Uitspraak
24/439 PW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Oost-Brabant van 12 januari 2024, 23/2156 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
het college van burgemeester en wethouders van Vught (college)
Datum uitspraak: 26 november 2024
SAMENVATTING
Het gaat in deze zaak om een afwijzing van een aanvraag om bijzondere bijstand ingevolge de Participatiewet (PW) voor de kosten van medische zorg, specifiek een MiraDry-behandeling. Volgens het college heeft appellant geen recht op bijzondere bijstand voor een MiraDrybehandeling omdat de Zorgverzekeringswet (Zvw) als een voorliggende, toereikende en passende voorziening moet worden beschouwd en in beginsel geen bijstand kan worden verleend indien binnen de voorliggende voorziening een bewuste keuze is gemaakt over de noodzaak van het vergoeden van de kosten. Appellant vindt dat hij wel recht heeft op bijzondere bijstand omdat de kosten van de behandeling om budgettaire redenen buiten (de vergoeding van) de Zvw is gelaten. De Raad oordeelt dat het hoger beroep niet slaagt. Appellant krijgt dus geen gelijk.
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. P.Th. van Alkemade, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het college heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 23 juli 2024. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Alkemade. Het college heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Cavdarci.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellant heeft een arbeidsongeschiktheidsuitkering en ontvangt in aanvulling daarop bijstand ingevolge de PW naar de norm voor een alleenstaande. Appellant is bekend met hyperhidrosis axillaris. Deze aandoening leidt tot klachten van overmatig transpireren.
1.2.
Op 21 oktober 2020 heeft appellant bij het college een aanvraag om bijzondere bijstand ingediend voor de kosten van een (eerste) zogenoemde MiraDry-behandeling. Met een besluit van 29 oktober 2020 heeft het college de aanvraag afgewezen die na bezwaar is gehandhaafd. Appellant heeft hiertegen beroep ingesteld bij de rechtbank. Hij heeft dat beroep ingetrokken omdat hij met het college een schikking heeft getroffen.
1.3.
Appellant heeft op 6 februari 2023 bij het college een aanvraag om bijzondere bijstand voor de kosten van een (tweede) MiraDry-behandeling ingediend. Deze kosten bedragen € 995,-. Appellant heeft bij zijn aanvraag informatie overgelegd van zijn huisarts en zijn huidtherapeut.
1.4.
Met een besluit van 27 februari 2023, na bezwaar gehandhaafd met een besluit van 11 juli 2023 (bestreden besluit), heeft het college de aanvraag afgewezen. Aan het bestreden besluit heeft het college ten grondslag gelegd dat voor de kosten waarvoor bijzondere bijstand is gevraagd de Zvw in beginsel een voorliggende voorziening is die passend en toereikend is. Binnen de Zvw is een bewuste keuze gemaakt over het vergoeden van medische kosten, dat zeer dringende redenen die in het geval van appellant noodzaken om bijstand te verlenen niet aanwezig zijn en dat het college niet gehouden is om naast de kosten van de eerste behandeling ook de kosten van de tweede behandeling te vergoeden.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en daarmee het bestreden besluit in stand gelaten.
Het standpunt van appellant
3. Appellant is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Wat hij daartegen aanvoert wordt hierna besproken.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het bestreden besluit over de afwijzing van de onder 1.3 vermelde aanvraag om bijzondere bijstand in stand heeft gelaten aan de hand van wat appellant in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt. De wettelijke regels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
4.1.
Niet in geschil is dat het bij de (tweede) MiraDry-behandeling gaat om medische kosten en dat voor zulke kosten de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving in beginsel als een voorliggende voorziening is te beschouwen. Ook is niet in geschil dat de MiraDrybehandeling niet tot de verzekerde prestaties van de Zvw wordt gerekend en daarom geen aanspraak bestaat op een vergoeding op grond van die wet.
4.2.
