Uitspraak
22.764 WLZ
Datum uitspraak: 15 november 2023
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van 11 februari 2022, 20/3039 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
Namens het zorgkantoor heeft mr. H. Arnold, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. P.A.M. Staal, advocaat, een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 4 oktober 2023. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Arnold en mr. S. Gezer. Betrokkene heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Staal en haar broer, [A.] .
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Betrokkene, geboren op [geboortedatum] 1989, heeft een verstandelijke beperking en is geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz). Aan betrokkene is een persoonsgebonden budget (pgb) verleend waarmee onder meer zorg is ingekocht bij [naam BV] ( [naam BV] ). [A.] , de broer van betrokkene, is aangesteld als gewaarborgde hulp van betrokkene.
1.2.
Het zorgkantoor heeft aan betrokkene op grond van de Regeling langdurige zorg (Rlz) een pgb verleend voor de jaren 2015, 2016, 2017 en 2018.
1.3.
Bij besluiten van 9 augustus 2016 en 20 mei 2017 heeft het zorgkantoor het pgb voor 2015 en 2016 vastgesteld op de som van de bedragen die de Sociale verzekeringsbank heeft uitbetaald aan de zorgverleners van betrokkene.
1.4.
In 2018 is strafrechtelijk onderzoek gedaan naar mogelijke pgb-fraude bij [naam BV] , inhoudende dat [naam BV] meer zorg heeft gedeclareerd dan zij aan haar cliënten heeft geleverd. Enkele verdachten zijn hiervoor strafrechtelijk veroordeeld. Het zorgkantoor heeft ook eigen onderzoek gedaan naar de besteding van pgb-gelden bij [naam BV] , onder meer door betrokkene.
1.5.
Bij besluit van 19 juli 2018 heeft appellant de subsidieverlening en, voor zover aanwezig, de subsidievaststelling, ingetrokken met ingang van 29 juni 2015. Betrokkene heeft bezwaar gemaakt. Bij besluit van 23 juli 2020 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor het bezwaar gegrond verklaard. Het zorgkantoor heeft het bij besluiten van 9 augustus 2016 en 20 mei 2017 voor de jaren 2015 en 2016 vastgestelde pgb ten nadele herzien en dit pgb alsnog lager vastgesteld. Voor het jaar 2017 heeft het zorgkantoor het pgb lager vastgesteld dan het bij de verlening bepaalde bedrag. Voor het jaar 2018 heeft het zorgkantoor het verleningsbesluit ingetrokken vanaf 1 augustus 2018 en het pgb over de periode van 1 januari 2018 tot 1 augustus 2018 lager vastgesteld dan het bij de verlening bepaalde bedrag. Het zorgkantoor heeft een bedrag van in totaal € 74.148,36 van betrokkene teruggevorderd wegens onverschuldigd betaald pgb. Het zorgkantoor heeft hieraan ten grondslag gelegd dat betrokkene zich niet heeft gehouden aan de bij het pgb behorende verplichtingen. Betrokkene heeft minder zorg van [naam BV] ontvangen dan is gedeclareerd en door de Sociale verzekeringsbank is uitbetaald aan [naam BV] .
2.1.
In beroep heeft het zorgkantoor het standpunt ingenomen dat betrokkene te goeder trouw is en zich bereid verklaard de vordering van € 74.148,36 niet bij betrokkene in te vorderen, indien zij een aangeboden vaststellingsovereenkomst ondertekent. Er heeft geen ondertekening plaatsgevonden.
