ECLI:NL:CRVB:2021:1689

Uitspraak

20.2785 WLZ

Datum uitspraak: 23 juni 2021

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Amsterdam van 1 juli 2020, 20/2465, 20/3009, 20/2574, 20/3010 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

CIZ

[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)

PROCESVERLOOP

CIZ heeft hoger beroep ingesteld.

Namens betrokkene heeft mr. M. Baadoudi, advocaat, een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 31 maart 2021. Namens CIZ zijn mrs. J.E. Koedood, S. Kersjes-van Bussel en I.C.J.G. van Maris-Kindt verschenen. Namens betrokkene is mr. Baadoudi verschenen, bijgestaan door [naam oom van betrokkene], oom en gewaarborgde hulp van betrokkene.

OVERWEGINGEN

1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1.

Bij besluit van 27 juni 2014 heeft CIZ op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) aan betrokkene een indicatie verleend voor een zorgzwaartepakket VG03, voor de periode van 27 juni 2014 tot en met 26 juni 2029. Het in het indicatiebesluit opgenomen zorgzwaartepakket van betrokkene is met ingang van januari 2015 omgezet in zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en verzorging.

1.2.

Bij besluit van 21 november 2019 heeft CIZ het besluit van 27 juni 2014 per 21 november 2019 ingetrokken en betrokkene op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) van 21 november 2019 tot en met 20 februari 2020 geïndiceerd voor zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en verzorging en per 21 februari 2020 geïndiceerd voor zorgprofiel Wonen met begeleiding. Betrokkene heeft bezwaar gemaakt tegen dit besluit.

1.3.

Bij besluit van 14 april 2020 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar gedeeltelijk gegrond verklaard. De intrekking van het besluit van 27 juni 2014 heeft zeer verstrekkende gevolgen. Daarom blijft het zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en verzorging nog drie maanden geldig na het bestreden besluit, te weten tot en met 14 juli 2020. CIZ heeft zich verder op het standpunt gesteld dat het indicatiebesluit mag worden herzien als blijkt dat de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen. CIZ heeft hierbij getoetst aan de criteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. Uit medische adviezen van 18 november 2019 en 21 januari 2020, welk laatste advies is aangevuld op 21 februari 2020 en 27 februari 2020, blijkt dat bij betrokkene de grondslagen verstandelijke handicap en psychische stoornis aan de orde zijn. Een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht kan echter niet worden vastgesteld. Betrokkene voldoet volgens CIZ daardoor niet langer aan de toegangscriteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. Op grond van het overgangsrecht van de Wlz blijft betrokkene wel toegang houden tot de zorgprofielen die zijn opgenomen in bijlage F bij de Regeling langdurige zorg (Rlz). Van deze zorgprofielen is zorgprofiel VG Wonen met begeleiding het best passende zorgprofiel voor betrokkene.

2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank, voor zover van belang, het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en het besluit van 21 november 2019 herroepen. De voorzieningenrechter heeft daartoe overwogen dat het besluit tot herziening een belastend besluit is en dat daarom CIZ moet aantonen dat betrokkene niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg. Volgens de voorzieningenrechter blijkt uit de memorie van toelichting bij artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz dat de wetgever er expliciet voor heeft gekozen het CIZ alleen dan de bevoegdheid te geven een indicatiebesluit te herzien of in te trekken als sprake is van een verbetering in de gezondheidssituatie van de betrokkene. Uitsluitend het niet langer aangewezen zijn op de geïndiceerde zorg levert een grond op voor intrekking of herziening van de indicatie. CIZ heeft ten onrechte de zorgbehoefte van betrokkene beoordeeld aan de hand van de criteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. Bovendien blijkt uit het onderzoek niet hoe betrokkene de afgelopen jaren heeft gefunctioneerd, waardoor niet kan worden vastgesteld of de gezondheidssituatie van betrokkene zodanig is verbeterd dat zij niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg. CIZ heeft het bestreden besluit onvoldoende zorgvuldig voorbereid en onvoldoende gemotiveerd.

3.1.