Appellant heeft aangevoerd dat artikel 15, eerste lid, tweede volzin, van de PW zich niet verzet tegen bijstandverlening voor de kosten van de MiraDry-behandeling. Hij stelt zich op het standpunt dat hij wel recht heeft op bijzondere bijstand, omdat de MiraDry-behandeling om financiële redenen buiten de Zvw is gelaten. Hij meent dat in ieder geval het college ten onrechte niet onderzocht heeft of deze behandeling om financiële redenen buiten het verzekerde pakket is gelaten. Deze beroepsgrond slaagt niet. Hierna wordt uitgelegd waarom dat zo is.
4.3.
Het recht op bijstand strekt zich niet uit tot kosten die in de voorliggende voorziening als niet noodzakelijk zijn aangemerkt. Dit staat in artikel 15, eerste lid, tweede volzin, van de PW, zoals deze wet per 1 januari 2015 geldt. Gelet op deze bepaling heeft de PW geen functie indien binnen de voorliggende voorziening een bewuste beslissing is genomen over de noodzaak van vergoeding van bepaalde kostensoorten in het algemeen of in een specifieke situatie. En indien medische zorg niet behoort tot de zorg die op grond van het bij of krachtens de Zvw bepaalde voor vergoeding in aanmerking komt kan er in beginsel van worden uitgegaan dat in de Zvw de bewuste keus is gemaakt dat het vergoeden van deze kosten niet noodzakelijk is. Dit is vaste rechtspraak. [1] Hieronder zal eerst worden beschreven waarop deze rechtspraak is gebaseerd. Daarbij is zowel de wetsgeschiedenis van de PW, als die van de Zvw, van betekenis. Daarna zal worden bezien wat dit betekent voor de aanvraag van appellant.
Wetsgeschiedenis artikel 15, eerste lid, tweede volzin, van de PW
4.4.
Artikel 15, eerste lid, tweede volzin, van de PW vindt zijn oorsprong in de Wet werk en bijstand, welke wet van 1 januari 2004 tot 1 januari 2015 gold. Vergelijkbare bepalingen waren opgenomen in de daaraan voorafgaande bijstandswetten: artikel 1a van de Algemene Bijstandswet van 1965 (ABW) en artikel 17, tweede lid, van de Algemene bijstandswet van 1995 (Abw). Deze bepalingen hielden, kort weergegeven, in: ‘Het recht op bijstand strekt zich niet uit tot kosten die uitdrukkelijk buiten de werkingssfeer van een voorliggende voorziening zijn gelaten’. In de ABW was in het derde lid van artikel 1a ook nog bepaald dat als bij een beroep op een voorliggende voorziening in het betrokken geval voor bepaalde kosten in het geheel geen vergoeding wordt toegekend, daarvoor geen bijstand wordt verleend.
4.4.1.
Uit de geschiedenis van de totstandkoming van de in 4.4 genoemde bepalingen volgt dat de wetgever voortdurend als uitgangspunt voor ogen heeft gehad, dat indien binnen de voorliggende voorziening in het algemeen bewuste beleidsbeslissingen zijn genomen over de noodzaak om één of meer kostensoorten niet in de regeling op te nemen, of om in een bepaalde concrete situatie de kostensoorten niet noodzakelijk te achten, de bijstandswetgeving zich bij die beslissing dient aan te sluiten. Voor die kosten wordt geen bijstand verleend. De bijstandswet strekt er niet toe dergelijke beslissingen van andere instanties materieel ongedaan te maken en heeft dan dus geen functie. Zou in een dergelijke situatie niettemin bijstand worden verleend, dan zou namelijk het functioneren van een voorliggende voorziening worden doorkruist. [2]
4.4.2.
