Lelystad B.V ons, op andere werkprotocollen (bijvoorbeeld P31 d.d. 27 maart 2001 op plaat 1, 2, 3 en 4) van testen die dezelfde dag zijn ingezet.

In concept richtlijn “Isolatie van mond- en klauwzeer virus secundaire lammerniercellen” (LVZ AV 02) is geen voorschrift tot het verplicht uitvoeren van een negatieve controle opgenomen.”

5.3.7

Bij het, in samenwerking met partijen, samenstellen van het deskundigendossier zijn daarin geen werkprotocollen met betrekking tot virusisolaties opgenomen zodat aan de deskundigen niet kenbaar kon zijn of, en zo ja, met welke frequentie, negatieve controles waren verricht. De deskundigen hebben bij het opstellen van hun verslag ook niet daarnaar gevraagd.

5.3.8

Bij brief van 24 juni 2011 (Kamerstukken II 2010-2011, 27 622, nr. 142) heeft de staatssecretaris van Economische zaken, landbouw en innovatie aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal onder meer het volgende bericht:

“In het kader van mijn eindbeoordeling heb ik geconstateerd dat de bezwaarmakers gevraagd hebben een document aan hen te overleggen over de ingangscontrole op de lammerniercellen ten behoeve van de viruskweek.

Deze ingangscontrole zou moeten aantonen dat de cellen waarop gekweekt wordt zelf negatief zijn voor MKZ-virus. Het CVI heeft aangegeven dat de ingangscontrole niet relevant is voor de uitslagfax van 28 maart 2001 aangezien er negatieve controles (cellen zonder monster-materiaal) in de test worden meegenomen. Ik heb echter vastgesteld dat er geen negatieve controle van de viruskweek op lammerniercellen die betrekking heeft op het besmet bevonden bedrijf in Kootwijkerbroek is overgelegd aan de bezwaarmakers. Wel zijn de geanonimiseerde resultaten van de andere bedrijven op het reeds overgelegde protocol P30 negatief.”

5.3.9

In de bestreden besluiten ten aanzien van [naam 4] sr., [naam 4] jr. en B.J. [naam 5] is op dit punt het volgende vermeld:

“In het kader van mijn nader onderzoek naar de feiten en omstandigheden die destijds hebben geleid tot de besmetverklaring van het bedrijf van [naam 6] , heb ik vastgesteld dat er geen ingangscontrole van de lammerniercellen is uitgevoerd en geen negatief controlemonster is meegenomen in de virusisolatie op lammerniercellen voor wat betreft het bedrijf van [naam 6] . In het fundamentele belang van een zorgvuldige besluitvorming en het buiten twijfel kunnen vaststellen van de testuitslagen heeft deze informatie mij ertoe gebracht om twee onafhankelijke, internationaal erkende experts, deskundig op het terrein van MKZ en laboratoriumprocedures, te weten dr. N. Ferris en dr. K. de Clercq, opdracht te geven om de laboratoriumgegevens leidend tot de uitslag van het bedrijf van [naam 6] in Kootwijkerbroek te evalueren.”

5.3.10

In de bestreden besluiten ten aanzien [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] zijn passages van dezelfde strekking opgenomen, met dien verstande dat in die passages achter het laatst vermelde “lammerniercellen” niet de woorden “voor wat betreft het bedrijf van [naam 6] ” zijn vermeld, evenmin als de zinsnede over de zorgvuldige besluitvorming en het buiten twijfel kunnen vaststellen van de testuitslagen, en de namen van de deskundigen Ferris en De Clercq.

5.3.11

Ter zitting van 13 mei 2019 is van de zijde van de minister echter opgemerkt dat er werkprotocollen zijn waaruit blijkt dat er wel degelijk negatieve controles zijn uitgevoerd, weliswaar niet op “plaatniveau” maar wel per “run”.

5.3.12

Het College stelt het volgende voorop. Anders dan in het PwC-rapport is verwoord, ligt ook in de standaard “Isolatie van mond-en-klauwzeer virus secundaire lammerniercellen (LVZ AV 02)” het voorschrift besloten tot het verplicht uitvoeren van een negatieve controle per test. Dat blijkt niet alleen uit de tekst van die standaard (waarin onder 6.5 sub 3 wordt gesproken over “controle” (“Zet op twee buizen “controle”) en onder 6.5 sub 5 over “controlebuizen” (“Pipetteer in de controlebuizen 0.2 ml onderhoudsmedium”) maar ook uit Bijlage I bij die standaard, nu onder 2 (“Risico-analyse per onderdeel”) bij “Voorbewerking” wordt vermeld: “Negatieve controle meenemen” en bij “Kweek” “Negatieve controle beoordelen”. In LVZ AV03 (“Isolatie van mond-en-klauwzeer virus op secundaire varkensniercellen”), waarbij onder de verbruiksmaterialen geen buizen maar zes wells macroplaten worden voorgeschreven, wordt in deze laatste standaard onder 6.4 (“Inzetschema”) voorgeschreven dat de monsters in duplo worden getest “en er wordt altijd een negatieve controle meegenomen”. Voorts wordt onder 6.5.4 voorgeschreven: “Ook wordt er in elke test een negatieve controle meegenomen.”

5.3.13

Bij de isolatie van mond- en klauwzeervirus op secundaire lammerniercellen is, blijkens de opmerkingen van de deskundigen ter zitting van 13 mei 2019, het gebruik maken van platen – daar waar hier “buizen” waren voorgeschreven – toelaatbaar, zij het dat dan het hanteren van “open rijen” en het meenemen van voldoende negatieve controles noodzakelijk zijn. Het gaat hier om platen met zes wells in de configuratie van twee rijen van drie wells met een integrale afdekplaat. Dit type plaat was reeds toen uitdrukkelijk voorgeschreven ten aanzien van de virusisolatie op varkensniercellen. Op het punt van het wel of niet uitgevoerd zijn van negatieve controles bij de hier uitgevoerde virusisolaties en zo ja, of dit in voldoende mate is gebeurd, bevatte het procesdossier, blijkens het voorgaande (zie 5.3.6 tot en met 5.3.11), niet direct eenvoudig te doorgronden informatie en hield het deskundigendossier op dat punt niet voldoende informatie in. Het College heeft hierbij niet uit het oog verloren dat de standaard voor lammerniercellen (LVZ AV02) anders dan die voor varkensniercellen (LVZ AV03) niet expliciet het voorschrift bevat dat de monsters in duplo worden getest en er altijd een negatieve controle wordt meegenomen. Deze omstandigheid vloeit kennelijk voort uit het feit dat de standaard voor lammerniercellen het gebruik van afsluitbare buizen voorschrijft, waarbij per monster vijf buizen moeten worden gebruikt, waarvan twee ter controle. Daaruit volgt dat evenzeer voor lammerniercellen in de standaard de verplichting ligt besloten per test een negatieve controle mee te nemen. Wanneer dan, zoals hier, niettemin bij de virusisolatie van lammerniercellen platen worden gebruikt, heeft als uitgangspunt te gelden dat ook daar per test een negatieve controle dient plaats te vinden. De beantwoording van de vraag of het laboratorium door het gebruik van platen en de wijze waarop ter zake te werk is gegaan hier van een voorgeschreven standaard is afgeweken, hing, gelet op de opmerkingen die de deskundigen dienaangaande ter zitting van 13 mei 2019 hebben gemaakt, in hun opvatting dus af van het verricht zijn van voldoende negatieve controles en, in het algemeen, van het hanteren van “open rijen”. Daarom heeft het College bij beslissing van 17 juni 2019 (ECLI:NL:CBB:2019:242) het op 13 mei 2019 gesloten onderzoek heropend. In die beslissing heeft het College de volgende vragen aan verweerder gesteld:

Vraag 1

Hoe verhouden de mededeling van verweerder in zijn brief van 24 juni 2011 aan de Voorzitter van de Tweede Kamer en het ter zake gestelde in de bestreden besluiten zich tot de opmerkingen van de zijde van verweerder ter zitting dat er wel negatieve controles zijn uitgevoerd?

Vraag 2

Hoe en waar is op het tot de gedingstukken behorende, maar niet van het dossier van de deskundigen deel uitmakende, protocol P31, te zien dat en zo ja hoeveel negatieve controles er zijn uitgevoerd?

Vraag 3

Uit welke andere werkprotocollen blijkt naar uw opvatting nog meer dat er negatieve controles hebben plaatsgevonden die hier relevant zouden kunnen zijn?

Vraag 4

Als er negatieve controles zijn uitgevoerd die hier relevant zouden kunnen zijn, zijn die dan uitgevoerd per batch of per run? Hoeveel runs gaan er in een batch en hoeveel testen gaan er in een run?

Vraag 5

In de bestreden besluiten is tevens vermeld dat er geen ingangscontrole van de lammerniercellen is uitgevoerd. Bij verschillende gelegenheden is van de zijde van verweerder echter meegedeeld (zie bijv. punt 17, pleitnota mr. Batting t.b.v. zitting 23 maart 2016, stuk 31 deskundigendossier) dat de cellen voor gebruik macroscopisch en microscopisch zijn beoordeeld op CPE (celsterfte). Hoe verhouden die opmerkingen zich tot elkaar?

5.3.14

Verweerder heeft vervolgens bij brief van 3 juli 2019 op de door het College gestelde vragen geantwoord en enkele werkprotocollen toegezonden. Volgens verweerder tonen die werkprotocollen aan dat er bij andere platen dan die van protocol P30 die op dezelfde dag zijn getest wel negatieve controles hebben plaatsgevonden, alle met een negatief resultaat, en dat de resultaten van de wells met monsters van andere bedrijven op protocol P30 negatief waren. Daarmee is, aldus verweerder, aangetoond dat de gebruikte lammerniercellen, waarop het materiaal afkomstig van het bedrijf van [naam 6] is getest, niet afkomstig waren van een reeds besmet dier.

5.3.15

Het College heeft in een en ander aanleiding gezien om de deskundigen bij brief van 25 juli 2019 veertien aanvullende vragen te stellen. Op 21 augustus 2019 hebben de deskundigen op deze nadere vragen geantwoord in addendum 2. Voor de inhoud van die vragen en de daarop door de deskundigen gegeven antwoorden verwijst het College naar het aan deze uitspraak gehechte verslag van de deskundigen, waarvan de addenda 1 en 2 deel uitmaken.

5.3.16

De deskundigen hebben blijkens hun antwoorden op de tweede, vijfde, zesde en negende nadere vraag van het College in addendum 2 geoordeeld dat gezien het zeer lage percentage positieve materialen in deze experimenten, het aantal negatieve controles (weliswaar niet conform de voorschriften) als adequaat is te beschouwen en ook dat er met betrekking tot de viruskweek voldoende negatieve controles zijn meegenomen alsmede dat een en ander niet heeft bijgedragen aan het belastende analyseresultaat in de experimenten die zijn uitgevoerd. Bij de beantwoording van de nadere vraag 10 hebben de deskundigen geoordeeld dat het in het licht van het lage percentage positieve monsters niet waarschijnlijk is dat het niet consequent uitvoeren van de test in duplo heeft geleid tot het belastende analyseresultaat. Het niet in duplo testen zou, aldus de deskundigen, hoogstens hebben kunnen leiden tot een minder gevoelige kweek en daarmee potentieel tot fout-negatieve resultaten. Voorts hebben de deskundigen, blijkens hun antwoord op de nadere vraag 11, het standpunt van Ferris en De Clercq onderschreven dat gezien de vele negatieve uitslagen, gegenereerd met diverse batches van cellen, ondanks het feit dat geen ingangscontrole van iedere batch cellen afkomstig van de lammernieren is uitgevoerd, het onwaarschijnlijk is dat deze cellen MKZ-virus bevatten. Met betrekking tot het achterwege blijven van een ingangscontrole op voldoende gevoeligheid voor MKZ hebben de deskundigen opgemerkt dat het gebruik van minder gevoelige cellen zou kunnen leiden tot het missen van positieve monsters (fout-negatieve resultaten). Dit zal dan niet tot het belastende resultaat hebben geleid.

5.3.17

Het College ziet geen grond om de deskundigen op deze, direct op de bewijsmaatstaven toegesneden, punten niet te volgen. Van een systematische fout of van manipulatie is niet gebleken. Voorts hebben de deskundigen ter zitting van 13 mei 2019 opgemerkt dat het gebruik maken van platen in plaats van de voorgeschreven buizen toelaatbaar was, mits “open rijen” werden gehanteerd en voldoende negatieve controles werden meegenomen. Daarnaast hebben de deskundigen ter zitting van 9 oktober 2019 medegedeeld dat aan de eis van “voldoende open rijen” bij de hier gebruikte zes wells platen is voldaan. Gelet op het voorgaande komt het College tot het oordeel dat het laboratorium bij de isolatie van het mond- en klauwzeervirus op secundaire lammerniercellen, door geen buizen maar platen te gebruiken, niet steeds in duplo te testen en een ingangscontrole achterwege te laten, weliswaar is afgeweken van de op de virusisolatie betrekking hebbende standaarden, maar dat die afwijkingen niet tot het voor appellanten belastende analyseresultaat kunnen hebben geleid. Het College is zich daarbij ervan bewust dat deze conclusies van de deskundigen in hun bewoordingen niet naadloos aansluiten bij de gestelde vragen (zie bijvoorbeeld het antwoord op de nadere vraag 6: “Wij zijn van mening dat dit niet bijgedragen
heeft….” en niet, zoals gevraagd,
“…kan…hebben…”(cursivering door het College)). Gelet op de door de deskundigen gebruikte stellige, het “kan…hebben”-criterium nog overstijgende, bewoordingen, maakt een en ander die beantwoording voor het doel waarvoor die vragen zijn gesteld, echter niet onbruikbaar. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het door appellanten op dit punt ontwikkelde betoog slaagt in bewijsstap 2a (dus wat betreft de door hen gestelde afwijkingen van de desbetreffende standaarden op deze punten), maar faalt omdat zij voor wat betreft deze afwijkingen niet aan de tevens op hen rustende bewijslast, als hiervoor omschreven, in bewijsstap 2b hebben voldaan. Hun hier ontwikkelde betoog heeft dus niet tot gevolg dat de bewijslast overgaat op verweerder, zoals omschreven in bewijsstap 3.

De overige gestelde afwijkingen

5.3.18

In het PwC-rapport zijn, in de rubriek “Afwijkingen van onderzoeksrichtlijnen” op de blz. 27 en 28, onder 148 en 149 de afwijkingen van de voor het laboratorium geldende standaarden, voor zover hier van belang en voor zover hiervoor niet reeds behandeld (bijvoorbeeld het niet steeds in duplo testen), als volgt gerubriceerd:

“1. De vóór de MKZ-crisis (2001) bekende MKZ-stammen groeiden op zowel varkensniercellen als lammerniercellen. Concept richtlijn LVZ PR 12 schrijft voor dat monsters op zowel varkensniercellen als lammerniercellen getest dienden te worden. Al vóór de MKZ-uitbraak in 2001, heeft ID-Lelystad B.V. besloten af te wijken van de interne procedure en alleen te testen op varkensniercellen, aangezien varkensniercellen eenvoudiger beschikbaar waren in vergelijking met lammerniercellen. Monstermateriaal van Kootwijkerbroek is in de periode 21 maart - 25 maart 2001 alleen getest op varkensniercellen. (…)

2. Concept richtlijn LVZ AV 03 schrijft voor dat voor een definitieve bepaling van de identiteit van het virus het supernatant (vloeistof geoogst van de celkweek), na heronderzoek zonder overlay, in de IDAS-ELISA getest dient te worden. In afwijking van concept richtlijn LVZ AV 03 zijn de eerste testen van monsters van Kootwijkerbroek op varkensniercellen niet met overlay uitgevoerd. Later is alsnog met overlay op zowel varkensniercellen als lammerniercellen getest. Testmateriaal met overlay is vervolgens (zonder herhaling van de virusisolatie zonder overlay) direct getest in de IDAS-ELISA. (…).

3. Volgens concept richtlijn LVZ AV 03 dient na een eerste passage op varkensniercellen altijd een IDAS-ELISA test uitgevoerd te worden. Na een tweede passage is een dergelijke test optioneel; afhankelijk van de aanwezigheid van CPE. De eerste celpassage van hep 1-3 in varkensnieren (inzending 01.26; P14) is niet gevolgd door een IDAS-ELISA test, ook de tweede passage niet. (…).

4. (…) (dit onderdeel betreft het in 5.3.1.-5.3.17 al besproken testen in duplo, College)

5. Op 27 maart 2001 is het eerste monster, na celpassage op varkensniercellen (P24), gepasseerd op zowel varkensniercellen met overlay (P30) als op lammerniercellen (eveneens P30). Beide testen gaven na 24 uur een positief resultaat. Alleen de lammerniercellen zijn vervolgens in de IDAS-ELISA getest. Het positieve resultaat op de varkensniercellen met overlay is niet gevolgd door een IDAS-ELISA test. (…).

6. Bij de virusisolatie is niet altijd vastgelegd dat de test na 24 uur en na 48 uur is beoordeeld (concept richtlijn LVZ AV 02; 6.6.1); bijvoorbeeld van de virusisolatie P37 en P40 is alleen na 48 uur een beoordeling vastgelegd, zo blijkt uit reconstructie door ID-Lelystad B.V. Achteraf is niet vast te stellen of beoordeling na 24 uur destijds wel heeft plaatsgevonden.

7. Er hebben meer passages plaatsgevonden dan de concept richtlijnen voorschrijven. Dit is volgens ID Lelystad B.V. mede veroorzaakt doordat onderzoek naar het verbeteren van testen en diagnostiek door elkaar liepen.”

5.3.19

Zoals hiervoor in 3.1.11 reeds is weergegeven, heeft prof. dr. Galama ter zitting van 13 mei 2019, daarnaar door het College gevraagd, te kennen gegeven - met een daarbij door hem gemaakte kanttekening - dat de hiervoor in het PwC-rapport opgenomen beschrijving van de afwijkingen de door hem gestelde afwijkingen verder weergeeft. Deze gestelde afwijkingen zijn ter zitting van 13 mei 2019 voorwerp van debat geweest en de deskundigen hebben daarover hun opvattingen kenbaar gemaakt. Het College overweegt ter zake als volgt.