2.2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en het primaire besluit van 19 juli 2018 herroepen, met veroordeling van het zorgkantoor in de proceskosten van betrokkene en vergoeding van het door betrokkene betaalde griffierecht. De rechtbank heeft overwogen dat het zorgkantoor voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat betrokkene niet alle uit het pgb gedeclareerde zorg heeft ontvangen en dat betrokkene er niet in is geslaagd daarvan tegenbewijs te leveren. Het zorgkantoor was daarom bevoegd het vastgestelde pgb over 2015 en 2016 ten nadele van betrokkene te herzien en het pgb voor de jaren 2017 en 2018 lager vast te stellen. De rechtbank heeft verder overwogen dat de Wlz en de Rlz erin voorzien dat verzekerden van wie vaststaat dat zij zelf niet in staat zijn om te voldoen aan de verplichtingen die bij het pgb horen, wel in aanmerking kunnen komen voor een pgb wanneer zij een gewaarborgde hulp hebben ingeschakeld. Tegelijkertijd blijven deze budgethouders bestuursrechtelijk verantwoordelijk voor de nakoming van de aan het pgb verbonden verplichtingen. De rechtbank vindt het onwenselijk dat deze kwetsbare budgethouders, die moeten vertrouwen op het handelen van de door hen aangestelde gewaarborgde hulp, zijn aangewezen op de civiele rechter als zij een door het zorgkantoor van hen teruggevorderd pgb willen verhalen op de gewaarborgde hulp wegens diens onrechtmatig handelen. De hieraan verbonden nadelen zijn van dien aard dat de rechtbank hierin aanleiding heeft gevonden om af te wijken van vaste rechtspraak van de Raad dat de rechtsbescherming van de kwetsbare budgethouder te goeder trouw niet wordt gevonden in de bestuursrechtelijke beoordeling van het recht op een pgb en de terugvordering van ten onrechte betaald pgb, maar in de invordering van onverschuldigd gedane betalingen waarover de civiele rechter gaat. [1] De rechtbank heeft geoordeeld dat reeds in de bestuursrechtelijke procedure over de vaststelling van het pgb ruimte moet zijn om gewicht toe te kennen aan de kwetsbaarheid en de goede trouw van de budgethouder. Deze ruimte moet volgens haar worden gezocht in de toetsing door de bestuursrechter van de vraag of de belangenafweging door het zorgkantoor die tot een lagere vaststelling van het pgb heeft geleid, een evenredige uitkomst oplevert. De rechtbank heeft daarbij twee categorieën van kwetsbare budgethouders onderscheiden: budgethouders die op grond van de wet verplicht zijn een gewaarborgde hulp aan te stellen, en budgethouders die hiertoe niet verplicht zijn maar die vrijwillig en in samenspraak met het zorgkantoor een gewaarborgde hulp hebben aangesteld. In de situatie van betrokkene heeft de rechtbank overwogen dat het belang van het zorgkantoor bij handhaving niet duidelijk is vast te stellen en dat het doel dat het zorgkantoor met het bestreden besluit nastreeft niet kan worden bereikt. Aan de andere kant had betrokkene te maken met een hoge terugvordering terwijl haar niets te verwijten valt. Onder deze omstandigheden is het lager vaststellen van het pgb onevenredig in verhouding tot de met dat besluit door het zorgkantoor te dienen doelen. Het zorgkantoor heeft ten onrechte het pgb van betrokkene over de jaren 2015, 2016, 2017 en 2018 herzien en lager vastgesteld. Hierdoor kan ook de terugvordering niet in stand blijven.
3.1.
Het zorgkantoor heeft hoger beroep ingesteld tegen de aangevallen uitspraak. Het zorgkantoor heeft aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte de bescherming van de budgethouder te goeder trouw heeft geplaatst in de fase van de (lagere) vaststelling en/of de terugvordering van het pgb. Het zorgkantoor wordt hierdoor beperkt in de mogelijkheden om een (terug)vordering van het pgb in een civiele procedure te verhalen op derden die frauduleus hebben gehandeld met het pgb.
3.2.
Betrokkene heeft in verweer bevestiging van de aangevallen uitspraak bepleit.
4. De Raad overweegt als volgt.
4.1.
Vooropgesteld wordt dat alleen het zorgkantoor hoger beroep heeft ingesteld tegen de aangevallen uitspraak. Betrokkene heeft geen (incidenteel) hoger beroep ingesteld. Zij heeft het oordeel van de rechtbank dat het zorgkantoor bevoegd was tot de herziening, de lagere vaststelling en de terugvordering dus niet bestreden. Dat het aan betrokkene verstrekte pgb voor een belangrijk deel niet is besteed aan datgene waar het voor was bedoeld, namelijk zorgverlening aan betrokkene, staat dus niet ter discussie. Het gaan hier om een aanzienlijk bedrag aan publieke middelen.
4.2.
De rechtbank acht de herziening, de lagere vaststelling en de terugvordering in strijd met het evenredigheidsbeginsel en is daarmee afgeweken van de vaste rechtspraak van de Raad over de bescherming van de budgethouder te goeder trouw. [2] De Raad ziet hierin aanleiding om, in het licht van de argumenten van de rechtbank, nader uiteen te zetten wat de achtergrond is van deze vaste rechtspraak.
4.3.