De wetgever heeft verder vooropgesteld dat wanneer een concrete voorziening buiten de reikwijdte van de voorliggende voorziening ligt, wel bijzondere bijstand verleend kan worden. Indien kosten uit het pakket van een voorliggende voorziening worden verwijderd op grond van beperking van de reikwijdte van de voorliggende voorziening, terwijl de noodzakelijkheid van de kosten niet in het geding is, is bijzondere bijstand wel op zijn plaats. [3] Indien kosten buiten de reikwijdte van het pakket van de voorziening vallen is dat dus geen voorliggende voorziening in de zin van artikel 15, eerste lid, van de PW en staat die bepaling niet aan bijstandsverlening in de weg. Dit is vaste rechtspraak. [4]
4.4.3.
De hier relevante bepaling van de ABW konden gemeenten zo interpreteren dat het recht op bijstand werd bepaald door datgene wat door de voorliggende voorziening uitdrukkelijk wel wordt opgenomen in het voorzieningenpakket. Alles wat daarbuiten viel werd daarbij geacht niet noodzakelijk te zijn en niet voor bijstand in aanmerking te komen. Dit was volgens de wetgever niet in overeenstemming met zijn bedoeling. Hij vond het niet wenselijk dat er geen mogelijkheid was tot het verlenen van bijzondere bijstand als de noodzakelijkheid van de voorziening wel vaststond, maar de kosten om andere dan inhoudelijke redenen (gedeeltelijk) uit de vergoedingensfeer waren weggelaten. Als voorbeeld noemde hij daarbij de situatie dat een bepaalde voorziening op basis van zuiver budgettaire redenen niet in het zorgpakket was opgenomen. [5] Dit standpunt is eerst tot uitdrukking gebracht door opname van het al genoemde derde lid in artikel 1a van de ABW met ingang van 1 augustus 1991 en vervolgens opnieuw door een wijziging van artikel 17 van de Abw met ingang 1 juli 1997, waarbij wat bepaald was in dat derde lid van artikel 1a van de ABW en overgenomen in artikel 17, derde lid, van de Abw, weer werd geschrapt. Tijdens deze wetswijzigingen gold nog de Ziekenfondswet, die aan de Zorgverzekeringswet vooraf ging.
Wetsgeschiedenis en strekking Zorgverzekeringswet
4.5.
De Zvw is in de plaats gekomen van de Ziekenfondswet en in werking getreden op 1 januari 2006. [6] Met deze wijziging is ook het verzekeringsstelsel gewijzigd. Met name de wijze van financiering van de zorg en de groep van verplicht verzekerden werd met de invoering van de Zvw gewijzigd.
4.5.1.
Uit de geschiedenis van de totstandkoming van de Zvw volgen de beweegredenen van de wetgever. [7] Hij achtte een ander optimaal presterend gezondheidszorgsysteem onontbeerlijk, namelijk een systeem waarin alle betrokkenen gestimuleerd worden tot een gepast gebruik van medische voorzieningen, ten einde alle ingezetenen noodzakelijke, betaalbare zorg te kunnen blijven bieden. Daarbij nam hij als uitgangspunt dat het een blijvende verantwoordelijkheid van de overheid is dat noodzakelijke gezondheidszorg van goede kwaliteit voor alle Nederlanders toegankelijk is, ongeacht hun leeftijd, gezondheidstoestand of inkomenspositie. Het te verzekeren pakket van de Zvw moest volgens de wetgever betrekking hebben op noodzakelijke zorg, getoetst aan aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en noodzaak van collectieve financiering. Om dit te bereiken is aangesloten bij vier criteria, de zogenoemde pakketprincipes, namelijk: noodzakelijke zorg, werkzame zorg, doelmatige zorg en zorg die niet voor eigen rekening kan komen. De pakketsamenstelling is de uitkomst van een politieke weging waarin onder meer de betaalbaarheid van het stelsel op langere termijn wordt betrokken.
4.5.2.