5.3.20

Appellanten hebben gesteld dat het bepaalde in LVZ PR 12 (“Procedure voor behandeling van MKZ/SVD verdacht praktijkmateriaal”) voorschrijft dat monsters op zowel varkensniercellen als lammerniercellen moeten worden getest. Het laboratorium is echter begonnen met het testen op alleen varkensniercellen en is later overgegaan op het testen op lammerniercellen. Volgens appellanten is dit een cruciale afwijking die tot onzekerheid van uitslagen en tot verschillende afwijkingen van standaardprocedures heeft geleid. Op geen enkele wijze is bovendien bekend geworden dat varkensniercellen ongevoeliger zijn dan lammerniercellen. Nu lijkt het erop dat de cellen die positief zijn geworden kennelijk de gevoelige cellen zijn, maar gesteld dat er geen virus was in origine, dan moet veel meer waarde worden toegekend aan de negatieve uitslagen.

5.3.21

Verweerder heeft daar tegenover gesteld dat uit de resultaten van de diagnostiek op het wereldreferentielaboratorium voor MKZ (Institute for Animal Health in Pirbright, UK) bleek dat varkensniercellen relatief ongevoelig waren voor dit type MKZ, waardoor er fout-negatieve uitslagen konden worden verkregen. Op advies van dat laboratorium is daarom overgegaan op lammerniercellen, die gevoeliger waren voor het desbetreffende MKZ-virus.

5.3.22

De deskundigen hebben deze gang van zaken ter zitting van 13 mei 2019 op zichzelf wel bestempeld als een afwijking van de voorgeschreven standaard, maar hebben toen onderschreven dat varkensniercellen hier ongevoeliger waren en dat – en daarmee in zoverre instemmend met de kanttekening van Galama – daarnaar geen onderzoek is gedaan. Onduidelijk is wel gebleven, aldus de deskundigen, of deze informatie niet eerder tot de beschikking van het laboratorium had kunnen komen omdat de uitbraak in het Verenigd Koninkrijk al geruime tijd bezig was en men daar ervaring had met de gebruikte cellijnen. Dat doorgepasseerd kweekmateriaal CPE-positief was op varkens- en lammerniercellen behoeft geen indicatie te zijn voor contaminatie, aldus de deskundigen. Of een virus zich zal vermeerderen op een aangeboden cellijn is namelijk mede afhankelijk van de concentratie van het virus.

5.3.23

Het College ziet geen aanleiding om de deskundigen op dit punt niet te volgen in hun opvatting dat hier op zichzelf sprake is van een afwijking van een voorgeschreven standaard. Het voorgaande en hetgeen de deskundigen in hun verslag, de addenda en ter zitting ter zake hebben opgemerkt geeft evenwel geen aanleiding (de deskundigen nemen dat standpunt ook niet in) om te komen tot de conclusie dat het niet meteen testen op zowel varkensniercellen als lammerniercellen het voor appellanten belastende analyseresultaat (dat wil zeggen, een (vals) positieve monsteruitslag) kan hebben veroorzaakt. Het door appellanten op dit punt ontwikkelde betoog slaagt voor zover het bewijsstap 2a betreft, maar faalt met betrekking tot bewijsstap 2b.

5.3.24

In standaard LVZ AV 03 (“Isolatie mond-en-klauwzeer virus op secundaire varkensniercellen”) is onder 4.2 het voorschrift vervat dat voor een definitieve bepaling van de identiteit van het virus dat de plaques heeft veroorzaakt het supernatant na heronderzoek zonder methylcellulose in de overlay in de IDAS-ELISA (LVZ AV01) dient te worden onderzocht. De eerste testen op monsters uit Kootwijkerbroek op varkensniercellen zijn echter niet met overlay uitgevoerd. Met de deskundigen is het College van oordeel dat een en ander op zichzelf een afwijking van een voorgeschreven standaard oplevert. Vast staat echter tevens dat later alsnog met overlay op zowel varkensniercellen als lammerniercellen is getest en dat testmateriaal met overlay vervolgens direct is getest in de IDAS-ELISA. Door de deskundigen is niet geconcludeerd dat voormelde afwijking het voor appellanten ongunstige analyseresultaat kan hebben veroorzaakt. Het College heeft geen aanleiding om ter zake anders te oordelen. Het door appellanten op dit punt ontwikkelde betoog slaagt voor zover het bewijsstap 2a betreft, maar faalt met betrekking tot bewijsstap 2b.

5.3.25

Volgens de standaard LVZ AV 03 dient na een eerste passage op varkensniercellen altijd een IDAS-ELISA-test uitgevoerd te worden. Na een tweede passage is een dergelijke test optioneel, afhankelijk van de aanwezigheid van CPE. De eerste celpassage van hep 1-3 in varkensnieren (inzending 01.26; P14) is niet gevolgd door een IDAS-ELISA-test, ook de tweede passage niet. Van de zijde van de deskundigen is ter zitting van 13 mei 2019 opgemerkt dat dit gaat over de CPE en het bevestigen met de IDAS-ELISA. Dit is niet consequent uitgevoerd. Er is geen CPE waargenomen en er had een IDAS-ELISA gedaan kunnen worden. Dat deze afwijking het voor appellanten belastende analyseresultaat kan hebben veroorzaakt hebben de deskundigen niet geconcludeerd. Het College heeft geen aanleiding ter zake anders te oordelen. Het door appellanten op dit punt ontwikkelde betoog slaagt voor zover het bewijsstap 2a betreft, maar faalt met betrekking tot bewijsstap 2b.

5.3.26

Op 27 maart 2001 is het eerste monster, na celpassage op varkensniercellen (P24), gepasseerd op zowel varkensniercellen met overlay (P30) als op lammerniercellen (eveneens P30). Beide testen gaven na 24 uur een positief resultaat. Alleen de lammerniercellen zijn vervolgens in de IDAS-ELISA getest. Het positieve resultaat op de varkensniercellen met overlay is niet gevolgd door een IDAS-ELISA test. Van de zijde van de deskundigen is ter zitting van 13 mei 2019 uiteengezet dat dit erop neerkomt dat niet op beide cellen is doorgepasseerd. Als eenmaal op de lammerniercellen een positief resultaat is verkregen, dan moet volgens het boekje de varkensniercel worden meegenomen. Een en ander werd door de deskundigen als een te verdedigen afwijking bestempeld. Dat deze afwijking het voor appellanten belastende analyseresultaat kan hebben veroorzaakt, hebben de deskundigen niet geconcludeerd. Het College heeft geen aanleiding ter zake anders te oordelen. Het door appellanten op dit punt ontwikkelde betoog slaagt voor zover het bewijsstap 2a betreft, maar faalt met betrekking tot bewijsstap 2b.

5.3.27

Bij de virusisolatie is niet altijd vastgelegd dat de test na 24 uur en na 48 uur is beoordeeld (LVZ AV 02, “Isolatie van mond-en-klauwzeer virus secundaire lammernier cellen” onder 6.6.1); bijvoorbeeld van de virusisolatie P37 en P40 is alleen na 48 uur een beoordeling vastgelegd. Achteraf is niet vast te stellen of beoordeling na 24 uur destijds wel heeft plaatsgevonden. Van de zijde van de deskundigen is ter zitting van 13 mei 2019 te kennen gegeven dat volgens het voorschrift elke 24 uur moet worden gekeken hoe de cellen er uitzien; dit is niet consequent gedocumenteerd. Dat deze afwijking het voor appellanten belastende analyseresultaat kan hebben veroorzaakt, hebben de deskundigen niet geconcludeerd. Het College heeft geen aanleiding ter zake anders te oordelen. Het door appellanten op dit punt ontwikkelde betoog slaagt voor zover het bewijsstap 2a betreft, maar faalt met betrekking tot bewijsstap 2b.

5.3.28

Er hebben meer passages plaatsgevonden dan de conceptrichtlijnen voorschrijven. De deskundigen hebben niet geconcludeerd dat deze afwijking het voor appellanten negatieve analyseresultaat kan hebben veroorzaakt. Het College heeft geen aanleiding om ter zake anders te oordelen. De enkele omstandigheid dat de positieve resultaten niet zouden zijn gevonden als eerder met testen zou zijn gestopt is daarvoor, in aanmerking genomen de reden die voor het voortzetten van het testen is aangedragen (de varkensniercellen bleken in de praktijk op dit type MKZ-virus, mede blijkende uit de bevindingen in het Verenigd Koninkrijk, minder geschikt voor het uitvoeren van testen) onvoldoende.

5.3.29

In het kader van de afwijking, zoals hiervoor in 5.3.28 aan de orde, heeft PwC in haar rapport nog een opmerking gemaakt, te weten dat volgens ID-Lelystad B.V. deze afwijking mede is veroorzaakt doordat onderzoek naar het verbeteren van testen en diagnostiek door elkaar liepen. Appellanten hebben zich op het standpunt gesteld dat diagnostiek alleen mag plaatsvinden in een niet-MKZ-laboratorium. Dat is hier wel gebeurd, aldus appellanten, en daarmee is de kans op kruisbesmetting aanzienlijk verhoogd. Verweerder heeft dat standpunt gemotiveerd bestreden. Met de desbetreffende standaarden wordt erop gedoeld dat er binnen het laboratorium ruimten moeten zijn waar niet met MKZ wordt gewerkt. De ruimte waarin de cellen worden geoogst en worden bewerkt voordat ze in een test worden gebruikt, zijn fysiek gescheiden van andere ruimten in het MKZ-laboratorium. In deze zogenoemde opwerkruimte wordt, aldus verweerder, nooit gewerkt met virus. Daarnaast heeft verweerder erop gewezen dat de cellen waarop is getest eerst macroscopisch en microscopisch zijn onderzocht voordat de test werd ingezet. Daaruit is gebleken dat de cellen niet waren besmet.

5.3.30

Van de zijde van de deskundigen is ter zitting van 13 mei 2019 uiteengezet dat gezien de besmettelijkheid van MKZ-virus het natuurlijk van belang is dat men in een high containment-faciliteit werkt. Dat betekent dat positief materiaal gescheiden wordt van potentieel, nog onbekend, materiaal. Het is zeer gebruikelijk in laboratoria en dat zal ook in Lelystad gebeurd zijn, aldus de deskundigen, dat men die activiteiten in gescheiden ruimten houdt en dat men ook ervoor zorgt dat de luchtdruk in die ruimten zodanig is aangepast dat er niet via de lucht virus van de ene ruimte naar de andere ruimte kan komen. Dat betekent dus ook dat ervoor moet worden gewaakt - en zoals uit de stukken valt te lezen is dat hier ook gebeurd - dat niet positieve virussen worden meegenomen in de experimenten. Lelystad heeft zeker de faciliteiten om die ruimtes en activiteiten van elkaar te scheiden. Positief materiaal moet duidelijk gescheiden zijn van negatief materiaal. Het is onduidelijk waar het positieve materiaal dat men heeft opgehaald precies gelokaliseerd is in die faciliteit. De deskundigen nemen aan dat dat wel in gescheiden ruimtes is geweest.

5.3.31

Het College is dienaanaangaande van oordeel dat noch in de stukken, noch bij het onderzoek tijdens de verschillende zittingen aanknopingspunten zijn gevonden om te oordelen dat op dit punt sprake is geweest van schending van voor het laboratorium geldende standaarden. De standaarden houden met name niet in dat beide, hiervoor bedoelde, activiteiten niet in één en hetzelfde gebouwencomplex zouden mogen worden verricht. Dat betekent dat appellanten op dit punt niet zijn geslaagd in de op hen rustende bewijslast die hoort bij bewijsstap 2a. Bewijsstap 2b komt op dit punt dus niet meer aan de orde. Het door appellanten op dit punt ontwikkelde betoog faalt.

Eventuele overige afwijkingen en hun betekenis

5.3.32

Het is het College niet ontgaan dat appellanten op verschillende momenten tijdens de procedure meer afwijkingen hebben genoemd dan hiervoor zijn besproken (zoals in bijlage A.1 bij de schriftelijke reactie van appellanten van 15 september 2016 op de pleitnotitie van verweerder zoals overgelegd ter zitting van 23 maart 2016). Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen heeft het debat tussen partijen zich uiteindelijk geconcentreerd op de (gestelde) afwijkingen die hiervoor aan de orde zijn geweest. Voor zover appellanten toch nog zouden hebben bedoeld aan het totaal van die gestelde afwijkingen te willen vasthouden, oordeelt het College dat die, van het deskundigendossier deel uitmakende, gestelde afwijkingen, voor zover hiervoor niet uitdrukkelijk behandeld, de deskundigen geen aanleiding hebben gegeven tot de opvatting, al aangenomen dat het daarbij daadwerkelijk om afwijkingen zou gaan, dat een en ander tot het voor appellanten belastende analyseresultaat heeft kunnen leiden.

5.3.33

Het College heeft, in aansluiting hierop, niet eraan voorbijgezien dat appellanten tevens hebben betoogd dat het geheel van afwijkingen van de voor het laboratorium geldende standaarden hier ook gewicht in de schaal zou moeten leggen, omdat anders het laboratorium en daarmee ook verweerder daarvan ten onrechte zouden profiteren en ook zodanige tekortkomingen bijdragen aan het beeld van een tekortschietend laboratorium. Dat betoog slaagt niet. Een zodanige benadering verdraagt zich niet met de hiervoor besproken en gehanteerde bewijsmaatstaf. Bij alle geconstateerde afwijkingen was de conclusie dat de desbetreffende afwijking niet tot het voor appellanten ongunstige analyseresultaat kan hebben geleid. Dat wordt niet anders als die afwijkingen tesamen en in onderling verband worden beschouwd.

6.
Conclusie met betrekking tot de bewijslevering

6.1

Het voorgaande brengt het College tot de conclusie dat appellanten, op één uitzondering na, (wel) erin zijn geslaagd te voldoen aan de bewijslast die behoort bij bewijsstap 2a. Met de deskundigen is het College van oordeel dat er sprake is van verschillende afwijkingen door het laboratorium van standaarden die bij de analyse van de monsters in acht hadden moeten worden genomen. Appellanten zijn, blijkens het voorgaande, echter niet erin geslaagd aan te tonen dat deze afwijkingen het voor hen belastende analyseresultaat kunnen hebben veroorzaakt.

6.2

Daarmee zijn zij niet erin geslaagd om te voldoen aan de op hen rustende bewijslast te voldoen die behoort bij bewijsstap 2b. Dat betekent dat het bewijsrisico zich in zoverre ten aanzien van hen heeft gerealiseerd en daaruit volgt weer dat de, zwaardere, bewijslast van bewijsstap 3 niet op verweerder is komen te rusten. Daaruit vloeit in de eerste plaats voort dat verweerder zich bij het opnieuw nemen van zijn beslissing op de bezwaarschriften van appellanten, in het licht van de aan hen inmiddels ter hand gestelde gegevens uit de onderzoeksdossiers van het laboratorium en hun reacties daarop, op de, voor appellanten nadelige, positieve analyse-uitslag van het laboratorium mocht blijven beroepen. Aldus heeft verweerder op goede gronden geconcludeerd dat de betwiste vaststelling van het laboratorium juist was. Dat betekent dat de hiervoor in 4.2.6 geformuleerde rechtsvraag - die, zoals hiervoor in punt 4.3.5 is overwogen niet identiek is met de vraag: “was/is nog te achterhalen of er destijds MKZ in Kootwijkerbroek (was) of niet” en daarvan wel moet worden onderscheiden - dus bevestigend moet worden beantwoord. Het College heeft bij het vormen van dit oordeel niet eraan voorbijgezien dat de deskundigen (ook) in addendum 2 bij het kenbaar maken van hun opvattingen daar waar deze niet rechtstreeks betrekking hebben op de te hanteren bewijsmaatstaven, blijk hebben gegeven van gevoelens van twijfel en bevreemding. Zoals het College hiervoor heeft overwogen, is de hier gehanteerde (bewijs)maatstaf met name ontwikkeld om in een situatie als deze, waarin slechts tot op zekere hoogte is vast te stellen hoe de feiten zich in werkelijkheid hebben voorgedaan en niet alle omstandigheden zich logischerwijs laten verklaren, een oplossing te geven.

6.3

Het voorgaande betekent verder dat het College kan en zal afzien van bespreking van hetgeen partijen verdeeld houdt met betrekking tot bewijsstap 3 en dus of verweerder aan de hand van de dierproef erin is geslaagd aan zijn bij die bewijsstap behorende bewijslast te voldoen. Hetgeen de deskundigen daaromtrent naar voren hebben gebracht blijft dus ook buiten behandeling.

7.
Stamping out-aanpak hier wel of niet proportioneel?

7.1

De beroepsgrond inhoudende dat de stamping out-aanpak van verweerder hier buitenproportioneel is, hebben appellanten reeds eerder naar voren gebracht (zie 3.8, vierde en vijfde gedachtenstreepje, in de uitspraak van het College van 18 januari 2005 (ECLI:NL:CBB:2005:AS3610 ( [naam 2] , [naam 1] en [naam 3] )) en 3.5 in de uitspraken van het College van 17 mei 2005 (ECLI:NL:CBB:2005:AT5832 ( [naam 5] ) en ECLI:NL:CBB:2005:AT5809 ( [naam 4] sr. en [naam 4] jr.)). Het College heeft appellanten toen in hun opvattingen niet gevolgd en daartoe in die uitspraken, onder meer, verwezen naar de uitspraak van het College van 7 januari 2003 (ECLI:NL:CBB:2003:AF2740). In laatstgenoemde uitspraak heeft het College, onder meer, het volgende overwogen:

“5.2 (…)

Het College is, in aanmerking genomen dat het tot 3 april 2001 door verweerder gevoerde beleid ter voorkoming van (verdere) verspreiding van het mkz-virus, bestaande uit doding van alle evenhoevigen binnen een straal van één, later twee kilometer rond een besmettingshaard, niet heeft kunnen voorkomen dat zich in de regio Oene uitbraken van mkz zijn blijven voordoen, alsmede gelet op de hoge veedichtheid in deze regio, van oordeel dat verweerder zich, vanuit veterinair oorpunt bezien, redelijkerwijs op het standpunt kunnen stellen dat zich mogelijk ook buiten de twee kilometer-zones rond besmettingshaarden in de regio Oene evenhoevigen bevonden die drager van smetstof waren. Het College neemt hierbij in aanmerking dat het mkz-virus uiterst besmettelijk is, dat het virus zich snel en op verschillende manieren kan verspreiden en dat verweerder zich ten aanzien van de te nemen maatregelen heeft laten adviseren door veterinaire deskundigen. Appellant heeft dit veterinair deskundig oordeel verder niet gemotiveerd bestreden.