Partijen zijn het erover eens, en ook de Raad gaat daarvan uit, dat betrokkene van de verkeerde besteding van haar pgb geen enkel verwijt valt te maken. Terecht heeft de rechtbank in de aangevallen uitspraak het uitgangspunt van bescherming van budgethouders te goeder trouw vooropgesteld. Dit uitgangspunt is neergelegd in brieven van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 december 2015 en van 10 april 2017 aan de Tweede Kamer. [3] Het zorgkantoor heeft laten weten dat het aan deze brieven uitvoering geeft. Het zorgkantoor wil evenmin als de rechtbank dat budgethouders te goeder trouw worden geconfronteerd met terugvorderingen en zijn werkwijze is er, conform de genoemde brief, op gericht om dat te voorkomen. De Raad hecht er aan te benadrukken dat het uitgangspunt van bescherming van budgethouders te goeder trouw evenzeer aan de basis ligt van zijn eigen vaste rechtspraak. Ook de Raad houdt vast aan bescherming van deze budgethouders. Dat dit het uitgangspunt moet zijn houdt dus niet alleen partijen niet verdeeld, maar is ook een gegeven waarover de Raad hetzelfde denkt als de rechtbank. De Raad benoemt dit op deze plaats zo uitdrukkelijk, omdat uit de aangevallen uitspraak een andere indruk zou kunnen ontstaan, bijvoorbeeld daar waar de rechtbank, in rechtsoverweging 48, overweegt dat het noodzakelijk is om af te wijken van de rechtspraak van de Raad omdat het wenselijk is dat kwetsbare budgethouders die op een gewaarborgde hulp vertrouwen, bescherming krijgen tegen vorderingen die zeer ingrijpend kunnen zijn. De Raad, nogmaals, onderschreef en onderschrijft de wenselijkheid van de door de rechtbank bedoelde bescherming volledig.
4.4.
De Raad vindt het wel van belang om daarbij de achtergronden van het huidige Wlzpgbsysteem in het oog te houden. De Wlz en de daarop gebaseerde regelgeving voorzien in langdurige zorg voor personen die zijn aangewezen op 24 uur zorg in de nabijheid of permanent toezicht. Uitgangspunt daarbij is dat deze zorg wordt verleend in natura. Als alternatief kan worden gekozen voor een pgb, maar dan moet, logischerwijs, wel verzekerd zijn dat de verplichtingen, verbonden aan zo’n pgb, (kunnen) worden nagekomen. Bij het grootste deel van de Wlz-rechthebbenden is sprake van een psychogeriatrische grondslag, psychiatrische aandoening of verstandelijke handicap. Deze rechthebbenden, volgens de Wlzregelgeving de geadresseerden van de bestuursrechtelijke besluitvorming inzake de pgb’s, zijn veelal niet zelfstandig in staat tot het nakomen van de bedoelde verplichtingen. Om het voor deze groep rechthebbenden toch mogelijk te maken om de zorg middels een pgb te ontvangen, is in de Rlz de figuur van de gewaarborgde hulp gecreëerd. De hulp moet, zo staat in de toelichting, gewaarborgd zijn, dat wil zeggen dat deze ervoor moet instaan dat de verplichtingen worden nagekomen. [4] Op deze wijze is de nakoming van de verplichtingen toch geregeld, ook al is de rechthebbende op het pgb niet zelfstandig tot die nakoming in staat. De gewaarborgde hulp is dus juist in het leven geroepen om eventuele onbekwaamheid, het niet zelf kunnen voldoen aan alle pgb-verplichtingen, van de budgethouder te ondervangen. Als nu diezelfde onbekwaamheid, en het daarmee samenhangende ontbreken van verwijtbaarheid bij de budgethouder zelf, zou maken dat onjuiste besteding van aan die budgethouder verstrekte pgb-gelden niet mag leiden tot intrekkingsbesluiten, herzieningsbesluiten, besluiten tot lagere vaststelling of terugvorderingsbesluiten (benadelende pgb-besluiten), dan wordt daarmee een van de fundamenten onder het Wlz-pgb-systeem vandaan gehaald. De door de regelgever beoogde zekerheid wat betreft de nakoming van pgb-verplichtingen zou daarmee feitelijk teniet worden gedaan en de waarborg die nu juist is beoogd met figuur van – de naam zegt het al – de gewaarborgde hulp, zou daaraan komen te ontvallen. Op voorhand zou dan vaststaan dat in al deze gevallen het (eventueel) niet nakomen van aan het pgb verbonden verplichtingen, althans in de bestuursrechtelijke kolom, zonder gevolgen moet blijven. Binnen het huidige, bestuursrechtelijk vormgegeven systeem van Wlz-pgb’s, is dat geen aanvaardbare uitkomst. Uiterste consequentie van het wegvallen van de gecreëerde waarborg kan immers zijn dat zorgkantoren geen pgb's meer verlenen aan deze groep verzekerden omdat niet is voldaan aan de daarvoor geldende voorwaarden. Deze groep budgethouders zou dan terugvallen op zorg in natura.
4.5.