Deze vier pakketprincipes worden gehanteerd bij de beantwoording van de vraag of nieuwe behandelingen in het pakket moeten worden opgenomen of daaruit worden verwijderd en bij de vraag of beperking van verstrekkingen uit het pakket aangewezen is. Voortdurend wordt zo de omvang en samenstelling van het verzekeringspakket getoetst. Deze taak is neergelegd bij het College voor zorgverzekeringen (sinds 1 april 2014 het Zorginstituut Nederland).
4.5.3.
De dekking van de in de Zvw geregelde verzekering is dwingendrechtelijk bij en krachtens die wet geregeld. Op grond van artikel 11, eerste lid van de Zvw heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11, derde en vierde lid, van de Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering. De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat.
4.5.4.
De Hoge Raad heeft in een aantal arresten verduidelijkt welke zorg wordt vergoed uit het basispakket. De zorg wordt vergoed zodra die effectief is. Dat wil zeggen dat aannemelijk is dat de zorg werkt en voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. [8] Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is dus bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt. [9] Kosteneffectiviteit van de zorg op zichzelf vormt in het stelsel van de Zvw geen wettelijke voorwaarde of uitsluiting bij de aanspraak van de verzekerde op verlening van zorg. [10] Artikel 14, eerste lid, van de Zvw bepaalt dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, slechts op basis van zorginhoudelijke criteria wordt beantwoord. Het categorisch weigeren van bepaalde zorg op grond van financiële overwegingen, is niet toegestaan. [11]
4.5.5.
Het criterium ‘noodzakelijke zorg’ is één van de vier pakketcriteria. Het criterium gaat zowel over de medische noodzaak als gevolg van de ernst van een ziekte voor de patiënt (ziektelast) als over de noodzaak om iets te verzekeren. Een ander criterium is ‘uitvoerbaarheid’. Dit pakketcriterium gaat over de vraag of het haalbaar of houdbaar is om een bepaalde zorgvorm in het basispakket op te nemen. Hierbij wordt vooral getoetst op een aantal uitvoeringsaspecten zoals de zorgorganisatie, het draagvlak, ethische en juridische aspecten, budgetimpact en beslag op personele capaciteit. [12] Zorg wordt in een pakket opgenomen na brede afweging van alle argumenten voor of tegen vergoeding, uitmondend in een afgewogen en bewust genomen besluit over de noodzaak om die zorg vanuit het pakket te vergoeden.
4.5.6.
De wetgever heeft niet voorzien in uitzonderingen op het hiervoor beschreven stelsel. Naar zijn bedoeling is of wordt de op basis van de vier pakketprincipes noodzakelijke zorg opgenomen in het verzekerd pakket. Wie meer of andere zorg wenst dient de kosten daarvan zelf te dragen of een aanvullende verzekering af te sluiten. De gedachte van de wetgever is dat dit gaat om zorg die voor rekening en verantwoordelijkheid van de verzekerde zelf kan komen. [13]
Artikel 15, eerste lid, van de PW: noodzakelijke zorg en louter budgettaire redenen
4.6.
Wat in 4.4 tot en met 4.5.6 staat betekent voor de PW het volgende. Artikel 15, eerste lid, van de PW staat in de weg aan bijstandsverlening indien de kosten vallen binnen de reikwijdte van de voorliggende voorziening en in die voorliggende voorziening een bewuste beslissing is genomen over het ontbreken van de noodzaak van vergoeding van de kosten. Deze bepaling staat niet aan bijstandsverlening in de weg indien de kosten buiten de reikwijdte van de voorliggende voorziening vallen. Dan is er namelijk geen voorliggende voorziening, zodat de eerste volzin niet van toepassing is. Deze bepaling staat ook niet aan bijstandsverlening in de weg indien er wel een voorliggende voorziening is en de medische noodzaak van de kosten daarin aanvaard is, maar die kosten vanwege louter budgettaire redenen buiten de vergoedingensfeer van de voorliggende voorziening vallen. In die situatie is de tweede volzin niet van toepassing. Dit wordt hierna verder toegelicht.
4.6.1.