Het vorenstaande leidt tot de slotsom dat de in de eerste alinea van deze paragraaf geformuleerde vraag bevestigend moet worden beantwoord. Nu verweerder de dieren van appellant terecht als verdacht van mkz heeft aangemerkt, was hij ingevolge de Gwd bevoegd te besluiten tot doding van deze dieren.

5.3

Naar aanleiding van de stelling van appellant, inhoudende dat, voorzover al zou kunnen worden geoordeeld dat verweerder de dieren van appellant terecht verdacht heeft verklaard, het besluit tot doding disproportioneel is, stelt het College voorop dat het beoordelen van veterinaire risico's behoort tot de taken en bevoegdheden van verweerder. Het College dient bij de beantwoording van de vraag of verweerder deze risico's, gezien de van belang zijnde feiten en omstandigheden en gelet op de in acht te nemen beoordelingscriteria, juist heeft gewaardeerd en afgewogen, de in dit verband aan verweerder toekomende beoordelingsruimte in acht te nemen.

Het College ziet, in verband met het geheel van terzake dienende feiten en omstandigheden, geen grond voor het oordeel dat verweerder met betrekking tot het onderhavige geval een - gezien evenvermeld criterium - onjuiste waardering en afweging heeft toegepast. Naar het oordeel van het College kan niet worden staande gehouden dat de voor appellant uit het besluit tot doding van zijn dieren voortvloeiende nadelige gevolgen onevenredig zijn in verhouding tot de met dit besluit te dienen doelen en evenmin dat verweerder gehandeld heeft in strijd met artikel 36 van de Gwd.

Het College overweegt in dit verband voorts dat het door appellant gestelde miskent dat uit het betoog van verweerder volgt dat in beginsel ieder verdacht dier, ongeacht of het is gevaccineerd of niet, dat in de regio Oene in leven zou worden gelaten een risico vormde voor de bestrijding van de mkz-epidemie. Appellant heeft niet aannemelijk gemaakt dat in zijn geval sprake was van bijzondere omstandigheden op grond waarvan verweerder had dienen te oordelen dat de hem toebehorende verdacht verklaarde dieren geen relevant veterinair risico (meer) vormden.

Het College ziet evenmin grond voor het oordeel dat de besluitvorming op onzorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden of dat verweerder heeft gehandeld in strijd met het verbod van détournement de pouvoir.”

7.2

Het College ziet in het licht van de door verweerder aan appellanten verschafte nadere informatie geen aanleiding om van het eerder gegeven oordeel terug te komen. Verweerder heeft, ook in het licht van die informatie, niet aannemelijk hoeven achten dat het, naar uit het voorgaande blijkt door hem terecht als verdacht dier aangemerkte, kalf van [naam 6] geen relevant veterinair risico (meer) vormde. Dat de ruimingszone na aanvankelijk één kilometer te hebben bedragen, omdat de MKZ-uitbraak niet tot staan kon worden gebracht, in de loop der tijd is uitgebreid tot een twee kilometer zone maakt dat niet anders. Naar het oordeel van het College kan dan ook niet worden staande gehouden dat de voor appellanten uit het besluit tot doding van hun dieren voortvloeiende nadelige gevolgen - hoe ingrijpend op zichzelf ook - onevenredig zijn in verhouding tot de met dit besluit te dienen doelen en evenmin dat verweerder toen gehandeld heeft in strijd met artikel 36 van de Gwd. Het door appellanten op dit punt ontwikkelde betoog faalt evenzeer.

8 De redelijke termijn

Algemeen

8.1

Alle appellanten hebben verzocht om schadevergoeding wegens overschrijding van de redelijke termijn, bedoeld in artikel 6 van het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) en, sinds 1 december 2009, artikel 47 van het Handvest van de grondrechten van de Europese Unie (Handvest).

8.2.1

In overeenstemming met de Beleidsregel van de Minister van Veiligheid en Justitie van 8 juli 2014, nr. 436935, Stcrt. nr. 20210, is de minister van Justitie en Veiligheid in de gelegenheid gesteld zich uit te laten over de mogelijk aan appellanten toe te kennen vergoeding van immateriële schade wegens overschrijding van de redelijke termijn door de bestuursrechter, voor het geval dat deze schadevergoeding meer dan € 5.000,- zal bedragen. De minister heeft ter zitting van 9 oktober 2019 te kennen gegeven zich te refereren aan de door het College vast te stellen schadevergoeding, ervan uitgaande dat deze zal worden bepaald in overeenstemming met de jurisprudentie over vergoeding van immateriële schade wegens overschrijding van de redelijke termijn door de bestuursrechter.

8.2.2

Het College dient eerst de vraag te beantwoorden naar welk recht de verzoeken van appellanten moeten worden beoordeeld. Op 1 juli 2013 is de Wet nadeelcompensatie en schadevergoeding bij onrechtmatige besluiten, voor zover betrekking hebbend op schadevergoeding, in werking getreden. Ingevolge artikel IV, eerste lid, van deze wet, blijft op schade veroorzaakt door een besluit dat werd bekendgemaakt of een handeling die werd verricht voor het tijdstip waarop deze wet voor dat besluit of die handeling in werking is getreden, het recht zoals dat gold voor dat tijdstip van toepassing. In zaken waarin het per 1 juli 2013 ingetrokken artikel 8:73 van de Awb door genoemd artikel IV, eerste lid, bij die intrekking zijn werking heeft behouden, kan de rechter een vergoeding van immateriële schade wegens overschrijding van de redelijke termijn toekennen met overeenkomstige toepassing van die bepaling (zie het arrest van de Hoge Raad van 10 juni 2011, ECLI:NL:HR:2011:BO5046). Nu de verzoeken van appellanten om schadevergoeding wegens overschrijding van de redelijke termijn in dit geval betrekking hebben op procedures naar aanleiding van besluiten die vóór 1 juli 2013 bekend zijn gemaakt, is hierop het recht van toepassing zoals dat gold vóór 1 juli 2013.

8.2.3

De vraag of de redelijke termijn is overschreden, moet worden beoordeeld aan de hand van de omstandigheden van het geval. Daarbij zijn van betekenis de ingewikkeldheid van de zaak, de wijze waarop de zaak door het bestuursorgaan en de rechter is behandeld, het processuele gedrag van appellant gedurende de hele procesgang en de aard van de maatregel en het daardoor getroffen belang van appellant.

8.2.4

Bij de beoordeling of, en zo ja, in hoeverre sprake is van overschrijding van de redelijke termijn dient de duur van de procedure als geheel in aanmerking te worden genomen. Dit geldt ook indien na bezwaar en een eerdere vernietiging in beroep de herziene beslissing op bezwaar aan de rechter wordt voorgelegd en hangende die behandeling een verzoek om schadevergoeding wegens overschrijding van de redelijke termijn wordt gedaan. Het voorgaande brengt mee dat in de onderhavige zaken tot uitgangspunt moet worden genomen de duur van de procedures sinds de ontvangst door verweerder van de bezwaarschriften tegen de primaire besluiten van de Directeur RVV van 29 maart 2001.

8.2.5

Het gaat hier om niet-punitieve procedures die volgen op primaire besluiten die zijn bekendgemaakt vóór 1 februari 2014. Het College heeft in zijn uitspraak van 25 juni 2009 (ECLI:NL:CBB:2009:BJ2560) in 5.8.3 overwogen:

“In zaken als de onderhavige, waarin de rechtmatigheid van maatregelen in verband met de uitbraak van een besmettelijke dierziekte aan de orde is, is naar het oordeel van het College in beginsel een totale lengte van de procedure - voor de behandeling van het bezwaar en vervolgens het beroep bij het College - van drie jaren nog redelijk te achten. Hierbij is ervan uitgegaan dat de behandeling van het bezwaar ten hoogste één jaar en de behandeling van het beroep ten hoogste twee jaar in beslag neemt.”

8.2.6

Het College ziet aanleiding om in de voorliggende zaken te oordelen dat in beginsel een totale lengte van de procedure van vijf jaren nog redelijk is te achten. Hierbij is ervan uitgegaan dat de behandeling van het bezwaar ten hoogste twee jaar en de behandeling van het beroep ten hoogste drie jaar in beslag neemt. De volgende bijzondere omstandigheden geven aanleiding tot dit oordeel: de aard en omvang van de aan de orde zijnde problematiek, de grote maatschappelijke betekenis van de in deze zaken centraal staande besluiten van verweerder, de grote complexiteit en omvang van de zaken, en de daarmee samenhangende (ook technische) aard en grote omvang van het verrichte onderzoek, met inbegrip van de noodzaak voor het College drie deskundigen te benoemen op het gebied van virologie en microbiologie die een onderzoek hebben ingesteld en daarvan aan het College schriftelijk verslag hebben uitgebracht.

8.2.7

Bij de beoordeling van de vraag of de redelijke termijn is overschreden, blijft de tijd die gemoeid is geweest met het afwachten van een prejudiciële beslissing buiten beschouwing, mits het afwachten van die beslissing redelijk is. Het College is van oordeel dat het afwachten van de beide prejudiciële beslissingen in de voorliggende zaken redelijk is geweest. De tijd die gemoeid is geweest met het verkrijgen van deze prejudiciële beslissingen zal dan ook buiten beschouwing worden gelaten. Deze tijd vangt aan op de dag na verzending van de verwijzingsuitspraak door de nationale rechter en eindigt op de dag van openbaarmaking van de prejudiciële beslissing door het Hof van Justitie.

8.2.8

Indien de redelijke termijn is overschreden wordt, behoudens bijzondere omstandigheden, verondersteld dat de belanghebbende immateriële schade heeft geleden in de vorm van spanning en frustratie. Voor de bepaling van de hoogte van de toe te kennen vergoeding van immateriële schade is de mate waarin de betrokkene daadwerkelijk spanning en frustratie heeft ondervonden in beginsel niet van belang.

8.2.9

De beroepen van [naam 2] , [naam 1] en [naam 3] , geregistreerd onder resp. AWB 02/392, 02/1824 en 02/1853, zijn gezamenlijk behandeld. De beroepen van [naam 4] sr., [naam 4] jr. en [naam 5] , geregistreerd onder resp. AWB 02/581 en 02/1962, zijn niet gezamenlijk behandeld. De beroepen van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] , geregistreerd onder respectievelijk AWB 12/858, 12/859 en 12/860 zijn gezamenlijk behandeld. De beroepen van [naam 5] , en [naam 4] sr. en [naam 4] jr., geregistreerd onder respectievelijk AWB 15/322 en 15/329, zijn sinds 8 juli 2016 gezamenlijk behandeld met de beroepen van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] .

8.2.10

De omstandigheid dat zaken van verschillende belanghebbenden gezamenlijk zijn behandeld kan een zodanig matigende invloed hebben op de spanning, het ongemak en de onzekerheid die worden ondervonden door een te lang durende procedure, dat dit een reden kan vormen om de wegens schending van de redelijke termijn toe te kennen schadevergoeding te matigen. De hier aan de orde zijnde procedures zijn grotendeels gezamenlijk behandeld. Gelet op het uitzonderlijke karakter en de extreem lange duur van de hier aan de orde zijnde procedures zal het College de wegens schending van de redelijke termijn toe te kennen schadevergoeding, op één uitzondering na, niet matigen.

8.2.11

[naam 4] sr. en [naam 4] jr. hebben gezamenlijk één beroep ingesteld. Zij hebben ieder een zelfstandig recht op schadevergoeding wegens overschrijding van de redelijke termijn. Het College is van oordeel dat de omstandigheid dat [naam 4] sr. en [naam 4] jr. gezamenlijk één procedure hebben gevoerd, een zodanig matigende invloed heeft gehad op de spanning, het ongemak en de onzekerheid die worden ondervonden door de te lang durende procedure dat dit voldoende reden vormt de toe te kennen schadevergoeding te matigen in die zin dat de schadevergoeding wegens overschrijding van de redelijke termijn aan [naam 4] sr. en [naam 4] jr. gezamenlijk zal worden toegekend.

8.2.12

In de hier aan de orde zijnde zaken is na een eerdere vernietiging een herziene beslissing op bezwaar aan de rechter voorgelegd. In zodanige zaken wordt de overschrijding van de redelijke termijn in beginsel volledig toegerekend aan het bestuursorgaan. Nu echter, zoals hierna zal blijken, ook in de rechterlijke fase de redelijke behandelingsduur is overschreden, zal het College de veroordeling tot vergoeding van de schade zowel uitspreken ten laste van verweerder als ten laste van de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid). In zaken waarin de bestuurlijke en de rechterlijke fase tezamen zo lang hebben geduurd dat de redelijke termijn is overschreden, dient de rechter met het oog op toekenning van een vergoeding voor immateriële schade vanwege dat tijdsverloop te beoordelen op welke wijze de termijnoverschrijding moet worden toegerekend aan de bestuurlijke en aan de rechterlijke fase. De veroordeling tot vergoeding van die schade moet naar evenredigheid daarmee worden uitgesproken ten laste van het bestuursorgaan respectievelijk de Staat der Nederlanden (de minister van Justitie en Veiligheid). Bij deze toerekening heeft voor de hier aan de orde zijnde zaken als regel te gelden dat de bestuurlijke fase onredelijk lang heeft geduurd voor zover de duur daarvan twee jaar overschrijdt, en de beroepsfase voor zover zij meer dan drie jaar in beslag neemt (zie 8.2.6).

8.2.13

Hierna zal het College tegen de achtergrond van hetgeen hiervoor in 8.2.1 tot en met 8.2.12 is overwogen per zaak de toe te kennen schadevergoeding wegens overschrijding van de redelijke termijn vaststellen.

AWB 12/858 ( [naam 1] )

8.3.1

[naam 1] heeft op 8 mei 2001 een bezwaarschrift ingediend tegen het primaire besluit van 29 maart 2001. De beslissing op bezwaar dateert van 23 januari 2002. Op 18 januari 2005 heeft het College een verwijzingsuitspraak aan het Hof van Justitie gezonden waarin prejudiciële vragen zijn gesteld. Op 15 juni 2006 heeft het Hof van Justitie het arrest gewezen waarin de prejudiciële vragen zijn beantwoord. Op 9 september 2008 heeft het College uitspraak gedaan waarbij de beslissing op bezwaar van 23 januari 2002 is vernietigd. Op 17 juli 2012 heeft verweerder de herziene beslissing op bezwaar genomen.

8.3.2

Het College stelt vast dat de onderhavige procedure vanaf de indiening van het bezwaarschrift tegen het besluit van 29 maart 2001 tot aan de dag van deze uitspraak achttien jaar en acht maanden heeft geduurd: de behandeling van het bezwaar in eerste instantie heeft negen maanden in beslag genomen, de eerste procedure bij het College zes jaar en zeven maanden, de hernieuwde bezwaarprocedure drie jaar en tien maanden en de nieuwe procedure bij het College zeven jaar en zes maanden. Het voorgaande brengt mee dat ten tijde van deze uitspraak op 7 januari 2020 de hiervoor in 8.2.6 bedoelde termijn van vijf jaar met twaalf jaar en drie maanden (147 maanden) is overschreden. De tijd die gemoeid is geweest met het verkrijgen van een prejudiciële beslissing (een jaar en vijf maanden) is in deze berekening buiten beschouwing gelaten.

8.3.3

Uitgaande van een tarief van € 500,- per half jaar dat de redelijke termijn is overschreden, waarbij het totaal van de overschrijding naar boven wordt afgerond, brengt het in 8.3.2 overwogene mee dat [naam 1] recht heeft op € 12.500,- schadevergoeding.

8.3.4

De bestuurlijke fase heeft in totaal vier jaar en zeven maanden (55 maanden) in beslag genomen. De overschrijding van de redelijke termijn in de bestuurlijke fase is (55 - 24 =) 31 maanden. De rechterlijke fase heeft (exclusief de tijd die gemoeid is geweest met het verkrijgen van een prejudiciële beslissing) in totaal twaalf jaar en acht maanden (152 maanden) in beslag genomen. De overschrijding van de redelijke termijn in de rechterlijke fase is (152 - 36 =) 116 maanden. De overschrijding van de redelijke termijn is dus zowel aan verweerder als aan de rechter toe te rekenen. Gelet op het in 8.2.12 overwogene zal verweerder worden veroordeeld tot betaling aan [naam 1] van een bedrag van € 2.636,- (31/147e deel van € 12.500,-) en de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) tot betaling van een bedrag van € 9.864,- (116/147e deel van € 12.500,-).

AWB 12/859 ( [naam 2] )

8.4.1

[naam 2] heeft op 30 maart 2001 een bezwaarschrift ingediend tegen het primaire besluit van 29 maart 2001. De beslissing op bezwaar dateert van 26 september 2002. Op 18 januari 2005 heeft het College een verwijzingsuitspraak aan het Hof van Justitie gezonden waarin prejudiciële vragen zijn gesteld. Op 15 juni 2006 heeft het Hof van Justitie het arrest gewezen waarin de prejudiciële vragen zijn beantwoord. Op 9 september 2008 heeft het College uitspraak gedaan waarbij de beslissing op bezwaar van 26 september 2002 is vernietigd. Op 17 juli 2012 heeft verweerder de herziene beslissing op bezwaar genomen.

8.4.2

Het College stelt vast dat de onderhavige procedure vanaf de indiening van het bezwaarschrift tegen het besluit van 29 maart 2001 tot aan de dag van deze uitspraak achttien jaar en negen maanden heeft geduurd: de behandeling van het bezwaar in eerste instantie heeft een jaar en zes maanden in beslag genomen, de eerste procedure bij het College vijf jaar en elf maanden, de hernieuwde bezwaarprocedure drie jaar en tien maanden en de nieuwe procedure bij het College zeven jaar en zes maanden. Het voorgaande brengt mee dat ten tijde van deze uitspraak op 7 januari 2020 de hiervoor in 8.2.6 bedoelde termijn van vijf jaar met twaalf jaar en vier maanden (148 maanden) is overschreden. De tijd die gemoeid is geweest met het verkrijgen van een prejudiciële beslissing (een jaar en vijf maanden) is in deze berekening buiten beschouwing gelaten.

8.4.3

Uitgaande van een tarief van € 500,- per half jaar dat de redelijke termijn is overschreden, waarbij het totaal van de overschrijding naar boven wordt afgerond, brengt het in 8.4.2 overwogene mee dat [naam 2] recht heeft op € 12.500,- schadevergoeding.