CIZ heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd, voor zover die ziet op het betreden besluit. CIZ heeft aangevoerd dat zij op grond van artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz de bevoegdheid heeft om een eerder toegekende indicatie te herzien of in te trekken als de verzekerde niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg. De rechtbank heeft ten onrechte geoordeeld dat CIZ hiertoe alleen bevoegd is als sprake is van een verbetering van de gezondheidssituatie van de betrokkene. Bij de toepassing van artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz mag CIZ de zorgsituatie van de verzekerde in zijn geheel opnieuw beoordelen en hierbij toetsen aan de criteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. Dit is ook gebeurd in de situatie van betrokkene. Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat betrokkene niet voldoet aan de criteria van artikel 3.2.1 van de Wlz, omdat zij geen blijvende behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht. Ten slotte voert CIZ aan dat zij ook naast artikel 3.2.4 van de Wlz de bevoegdheid heeft om een indicatiebesluit te herzien. Hierbij heeft CIZ verwezen naar uitspraken van de Raad van 27 april 2011 (ECLI:NL:CRVB:2011:BQ5018), 16 april 2014 (ECLI:NL:CRVB:2014:1266) en 22 december 2006 (ECLI:NL:CRVB:2006:AZ5225).

3.2.

In verweer heeft betrokkene aangevoerd dat CIZ ten onrechte heeft getoetst aan de toegangscriteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. CIZ mag uitsluitend een indicatie op grond van artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz herzien of intrekken als een betrokkene niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg vanwege een verbetering van de gezondheidssituatie van de betrokkene. Dat deze situatie zich voordoet is niet gebleken.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1.1.

In artikel 1.1.1 van de Wlz is zorg gedefinieerd als zorg en overige diensten als bedoeld in artikel 3.1.1 van de Wlz.

4.1.2.

In artikel 3.1.1, eerste lid, van de Wlz is bepaald welk vormen van zorg het op grond van de Wlz verzekerde pakket omvat.

4.1.3.

In artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz is het volgende bepaald:

“Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en

mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:

b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,

1° door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of

2° door zware regieproblemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van taken nodig heeft.”

4.1.4.

In artikel 3.2.3, eerste lid, van de Wlz is bepaald dat het recht op zorg op aanvraag van de verzekerde in een indicatiebesluit wordt vastgesteld door het CIZ. Het recht op zorg dat wordt vastgesteld in het indicatiebesluit sluit aan bij de behoefte van de verzekerde.

4.1.5.

In artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz is bepaald dat CIZ een indicatiebesluit kan herzien of intrekken indien CIZ vaststelt dat de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen.

4.1.6.

In artikel 3.1.1, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg (Blz) is bepaald dat de verzekerde die is aangewezen op zorg, recht heeft op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.

4.1.7.

In artikel 3.2.3, aanhef en onder c, van het Blz is bepaald dat indien de verzekerde is aangewezen op zorg, het indicatiebesluit het zorgprofiel vermeldt waarop hij is aangewezen.

4.1.8.

In artikel 2.1. van de Rlz is bepaald dat de zorgprofielen als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, van het Blz zijn opgenomen in bijlage A bij de Rlz.

4.2.

Met de invoering van artikel 3.2.4 van de Wlz is door de wetgever, anders dan onder de AWBZ, expliciet voorzien in een bevoegdheidsgrondslag voor CIZ om in bepaalde gevallen een eerder door CIZ afgeven indicatiebesluit te herzien of in te trekken. Met toepassing van artikel 3.2.4 van de Wlz kan CIZ niet alleen op verzoek van de verzekerde, maar ook ambtshalve een indicatiebesluit herzien of intrekken.

4.3.

CIZ heeft artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd. Een intrekking of herziening van een indicatiebesluit op grond van dit artikel kan niet worden gebaseerd op de beoordeling dat niet (langer) wordt voldaan aan de toegangscriteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. De Raad leidt dit af uit de geschiedenis van de totstandkoming van de Wlz.

Zo staat in de memorie van toelichting:
“(…) De regering ziet de Wlz als het sluitstuk van de langdurige zorg. Daarom krijgen alleen mensen die blijvend zijn aangewezen op langdurige zorg conform de Wlz toegang tot de Wlz. Iemand behoudt zijn recht op zorg op grond van de Wlz in beginsel dus de rest van zijn leven (…)

Wel kan het CIZ ambtshalve herindiceren indien het vermoedt dat een indicatiebesluit op basis van onjuiste gegevens is afgegeven.

(…)

Consequentie van bovenstaande is dat een indicatiebesluit voor onbepaalde tijd geldig is en dat herindiceren niet meer nodig is, tenzij de zorgbehoefte van de cliënt wijzigt. Indien de zorgbehoefte van de cliënt wijzigt, vindt hierover doorgaans overleg plaats tussen de zorgaanbieder en de cliënt. Zorgaanbieder en cliënt zoeken in dat geval samen naar een andere invulling van de zorg. Indien de veranderde zorgvraag niet binnen de ruimte van het zorgprofiel van de cliënt kan worden opgevangen, kan de cliënt in overleg met de zorgaanbieder een herindicatie aanvragen bij het CIZ.(…)”(Kamerstukken II 2013-14, 33 891, nr. 3, blz. 16-17)
.