Indien vaststaat dat het soort kosten valt onder de reikwijdte van de Zvw, is een voorliggende voorziening aanwezig. Als het gaat om medische zorg die niet behoort tot de zorg die op grond van het bij of krachtens de Zvw bepaalde voor vergoeding in aanmerking komt, kan er in beginsel van worden uitgegaan dat in de Zvw de bewuste keus is gemaakt dat het vergoeden van deze kosten, gelet op de vier pakketprincipes, niet noodzakelijk is. Dit hangt samen met het uitgangspunt dat het stelsel van deze voorliggende voorziening niet moet worden doorkruist door bijstandverlening. Het is immers – gelet op wat in 4.5 tot en met 4.5.6 is vastgesteld – moeilijk voor te stellen dat ervoor wordt gekozen om op zichzelf noodzakelijke zorg niet in de Zvw op te nemen enkel en alleen vanwege budgettaire redenen. [14] Omdat hiervan alleen in uitzonderlijke gevallen sprake zal zijn, is de vooronderstelling gerechtvaardigd dat een keuze om medische zorg niet in het zorgpakket op te nemen, niet berust op louter budgettaire redenen.
4.6.2.
De bijstandverlenende instantie hoeft, indien het gaat om kosten voor medische zorg waarvoor de Zvw als voorliggende voorziening geldt, gelet op deze vooronderstelling in beginsel geen onderzoek te doen naar het antwoord op de vraag om welke redenen de medische zorg niet is opgenomen in het zorgpakket. Dit is in eerdere rechtspraak tot uitdrukking gebracht. [15]
Zvw als voorliggende voorziening voor de MiraDry-behandeling en bewijslast
4.7.
Appellant heeft aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat hij aannemelijk dient te maken dat de MiraDry-behandeling om louter budgettaire redenen buiten de Zvw is gehouden en daarom niet wordt vergoed. Deze beroepsgrond slaagt niet.
4.7.1.
Indien het college een aanvraag om bijzondere bijstand afwijst op de grond dat een voorliggende voorziening aan bijstandverlening in de weg staat, ligt de bewijslast daarvan op het college. Op het college rust dan ook de bewijslast ten aanzien van de vraag of een bepaalde soort kosten binnen de reikwijdte van een voorziening valt en of er dus sprake is van een voorliggende voorziening. Niet in geschil is dat in dit geval de kosten binnen de reikwijdte van de Zvw vallen en dat de kosten niet op grond van de Zvw worden vergoed. Het ligt in die situatie op de weg van de betrokkene om aannemelijk te maken dat de in 4.6.1 tot en met 4.6.2, genoemde vooronderstelling in zijn geval niet op gaat.
Kosten van een MiraDry-behandeling
4.8.
Op appellant rust, gelet op 4.7.1, dus de last om aannemelijk te maken dat de kosten louter om budgettaire redenen niet in het verzekeringspakket van de Zvw zijn opgenomen.
4.9.
Appellant heeft aangevoerd dat hij aannemelijk heeft gemaakt dat de kosten van de MiraDry-behandeling om budgettaire redenen buiten de Zvw is gelaten. Hij wijst daarbij op de in bezwaar overgelegde brief van de zorgverzekeraar van 6 april 2023. In deze brief is vermeld dat de overheid en zorgverzekeraars keuzes maken over welke zorg zij opnemen in de verzekeringsvoorwaarden, dat keuzes gemaakt moeten worden om de premie beheersbaar te houden en dat dit niet wil zeggen dat de overheid en de zorgverzekeraar de behandeling niet als noodzakelijk beschouwen. Ook deze beroepsgrond slaagt niet.
4.9.1.
Anders dan appellant meent is uit de door hem overlegde brief van de zorgverzekeraar niet af te leiden dat de keuze om de MiraDry-behandeling niet in het zorgpakket op te nemen berust op louter budgettaire redenen.
4.9.2.