8.4.4

De bestuurlijke fase heeft in totaal vijf jaar en vier maanden (64 maanden) in beslag genomen. De overschrijding van de redelijke termijn in de bestuurlijke fase is (64 - 24 =) 40 maanden. De rechterlijke fase heeft (exclusief de tijd die gemoeid is geweest met het verkrijgen van een prejudiciële beslissing) in totaal twaalf jaar (144 maanden) in beslag genomen. De overschrijding van de redelijke termijn in de rechterlijke fase is (144 - 36 =) 108 maanden. De overschrijding van de redelijke termijn is dus zowel aan verweerder als aan de rechter toe te rekenen. Gelet op het in 8.2.12 overwogene zal verweerder worden veroordeeld tot betaling aan [naam 2] van een bedrag van € 3.378,- (40/148e deel van € 12.500,-) en de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) tot betaling van een bedrag van € 9.122,- (108/148e deel van € 12.500,-).

AWB 12/860 ( [naam 3] )

8.5.1

[naam 3] heeft op 30 maart 2001 een bezwaarschrift ingediend tegen het primaire besluit van 29 maart 2001. De beslissing op bezwaar dateert van 7 oktober 2002. Op 18 januari 2005 heeft het College een verwijzingsuitspraak aan het Hof van Justitie gezonden waarin prejudiciële vragen zijn gesteld. Op 15 juni 2006 heeft het Hof van Justitie het arrest gewezen waarin de prejudiciële vragen zijn beantwoord. Op 9 september 2008 heeft het College uitspraak gedaan waarbij de beslissing op bezwaar van 7 oktober 2002 is vernietigd. Op 17 juli 2012 heeft verweerder de herziene beslissing op bezwaar genomen.

8.5.2

Het College stelt vast dat de onderhavige procedure vanaf de indiening van het bezwaarschrift tegen het besluit van 29 maart 2001 tot aan de dag van deze uitspraak achttien jaar en negen maanden heeft geduurd: de behandeling van het bezwaar in eerste instantie heeft een jaar en zes maanden in beslag genomen, de eerste procedure bij het College vijf jaar en elf maanden, de hernieuwde bezwaarprocedure drie jaar en tien maanden en de nieuwe procedure bij het College zeven jaar en zes maanden. Het voorgaande brengt mee dat ten tijde van deze uitspraak op 7 januari 2020 de hiervoor in 8.2.6 bedoelde termijn van vijf jaar met twaalf jaar en vier maanden (148 maanden) is overschreden. De tijd die gemoeid is geweest met het verkrijgen van een prejudiciële beslissing (een jaar en vijf maanden) is in deze berekening buiten beschouwing gelaten.

8.5.3

Uitgaande van een tarief van € 500,- per half jaar dat de redelijke termijn is overschreden, waarbij het totaal van de overschrijding naar boven wordt afgerond, brengt het in 8.5.2 overwogene mee dat [naam 3] recht heeft op € 12.500,- schadevergoeding.

8.5.4

De bestuurlijke fase heeft in totaal vijf jaar en vier maanden (64 maanden) in beslag genomen. De overschrijding van de redelijke termijn in de bestuurlijke fase is (64 - 24 =) 40 maanden. De rechterlijke fase heeft (exclusief de tijd die gemoeid is geweest met het verkrijgen van een prejudiciële beslissing) in totaal twaalf jaar (144 maanden) in beslag genomen. De overschrijding van de redelijke termijn in de rechterlijke fase is (144 - 36 =) 108 maanden. De overschrijding van de redelijke termijn is dus zowel aan verweerder als aan de rechter toe te rekenen. Gelet op het in 8.2.12 overwogene zal verweerder worden veroordeeld tot betaling aan [naam 3] van een bedrag van € 3.378,- (40/148e deel van € 12.500,-) en de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) tot betaling van een bedrag van € 9.122,- (108/148e deel van € 12.500,-).

AWB 15/322 ( [naam 5] )

8.6.1

[naam 5] heeft op 7 mei 2001 een bezwaarschrift ingediend tegen het primaire besluit van 29 maart 2001. De beslissing op bezwaar dateert van 5 november 2002. Op 17 mei 2005 heeft het College een verwijzingsuitspraak aan het Hof van Justitie gezonden waarin prejudiciële vragen zijn gesteld. Op 7 juni 2007 heeft het Hof van Justitie het arrest gewezen waarin de prejudiciële vragen zijn beantwoord. Op 28 april 2009 heeft het College uitspraak gedaan waarbij de beslissing op bezwaar van 5 november 2002 is vernietigd. Op 19 maart 2015 heeft verweerder de herziene beslissing op bezwaar genomen.

8.6.2

Het College stelt vast dat de onderhavige procedure vanaf de indiening van het bezwaarschrift tegen het besluit van 29 maart 2001 tot aan de dag van deze uitspraak achttien jaar en acht maanden heeft geduurd: de behandeling van het bezwaar in eerste instantie heeft een jaar en zes maanden in beslag genomen, de eerste procedure bij het College zes jaar en zes maanden, de hernieuwde bezwaarprocedure vijf jaar en elf maanden en de nieuwe procedure bij het College vier jaar en negen maanden. Het voorgaande brengt mee dat ten tijde van deze uitspraak op 7 januari 2020 de hiervoor in 8.2.6 bedoelde termijn van vijf jaar met elf jaar en zeven maanden (139 maanden) is overschreden. De tijd die gemoeid is geweest met het verkrijgen van een prejudiciële beslissing (twee jaar en een maand) is in deze berekening buiten beschouwing gelaten.

8.6.3

Uitgaande van een tarief van € 500,- per half jaar dat de redelijke termijn is overschreden, waarbij het totaal van de overschrijding naar boven wordt afgerond, brengt het in 8.6.2 overwogene mee dat [naam 5] recht heeft op € 12.000,- schadevergoeding.

8.6.4

De bestuurlijke fase heeft in totaal zeven jaar en vijf maanden (89 maanden) in beslag genomen. De overschrijding van de redelijke termijn in de bestuurlijke fase is (89 - 24 =) 65 maanden. De rechterlijke fase heeft (exclusief de tijd die gemoeid is geweest met het verkrijgen van een prejudiciële beslissing) in totaal negen jaar en twee maanden (110 maanden) in beslag genomen. De overschrijding van de redelijke termijn in de rechterlijke fase is (110 - 36 =) 74 maanden. De overschrijding van de redelijke termijn is dus zowel aan verweerder als aan de rechter toe te rekenen. Gelet op het in 8.2.12 overwogene zal verweerder worden veroordeeld tot betaling aan [naam 5] van een bedrag van € 5.612,- (65/139e deel van € 12.500,-) en de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) tot betaling van een bedrag van € 6.388,- (74/139e deel van € 12.500,-).

AWB 15/329 ( [naam 4] sr. en [naam 4] jr.)

8.7.1

[naam 4] sr. en [naam 4] jr. hebben op 1 mei 2001 een bezwaarschrift ingediend tegen het primaire besluit van 29 maart 2001. De beslissing op bezwaar dateert van 13 maart 2002. Op 17 mei 2005 heeft het College een verwijzingsuitspraak aan het Hof van Justitie gezonden waarin prejudiciële vragen zijn gesteld. Op 7 juni 2007 heeft het Hof van Justitie het arrest gewezen waarin de prejudiciële vragen zijn beantwoord. Op 28 april 2009 heeft het College uitspraak gedaan waarbij de beslissing op bezwaar van 13 maart 2002 is vernietigd. Op 19 maart 2015 heeft verweerder de herziene beslissing op bezwaar genomen.

8.7.2

Het College stelt vast dat de onderhavige procedure vanaf de indiening van het bezwaarschrift tegen het besluit van 29 maart 2001 tot aan de dag van deze uitspraak achttien jaar en acht maanden heeft geduurd. De behandeling van het bezwaar in eerste instantie heeft tien maanden in beslag genomen, de eerste procedure bij het College zeven jaar en twee maanden, de hernieuwde bezwaarprocedure vijf jaar en elf maanden en de nieuwe procedure bij het College vier jaar en negen maanden. Het voorgaande brengt mee dat ten tijde van deze uitspraak op 7 januari 2020 de hiervoor in 8.2.6 bedoelde termijn van vijf jaar met elf jaar en zeven maanden (139 maanden) is overschreden. De tijd die gemoeid is geweest met het verkrijgen van een prejudiciële beslissing (twee jaar en een maand) is in deze berekening buiten beschouwing gelaten.

8.7.3

Uitgaande van een tarief van € 500,- per half jaar dat de redelijke termijn is overschreden, waarbij het totaal van de overschrijding naar boven wordt afgerond, brengt het in 8.2.11 en 8.7.2 overwogene mee dat [naam 4] sr. en [naam 4] jr. gezamenlijk recht hebben op € 12.000,- schadevergoeding.

8.7.4

De bestuurlijke fase heeft in totaal zes jaar en negen maanden (81 maanden) in beslag genomen. De overschrijding van de redelijke termijn in de bestuurlijke fase is (81 - 24 =) 57 maanden. De rechterlijke fase heeft (exclusief de tijd die gemoeid is geweest met het verkrijgen van een prejudiciële beslissing) in totaal negen jaar en tien maanden (118 maanden) in beslag genomen. De overschrijding van de redelijke termijn in de rechterlijke fase is (118 - 36 =) 82 maanden. De overschrijding van de redelijke termijn is dus zowel aan verweerder als aan de rechter toe te rekenen. Gelet op het in 8.2.12 overwogene zal verweerder worden veroordeeld tot betaling aan [naam 4] sr. en [naam 4] jr. gezamenlijk van een bedrag van € 4.921,- (57/139e deel van € 12.000,-) en de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) tot betaling aan [naam 4] sr. en [naam 4] jr. gezamenlijk van een bedrag van € 7.079,- (82/139e deel van € 12.000,-).

Slotsom redelijke termijn

8.8

Gelet op het vorenstaande dient het College, nu de verzoeken van appellanten om schadevergoeding wegens overschrijding van de redelijke termijn moeten worden beoordeeld naar het recht zoals dat gold vóór 1 juli 2013 (8.2.2), de beroepen wegens overschrijding van de redelijke termijn, bedoeld in artikel 6, eerste lid, van het EVRM en artikel 47 van het Handvest, gegrond te verklaren, de bestreden besluiten van 17 juli 2012 ( [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] ) en van 19 maart 2015 ( [naam 5] , en [naam 4] sr. en [naam 4] jr.) te vernietigen met instandlating van de rechtsgevolgen, en verweerder en de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) te veroordelen tot betaling aan appellanten van schadevergoedingen zoals hierna in de beslissing opgenomen.

Proceskosten en griffierecht

Algemeen

9.1

Gelet op de omstandigheid dat het College appellanten een vergoeding van immateriële schade zal toekennen wegens overschrijding van de redelijke termijn met overeenkomstige toepassing van artikel 8:73 van de Awb, zal het College verweerder en de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) met toepassing van artikel 8:75 van de Awb veroordelen in de door appellanten in beroep gemaakte proceskosten, en voorts op de voet van artikel 8:74, tweede lid, van de Awb verweerder en de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) opdragen het griffierecht aan appellanten te vergoeden (vgl. het arrest van de Hoge Raad van 19 februari 2016, ECLI:NL:HR:2016:252, 3.14.1).

9.2

Appellanten hebben om een volledige vergoeding van de proceskosten verzocht, ook voor het geval dat de beroepen ongegrond worden verklaard. Het College begrijpt dit verzoek aldus dat het ook betrekking heeft op de zich hier voordoende situatie dat alleen een proceskostenveroordeling plaatsvindt wegens overschrijding van de redelijke termijn. De forfaitaire vergoeding ingevolge het Besluit proceskosten bestuursrecht (Besluit), waarop appellanten ingevolge de Awb aanspraak hebben, kan in dit geval volgens appellanten vanwege bijzondere omstandigheden niet als adequaat worden beschouwd. Daartoe hebben zij aangevoerd dat op het aan de besmetverklaring ten grondslag liggende onderzoek heel veel is aan te merken, dat de besmetverklaring met twijfels blijft omgeven en dat appellanten om tot die slotsom te komen gedurende bijna negentien jaar aanzienlijke kosten hebben moeten maken, mede ten gevolge van de dikwijls weinig coöperatieve houding van verweerder.

9.3

Het College ziet in de omstandigheid dat verweerder en de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) uitsluitend moeten worden veroordeeld in de proceskosten van appellanten omdat aan appellanten een vergoeding voor immateriële schade wegens overschrijding van de redelijke termijn wordt toegekend, aanleiding om geen betekenis toe te kennen aan de door appellanten naar voren gebrachte omstandigheden. Het College zal daarom, in overeenstemming met vaste jurisprudentie op dit punt, een wegingsfactor voor het gewicht van de zaak – als bedoeld in onderdeel C1 van de Bijlage bij het Besluit – hanteren van 0,5 (licht) (vgl. het arrest van de Hoge Raad van 20 maart 2015, ECLI:NL:HR:2015:660, 2.3.2).

9.4

Appellanten hebben op grond van de uitspraken van het College van 9 september 2008 ( [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] ) en 28 april 2009 ( [naam 5] , en [naam 4] sr. en [naam 4] jr.) reeds een vergoeding ontvangen voor de proceskosten die zij tot aan die uitspraken hebben gemaakt. De tot aan de genoemde uitspraken verrichte proceshandelingen blijven hierna dan ook buiten beschouwing.

9.5

De beroepen van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] worden tot 15 september 2016 op de voet van artikel 3, eerste lid, van het Besluit beschouwd als één zaak. Het gaat hier immers om door meer belanghebbenden ingestelde beroepen die door de bestuursrechter (nagenoeg) gelijktijdig zijn behandeld, waarin rechtsbijstand als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder a, van het Besluit is verleend door dezelfde persoon en van wie de werkzaamheden in elk van de zaken nagenoeg identiek konden zijn.

9.6

De beroepen van [naam 1] , [naam 2] , [naam 3] , [naam 4] sr. en [naam 4] jr. worden op de voet van artikel 3, eerste lid, van het Besluit vanaf 15 september 2016 (toen de gemachtigde van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] ook ging optreden voor [naam 4] sr. en [naam 4] jr.) beschouwd als één zaak. Het gaat hier immers om door meer belanghebbenden ingestelde beroepen die door de bestuursrechter (nagenoeg) gelijktijdig zijn behandeld, waarin rechtsbijstand als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder a, van het Besluit is verleend door dezelfde persoon en van wie de werkzaamheden in elk van de zaken nagenoeg identiek konden zijn. Omdat het hier gaat om vier samenhangende zaken, zal het aantal punten op grond van onderdeel C2 van de Bijlage bij het Besluit worden vermenigvuldigd met 1,5.

9.7

Nu de overschrijding van de redelijke termijn zowel aan verweerder als aan de rechter is toe te rekenen, zal de toe te kennen vergoeding van de proceskosten en het griffierecht deels moeten plaatsvinden door verweerder en deels door de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid), waarbij om redenen van eenvoud en uitvoerbaarheid dient te worden uitgegaan van een verdeling waarbij ieder van hen de helft betaalt van de toe te kennen bedragen (vgl. het arrest van de Hoge Raad van 19 februari 2016, ECLI:NL:HR:2016:252, r.o. 3.14.2).

AWB 12/858, 12/859 en 12/860 ( [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] )

9.8.1

Het voorgaande leidt tot een vergoeding voor de hierna te noemen proceshandelingen:

- beroepschrift: 1 punt;

- zitting 1 juli 2014: 1 punt;

- schriftelijke inlichtingen 27 januari 2015: 0,5 punt;

- schriftelijke inlichtingen 22 september 2015: 0,5 punt;

- nadere zitting 23 maart 2016: 0,5 punt.

Totaal: 3,5 punten.

Het College stelt de aan [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] gezamenlijk voor bovengenoemde proceshandelingen toe te kennen proceskostenvergoeding vast op € 919,- (3,5 punten met een waarde per punt van € 525,- waarbij het gewicht van de zaak op 0,5 (licht) is bepaald).

AWB 15/329 ( [naam 4] sr. en [naam 4] jr.)

9.8.2

Het voorgaande leidt tot een vergoeding voor de hierna te noemen proceshandeling:

- beroepschrift: 1 punt.

Het College stelt de aan [naam 4] sr. en [naam 4] jr. gezamenlijk voor bovengenoemde proceshandeling toe te kennen proceskostenvergoeding vast op € 263,- (1 punt met een waarde per punt van € 525,- waarbij het gewicht van de zaak op 0,5 (licht) is bepaald).

AWB 12/858, 12/859, 12/860 en 15/329 ( [naam 1] , [naam 2] , [naam 3] , en [naam 4] sr. en [naam 4] jr.)

9.8.3

Het voorgaande leidt tot een vergoeding voor de hierna te noemen proceshandelingen:

- schriftelijke inlichtingen 15 september 2016: 0,5 punt;

- bijwonen getuigengehoor 26 juni 2017: 0,5 punt;

- bijwonen getuigengehoor 17 juli 2017: 0,5 punt;

- schriftelijke inlichtingen 26 september 2017: 0,5 punt;

- schriftelijke inlichtingen 17 oktober 2017: 0,5 punt;

- schriftelijke zienswijze 24 januari 2019 na verslag deskundigenonderzoek: 0,5 punt;

- schriftelijke zienswijze 23 april 2019 na verslag deskundigenonderzoek (addendum 1): 0,5 punt;

- zitting 13 mei 2019: 1 punt;

- schriftelijke inlichtingen 19 juli 2019: 0,5 punt;

- schriftelijke zienswijze 6 september 2019 na verslag deskundigenonderzoek (addendum 2): 0,5 punt;

- zitting 9 oktober 2019: 1 punt.

Totaal: 6,5 punten.

Het College stelt de aan [naam 1] , [naam 2] , [naam 3] , en [naam 4] sr. en [naam 4] jr. gezamenlijk voor bovengenoemde proceshandelingen toe te kennen proceskostenvergoeding vast op € 2.560,- ((6,5 x 1,5 =) 9,75 punten, met een waarde per punt van € 525,- waarbij het gewicht van de zaak op 0,5 (licht) is bepaald).