Enkel in gevallen waarin het zorgkantoor de mogelijkheid heeft om een vordering op grond van een zogeheten derdenbeding als bedoeld in artikel 5.16, tweede lid, aanhef en onder c, van de Rlz, te innen bij de zorgverlener, zullen benadelende pgb-besluiten jegens de budgethouder te goeder trouw in beginsel achterwege kunnen – en moeten – blijven. In die situatie heeft het zorgkantoor immers binnen het geldende systeem van de Rlz, een rechtstreekse ingang tot de zorgverlener. Uit de toelichting op genoemd artikel volgt bovendien dat het zorgkantoor in die situatie een keuze zal moeten maken: een besluit tot terugvordering ten aanzien van de budgethouder nemen of een besluit tot verhaal bij de zorgverlener nemen. [5] Is de budgethouder te goeder trouw, dan vergt zijn bescherming dat voor het laatste wordt gekozen als dat een daadwerkelijke verhaalsmogelijkheid biedt. In deze zaak is de bedoelde situatie echter niet aan de orde, niet alleen niet omdat de zorgovereenkomsten van destijds grotendeels dateren van vóór de inwerkingtreding van genoemde bepaling op 1 april 2017, maar ook niet omdat de zorgverlener [naam BV] inmiddels failliet is verklaard en het zorgkantoor de vordering wil verhalen op de gewaarborgde hulp. Uit 4.4, en ook uit wat hierna onder 4.8 wordt overwogen, vloeit voort dat bestuursrechtelijke besluitvorming dan niet zo maar kan worden gemist.
4.6.
Daarmee is het de vraag hoe de onder 4.3 bedoelde bescherming van de budgethouder te goeder trouw binnen de onder 4.4 omschreven wettelijke uitgangspunten valt te brengen. In de eerdergenoemde brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 december 2015 staat dat als de budgethouder te goeder trouw heeft gehandeld, de vordering van het zorgkantoor op de budgethouder wordt stopgezet. Dat neemt niet weg dat de budgethouder een vordering kan hebben op de vermoedelijk frauderende zorgverlener. Het zorgkantoor neemt deze vordering op de zorgverlener (door middel van cessie) over. De zorgkantoren, aldus de staatssecretaris, pakken de vermoedelijk frauderende zorgverleners op civielrechtelijke wijze aan. In dit geval biedt deze werkwijze geen soelaas, nu het zorgkantoor de vordering niet op de failliete zorgverlener wil verhalen, maar op de gewaarborgde hulp. Het zorgkantoor kiest daartoe niet de methode van cessie, maar heeft wel een vaststellingsovereenkomst met betrokkene willen sluiten. Daarin wilde het zorgkantoor vastleggen dat betrokkene niet langer procedeert tegen de bestuursrechtelijke besluiten, en dat zij zo nodig medewerking verleent aan een civielrechtelijke procedure tussen het zorgkantoor en derden. Als betrokkene voldoet aan de voorwaarden in de overeenkomst, zal het zorgkantoor de vordering niet bij haar innen. De Raad kan niet anders concluderen dan dat het zorgkantoor daarmee, conform de bedoeling van de brieven van 7 december 2015 en 10 april 2017, bescherming van betrokkene als budgethouder te goeder trouw heeft geboden. De voorwaarden in de vaststellingsovereenkomst vindt de Raad niet onredelijk. Als definitief van invordering bij de budgethouder wordt afgezien, mag daarbij worden verlangd dat deze niet tegelijkertijd blijft doorprocederen tegen de onderliggende besluiten. Ook het zo nodig verlenen van medewerking aan een civielrechtelijke procedure tegen derden is op zichzelf geen onredelijke voorwaarde. Conclusie is dan ook dat bescherming van de budgethouder te goeder trouw mogelijk is – en ook plaatsvindt – zonder dat daartoe behoeft te worden afgezien van benadelende pgb-besluiten, welk afzien zoals gezegd de door de regelgever gecreëerde waarborg met betrekking tot de nakoming van pgb-verplichtingen door onbekwame budgethouders feitelijk illusoir zou maken.
4.7.