Bovendien heeft het college in hoger beroep een geanonimiseerd bindend advies van de geschillencommissie Zorgverzekeringen van Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) overgelegd waaruit het tegendeel blijkt. Uit dit advies blijkt dat het Zorginstituut Nederland onderzoek heeft verricht naar de MiraDry-behandeling en advies heeft uitgebracht. Zowel het Zorginstituut Nederland als de SKGZ concluderen dat de MiraDry-behandeling bij de indicatie hyperhidrosis axillaris (nog) niet voldoet aan het wettelijke criterium van de stand van de wetenschap en praktijk en daarmee geen verzekerde prestatie onder de zorgverzekering is. Uit het onderzoek van het Zorginstituut Nederland blijkt namelijk dat er te veel onzekerheid is over de effectiviteit en veiligheid van deze behandeling op de langere termijn.
Conclusie en gevolgen
4.10.
Het college heeft terecht de aanvraag van appellant afgewezen op de grond dat het bepaalde in artikel 15, eerste lid, tweede volzin, van de PW aan bijstandsverlening in de weg staat. Het hoger beroep slaagt dus niet. De aangevallen uitspraak wordt bevestigd. Dit betekent dat appellant geen bijzondere bijstand voor de kosten van de MiraDry-behandeling krijgt.
5. Omdat het hoger beroep niet slaat krijgt appellant geen vergoeding voor zijn proceskosten en het betaalde griffierecht.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door O.L.H.W.I. Korte als voorzitter en P.W. van Straalen en E.C.E. Marechal als leden, in tegenwoordigheid van N.B. Yalçınkaya als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 november 2024.
(getekend) O.L.H.W.I. Korte
(getekend) N.B. Yalçınkaya
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels
Participatiewet
Artikel 5 Bijstand en voorliggende voorziening
In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
(…)
e. voorliggende voorziening: elke voorziening buiten deze wet waarop de belanghebbende of het gezin aanspraak kan maken, dan wel een beroep kan doen, ter verwerving van middelen of ter bekostiging van specifieke uitgaven.
Artikel 15 Voorliggende voorziening
1. Geen recht op bijstand bestaat voor zover een beroep kan worden gedaan op een voorliggende voorziening die, gezien haar aard en doel, wordt geacht voor de belanghebbende toereikend en passend te zijn. Het recht op bijstand strekt zich evenmin uit tot kosten die in de voorliggende voorziening als niet noodzakelijk worden aangemerkt.
(…).
Algemene Bijstandswet (Stb. 1963, 284)
Artikel 1a (tekst vanaf 1 januari 1991)
1. Geen bijstand wordt verleend voor zover een beroep kan worden gedaan op een voorliggende voorziening die, gezien haar aard en doel, wordt geacht voor betrokkene toereikend en passend te zijn.
2. De bijstand strekt zich niet uit tot kosten die uitdrukkelijk buiten de werkingssfeer van een voorliggende voorziening zijn gelaten.
3. Indien bij een beroep op een voorliggende voorziening in het betrokken geval voor bepaalde kosten in het geheel geen vergoeding wordt toegekend, wordt daarvoor geen bijstand verleend.
4. In afwijking van het eerste, tweede en derde lid kunnen burgemeester en wethouders voor de aldaar bedoelde kosten bijstand verlenen indien en zolang, gelet op alle omstandigheden, daartoe zeer dringende redenen aanwezig zijn.
5. Geen bijstand wordt verleend voor kosten van medische behandelingen en verrichtingen welke gerekend kunnen worden tot de ontwikkelingsgeneeskunde als bedoeld in artikel 18c, eerste lid, van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (Stb. 1971, 268), dan wel wanneer zodanige medische behandelingen en verrichtingen buiten Nederland plaatsvinden.
Algemene bijstandswet (Stb, 1995, 199 en 200)
Artikel 17 (tekst vanaf 1 januari 2001)
1. Geen recht op bijstand bestaat voor zover een beroep kan worden gedaan op een voorliggende voorziening die, gezien haar aard en doel, wordt geacht voor de belanghebbende toereikend en passend te zijn.