AWB 15/322 ( [naam 5] )

9.8.4

Het voorgaande leidt tot een vergoeding voor de hierna te noemen proceshandelingen:

- beroepschrift: 1 punt;

- schriftelijke inlichtingen 25 januari 2017: 0,5 punt;

- bijwonen getuigengehoor 26 juni 2017: 0,5 punt;

- bijwonen getuigengehoor 17 juli 2017: 0,5 punt;

- schriftelijke inlichtingen 27 september 2017: 0,5 punt;

- schriftelijke inlichtingen 17 oktober 2017: 0,5 punt;

- schriftelijke zienswijze 25 januari 2019 na verslag deskundigenonderzoek: 0,5 punt;

- schriftelijke zienswijze 23 april 2019 na verslag deskundigenonderzoek (addendum 1): 0,5 punt;

- zitting 13 mei 2019: 1 punt;

- schriftelijke inlichtingen 19 juli 2019: 0,5 punt;

- schriftelijke zienswijze 13 september 2019 na verslag deskundigenonderzoek (addendum 2): 0,5 punt;

- zitting 9 oktober 2019: 1 punt.

Totaal: 7,5 punten.

Het College stelt de aan [naam 5] voor bovengenoemde proceshandelingen toe te kennen proceskostenvergoeding vast op € 1.969,- (7,5 punten met een waarde per punt van € 525,- waarbij het gewicht van de zaak op 0,5 (licht) is bepaald).

Beslissing

Het College:

in alle zaken

- verklaart de beroepen gegrond;

- vernietigt de bestreden besluiten van 17 juli 2012 en 19 maart 2015;

- bepaalt dat de rechtsgevolgen van de bestreden besluiten in stand blijven;

in zaak AWB 12/858 ( [naam 1] )

- veroordeelt verweerder tot betaling aan appellante van een schadevergoeding van € 2.636,-;

- veroordeelt de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) tot betaling aan appellante van een schadevergoeding van € 9.864,-;

- draagt verweerder en de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) op, ieder voor de helft, het door appellante voor de behandeling van het beroep betaalde griffierecht ten bedrage van € 310,- te vergoeden;

in zaak AWB 12/859 ( [naam 2] )

- veroordeelt verweerder tot betaling aan appellant van een schadevergoeding van € 3.378,-;

- veroordeelt de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) tot betaling aan appellant van een schadevergoeding van € 9.122,-;

- draagt verweerder en de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) op, ieder voor de helft, het door appellant voor de behandeling van het beroep betaalde griffierecht ten bedrage van € 156,- te vergoeden;

in zaak AWB 12/860 ( [naam 3] )

- veroordeelt verweerder tot betaling aan appellant van een schadevergoeding van € 3.378,-;

- veroordeelt de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) tot betaling aan appellant van een schadevergoeding van € 9.122,-;

in zaak AWB 15/322 ( [naam 5] )

- veroordeelt verweerder tot betaling aan appellant van een schadevergoeding van € 5.612,-;

- veroordeelt de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) tot betaling aan appellant van een schadevergoeding van € 6.388,-;

- veroordeelt verweerder en de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid), ieder voor de helft, in de door appellant in verband met de behandeling van het beroep gemaakte proceskosten tot een bedrag van € 1.969,-;

in zaak AWB 15/329 ( [naam 4] sr. en [naam 4] jr.)

- veroordeelt verweerder tot betaling aan appellanten gezamenlijk van een schadevergoeding van € 4.921,-;

- veroordeelt de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) tot betaling aan appellanten gezamenlijk van een schadevergoeding van € 7.079,-;

- draagt verweerder en de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid) op, ieder voor de helft, het door appellanten gezamenlijk voor de behandeling van het beroep betaalde griffierecht ten bedrage van € 167,- te vergoeden;

- veroordeelt verweerder en de Staat der Nederlanden (minister van Justitie en Veiligheid), ieder voor de helft, in de door appellanten gezamenlijk in verband met de behandeling van het beroep gemaakte proceskosten tot een bedrag van € 263,-;

in de zaken AWB 12/858, 12/859 en 12/860 ( [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] )

in de zaken AWB 12/858, 12/859, 12/860 en 15/329 ( [naam 1] , [naam 2] , [naam 3] , en [naam 4] sr. en [naam 4] jr.)

Deze uitspraak is gedaan door mr. R.R. Winter, mr. H.L. van der Beek en mr. C.J. Waterbolk in tegenwoordigheid van mr. P.M. Beishuizen als griffier, op 7 januari 2020.

w.g. R.R. Winter w.g. P.M. Beishuizen

Vertrouwelijk

Onderzoeksrapportage ten behoeve van het College van Beroep voor het Bedrijfsleven

Zaaknummers 12/858, 12/859, 12/860, 15/322, 15/329

12 November 2018

Addendum 1, d.d. 28 Maart 2019 (pagina 9-16)

Addendum 2, d.d. 21 Augustus 2019 (pagina 17-27)

Prof. dr. A.D.M.E. Osterhaus Dr. A.C.T.M. Vossen

Prof. dr. H.G.M. Niesters

INLEIDING

Naar aanleiding van het verzoek van het College van Beroep voor het bedrijfsleven betreffende de procedurenummers AWB 12/858, 12/859, 12/860, 15/322, 15/329, hebben wij onderzoek gedaan gebruikmakend van het aan ons beschikbaar gestelde dossier. Er zijn door het College een aantal vragen aan ons gesteld zoals die zijn geformuleerd bij de beschikking van 1 februari 2018. Deze hebben wij, voor zover mogelijk, binnen onderstaande rapportage beantwoord.

Na het bestuderen van de aangeleverde informatie zijn wij tot een gezamenlijke en eensgezinde conclusie gekomen.

RAPPORTAGE

Vraag]

Is er sprake van één of meer afwijkingen van standaarden zoals hiervoor onder 1.19 bedoeld?

Zo ja, op welk(e) punt(en)?

Hoe luidt de redenering die tot uw oordeel heeft geleid?

Antwoorden: vraag 1a, b en c:

Wij zijn uitgegaan van de standaard SOPs die wij in ons dossier hebben ontvangen, te weten SOP LVZ AVO, AV02 en AV03.

Wij kunnen niet herleiden met welke versie van deze SOPs in 2001 is gewerkt en wat de versienummers en datum is van de SOPs die wij hebben ontvangen. Als er geen informatie over de in 200 l vigerende S0Ps beschikbaar is, kunnen wij geen conclusie trekken of er is afgeweken van deze SOPs. Om hier meer duidelijkheid in te krijgen, is het mogelijk om de rapportage van de Raad voor Accreditatie uit 2001 (of de jaren ervoor) op te vragen.

Dit kan gebeuren op basis van de wet openbaarheid van bestuur. Uit deze rapportage van de Raad voor Accreditatie uit 2001 (en ook voorgaande jaren) moet kunnen worden afgeleid welke versies door het toenmalige laboratorium zijn gebruikt. Verder kan er aanvullende informatie zijn betreffende de kwaliteit van de interne audits die door het laboratorium zelf zijn uitgevoerd en of er afwijkingen in het kwaliteitssysteem door de toenmalige vakdeskundigen, zijn waargenomen, specifiek kijkend naar de informatie rondom de MKZ-diagnostiek.

Vraag2

Kan of kunnen de vastgestelde afwijking(en), geplaatst tegen de achtergrond van de u ter beschikking gestelde onderzoeks- en de overige u ter beschikking gestelde gegevens, het voor appellanten belastende analyseresultaat hebben veroorzaakt? Hoe luidt de redenering die tot uw oordeel heeft geleid?

Zie antwoord vraag 4, vraag 5 en vraag 8.

Vraag3

Zo er sprake is van afwijkingen van standaarden die tot het voor appellanten belastende analyseresultaat hebben kunnen leiden, hebben deze afwijkingen dan, geplaatst tegen de achtergrond van de u ter beschikking gestelde onderzoeks- en de overige u ter beschikking gestelde gegevens, niettemin niet geleid tot het voor appellanten belastende analyseresultaat? Hoe luidt de redenering die tot uw oordeel heeft geleid?

Zie antwoord vraag 4, vraag 5 en vraag 8.

Vraag4

Moeten er consequenties worden verbonden aan de uitsluitend negatieve uitslagen van heparinemonster 01.26 vanaf 29 maart 2001, en zo ja, welke? Hoe luidt de redenering die tot uw oordeel heeft geleid?

Antwoord:

Materialen onder het nummer heparinemonster 01.26, bestaat uit monsters verkregen van vier (4) dieren. Ten eerste van het monster 01.26 blaar* (welk later meermalen is aangegeven dat het drietal personen betrokken bij het nemen van dit monster
GEENblaar hebben waargenomen) en de vier (4) heparinemonsters 01.26 hep 1 tot en met

1.26

hep 4.

De eerste dagen zijn deze monsters in kweek gebracht op de minder c.q. niet gevoelige cellijn, te weten op de dagen 21-3 tot en met 23-3, waarbij telkens een negatieve uitslag is waargenomen zowel in CPE als in de ELISA. Dit zowel in passage 1 als passage 2, beiden blind uitgevoerd.

Vervolgens zijn de materialen in kweek gebracht op de meer geschikte cellijn van lammeren nieren. Het duurt enkele dagen voordat men voldoende cellen beschikbaar had. Dit is logisch, maar onduidelijk is of deze informatie niet eerder tot de beschikking van het laboratorium had kunnen komen omdat de uitbraak in het Verenigd Koninkrijk al geruime tijd bezig was en men daar ervaring had met de gebruikte cellijnen.

Men heeft, zoals wij uit de beschikbare informatie konden herleiden,
NIEThet oorspronkelijke en originele materiaal, zijnde de heparine materialen, in kweek gebracht, maar de materialen verkregen uit de blinde passages die beschikbaar waren. De vraag rijst of er wel voldoende oorspronkelijk materiaal beschikbaar was? Dit bevreemdt ons.

Het blijkt vervolgens dat materiaal 1.26 hep 1, dus van het "verdachte" kalf, gebruikmakend met materiaal verkregen uit de 2de passage (VNlLNl) volgens protocol 30, zowel CPE geeft als bevestigd kan worden met de gebruikte ELISA op 28 maart 2001. Dit heeft tot gevolg dat protocollair, dit materiaal positief is. De ELISA-resultaten geven dit ook aan in het werkprotocol 01-31-01 op plaat 2, locatie 5-7 A+B (tabblad 7). De positiviteit geldt voor materialen verkregen na 24 respectievelijk 48 uur, beiden positief in zowel CPE als ELISA.

Opmerkelijk zijn de resultaten van het monster 01.26 hep 1* na de 1ste passage op LNl cellen d.d. 28 en 29 maart. Geen CPE waarneembaar en geen ELISA uitgevoerd op de pte passage terwijl de 2de passage positief was voor CPE maar ELISA negatief. Geen eenduidige conclusie is dan mogelijk.

Op 27 maart is de 2de passage op een LN2
overlaygetest volgens protocol 30 en CPE waarneembaar terwijl er, in tegenstelling wat het protocol vereist, geen ELISA is uitgevoerd. Dit is een omissie in de standaard te volgen procedure.

Wij hebben hier verder geen informatie over kunnen vinden en vinden dit wel een belangrijke omissie, aangezien deze een positieve bijdrage had kunnen leveren aan het bevestigen van het aantonen van het MKZ-virus.

De materialen van 01.26 hep 2-4 zijn klaarblijkelijk in een pool geanalyseerd, onduidelijk waarom dit is gebeurd en wat de exacte herkomst en samenstelling van deze pool is geweest. Deze uitslagen zijn allemaal negatief, zodat de conclusie kan worden getrokken dat slechts 01.26 hep 1 positief zou zijn voor het MKZ-virus.

Vraag5

Het materiaal van de kop van het kalf van [naam 6] (levensnummer 2979 3247 1) heeft geleid tot een positieve IDAS-ELISA (zie onder meer: reactie van verweerder van 17 december 2014 "Heropening MKZ”: blz. 3). Kan die uitslag (protocol PO1.29) als

ondersteunend bewijs dienen voor de juistheid van de positieve uitslag van de test op het heparinemonster 01.26 hep 1?

Hoe luidt de redenering die tot uw oordeel heeft geleid?

Antwoord

Het materiaal van laesie kop is evenals de materialen van 01.26, in eerste instantie op de verkeerde cellijn geïnoculeerd. Daarom kan dit de negatieve uitslagen op 23 maart verklaren. Nadat ook gebruik is gemaakt van de LN-cellijnen, wordt materiaal 2de passage (30 maart) positief in CPE als ELISA, beiden op 1 april. Het materiaal ingezet op 27 maart (1ste passage LNl) wordt op 29 maart positief, zowel CPE als ELISA. Opmerkelijk is dat de 2de passage op LN2, ingezet op 29 maart, wel positief is in CPE, maar negatief in ELISA. Bovengenoemde resultaten wijzen wel in de richting van de aanwezigheid van het MKZ-virus. Dit is administratief geboekt als 01.35 en moet volgens onze gedachtegang gelinkt zijn aan 01.26 hep 1. Over welke laesie men het heeft bij dit materiaal kunnen wij uit de informatie die wij hebben ontvangen geen uitsluitsel verkrijgen.

Opmerkelijk is dat het schraapsel van 01.35 negatief is. De herkomst van dit schraapsel is ons ook onduidelijk.

Vraag6

Hoe waardeert u de testuitslagen van de RT PCR en de dierproef? Hoe luidt de redenering die tot uw oordeel heeft geleid?

Antwoord

De testuitslagen die verkregen zijn met behulp van de RT-PCR techniek zijn op basis van de beschikbare informatie niet betrouwbaar. Ten eerste zijn de gegevens van de validatie van deze test niet beschikbaar, waarbij het van belang is om de data te beoordelen op basis van de validatie gegevens uit het jaar 2001, dus ten tijde van de MKZ uitbraak.

Uitslagen die verkregen zijn van oorspronkelijk heparine materiaal en als positief worden afgegeven (Ct waarde rond de 35), kunnen wij niet als betrouwbaar inschatten, omdat ook negatieve monsters resultaten geven in deze orde van grootte. Ook is bekend dat heparine een lastige matrix is en het verstandig is om een interne controle mee te nemen in de PCR-reactie om meer inzicht te krijgen in de exacte c.q. relatieve hoeveelheid virus. Hier had men meer aandacht aan moeten besteden omdat de consequenties van zo'n uitslag, indien betrouwbaar, verstrekkend kunnen zijn. Data over specificiteit zijn noodzakelijk om een goede inschatting te kunnen maken over de gebruikte test. De validatie van deze RT-PCR test is door de Raad voor Accreditatie geaccordeerd enkele jaren na dato. Indien de validatie van deze test eerder tot volledige tevredenheid van het laboratorium was uitgevoerd, is het opvallend dat dit geruime tijd na de MKZ-uitbraak in 2001 is aangeboden aan de Raad voor Accreditatie om opgenomen te worden in de lijst van geaccordeerde verrichtingen. Met andere woorden, ten tijde van het onderhavig diagnostisch gebruik werkte men waarschijnlijk met een nog niet geaccrediteerde assay.

Op basis van de beschikbare informatie kan tevens worden geconcludeerd dat er inconsistentie is in de verkregen uitslagen. Te weten negatieve monsters die als positief zijn

geclassificeerd, terwijl positieve controles als negatief zijn geclassificeerd. Dit geeft duidelijke aanwijzingen dat de gebruikte test ten tijde van de MKZ uitbraak nog niet als ondubbelzinnig betrouwbaar kon worden uitgevoerd.

De informatie weergegeven in tabblad 38 wekt de indruk dat de materialen verkregen van 28- tong, (laan 11 en 13), en 28-pool (laan 14 en 15) een hoge virale load hebben van MKZ (weergegeven met een lage Ct waarde van respectievelijk 12, 12, 11 en 10), terwijl de negatieve controle een waarde heeft van 34 (laan 1). Dit lijkt suggestief correct, maar had ook herhaald kunnen worden om een meer duidelijke uitslag te genereren, hetgeen wel standaard gebruik is. Dit omdat verwisselingen en kruisbesmettingen zelfs in optimaal functionerende laboratoria, nooit volledig kunnen worden uitgesloten. Hier is voldoende gelegenheid en onvoldoende aandacht voor geweest.

Het dierexperiment, waarbij materiaal is ingespoten in de tong van een rund is wetenschappelijk misschien interessant, maar een aantal vragen zijn bij ons opgekomen. Waar is het zogenaamde nul monster van de tong? Is er geen materiaal vooraf afgenomen om zeker te weten dat er geen infectie aanwezig was. Er wordt wel gesproken van laesies op de tong.

Wat zijn deze? Verder is onduidelijk wat de exacte herkomst is van de materialen die zijn ingespoten. Er wordt vermeld dat de kleur van het medium paars is. Dit wijst er op dat er
GEENoorspronkelijk afgenomen materiaal voor deze inoculatie is gebruikt, doch materiaal verkregen van de celkweek procedure.

Vraag7

In het rapport van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) van 13 juni 2017 is het volgende neergelegd:

"De tussenconclusie van de rapportage bij vraag 6 pagina 9 onder het kopje ''Analyse van eiwitten" onderschrijf ik derhalve niet."

a.
Onderschrijft u deze conclusie, behorend bij vraag 2, vervat op blz. 5 van het rapport van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) van 13juni 2017?

"Derhalve onderschrijf ik de eindconclusie van Van Haeringen, voor zover die is gebaseerd op de volledige DNA-profielen, dat de kans op verwantschap tussen de koe met levensnummer [159625736] en het kalf [297932471] in de ordegrootte van 99,6% is."

Onderschrijft u deze conclusie, behorend bij vraag 3, vervat op blz. 5 van dit rapport?

Hoe luidt de redenering die tot uw oordeel heeft geleid?

Antwoord

Met betrekking tot bovenstaande vraag 7 en de genoemde subvragen a, ben c zijn wij tot het volgende oordeel gekomen. Wij kunnen op dit gebied van analyse van verwantschap zoals hier voorgaand beschreven niet als experts worden beschouwd en gaan uit van de competenties van de deskundige van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI).

Vraag8

Welke andere opmerkingen of informatie heeft u die van belang kunnen zijn voor de beoordeling van de juistheid van de besmetverklaring van het bedrijf van [naam 6] ?