In de memorie van antwoord in de Eerste Kamer staat:
“(…) De Wlz is het sluitstuk van de langdurige zorg. Mensen die in aanmerking komen voor Wlz-zorg hebben een blijvende behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Het CIZ stelt bij de indicatie vast of er sprake is van een blijvende behoefte. Blijvend wil zeggen, van niet voorbijgaande aard. Daarnaast stelt het CIZ het zorgprofiel vast dat past bij de individuele cliëntkenmerken en zorgbehoefte. Het indicatiebesluit is voor onbepaalde tijd geldig. Het gaat hier immers om mensen die niet of niet snel beter zullen worden. Er is daarom geen reden om hen van tijd tot tijd te herindiceren. Dit komt ook tegemoet aan een veelgehoorde opmerking van cliënten namelijk dat zij, ondanks dat hun beperking of aandoening niet is veranderd, toch weer opnieuw een indicatie moeten aanvragen. In de loop van de tijd kan de zorgbehoefte van een cliënt wel veranderen. Vaak zal er sprake zijn van een zwaardere zorgbehoefte. In zo’n geval zal allereerst overleg plaatsvinden tussen de zorgaanbieder en cliënt. Zij zoeken samen naar een andere invulling van de zorg. Indien de veranderde zorgvraag niet binnen de ruimte van het zorgprofiel van de cliënt past, kan de cliënt in overleg met de zorgaanbieder een herindicatie aanvragen. De mogelijkheid tot herbeoordelen is er dus altijd.(…)”(Kamerstukken I 2014/15, 33 891, F, blz. 33)
.

De artikelsgewijze toelichting in de memorie van toelichting vermeldt over artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz;

“(…) Ook indien de verzekerde niet langer is aangewezen op de geïndiceerde zorg kan het CIZ het indicatiebesluit intrekken (onderdeel b). Een dergelijke herziening zal naar verwachting niet of nauwelijks voorkomen, omdat de criteria voor de Wlz zo zijn geformuleerd dat in beginsel geen sprake kan zijn van zodanige verbetering van de gezondheidssituatie van de verzekerde, dat hij daardoor niet langer aan de voorwaarden voor Wlz-zorg zou voldoen.(…)”(Kamerstukken II 2013/14, 33 891, nr. 3, blz. 152).

4.4.

Zoals de Raad reeds heeft geoordeeld in zijn uitspraak van 30 oktober 2019, ECLI:NL:CRVB:2019:3445, kan op grond van artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz, uitsluitend het niet langer aangewezen zijn op de geïndiceerde zorg een grond opleveren voor intrekking of herziening van een indicatiebesluit. Geïndiceerde zorg betreft de samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel zoals is vastgesteld in het indicatiebesluit. Een verzekerde is hierop niet langer aangewezen indien zijn zorgbehoefte wijzigt en de zorgvraag niet langer binnen het zorgprofiel past. Anders dan de rechtbank heeft overwogen en door betrokkene is betoogd, is hiervoor niet enkel bepalend dat sprake is van een verbetering van de gezondheidssituatie van de verzekerde.

4.5.

De beroepsgrond dat CIZ ook naast artikel 3.2.4 van de Wlz de bevoegdheid heeft om een indicatie in te trekken of te herzien als sprake is van herstel van een door CIZ gemaakte fout, slaagt niet, omdat CIZ ter zitting heeft erkend dat geen sprake is van een eerder gemaakte fout met betrekking tot de indicatie van betrokkene. Ook de verwijzing door CIZ naar onder de AWBZ tot stand gekomen rechtspraak volgt de Raad niet. De indicatie van betrokkene valt onder het regime van de Wlz. Deze wet heeft, als sluitstuk van de langdurige zorg bedoeld voor mensen met een blijvende behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, een ander karakter dan de AWBZ.

4.6.

Uit wat in 4.1 tot en met 4.5 is overwogen volgt dat het hoger beroep van CIZ niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten en met verbetering van gronden, moet worden bevestigd.

5. Aanleiding bestaat CIZ te veroordelen in de proceskosten van betrokkene in hoger beroep. Deze worden begroot op € 1.068,- voor verleende rechtsbijstand.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep

bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
veroordeelt CIZ in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 1.068,-;
bepaalt dat van CIZ een griffierecht van € 532,- wordt geheven.

Deze uitspraak is gedaan door L.M. Tobé als voorzitter en D.S. de Vries en H. Benek als leden, in tegenwoordigheid van M. Stumpel als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 juni 2021.

(getekend) L.M. Tobé

(getekend) M. Stumpel