Uitspraak
12/3015 AWBZ
Datum uitspraak: 16 april 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Haarlem van 2 mei 2012, 11/2862 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
Centrum Indicatiestelling Zorg (appellante)
[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene, wettelijk vertegenwoordigd door zijn vader [naam], heeft
mr. C.C. Neering een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 januari 2014. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld. Betrokkene is in persoon verschenen.
OVERWEGINGEN
1.1. Betrokkene is geboren op [geboortedatum] 2002. Hij heeft een lichte verstandelijke beperking als gevolg waarvan hij in ontwikkeling twee jaar achterloopt op zijn leeftijdgenoten. Verder is sprake van een gering beenlengteverschil en een hartruis. Appellante heeft betrokkene op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bij besluit van 11 mei 2009 geïndiceerd voor de zorgfunctie Begeleiding Groep (BG), klasse 2, van 11 mei 2009 tot 10 mei 2014.
1.2. Op 4 oktober 2010 heeft betrokkene bij appellante een aanvraag ingediend voor meer zorg, in de vorm van een persoonsgebonden budget voor BG en Verblijf. Uit het naar aanleiding van deze aanvraag ingestelde indicatieonderzoek bleek dat betrokkene een lage intelligentie heeft en op dat moment nog niet helemaal zindelijk was. Betrokkene is tevens een rustig, makkelijk kind dat overdag op een speciale school zit. Hij kan zichzelf met wat aansturing aankleden, zijn tanden moeten worden nagepoetst en hij moet worden aangespoord om (door) te eten. De extra zorg die dit vergt valt binnen de normale zorgtijd van zeven uur per week zodat geen te indiceren zorg overblijft. Bij besluit van 2 november 2010 heeft appellante besloten dat betrokkene niet in aanmerking komt voor zorg ingevolge de AWBZ. Het door betrokkene tegen dit besluit gemaakte bezwaar is bij besluit van 18 april 2011 (bestreden besluit 1) ongegrond verklaard.
2.1. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit. Hierbij heeft hij onder meer aangevoerd dat het in strijd is met het fair play beginsel om in te breken op een reeds bestaande indicatie. Verder is aangevoerd dat de beperkingen van betrokkene zijn onderschat en ten onrechte geen rekening is gehouden met het feit dat de moeder van betrokkene, in verband met hartklachten, overbelast wordt door de (extra) zorg voor hem.
2.2. Appellante heeft in verweer gesteld dat de regelgeving in 2010 in vergelijking met 2009 aangescherpt is. Gelet op de gestelde overbelasting van de moeder van betrokkene, is meer sprake van een opvangprobleem dan een extra grote zorgbehoefte, aldus appellante. In het licht hiervan zou betrokkene gebruik kunnen maken van reguliere naschoolse opvang zodat hij geen aanspraak meer kan maken op AWBZ-zorg.
2.3. De rechtbank heeft bij tussenuitspraak van 3 januari 2012 het onderzoek heropend en appellante opgedragen:
- inzichtelijk te motiveren welke beperkingen uit de (lichamelijke) aandoeningen van betrokkene voortvloeien;
- te beoordelen of ten aanzien van betrokkene sprake is van een chronische situatie waarbij de gebruikelijke begeleiding in vergelijking tot gezonde kinderen van dezelfde leeftijdscategorie substantieel wordt overschreden;
- te beoordelen of sprake is van een situatie waarin de moeder van betrokkene overbelast is;
- te motiveren dat de regelgeving zodanig is gewijzigd dat, waar betrokkene in 2009 nog in aanmerking kwam voor bijzondere buitenschoolse opvang, dat in 2010 ineens niet meer het geval is.
2.4. Appellante heeft vervolgens haar medisch adviseur een rapport laten maken. In dit rapport heeft de medisch adviseur de vragen van de rechtbank als volgt beantwoord:
- Betrokkenes beperkingen hangen samen met zijn ontwikkelingsachterstand. Hierdoor functioneert hij psychisch in lichte mate minder goed dan zijn leeftijdsgenoten, maar er is geen sprake van gedragsproblemen en lichamelijk zijn er vrijwel geen beperkingen;
- Betrokkene vereist door zijn ontwikkelingsachterstand iets meer aandacht bij de persoonlijke verzorging, maar de extra zorg komt niet uit boven de gebruikelijke zorg. Dat is pas het geval indien er sprake is van een uur extra zorg per dag;
- Uit over de moeder van betrokkene opgevraagde medische informatie blijkt dat haar hartklachten niet ernstig invaliderend zijn. Haar moederrol is iets verzwaard door de verstandelijke beperking van betrokkene, maar er is geen sprake van overbelasting. Betrokkene zit fulltime op school en ’s avonds en in de weekenden kan de vader van betrokkene, indien nodig bijspringen;
- Bij het besluit van 11 mei 2009 is ten onrechte BG toegekend omdat alleen zorg, die aanvullend op reguliere opvang noodzakelijk is, AWBZ-zorg is. Niet gebleken is dat betrokkene niet zou kunnen deelnemen aan reguliere (buitenschoolse) opvang. Betrokkene heeft daarom in 2009 ten onrechte een indicatie voor BG gekregen. Een nieuwe aanvraag, zoals door betrokkene gedaan in oktober 2010, resulteert in een nieuwe beoordeling die een nieuwe indicatie kan opleveren. Een in het verleden gemaakte fout hoeft volgens vaste rechtspraak niet in de toekomst te worden voortgezet.