Antwoord

Uit de informatie die wij hebben ontvangen, en er van uitgaande dat alle relevante beschikbare informatie ons inderdaad ter hand is gesteld, hebben wij de conclusie getrokken dat er wel degelijk. aanwijzingen zijn dat het MKZ-virus aanwezig was in materialen afkomstig van het bedrijf van [naam 6] . Deze komen van materialen verkregen uit 01.26 hep 1 en materialen verkregen uit de kop. Opmerkelijk is echter dat de andere materialen negatief zijn gebleken. Wij hebben niet kunnen vaststellen dat de tweede set heparine materialen (01.35) op de gevoeliger LN-cellen is geïnoculeerd, waardoor het negatieve resultaat bevestigd had kunnen worden, of als alternatief, er ook op de tweede set een positief resultaat verkregen had kunnen worden. Gezien het belang van bevestiging van de gevonden aanwijzingen, lijkt ons dit een belangrijke tekortkoming.

De administratie die door het toenmalige ID-Lelystad is gevoerd is verre van ideaal en de herleidbaarheid en vooral de relatie tussen de diverse monsters, hun passages en wat er precies in respectievelijke assays is gebruikt, dan wel is ingespoten in een dierexperiment, maakt de interpretatie verre van eenvoudig. Er resten ons nog vragen betreffende de monsterverwerking, zoals in hoeveel aliquots zijn de oorspronkelijke materialen verdeeld. Welk oorspronkelijk materiaal is gebruikt, c.q. is er steeds teruggevallen op een oorspronkelijk aliquot? Waarom heeft men naderhand de experimenten
NIETin alle rust herhaald om de onduidelijkheid te kunnen wegnemen. Het bevestigen van uitslagen van assays, intern en/of extern uitgevoerd is een noodzakelijke procedure gezien nooit volledig uit te sluiten mogelijkheden van verwisseling of kruisbesmetting. De aandacht die niet standaard gebruikte technieken als de RT-PCR en het dierexperiment hebben gekregen staat haaks op de procedure die diende te worden uitgevoerd namelijk CPE en bevestiging door ELISA.

CONCLUSIE

Op basis van de aan ons ter beschikking gestelde documentatie betreffende uitgevoerde assays en testresultaten, moet door ons de conclusie worden getrokken dat er wel degelijk aanwijzingen zijn dat MKZ aanwezig was op het bedrijf van [naam 6] , echter op basis van waarnemingen aan slechts één dier. Mede gezien de besmettelijkheid van het virus, heeft de unieke bevinding aan een enkel dier ons bevreemdt. Dat deze waarnemingen in de onderhavige situatie vervolgens niet -zoals te doen gebruikelijk- zijn bevestigd, bevreemdt

ons daarom zo mogelijk nog meer. Gesteld mag dan ook worden dat de verdere onderbouwing van de aanwijzingen inadequaat is, zeker gezien het feit dat de mogelijkheid om verdere aanvullende informatie te verzamelen wel aanwezig moet zijn geweest. Op basis van deze bevindingen en zeker ook gezien de consequenties van een positieve uitslag, kan de gevolgde procedure in de onderhavige situatie volgens ons als onvoldoende worden aangemerkt.

Het uitvoeren van een bevestigingsprocedure had zeker kunnen bevestigen dat er geen kruisbesmetting en/of verwisseling van materialen had plaatsgevonden. Dit mede gezien onze inschatting dat de
overall performancevan het laboratorium als onvoldoende wordt ingeschat, mede op basis van de aangeleverde kwaliteitsborgings- en accrediterings documentatie, zoals in ons antwoord op vraag l wordt gesteld.

Addendum 1 n.a.v. de gestelde opmerkingen

Bijlage

Puntsgewijze samenvatting ten behoeve van de deskundigen van de reacties van partijen op de concept-onderzoeksrapportage ten behoeve van het College van Beroep voor het bedrijfsleven, zaaknummers 12/858, 12/859, 12/860, 15/322, 15/329, van 12 november 2018 door prof dr. A.D.ME. Osterhaus, dr. A.C.T.M Vossen en prof dr. HG.M Niesters.

Maatschap [naam 1] c.s. (brief van mr. J.A.M.A. Sluysmans van 24 januari 2019):

a. De deskundigen concluderen dat het laboratorium is afgeweken van het WDT statuut, de voorschriften van de Raad voor Accreditatie en de (oudst beschikbare versie van) de voor ID-Lelystad geldende interne voorschriften voor de virusisolatie en de IDAS ELISA-test (punten 5 en 6).

o Antwoord: Wij zijn het erover eens dat er op diverse plekken in het onderzoek is afgeweken van bestaande voorschriften.

Deze afwijkingen kunnen de positieve test op
MKZhebben veroorzaakt (punten 7

e.v.).

o Antwoord: Hier kunnen wij geen harde conclu sie aan ver bind en. Men is niet consequent in het volgen van de eigen SOPs en procedures, maar de conclusie dat het afwijken van de SOPs een positieve uitslag heeft veroorzaakt, is op basis van de bestaande documentatie niet uit te sluiten of aan te tonen.

Zijn varkensniercellen minder gevoelig dan lammerniercellen, dan wel niet gevoelig (punten 9 en 10)? Dat varkensniercellen minder gevoelig zijn dan lammerniercellen, is niet wetenschappelijk aangetoond, en kan daarom anders dan de deskundigen menen niet dienen als verklaring voor de op 22 maart 2001 negatief gebleken heparinemonsters en de kop van het kalf van [naam 6] (punt 16).

o Antwoord: In het begin van de uitbraak werden diagnostische samples geïnoculeerd op varkensniercellen. Het bleek echter na de eerste gevallen van MKZ te Oene, dat het virus niet goed geadapteerd was, en dus niet goed groeide, op deze cellen. Vervolgens is gebleken dat lammerniercellen beter zijn voor het aantonen van deze MKZ variant dan de varkensniercellen. Het is jammer dat niet alle heparine samples op deze lammerniercellen zijn geïnoculeerd.

Dat door-gepasseerd kweekmateriaal CPE-positief was op varkens- én lammerniercellen, is een contra-indicatie voor het veronderstelde verschil in gevoeligheid tussen varkensniercellen en lammerniercellen, en is juist een indicatie voor een contaminatie in de desbetreffende kweek (punten 11 en 18).

o Antwoord: Dit hoeft geen indicatie voor contaminatie te zijn: of een virus zich zal vermeerderen op een aangeboden cellijn is mede afhankelijk van de concentratie van het virus. Het gaat hier bovendien niet om een gecontroleerd experiment waarbij gevoeligheden van cellijnen voor genoemde variant van het MKZ-virus vergelijkenderwijs zijn onderzocht.

Anders dan de deskundigen kennelijk veronderstellen, heeft de minister nimmer gesteld dat de monsters na ontvangst in het laboratorium werden verdeeld over kleinere hoeveelheden. Elk monster is als één geheel ingevroren en hieruit werd telkens (na ontdooiing) materiaal genomen, hetgeen het risico op contaminatie vergrootte (punt 12).

o Antwoord: Theoretisch is dit correct maar in een goed georganiseerd diagnostisch laboratorium is dit geen issue. Het enige aandachtspunt dat wij naar voren hebben willen brengen is dat meermaals vriezen/dooien de mogelijkheid tot virusisolatie kan beperken.

t) Het enige "belastende analyseresultaat" is een geïsoleerde niet geconfirmeerde twijfelachtig uitgevoerde gevalideerde test van één monster (01.26 hep 1 van 20 maart 2001) (punt 13).

o Antwoord: Er is ook blaarmateriaal van de kop (01.35) beschikbaar, dus in onze optiek is dit de confirmatie van 01.26. De test is uitgevoerd volgens een gevalideerd protocol, hetgeen niet overal consequent is opgevolgd.

De (negatieve) resultaten van de kweek met oorspronkelijk materiaal (protocol P31 en P37) bevestigen niet de uitkomsten van de kweek op protocol P30 maar vormen juist en indicatie voor contaminatie in de kweek vermeld op protocol P30 (punt 19).

o Antwoord: De negatieve uitslagen bevestigen inderdaad niet de uitkomsten van de kweek, maar geven aan dat eventuele contaminatie niet kan worden uitgesloten.

Maar de verschillen kunnen ook te maken te hebben met de aanwezige virusconcentratie in het oorspronkelijke materiaal.

De (negatief geteste) schraapselmonsters van 20 en 22 maart 2001 komen van de vier runderen waarvan ook de monsters 01.26 hep 1-4 afkomstig zijn (punt 20).

o Antwoord: Wij hebben ook onze verbazing geuit dat het schraapsel inderdaad negatief is. De herkomst van het schraapsel was ons ten tijde van het schrijven van ons rapport, niet duidelijk.

i. De "oogst" volgens [naam 1] c s (punt 21) o Geen reactie nodig

De conclusies volgens [naam 1] c.s. (punten 22-24). o Geen reactie nodig.

• [naam 5] (brief van mr. Th.J.H.M. Linssen van 25 januari 2019):

De deskundigen hadden de juiste SOP's, rapportage Raad voor Accreditatie uit 2001 en de andere door hen genoemde informatie moeten opvragen (vraag 1).

o Antwoord: Wij hebben de oorspronkelijke SOPs inderdaad niet opgevraagd.

Interessant is de opmerking uit het rapport van PWC over de vigerende documenten ten tijde van de crisis, waarbij wordt beschreven dat deze niet meer beschikbaar zijn omdat men bang was de verkeerde documenten te gebruiken. Dit is een kwestie van archiveren en had niet door de Raad van Accreditatie als zodanig onopgemerkt moeten zijn gebleven (zie rapport PWC, tabblad 20 4.4.5). Dit is een situatie die voorkomen had kunnen worden bij goed documentbeheer.

1. Als second best was het zinvol geweest om te kijken naar de laatst beschikbare SOPs om daaraan te toetsen (vraag 1).

o Antwoord: Wij hebben in eerste instantie de werkwijze van het laboratorium beoordeeld aan de hand van de ons toegestuurde SOPs. Er is veelal volgens deze SOPs gewerkt. In een enkel geval is er geen ELISA uitgevoerd na een kweek of zijn materialen niet ingezet op de lammerniercellen. Voor de uitgevoerde RT-PCR was er nog geen SOP beschikbaar en hebben we hier niet in meer detail naar kunnen kijken.

o Er is door ons gekeken naar de scope die bij de Raad van Accreditatie bekend was Gaar 2002), waarin de PCR-techniek niet in deze scope is opgenomen. Het is van belang om zich te realiseren dat anno 2000/2001 de diagnostische PCR technieken nog volop in ontwikkeling waren en dat een foutpercentage van enkele procenten als niet ongewoon werd beschouwd, zelfs in geaccrediteerde laboratoria. Uit de gegevens van diverse rondzendingen die zijn georganiseerd i.h.k.v. het zogenaamde "proficiency testing" door organisaties als QCMD (Quality Control in Molecular Diagnostics, te Glasgow), komt naar voren dat fout-positiviteit in de orde van enkele procenten kan liggen, zeker indien er sprake is van zelfontwikkelde of in ontwikkeling zijnde, diagnostische test. De PCR resultaten dienen daarom in onze optiek ook niet te worden meegenomen in de beoordeling en beslissing over het al of niet aanwezig zijn of aantonen van het MKZ-virus.

Zeker indien deze techniek nog gevalideerd c.q. geaccrediteerd dient te worden. We hebben dit ook kunnen lezen in de aangeleverde informatie van het laboratorium dat de PCR-curves niet aan hebben kunnen tonen dat de gehanteerde PCR-technieken voldeden aan de geldende nonnen voor validatie. Een soortgelijke conclusie, namelijk het inconsistent zijn van PCR uitslagen, is ook door de deskundigen N. Ferris en K. De Clerck te lezen in hun rapport.

o RT PCR is een niet geaccrediteerde test en mag niet gebruikt worden als onderdeel van het verlenen van een positieve uitslag. Staat ook niet op de scope lijst Raad van Accreditatie van 2002, en belangrijk, niet als criterium binnen de wet en regelgeving om een positieve uitslag te genereren. Conform de regelgeving binnen de ISO norm, is de uitslag inderdaad niet correct benoemd. Dat men beschrijft dat men ervaring wilde krijgen met de RT PCR test is ook niet van belang voor de conclusie, evenals de niet geaccrediteerde info m.b.t. de kop. (zie 4.4.3.)

Wanneer is monster 01.26 ("blaar") ingestuurd (vraag 4)?

o Antwoord: Het materiaal is ingestuurd op 20 maart en laat op de dag/avond aangekomen in Lelystad. Registratie heeft echter plaatsgevonden op datum 21 maart 2001.

Niet gebleken is dat de opdrachtgever vooraf de vereiste toestemming heeft gegeven voor afwijking van de standaard werkwijze ten aanzien van heparinemonster 01.26 (vraag 4).

o Antwoord: Wij zijn het er over eens dat er is afgeweken van de standaardprocedure. Over een noodzakelijke toestemming van de opdrachtgever is ons geen informatie bekend.

Waarom is niet nogmaals het oorspronkelijke materiaal getest, en is er een verband tussen deze onlogische gang van zaken en de enige positieve uitslag van slechts één van de vijf monsters van hetzelfde dier (vraag 4)?

o Antwoord: Deze informatie is ons niet bekend en dient aan het laboratorium te worden gesteld.

De uitslagen van monster 01.26 hep l staan diametraal tegenover elkaar. De conclusie dringt zich op dat na de eerste negatieve uitslagen in het vervolgonderzoek iets fout is gegaan met als resultaat één positief bevonden monster (vraag 4).

o Antwoord: De combinatie van positieve en negatieve resultaten kan verschillende oorzaken hebben en betekent niet noodzakelijkerwijs dat de resultaten diametraal tegenover elkaar staan. Er zijn echter meerdere conclusies mogelijk, zoals gevoeligheid van cellen, concentratie van virus in het oorspronkelijke materiaal. Daarnaast is een tweede monster positief bevonden, namelijk het monster van de kop van hetzelfde kalf.

De deskundigen gaan ten onrechte niet in op (mogelijke) gevolgen van bacteriële verontreiniging in het positief bevonden monster (vraag 4).

o Antwoord: Betreffende de bacteriologische verontreiniging, is er regelmatig sprake van bacteriële verontreiniging in celkweek en daarom worden er ook antibiotica toegevoegd. Verder is het gebruik van een filter ter verwijdering van bacteriën ook een gebruikelijke techniek.

Waarom is op de tweede passage geen ELISA-test uitgevoerd (vraag 4)?

o Antwoord: Een correcte vraag. Dit heeft ons ook verbaasd maar dit is ook al genoemd in het antwoord door het laboratorium. Dit had een logisch gevolg moeten zijn indien zij de procedures correct hadden opgevolgd en ook een constructieve bijdrage kunnen leveren aan de discussie.

De deskundigen onderbouwen niet/onvoldoende waarom sprake was van een verkeerde cellijn en daardoor van een negatieve uitslag (vraag 5).

o Antwoord: Bekend is dat dit stam-/variant afhankelijk kan zijn, en we zijn uitgegaan van informatie verkregen naar aanleiding van de eerste uitbraak te Oene, waar wordt verwezen naar het feit dat dit MKZ virus beter te kweken is op lammerniercellen. Verder wordt er vermeld dat deze keuze ook gemaakt is op advies van het wereldreferentielaboratorium uit het Verenigd Koninkrijk (het MKZ referentie instituut te Pirbright) waar het MKZ-virus al eerder de kop was opgestoken. (zie bijlage A paragraaf 28, stukken van der Feltz advocaten d.d. 15 september 2016).

De lijn in het geheel van de testen van het materiaal van de kop van het kalf van [naam 6] is dat ze negatief zijn (vraag 5).

o Antwoord: Met deze conclusie kunnen wij het gezien boven gestelde argumentatie niet geheel eens zijn.

De administratieve boekingen zijn onlogisch en niet te volgen. Daardoor wordt de juistheid van de positieve uitslag van slechts één monster nog moeilijker te begrijpen (vraag 5).

o Antwoord: Wij hebben ons als buitenstaander inderdaad moeten verdiepen in de logistiek van de rapportage. Dit heeft ons uiteindelijk niet belemmerd in de waarnemingen die wij in rapportrage hebben vermeld. Wij ontkennen niet dat dit wel enig puzzelwerk heeft veroorzaakt. Met de tweede conclusie van deze opmerking kunnen wij niet instemmen.

Welke laesie bedoelen de deskundigen (vraag 5)?

o Antwoord: Ons is onduidelijk waar de exacte locatie van de laesie van de kop (exp

35) is gelegen

Welke invloed heeft de niet door deskundigen meegenomen, aan UBN [naam 6] toegevoegde, bloedtaplijst met barcode 5451-09 op de testen en resultaten (vraag 5)?

o Antwoord: Wij hebben deze bloedtaplijst ter kennisgeving meegenomen.

Herkomst (negatief bevonden) schraapsel van 01.35 lijkt onduidelijk.

o Antwoord: Wij weten niet exact op welke locatie dit schraapsel is afgenomen .