2. Het recht op bijstand strekt zich evenmin uit tot kosten die in de voorliggende voorziening als niet noodzakelijk worden aangemerkt.
3. In afwijking van het eerste en tweede lid kunnen burgemeester en wethouders voor de aldaar bedoelde kosten bijstand verlenen indien en zolang, gelet op alle omstandigheden, daartoe zeer dringende redenen aanwezig zijn.
4. Geen bijstand wordt verleend voor kosten van medische handelingen en verrichtingen die gerekend kunnen worden tot de ontwikkelingsgeneeskunde als bedoeld in de Wet op bijzondere medische verrichtingen, of wanneer zodanige medische behandelingen en verrichtingen buiten Nederland plaatsvinden.
5. De Wet inkomensvoorziening kunstenaars geldt niet als een voorliggende voorziening als bedoeld in het eerste lid.
Zorgverzekeringswet
Artikel 1
In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
(…);
d. zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer ten behoeve van een verzekeringsplichtige gesloten schadeverzekering, die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens deze wet is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens deze wet geregelde niet te boven gaan;
(…);
(…).
Artikel 10
Het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico is de behoefte aan:
a. geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden;
b. mondzorg;
c. farmaceutische zorg;
d. hulpmiddelenzorg;
e. verpleging;
f. verzorging, waaronder de kraamzorg;
g. verblijf in verband met geneeskundige zorg;
h. vervoer in verband met het ontvangen van zorg of diensten als bedoeld in de onderdelen a tot en met g, dan wel in verband met een recht op zorg op grond van de Wet langdurige zorg.
Artikel 11
1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of
b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.
2. In de zorgverzekering kunnen combinaties van verzekerde prestaties als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a of b, worden opgenomen.
3. Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt.
4. In de algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat bij ministeriële regeling:
a. vormen van zorg of overige diensten kunnen worden uitgezonderd van de in het eerste lid bedoelde of in de maatregel nader omschreven prestaties;
b. de inhoud en omvang van de prestaties bestaande uit zorg als bedoeld in artikel 10, onderdelen a, c en d, nader wordt geregeld;
c. nadere regels kunnen worden gesteld over het deel van de kosten dat voor rekening van de verzekerde komt.
5. Een zorgverzekeraar kan modelovereenkomsten aanbieden waarin, in geringe afwijking van het bepaalde bij of krachtens het eerste en derde lid, bepaalde om ethische of levensbeschouwelijke redenen controversiële prestaties buiten de dekking van de zorgverzekering blijven.
Artikel 14
1. De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord.
(…).
Artikel 114
1. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat zijn verzekeringnemers en verzekerden geschillen over de uitvoering van de zorgverzekering kunnen voorleggen aan een onafhankelijke instantie.
2. De onafhankelijke instantie neemt een geschil slechts in behandeling nadat de verzekeringnemer of de verzekerde de zorgverzekeraar heeft verzocht zijn beslissing te heroverwegen, en deze niet binnen redelijke termijn of niet naar tevredenheid van de verzekeringnemer of verzekerde heeft gereageerd.
3. De onafhankelijke instantie vraagt advies aan het Zorginstituut [17] indien het geschil betrekking heeft op de zorg of de overige diensten, bedoeld in artikel 11, dan wel de vergoeding van die zorg of diensten.
4. Het Zorginstituut zendt zijn advies binnen vier weken na ontvangst van de adviesaanvraag aan de onafhankelijke instantie.
Besluit zorgverzekering
Artikel 2.1
1. De zorg en overige diensten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel a, van de wet omvatten de vormen van zorg of diensten die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, met uitzondering van vormen van zorg of diensten die voor de verzekerden kunnen worden bekostigd op grond van een wettelijk voorschrift.
2. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
3. Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.
(…).