Betrokkene heeft de vaststellingsovereenkomst tot op heden niet ondertekend. Dat het aangaan van de bedoelde overeenkomst in dit specifieke geval niet van betrokkene mocht worden verlangd, is de Raad niet gebleken. Namens betrokkene, die niet onder bewind of curatele staat, zijn, ook ter zitting van de Raad, geen feiten of omstandigheden aangedragen die het aangaan van de overeenkomst onredelijk bezwarend maken. Het zorgkantoor heeft ter zitting toegelicht dat de voorwaarde van het verlenen van medewerking aan civielrechtelijke vorderingen op derden standaard in de tekst van de overeenkomst staat, maar dat dergelijke medewerking niet wordt verlangd van budgethouders die niet tot het verlenen daarvan in staat zijn. Verder heeft de Raad ter zitting begrepen dat ondertekening van de vaststellingsovereenkomst, ook al is de door betrokkene aangespannen bezwaar- en beroepsprocedure tegen de bestuursrechtelijke besluiten met deze uitspraak van de Raad tot een definitief einde gekomen, ook nu nog mogelijk is.
4.8.
De Raad volgt, kortom, niet de rechtbank in haar oordeel dat het zorgkantoor aan het formeel afzien van invordering bij betrokkene, niet de voorwaarde van ondertekening van een vaststellingsovereenkomst heeft mogen verbinden en dat het vernietigen en herroepen van de benadelende pgb-besluiten het enige alternatief was om de noodzakelijke bescherming van betrokkene als budgethouder te goeder trouw te verzekeren. Daarbij is ook het volgende van belang. De rechtbank is ervan uitgegaan dat het benadelende pgb-besluit van 23 juli 2020 niet nodig is om een succesvolle civielrechtelijke procedure te kunnen voeren tegen de gewaarborgde hulp. Dit besluit zou daarom zinledig zijn. De Raad volgt de rechtbank niet in dit standpunt. De civiele rechtspraak in zaken zoals hier aan de orde is nog in ontwikkeling. Concrete rechtspraak van de Hoge Raad over deze materie is er nog niet en verschillende pogingen van de zorgkantoren om vorderingen zoals hier aan de orde via de civiele rechter bij derden geïnd te krijgen, zijn op niets uitgelopen. [6] Sommige hoger beroepen daartegen lopen nog. Op dit moment kan daarom zeker (nog) niet worden gezegd dat benadelende pgbbesluiten per definitie overbodig zijn bij het trachten om daaruit voortvloeiende vorderingen via de civiele rechter bij derden geïnd te krijgen. Ten aanzien van het in rechtsoverweging 51 van de aangevallen uitspraak geschetste beeld van het in de lucht blijven hangen van vorderingen op de budgethouder te goeder trouw overweegt de Raad daarbij nog het volgende. Dit beeld gaat er ten onrechte van uit dat het zorgkantoor, omdat de vaststellingsovereenkomst niet is ondertekend, van plan is om dan maar een civielrechtelijke invorderingsprocedure tegen betrokkene te beginnen. De rechtbank wijt dit dan kennelijk aan het benadelende pgb-besluit. Het zorgkantoor wil, zo heeft de Raad begrepen, de vordering evenwel nog altijd innen bij de gewaarborgde hulp. Zo lang betrokkene de vaststellingsovereenkomst niet heeft getekend, bevindt het zorgkantoor zich in die zin in een spagaat dat het formeel niet definitief van invordering bij betrokkene kan afzien, maar dat betekent niet, zo heeft het zorgkantoor benadrukt, dat het uitgangspunt van bescherming van de budgethouder te goeder trouw niet meer wordt gehanteerd, en dat niet eerst en vooral zal worden getracht de vordering bij de gewaarborgde hulp geïnd te krijgen. Van het afhankelijk maken van de goede trouw van betrokkene van ondertekening van de overeenkomst, zoals verondersteld door de rechtbank, is dus geen sprake. Enkel geldt dat die ondertekening een schriftelijke garantie biedt dat invordering bij betrokkene achterwege zal blijven.
4.9.
Slotconclusie is dat de rechtbank ten onrechte het besluit van 23 juli 2020 heeft vernietigd en het besluit van 19 juli 2018 heeft herroepen. Deze besluitvorming kan enerzijds niet zo maar worden gemist, terwijl anderzijds de bescherming van betrokkene als budgethouder te goeder trouw ook met die besluitvorming voldoende is geborgd. De Raad hecht er aan om daarbij nogmaals te benadrukken dat het uitgangspunt van die bescherming niet ter discussie staat. De Raad handhaaft met deze uitkomst zijn vaste rechtspraak, maar hoopt deze met het bovenstaande wel van een verhelderende toelichting te hebben voorzien.
4.10.
Het hoger beroep slaagt. De Raad zal de aangevallen uitspraak vernietigen voor zover aangevochten, en het beroep ongegrond verklaren.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
- verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door B.J. van de Griend als voorzitter en J. Brand en C.W.C.A. Bruggeman als leden, in tegenwoordigheid van I. van der Hout als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 november 2023.
(getekend) B.J. van de Griend
(getekend) I. van der Hout