Op de lijsten van 20 en 22 maart 2001 is onduidelijk welk schraapsel wanneer is ingestuurd (vraag 5).

o Antwoord: Hier zijn wij het mee eens.

a. Het enige positief geteste monster ontbeert DNA en de verwantschap tussen dit monster en het bedrijf van [naam 6] is vastgesteld op grond van de door NFI gewraakte eiwitmethode. De deskundigen hadden hieraan consequenties moeten verbinden (heeft de positieve uitslag wel tot besmetverklaring van bedrijf [naam 6] kunnen leiden?) (vraag 7).

o Antwoord: Zowel het NFI als de deskundige dhr. Dr. 1. Kuiper, bevestigen dat de resultaten op basis van de DNA profielen een correcte verwantschap Deze DNA methode is de opvolger van de minder gevoelige eiwitmethode.

aa) De conclusie van de deskundigen dat er wel degelijk aanwijzingen waren dat het MKZ virus in de van het bedrijf [naam 6] afkomstige materialen aanwezig was, is onvoldoende onderbouwd met een overzicht van inzendingen, bloedtaplijsten, originele begeleidingsformulieren, een overzicht van (tijdstippen van) ontvangst van monsters, datum en tijdstip van ontvangst van "bloedtaplijst" 5451-09 (vraag 8).

o Antwoord: Wij hebben inderdaad geen administratieve opvolging gegeven (zie PWC rapport) en zijn er van uitgegaan dat de ons vastgelegde informatie omtrent de monsters en hun origine, correct is. Onze waarnemingen zijn gebaseerd op de resultaten van de monsters ingestuurd onder 01-26 en de daarbij horende later ingestuurde kop (01.35). We hebben dit nogmaals nagelopen en onze conclusies hierdoor niet hoeven aan te passen.

bb) De deskundigen gaan niet in op het feit dat de route van de op 20 en 22 maart 2001 binnengekomen heparine- en serummonsters met betrekking tot onderzoeken en testen nergens vast ligt (vraag 8).

o Antwoord: Zie opmerkingen onder aa).

cc) De deskundigen stellen niets over de inhoud van het verslag van de hoorzitting van 14 maart 2014, waarin Dekker op p. 29 zegt dat het positieve monster bacteriologisch verontreinigd is (vraag 8).

o Antwoord: zie eerdere opmerking bij q.

dd) De door de deskundigen geconstateerde manco's (de gevolgde procedure is onvoldoende) zijn niet verenigbaar met hun conclusie (conclusie).

o Antwoord: Wij trekken de conclusie dat er aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van het MKZ-virus in één van de dieren op voornoemd bedrijf. Desalniettemin zijn wij ons ook bewust van de manco's tijdens het uitvoeren van de laboratoriumdiagnostiek en de administratieve routing en verwerking van de aangeleverde monsters.

o Algemeen ten overvloede zij hierbij opgemerkt dat klinische bevindingen en de bijbehorende laboratoriumdiagnostiek onlosmakelijk met elkaar verbonden moeten zijn. De klinische informatie die wij hebben ontvangen leert ons dat de dierenarts geen verschijnselen heeft waargenomen die passen bij een MKZ-virusbesmetting bij enig van de op het bedrijf onderzochte dieren. Dit is zeker niet kenmerkend voor een beginnende MKZ-virusbesmetting op een bedrijf maar sluit de mogelijkheid ook niet geheel uit.

ee) De vier negatief geteste monsters bevatten wel DNA, het als enige positief bevonden monster niet (conclusie).

o Antwoord: Dit heeft ons ook bevreemd.

ff) De deskundigen herroepen hun conclusie impliciet op p. 9, eerste alinea (conclusie).

o Antwoord: Wij blijven bij onze conclusie en hebben deze in de context van het geheel geplaatst door enkele relativerende opmerkingen in de tekst te plaatsen.

De minister van LNV (brief van mr. ML. Batting van 25 januari 2019):

gg) Bij protocol 30 en 31 betreffende monster 01.26 hep 1 is wel het oorspronkelijke materiaal (de heparinemonsters) in kweek gebracht op de lammerniercellen (punt 15).

o Geen reactie nodig

hh) Het achterwege blijven van een extra IDAS ELISA is geen reden om aan de uitkomst van de IDAS ELISA op de passage op varkensniercellen onder overlay te twijfelen (punt 17).

o Geen reactie nodig

De minister onderschrijft de conclusie van de deskundigen dat van de 01-26-monsters het monster 01.26 hep 1 positief is geweest op MKZ (punt 19).

jj) De minister ziet de resultaten van het monster 01.35 als een onafhankelijke bevestiging van de positieve uitslag van monster 01.26 hep 1 (punt 21).

kk) De negatieve uitslag van het schraapsel wordt verklaard doordat dit materiaal is getest op varkensniercellen (punt 22).

o Antwoord: Dit zou inderdaad een verklaring kunnen zijn, maar het zou dan ook bij het bekend worden van deze lagere gevoeligheid van varkensniercellen, aanleiding hebben kunnen zijn om het zogenaamde schraapsel op de gevoeligere lammercellen te doen her-testen. Dat dit niet is gebeurd geeft wederom aan dat niet

alle mogelijkheden zijn benut om de bewijsvoering rond te krijgen.

Il) De RT-PCR is uitsluitend gebruikt als extra ondersteuning voor de resultaten van de virusisol atietesten. Er zijn meerdere correct uitgevoerde PCR-testen waarin sprake is geweest van een positief resultaat van heparine 1 (punt 25).

o Antwoord: Ten tijde van de MKZ uitbraak zien wij de PCR test als een niet gevalideerde en niet geaccrediteerde test en nemen de resultaten niet mee in onze conclusie. Ook de ons aangeleverde informatie over deze PCR test bevestigd dat deze uitgevoerde test niet aan de noodzakelijk validatie criteria voldoet. "Extra ondersteuning voor de resultaten", verkregen met een niet gevalideerde test die bovendien vals-positieve of vals-negatieve resultaten kan produceren, schept alleen maar meer verwarring.

mm) Koekaart 5144 overgelegd (bijlage B) De nul-test van dier 5144 (afkomstig van een MKZ-vrij bedrijf in Lelystad) is een negatieve uitslag, dus geen antistoffen tegen
MKZ(punt 27).

o Antwoord: De koekaart met het nummer staat los vermeld (bijgeschreven) op de aangeleverde kaart en we gaan er van uit dat dit bijgeschreven nummer gerelateerd kan worden aan koe met oor-nummer 7505.

nn) Voor de virusneutralisatietest is oorspronkelijk materiaal gebruikt (punt
28).

o Geen reactie nodig

oo) De RT-PCR en de dierproef leveren wel aanvullende ondersteuning voor de positieve uitslagen van de monsters 01.26 hep 1 en 01.35 (punt 29). Zie ll.

o Zoals eerder vermeld wordt hierbij uitgegaan van niet gevalideerde methoden, die wij hierboven als niet ter zake doende hebben geclassificeerd.

pp) De testen die hebben geleid tot de belastende uitslag zijn conform de juiste protocollen uitgevoerd. Daarmee is voldoende komen vast te staan dat MKZ op het bedrijf aanwezig was (punt 33).

o Antwoord: De deskundigen hechten er aan erop te wijzen dat de eventuele negatieve gevolgen van een fout-negatiefresultaat grote economisch gevolgen heeft.

o Tevens zijn wij er ons van bewust dat het afgeven een onterecht positief resultaat ook grote economische consequenties heeft.

o De -in het huidige licht bezien- beperkte laboratorium diagnostische middelen die in een kort tijdsbestand ter beschikking stonden, kunnen wellicht enkele van de geconstateerde onvolkomenheden verklaren.

qq)Men heeft onafhankelijke positieve uitslagen verkregen in monsters 01.26 hep 1 en 01 35 (punt 34).

rr) Met betrekking tot de administratie van ID-Lelystad verwijst de minister naar het onderzoek van PWC en twee experts en de accreditatie van het laboratorium (punt 35).

ss) De door deskundigen geconstateerde onvolkomenheden hebben hen niet gebracht tot een andere conclusie (dan dat er wel degelijk aanwijzingen zijn dat er MKZ aanwezig was op het bedrijf van [naam 6] ) (punt 40).

o Antwoord: Wij komen tot de conclusie dat er aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van het MKZ virus in één van de dieren op voornoemd bedrijf. Dit ondanks de onvolkomenheden in de wijze waarop en de midd elen waarmee de bewijsvoering door het onderhavige laboratorium zijn uitgevoerd.

tt) De door de deskundigen gesignaleerde onvolkomenheden kunnen niet de conclusie van de deskundigen dragen dat de overall performance van het laboratorium onvoldoende was (punt 41).

o Antwoord: Wij zijn van mening dat gezien het belang van een zowel positieve als een negatieve uitslag, een referentielaboratorium dient te voldoen aan de hoogste standaarden terzake een MKZ-uitbraak.

uu) In twee onafhankelijke monsters van hetzelfde dier is MKZ aangetoond door middel van een virusisolatietest; dit levert de gewenste onafhankelijke bevestiging. Het rapport van de deskundigen doet hieraan niet af (punt 42).

o Antwoord: Onvolkomenheden in deze bewijsvoering zijn in voorafgaande uitvoerig toegelicht

De conclusies van de minister (punten 43-44). o Geen reactie nodig

Addendum 2.

Antwoord op vragen gesteld n.a.v. de beslissing d.d. 17 juni 2019

Vraag 1

Het College verzoekt de deskundigen de vraag te beantwoorden of en zo ja in hoeverre en op welke onderdelen de inhoud van de door verweerder gegeven antwoorden en de reactie van appellanten op die antwoorden, protocol P31, de inhoud van de brief van7
mei 2001 van ID Lelystad en de overige bescheiden die bij deze brief zijn gevoegd, hen aanleiding geeft hun rapportage/addendum en/of ter zitting gemaakte opmerkingen te herzien.

Antwoord:

Ten eerste dank voor de aanvullende informatie, voornamelijk de samenvattingen zoals verwoord in CBb d.d. 12 juni 2018 en de beslissing van het CBb d.d. 17 juni 2019. Het procesverloop en de overwegingen zijn verhelderend geweest.

De brief van dhr. E. van Rooij van ID-Lelystad d.d. 7 mei 2001, hebben wij met interesse gelezen.

Onze conclusie die wij hebben verwoord in de onderzoeksrapportage d.d. 12 november 2018, pagina 9, is op basis van de aangeleverde informatie niet veranderd.

Echter wij willen onze gedachtegang op een aantal punten samenvatten, mede naar aanleiding van bovenstaande vermelde informatie en de stukken die wij reeds hebben ontvangen.

ID-Lelystad is gedurende de MKZ-uitbraak op een aantal punten afgeweken van hun eigen standaard- procedure, terwijl de taak van ID-Lelystad in onze optiek moet zijn alles gereed te hebben om goed te kunnen reageren op een uitbraak. In dit geval de uitbreiding van een MKZ-uitbraak die in het Verenigd Koninkrijk gaande was.

Voorbeelden van afwijkingen van de standaardprocedure zijn:

Het bij de kweek gebruik maken van platen met een deksel i.p.v. de in de documentatie beschreven buizen.

Het gebruik van de PCR als ondersteunend bewijsmiddel. Dit was in 2001een niet geaccrediteerde test en het laboratorium heeft zelf aangegeven dat men ten tijde van de MKZ-uitbraak, ervaring met deze test wilde opdoen. A.d.h.v. de reeds ontvangen stukken werd in onze rapportage vermeld dat fout positieve uitslagen in negatieve controles te zien waren, hetgeen de test als ondersteunend bewijsmiddel geheel ongeschikt maakt.

We hebben tijdens de zitting genoemd dat het gebruik van de meer gevoelige lammerniercellen niet zozeer als een afwijking van de gevolgde procedure moet worden gezien, maar noodzakelijk bleek om gevoeliger te kunnen testen. Dit moet dan wel later verder worden uitgewerkt en voor accreditatie worden aangeboden. Uit de stukken die wij hebben ontvangen blijkt dat er ongeveer elke week een lam moest worden gedood om aan een nieuwe
batch(lees: een nieuwe hoeveelheid primaire cellen) lammerniercellen te geraken. Ons is niet duidelijk waar dit gebeurde, namelijk binnen of buiten het vervoersgebied ten tijde van de MKZ-crisis. De kwaliteitscontrole op iedere nieuwe batch lammerniercellen gebeurde visueel. De gevoeligheid van deze batch werd blijkbaar niet standaard getest en er werd niet met zekerheid bepaald of

deze batch MKZ-virusvrij was. Een minder gevoelige batch lammerniercellen kan tot gevolg hebben dat het moeilijker is om positieve materialen aan te tonen (lees: fout negatief).

Een aantal opmerkingen n.a.v. de brief d.d. 7 mei 2001 vanuit ID-Lelystad.

Opmerkelijk te lezen dat bij de anamnese van de kalveren op 21 maart 2001 een verhoogde temperatuur van boven 40°C wordt genoemd. In de beëdigde verklaring van Dhr. J.W. Bakker (tabblad 28, bladzijde 5) wordt genoemd dat er geen temperatuur is gemeten en dat het onderzoeksteam eenduidig is in de verklaring dat op klinische gronden de aanwezigheid van MKZ onwaarschijnlijk is . Er zijn ook geen blaren geconstateerd. Waar bovengenoemde conflicterende informatie op gebaseerd is, is voor ons niet te achterhalen.

Niet duidelijk is ons hoe frequent er MKZ-virus werd aangetoond op varkensniercellen in Oene? Werden er meerdere positieve monsters per dag gevonden (bijvoorbeeld

meer dan 10 of 20% positief)? Dat zou betekenen dat er meer frequent negatieve monsters meegenomen zouden moeten worden. Het percentage positieve resultaten in een testperiode geeft een indruk hoe snel het virus zich zou kunnen verspreiden in een stal. Het aantal besmette dieren per dag (als percentage van het totaal) zou bekend moeten zijn.

3. Er was blijkbaar geen blaarwandmateriaal afgenomen op 21 maart, maar een schraapsel van het mondepitheel.

4. Bladzijde 143, onder punt E-H. Men heeft herhaaldelijk oorspronkelijk materiaal getest en doorgepasseerd op cellen, maar geen nieuw materiaal afgenomen bij de kalveren. Niet alle monsters zijn consequent getest of opnieuw getest; er is meer aandacht uitgegaan naar het monster "heparine l" dat uiteindelijk positief is.

5. Men heeft herhaaldelijk PCR uitgevoerd op heparine materialen van 22 en 25 maart en dit als sterk verdacht aangemerkt. Onduidelijk wat sterk verdacht precies betekent, zeker tegen de achtergrond dat heparine-materiaal niet geschikt is voor de gebruikte PCR.

6. Vervolgens nogmaals PCR ingezet op heparine l d.d. 27 maart van praktijkgeval 26.

7. Inzending 3 van Kootwijkerbroek op 25 maart 2001 (pagina 144 laatste deel) gaf onvoldoende aanleiding (geen blaren) om nader onderzoek te doen. Vijftien heparinemonsters zijn opgeslagen en niet nader onderzocht. Vijftien serumsamples waren MKZ-virus antilichaam negatief. Bekend is dat aantonen van antistoffen middels serologie pas later in de tijd van een infectie mogelijk wordt. Aantonen van virus (antigeen) zou in een vroegere fase van de infectie wel mogelijk moeten zijn, maar de hiervoor beschikbare materialen zijn, zoals hierboven vermeld, onbegrijpelijkerwijs niet getest.

8. Met betrekking tot de resultaten van de "kop", verwijzen wij naar onze opmerking onder vraag 5 van de rapportage d.d. 12 november 2018.

Samengevat benadrukt dit onze conclusie dat de acties die zijn ondernomen om een totaal beeld te krijgen van de MKZ-situatie in de stal van bedrijf 1, niet conform de geldende procedures tot stand zijn gekomen, terwijl dit wel verwacht moet worden van een instituut als ID-Lelystad en de taken behorend bij dit Instituut. Bij adequate uitvoering van de taken door ID-Lelystad volgens geaccrediteerde protocollen, zou de hele discussie waarschijnlijk niet zijn ontstaan en had men een duidelijk beeld gekregen over de aan- dan wel afwezigheid van het MKZ virus ter plaatse. Achteraf bleken slechts in beperkte mate mogelijkheden om gemaakte

fouten te herstellen en bleken er geen materialen meer aanwezig om een contra-expertise te laten uitvoeren.

Verder is te lezen onder tabblad 33, uitspaak d.d. 18 januari 2005 (ECLI:NLCBB:2005:AS3610) pagina 15, dat er in de periode van 20 tot en met 27 maart 2001, een totaal van 67 monsters van dieren zijn genomen en getest, die allen negatief zijn gebleken in de gevolgde testprocedure. Er zijn echter meerdere monsters afgenomen die niet werden getest.

Het College verzoekt de deskundigen bovendien, in een apart onderdeel van de door hen te geven reactie, nog de volgende vragen te beantwoorden en die antwoorden te plaatsen tegen de volgende achtergrond.

In de standaard ''Isolatie van mond-en-klauwzeer virus secundaire lammerniercellen

(LVZAV02)" lijkt het voorschrift besloten te liggen tot het verplicht uitvoeren van een negatieve controle. Dat lijkt niet alleen te volgen uit de tekst van die standaard (waarin onder 6.5 sub 3 wordt gesproken over "controle" ('Zet op twee buizen "controle"') en onder 6.5 sub 5 over "controlebuizen" (''Pipetteer in de controlebuizen 0.2 ml onderhoudsmedium”)), maar ook uit Bijlage 1 bij die standaard, nu onder 2 (Risico-analyse per onderdeel) bij "Voorbewerking" wordt vermeld: ''Negatieve controle meenemen" en bij "Kweek" ''Negatieve controle beoordelen". In LVZAV03 (Isolatie van mond-en-klauwzeer virus op secundaire varkensniercellen, waarbij onder de verbruiksmaterialen geen buizen maar 6 wells macroplaten worden voorgeschreven) wordt onder

6.4 (''

lnzetschema”) voorgeschreven dat de monsters in duplo worden getest "en er wordt altijd een negatieve controle meegenomen·

Deze standaard schrijft onder 6.5.1 onder meer voor dat per 5 monsters 2 platen worden aangelegd.

Onder 6.5.4 wordt voorgeschreven dat elk monster in ieder geval in duplo wordt ingezet. En "Ook wordt er in elke test een negatieve controle meegenomen."

Vraag 2

De hier genoemde voorschriften zijn vermeld in de standaard die betrekking heeft op de virusisolatie op varkensniercellen. Kunnen die voorschriften ook worden toegepast in een geval zoals hier, waarin bij de virusisolatie op lammerniercellen gebruik is gemaakt van 6 wellsplaten?

Antwoord:

De hierboven genoemde voorschriften zijn ook van toepassing op de virusisolatie op Iammerniercellen. Het meenemen van negatieve controles dient bij iedere run, d.w.z. ieder experiment binnen één tijdsperiode uitgevoerd, plaats te vinden. De voorschriften geven dit duidelijk aan. Het aantal negatieve controles is veelal een discussiepunt. Dit is mede afhankelijk van het voorschrift waarbij rekening gehouden dient te worden met het percentage te verwachten positieve monsters in de experimenten. Als veel materialen positief zijn, is het logisch om een groter aantal negatieve controles in de experimenten mee te nemen om meer zekerheid te hebben dat er geen onderlinge kruisbesmetting (contaminatie) kan ontstaan. Ook de manier waarop de experimenten worden uitgevoerd is mede bepalend. Zoals tijdens de zitting van 13 mei naar voren is gebracht door collega Vossen, is de kans op kruisbesmetting groter bij 6 of 24 wells platen in vergelijking met buizen. Hoe meer negatieve controles hoe beter, maar dit betekent ook meer kosten en meer werk in een toch al hectische setting.

Vraag 3

Moet uit het geheel van de hiervoor genoemde voorschriften worden afgeleid dat er altijd per plaat een negatieve controle moet worden meegenomen (twee maal zes-wells, twee maal vijf monsters in duplo en op iedere plaat één wel/ voor negatieve controle)?