2.5. Appellante heeft, naar aanleiding van dit rapport van de medisch adviseur in een nieuwe beslissing op bezwaar van 7 februari 2012 (bestreden besluit 2) de bezwaren van betrokkene tegen het besluit van 2 november 2010 opnieuw ongegrond verklaard.
2.6. De rechtbank heeft in de aangevallen uitspraak geoordeeld dat appellante met bestreden besluit 2 voldoende inzichtelijk heeft gemaakt wat de beperkingen van betrokkene zijn, waarom er geen noodzaak is voor BG en dat de moeder van betrokkene niet overbelast is. Echter het feit dat appellante met het indicatiebesluit van 11 mei 2009 een fout heeft gemaakt rechtvaardigt, met het oog op de beginselen van rechtszekerheid en fair play, niet dat teruggekomen wordt op het besluit waarin betrokkene tot 10 mei 2014 geïndiceerd was voor BG. Op deze grond heeft de rechtbank het beroep van betrokkene gegrond verklaard, bestreden besluit 1 zoals nader gemotiveerd in bestreden besluit 2 vernietigd en appellante opgedragen binnen zes weken opnieuw te besluiten op het bezwaar van betrokkene.
3.1. Appellante heeft in hoger beroep naar voren gebracht dat elke nieuwe aanvraag leidt tot een onderzoek naar de vraag of aanspraak bestaat op een indicatie voor AWBZ-zorg. Die aanspraak wordt integraal beoordeeld, niet enkel en alleen op basis van de aanvraag. Volgens vaste rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep strekt het gelijkheidsbeginsel niet zover dat een bestuursorgaan gehouden is om in het verleden gemaakte fouten te herhalen. Het komt appellante voor dat dit evenzeer geldt voor het rechtszekerheidsbeginsel en het beginsel van fair play.
3.2. Betrokkene heeft gemotiveerd verweer gevoerd.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Nu betrokkene geen hoger beroep heeft ingesteld tegen de aangevallen uitspraak, gaat de Raad ervan uit dat de beperkingen van betrokkene en de hoeveelheid extra zorg die hij als gevolg daarvan nodig heeft, op juiste wijze zijn vastgesteld door de medisch adviseur van appellante in het naar aanleiding van de tussenuitspraak van de rechtbank opgemaakte rapport. Tevens staat vast dat de moeder van betrokkene, hoewel er sprake is van een verzwaring van haar moederrol door de verstandelijke beperking van betrokkene, niet overbelast is.
4.2.
In hoger beroep is alleen nog in geschil of appellante, gedurende de looptijd van de bij besluit van 11 mei 2009 gegeven indicatie, een nieuw besluit mocht nemen waarin de indicatie voor AWBZ-zorg met ingang van een eerdere datum dan 10 mei 2014 eindigde. De rechtbank oordeelde dat een dergelijk inbreken op een bestaande indicatie in strijd is met de beginselen van rechtszekerheid en fair play.
4.3.
De Raad stelt voorop dat appellante gehouden is elke aanvraag voor (meer) AWBZ-zorg zorgvuldig te beoordelen. De aanvraag van betrokkene in oktober 2010 noopte appellante dan ook tot hernieuwd onderzoek. De Raad is van oordeel dat het onderzoek door de medische adviseurs van appellante zorgvuldig tot stand is gekomen. De Raad heeft al eerder geoordeeld dat appellante de indicatie kan beëindigen per toekomstige datum indien uit (medisch) onderzoek blijkt dat geen aanspraak bestaat op AWBZ-zorg. Aanspraak op zorg bestaat ingevolge artikel 2, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen. Toen uit het medisch onderzoek was gebleken dat betrokkene op die zorg niet is aangewezen, kon er geen aanspraak meer zijn. Dat deze zorg in het verleden wel is toegekend maakt niet dat beëindiging van die zorg per toekomende datum in strijd zou zijn met de beginselen van rechtszekerheid en fair play.
4.4.
De Raad wijst er hierbij op dat geen rechtsregel appellante belet om al dan niet na een nieuwe aanvraag de zorgbehoefte van een verzekerde opnieuw in kaart te brengen en de indicatie daarmee in overeenstemming te brengen. Het enkele feit dat de (her)beoordeling op verzoek van betrokkene plaatsvond en, anders dan was beoogd, tot beëindiging van de indicatie heeft geleid, kan dan ook niet in strijd met enig beginsel van fair play, rechtszekerheid of een (andere) ongeschreven rechtsregel of een algemeen rechtsbeginsel worden geacht.
4.5.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep slaagt. Daaruit volgt dat de aangevallen uitspraak zal worden vernietigd.
5.
Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het bestreden besluit van 18 april 2011, zoals nader gemotiveerd bij besluit van 7 februari 2012, ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en W.H. Bel en
G. van Zeben-de Vries als leden, in tegenwoordigheid van S. Aaliouli als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 16 april 2014.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) S. Aaliouli