Antwoord:

De procedure schrijft voor dat de materialen in duplo moeten worden ingezet. Bij een zes-wells plaat kan dit inderdaad betekenen: vijf te onderzoeken materialen en één negatieve controle.

Indien men buizen had gebruikt kan dit ook betekenen één negatieve controle per 10 of 12 buizen. Dit staat zo niet beschreven, maar zou kunnen betekenen één negatieve controle per twee zes-wells platen. Maar dit wel weer in het licht van het aantal positieve materialen dat men detecteert. Een vuistregel is dat men meer negatieve controles meeneemt bij een toename aan positieve materialen.

Vraag4

Zo nee, wat moet hier dan onder een "test" worden verstaan?

Antwoord:

Het woord "test" is niet duidelijk. Uit bovengenoemde documentatie kan men afleiden dat de procedure voorschrijft dat men in ieder geval elke "run", waarbij meerdere platen binnen een tijdsbestek worden gebruikt, negatieve controles dient mee te nemen.

Vraag5

Zijn er hier gelet op de aan u ter hand gestelde stukken (waaronder dus tevens de stukken die op verzoek van het College alsnog door appellanten zijn overgelegd en bij deze brief zijn gevoegd) voldoende negatieve controles uitgevoerd? Wilt u in uw antwoord ingaan op het verschil tussen "batch" (waarvan in liet PWC-rapport onder 155 op blz. 29 wordt gesproken) en "run" waarvan verweerder spreekt?

Antwoord:

Een batch is een hoeveelheid primaire lammerniercellen die na de slacht van één enkel lam, wordt verkregen. Dit zou voldoende materiaal moeten opleveren om diagnostiek uit te kunnen voeren voor een periode van ongeveer één week. Daarna moet er een nieuw lam worden geslacht om een nieuwe batch primaire lammerniercellen te verkrijgen. Overigens is de negatieve controle er niet alleen, zoals beschreven, om de kwaliteit van de cellen te testen, maar ook om uit te sluiten dat er geen kruisbesmetting (contaminatie) opgetreden is (lees fout positief).

Onder een run wordt normaliter verstaan het voeren van een enkel experiment uitgevoerd door een analist. De grootte van de run, d.w.z. hoeveel materialen er geanalyseerd worden, bepaalt ook het aantal negatieve controles die moeten worden meegenomen. Gezien het zeer lage percentage positieve materialen in deze experimenten, is het aantal negatieve controles (weliswaar niet conform de voorschriften) als adequaat te beschouwen.

Vraag 6

Indien in het onderhavige geval is afgeweken van een toepasselijke standaard ter zake van het meenemen van negatieve controles doordat niet voldoende negatieve controles zijn uitgevoerd, kan die afwijking dan tot het voor appellanten belastende analyseresultaat hebben geleid?

Antwoord:

Er zijn voldoende negatieve uitslagen geweest in de diverse experimenten, en ook m.b.t. de viruskweek zijn er voldoende negatieve controles meegenomen. Wij zijn van mening dat dit niet bijgedragen heeft aan het belastend analyseresultaat in de experimenten die zijn uitgevoerd.

Ter zitting is aan de deskundigen voorgehouden dat in het rapport van Ferris en De Clercq (onder 8.2) wordt gesteld dat de volgorde waarin de monsters op de plaat werden aangebracht en het feit dat exact dezelfde resultaten werden verkregen op de platen 1 en 3 het zeer onwaarschijnlijk maken dat er kruisbesmetting van monsters heeft plaatsgevonden.

Vraag 7

Is de constatering die Ferris en De Clercq hier doen dat exact dezelfde resultaten werden verkregen op de platen 1 en 3 naar uw opvatting feitelijk juist, gelet op de inhoud van protocol P30?

Antwoord:

De constatering van Ferris en De Clercq is in principe juist, alhoewel er daarbij van moet worden uitgegaan dat dit slechts geldt als de uitvoering van de tests op de twee platen geheel onafhankelijk van elkaar heeft plaatsgevonden en een systematische fout kan worden uitgesloten.

Een kruisbesmetting geschiedt doorgaans op basis van een handeling die met onvoldoende vakkundigheid of precisie wordt uitgevoerd. Dat dit door een bepaalde manipulatie onder dezelfde omstandigheden door dezelfde analist twee maal zou kunnen gebeuren, kan niet worden uitgesloten.

Zie ook antwoord op vraag 9, waarin de deskundigheid van additioneel personeel wordt aangekaart.

Vraag 8a

Indien u de in vraag 7 bedoelde constatering van Ferris en De Clercq feitelijk juist acht: onderschrijft u de redenering die Ferris en De Clercq mede op basis van deze constatering ontvouwen of doen de nieuw aangeleverde gegevens naar uw oordeel afbreuk aan de overtuigingskracht van die redenering?

Antwoord:

De constatering zoals geformuleerd door Ferris en De Clercq toont aan dat, door het verkrijgen van exact dezelfde resultaten op de platen 1 en 3, er zeer waarschijnlijk geen kruisbesmetting heeft plaatsgevonden tijdens het uitvoeren van het experiment waarin de platen 1 en 3 zijn meegenomen. Deze redenering zouden wij ook in onze laboratorium setting

volgen. Echter hierbij zij opgemerkt de relativering van deze stellingname die we onder antwoord #7 hebben verwoord. De constatering van Ferris en De Clercq dat er sprake was van een aantoonbare MKZ infectie middels CPE en antigeen ELISA in heparine 1, hetgeen later bevestigd is door positieve kweek en antigeen detectie in een ander materiaal, komt overeen met onze eerdere conclusie dat we niet met zekerheid kunnen concluderen dat er geen MKZ virus aanwezig was. Ook hebben we aangegeven dat deze positieve bevinding vanuit epidemiologisch en virologisch standpunt op zijn minst opmerkelijk is omdat dit in slechts één dier is aangetoond. Ten overvloede hebben wij daarbij gewezen op het belang van de combinatie van laboratoriumdiagnostiek, klinische diagnostiek en epidemiologische gegevens, die voor de uiteindelijk te stellen diagnose hand in hand gaan en zeker in geval van twijfel onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn.

Ferris en De Clercq geven ook dat er inconsistenties in de werkwijze zijn en dat ze niet begrijpen waarom er achteraf niet meer monsters zijn getest. Wij onderschrijven dit, temeer omdat bij het testen van alle beschikbare monsters wellicht een of meerdere additionele besmette dieren hadden kunnen worden opgespoord. Dit zou een heel ander licht op de nu moeilijk te interpreteren laboratoriumdata geworpen hebben.

Wij hebben reeds in ons eerste verslag aangegeven dat wij achteraf niet hebben kunnen uitsluiten dat er geen MKZ virus aanwezig was, met andere woorden we konden dus niet met zekerheid concluderen dat er geen MKZ virus aanwezig was. Echter vanuit epidemiologisch en virologisch standpunt is het op zijn zachts gezegd opmerkelijk dat dit in slechts één dier zou zijn aangetoond, terwijl er voldoende mogelijkheden moeten zijn geweest om dit verder te onderzoeken. De brief van 7 mei 2001 van ID-Lelystad toont dit ook aan.

Het gebruik van de PCR techniek als ondersteunend bewijs hebben wij reeds eerder aan een kritisch standpunt onderworpen.

Vraag8b

Indien u de in vraag7
bedoelde constatering van Ferris en De Clercq feitelijk niet juist acht: onderschrijft dit de redenering die Ferris en De Clercq mede op basis van deze constatering ontvouwen dan niet langer?

Hierbij verwijzen we naar vraag 7 en de discussie omtrent een systematische fout, die niet kan worden uitgesloten.

Bij de isolatie van mond- en klauwzeervirus op secundaire lammerniercellen is, blijkens de opmerkingen van de deskundigen ter zitting, het gebruik maken van platen - daar waar hier, volgens de letterlijke tekst van die standaard, ''buizen" waren voorgeschreven - toelaatbaar geacht, zij het dat dan het hanteren van ''open rijen" en het meenemen van voldoende negatieve controles noodzakelijk is.

Vraag 9

Wordt het doel van het hanteren van voldoende "open rijen" op de platen hier voldoende gediend indien, zoals uit de stukken lijkt te moeten worden afgeleid, bij de virusisolatie op lammerniercellen platen met ieder zes-wells zijn gebruikt in de con.figuratie van twee rijen van drie wens met een integrale afdekplaat?

Antwoord:

Wij hebben de meegestuurde informatie bekeken en zijn van mening dat er voldaan is aan het meenemen van voldoende negatieve controles, gezien het lage percentage positieve samples. Maar zoals al eerder opgemerkt, is het opvallend dat een instituut dat aangewezen is om in geval van een MKZ uitbraak diagnostiek uit te voeren, in veel gevallen is afgeweken van de beschreven procedure. Als dit inderdaad een beslissing is geweest die rond de tijd dat de MKZ crisis werd genomen, had men zeker moeten kunnen garanderen en documenteren dat de medewerkers voldoende competent waren om al deze veranderingen correct uit te voeren.

Vraag 10

Aan het voorschrift dat steeds in duplo moet worden getest is volgens het PWC-rapport (ie blz. 28 met noot 5) niet steeds voldaan. Welke gevolgtrekking moet daaraan volgens u hier, in het licht van de bescheiden waarover u thans beschikt, worden verbonden? Kan schending van dat voorschrift tot het voor appellanten belastende analyseresultaat hebben geleid?

Antwoord:

Men is frequent van de eigen voorschriften afgeweken, zoals reeds herhaaldelijk genoemd. Het is niet waarschijnlijk dat het niet consequent uitvoeren van de test in duplo heeft geleid tot het belastende analyseresultaat. Weer in het licht van het lage percentage positieve monsters. Het niet in duplo testen zou hoogstens kunnen hebben geleid tot een minder gevoelige kweek en daarmee potentieel tot fout-negatieve resultaten. M.b.t. de in antwoord op vraag 7 geopperde mogelijkheid van een systematische fout, zij hier ten overvloede opgemerkt dat bij een zeer lage frequentie van positieve monsters een dergelijke fout niet eenvoudig aan het licht zou komen.

Vraag 11

Wat is uw opvatting over het gestelde in punt 8.1 van het rapport van Ferris en De Clercq op het punt van de ingangscontroles in relatie tot de bescheiden waarover u thans de beschikking hebt gekregen?

Wilt u bij de beantwoording van deze vraag betrekken hetgeen mr. Sluysmans schrijft in zijn brief van 19 juli 2019, punten7
tot en met 15, over vaststelling van de gevoeligheid van de lammerniercellen, en hetgeen mr. Linssen schrijft in zijn brief van 19 juli 2019 over vaststelling van het vrij zijn van de lammerniercellen van virus voorafgaand aan de testen?

Antwoord:

Men heeft inderdaad geen ingangscontrole van iedere batch cellen afkomstig van de lammernieren uitgevoerd om enerzijds te testen op het MKZ virus vrij zijn van de cellen en anderzijds op voldoende gevoeligheid voor MKZ.

Hier is onze gedachtegang als volgt.

Gezien de positie van ID-Lelystad zou het uitvoeren van een ingangscontrole gewenst zijn en mag dit verwacht worden. Enerzijds om met een gevoelige techniek aan te tonen dat de cellen MKZ vrij zijn. Anderzijds om aan te tonen dat de kweek op deze cellen gevoelig genoeg is om MKZ aan te tonen. Betreffende het eerste punt, onderschrijven wij het standpunt dat gezien de vele negatieve uitslagen, gegenereerd met diverse batches van cellen, het onwaarschijnlijk is dat de cellen MKZ-virus bevatten. Het gebruik van minder gevoelige cellen, zou kunnen leiden tot het missen van positieve monsters (fout-negatieve resultaten).

Dit zal dan niet tot het belastende resultaat hebben geleid, maar eventueel wel de mogelijkheid van bevestiging van MKZ verspreiding middels een positief resultaat in andere materialen van de betreffende locatie in de weg hebben gestaan.

In hoeverre deze cellen minder gevoelig zijn dan varkensniercellen, zoals gebruikt tijdens de uitbraak te Oene, is ons niet bekend.

Vraag 12

Acht u de nadere informatie die u thans tot uw beschikking heeft over de dierproef (zie de brief van7
mei 2001 van ID-Lelystad) voldoende overtuigend om het standpunt van verweerder voor juist te houden dat de aanwezigheid van MKZ met die dierproef is aangetoond?

Antwoord:

De aanwezigheid van MKZ in één van de ingespoten materialen wordt bevestigd met de dierproef (zie ook vraag 13)

De dierproef is alleen toegepast op de eerste materialen afkomstig van het dier dat in eerdere experimenten positief is bevonden en niet gebruikt om het resultaat te bevestigen door materiaal van meerdere dieren in de dierproef te testen. Dit zou een krachtiger bevestiging zijn geweest, omdat dan ook alle schijn van monster-contaminatie wordt weggenomen.

Het instituut heeft, zoals uit de stukken te lezen is, achteraf wel een experiment uitgevoerd om te bewijzen waarom het virus zich in Kootwijkerbroek niet zo snel heeft kunnen verspreiden. Een analyse van deze resultaten hebben wij niet kunnen uitvoeren. Wellicht ware het meer aangewezen geweest om de nog aanwezige monsters die wel degelijk beschikbaar waren, te testen (zie tevens antwoord op vraag 8a
).Bij een extra positief monster was de discussie een stuk eenvoudiger geweest.

Vraag 13

Voor het geval uw opvatting is dat in dit geval te weinig negatieve controles zijn meegenomen en/of dat hier in onvoldoende mate in duplo is getest, zulks in een mate dat deze schendingen van voorschriften naar uw opvatting het voor appellanten belastende analyseresultaat kunnen hebben veroorzaakt, beïnvloedt die opvatting dan ook uw opvatting over de betekenis van de dierproef?

Antwoord:

In de dierproef is materiaal in de tong ingespoten van de oorspronkelijke heparine 1, heparine 2 van praktijkinzending 26 d.d. 21 maart en de oorspronkelijke blaarwandmaterialen van praktijkgeval 35 d.d. 22 maart, 35-xx en 35-3247. Bij de analyse is blaarwandmateriaal uit de kalverproef gepoold getest met de antigeen IDAS ELISA. Deze pool is positief gevonden, maar juist door de materialen te poolen is een goede analyse niet mogelijk en kan men niet achterhalen welk van de materialen positief of negatief is.

Het niet meenemen van duplo's of negatieve controles heeft niet geleid tot het belastende analyse resultaat. De dierproef had, indien de materialen niet waren gepoold, kunnen bevestigen dat twee verschillende materialen van één dier positief waren en één materiaal van een tweede dier (heparine 2). Dit zou een duidelijke bevestiging geweest zijn van MKZ verspreiding.

Vraag 14

Als u de informatie die in voormelde brief van7
mei 2001 is vervat, ook wanneer deze gelezen wordt in samenhang met de overige bescheiden waarover u beschikt, onvoldoende acht om het standpunt van verweerder over de betekenis van die proef voor juist te houden, welke informatie ontbreekt er dan?

Antwoord:

Het experiment is, zoals in onze eerdere verslaglegging al genoemd, wetenschappelijk misschien wel interessant, maar er blijven vragen over. Men had bij het uitvoeren van dit experiment en de analyse van de laesies, zoals eerder genoemd, de materialen niet moeten poolen. Ook had men meer materialen van deze koe moeten verzamelen en meer nauwkeurig in kaart moeten en kunnen brengen. De indruk bestaat dat de dierproef tot doel had om te bevestigen dat het verdachte kalf, positief is voor het MKZ virus, terwijl er voldoende gelegenheid moet zijn geweest om meer materialen te verzamelen en te onderzoeken. We hebben in onze conclusie verwoord dat uit de aangeboden informatie en de verslagen, niet uit te sluiten is dat er geen MKZ virus in dit ene kalf in Kootwijkerbroek aanwezig is geweest.

Voor de bewijsvoering van het tegendeel stonden ID-Lelystad (het door de overheid aangewezen instituut om in dit soort crisissituaties zorgvuldig en betrouwbaar diagnostiek uit te voeren) de materialen en de laboratoriumdiagnostiek ter beschikking, waarvan er vele onbenut zijn gebleven. Dit dient tevens te worden bezien in het licht van het belang van het combineren van laboratoriumdiagnostiek, klinische diagnostiek en epidemiologische gegevens, voor het stellen van een uiteindelijke diagnose.

De gegevens van de klinische diagnostiek en de epidemiologische gegevens zijn niet consistent gebleken met die van de laboratoriumdiagnostiek. Dit leidt er onvermijdelijk toe dat een eenduidig bevestigend of ontkennend oordeel over de aanwezigheid van het MKZ virus in de onderhavige casus door de deskundigen niet kan worden gegeven.

Tenslotte. Belangrijk is dat men bij het uitvoeren van de diverse experimenten is afgeweken van de eigen voorschriften om het heparinemonster I positief aan te kunnen tonen. Gezien de kanttekeningen die we herhaaldelijk hebben geplaatst t.a.v. het gebruik van de PCR techniek, blijft het ons bevreemden dat in het oorspronkelijke faxbericht, de PCR resultaten mee in beschouwing zijn genomen voor de besmetverklaring van het voornoemde bedrijf.

Schadevergoedingsuitspraak inzake MKZ-besmetting en de rol van laboratoriumdiagnostiek

Uitspraak

COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN

uitspraak van de meervoudige kamer van 7 januari 2020 in de zaken tussen

Maatschap [naam 1] (AWB 12/858) (hierna ook: [naam 1] ),

[naam 5] (AWB 15/322) (hierna ook: [naam 5] )

Inhoud

Samenvatting

Procesverloop

AWB 12/858, 12/859 en 12/860

Overwegingen

Beslissing

Vraag5

Bijlage

•

[naam 5] (brief van mr. Th.J.H.M. Linssen van 25 januari 2019):

bb) De deskundigen gaan niet in op het feit dat de route van de op 20 en 22 maart 2001 binnengekomen heparine- en serummonsters met betrekking tot onderzoeken en testen nergens vast ligt (vraag 8).

Vraag 6

Indien in het onderhavige geval is afgeweken van een toepasselijke standaard ter zake van het meenemen van negatieve controles doordat niet voldoende negatieve controles zijn uitgevoerd, kan die afwijking dan tot het voor appellanten belastende analyseresultaat hebben geleid?

Vraag 12