Uitspraak
15/7874 AWBZ-T, 15/7868 AWBZ-T
Datum uitspraak: 22 maart 2017
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 9 november 2015, 15/1204 en 15/1109 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zorgkantoor Friesland B.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante, wettelijk vertegenwoordigd door haar bewindvoerder [naam bewindvoerder] , heeft mr. ing. W.T. van der Leij hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingezonden.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Namens appellante is een reactie ingezonden en zijn nadere stukken ingezonden.
Het Zorgkantoor heeft eveneens nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 november 2016. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. ing. Van der Leij. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door W. Meijer.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren in 1948, heeft een chronische psychiatrische aandoening. Het Centrum Indicatiestelling Zorg heeft haar in verband daarmee op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de zorgfunctie Begeleiding. Voor de realisering van die zorg heeft het Zorgkantoor aan appellante op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2013 een netto persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 15.179,18.
1.2.
Het Zorgkantoor heeft het pgb van appellante voor het jaar 2013 bij brieven van 25 en
26 augustus 2014 (primair besluit) vastgesteld op € 5.494,96 en van appellante € 9.684,22 teruggevorderd wegens teveel verstrekte voorschotten.
1.3.
Het Zorgkantoor heeft het pgb van appellante voor het jaar 2013 bij besluit van 2 februari 2015 (nader besluit) vastgesteld op € 7.944,96 en beslist dat van appellante € 7.234,22 wordt teruggevorderd wegens te veel verstrekte voorschotten. Tegen dit besluit is met toepassing van art 7:1a van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) rechtstreeks beroep ingesteld bij de rechtbank.
1.4.
Het Zorgkantoor heeft het bezwaar tegen het primaire besluit bij besluit van 24 februari 2015 (bestreden besluit) gedeeltelijk gegrond verklaard onder herroeping van dit besluit en toekenning van een kostenvergoeding van € 980,-. Het Zorgkantoor heeft het pgb voor 2013 nader vastgesteld op € 7.944,86 en nader bepaald dat € 7.234,22 aan te veel verstrekte voorschotten worden teruggevorderd. Daarbij is overwogen dat de door appellante verantwoorde besteding van het pgb aan zorg door [naam 1] (€ 1.250,-),
[naam 2] (€ 600,-) en [naam 3] (€ 600,-) alsnog is aanvaard. Niet zijn aanvaard de kosten van zorg door [naam 4] (€ 1.460,-) en [naam 5] omdat hun activiteiten niet kunnen worden aangemerkt als zorg als bedoeld in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BzA). De kosten van vervoer naar [naam 6] in [plaatsnaam] zijn niet aanvaard omdat appellante niet is geïndiceerd voor vervoer.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank de beroepen tegen het bestreden besluit en het nadere besluit ongegrond verklaard. De beroepsgrond dat het Zorgkantoor de verantwoordingsformulieren niet had mogen accepteren nu deze niet zijn (mede)ondertekend door de bewindvoerder heeft zij verworpen. Dat appellante onder bewind is gesteld, betekent niet dat het Zorgkantoor slechts door de bewindvoerder getekende verantwoordingsformulieren zou mogen verwerken. Bovendien heeft de bewindvoerder in een brief van 14 november 2014 verklaard dat hij zich nooit heeft bemoeid “met de aanvragen en uitkeringen inzake het aan mijn zus toegekende PGB - ik ben niet haar curator en zij kan deze aanvragen vrijelijk en zelfstandig doen. Zij moest daarbij per halfjaar over besteding van het toegekende budget verantwoording afleggen, wat over het hele jaar probleemloos is verlopen.” De rechtbank heeft niet kunnen inzien welk belang appellante bij deze grond heeft nu namens appellante is aangegeven dat de formulieren juist en volledig zijn ingevuld en zij in het geheel niet zou hebben verantwoord indien het Zorgkantoor de verantwoordingsformulieren, bij gebreke van een handtekening van de bewindvoerder, niet zou hebben geaccepteerd. Het terug te vorderen bedrag zou dan nog hoger zijn geweest. De rechtbank heeft verder geoordeeld dat het Zorgkantoor het niet accepteren van de zorg door [naam 4] en [naam 5] en de kosten van vervoer naar [naam 6] goed heeft onderbouwd. De beroepsgrond dat het terug te vorderen bedrag door de handelwijze van het Zorgkantoor, te weten het steekproefsgewijs houden van controles, onredelijk hoog is opgelopen, heeft de rechtbank verworpen. In de subsidiesystematiek ligt besloten dat het altijd mogelijk is dat ingekochte zorg achteraf niet wordt aanvaard. Appellante had vooraf bij het Zorgkantoor kunnen informeren of de in te kopen zorg wordt aangemerkt als AWBZ-zorg.
3.1.
Appellante heeft in hoger beroep aangevoerd dat het Zorgkantoor de beoordeling niet mag doen steunen op verantwoordingsformulieren die niet door de bewindvoerder voor akkoord zijn ondertekend. Nu het Zorgkantoor bekend was met de bewindvoering had het hierop moeten toezien. Het Zorgkantoor had in het bestreden besluit niet alleen coulance moeten betrachten door de kosten van zorg door [naam 2] te aanvaarden, maar had dit ook moeten doen bij de kosten van zorg door [naam 4] en [naam 5] . Dit temeer nu de kosten van zorg door [naam 5] in 2014 wel zijn geaccepteerd zonder dat de door hem verrichte activiteiten waren veranderd. Het Zorgkantoor had de kosten van het vervoer naar zorgverlener [naam 6] in [plaatsnaam] moeten accepteren, omdat zij deze kosten, die noodzakelijk zijn om deze zorgverlener te bereiken, zelf niet kan opbrengen. Verder is aangevoerd dat de aan het bestreden besluit en het nadere besluit ten grondslag liggende belangenafweging onevenredig is, omdat zij het teruggevorderde bedrag niet zal kunnen terugbetalen.
3.2.
Het Zorgkantoor heeft in hoger beroep verklaard dat de verantwoordingsformulieren steeds naar de bewindvoerder zijn gestuurd. Vervolgens zijn deze ingevuld en door appellante ondertekend geretourneerd. De bewindvoerder heeft verklaard dat hij de voorschotten van het pgb aan appellante overmaakt en dat hij de besteding ervan geheel aan haar overlaat. De verantwoording van de besteding die door appellante is gedaan heeft hij niet betwist. Indien de bewindvoerder voor de besteding en verantwoording zelf geen verantwoordelijkheid neemt, kan de budgethouder worden gevraagd zelf aan de verplichting tot verantwoording te voldoen. De budgethouder kan de bewindvoerder in een civiele procedure verantwoordelijk houden voor de ontstane schade. Het zorgkantoor stelt in redelijkheid te hebben kunnen besluiten tot het lager vaststellen van het pgb en tot het terugvorderen van te veel betaalde voorschotten ten bedrage van € 7.234,22. Daarbij is een afweging gemaakt tussen het belang van handhaving van de opgelegde verplichtingen en de gevolgen van de verlaging van het pgb en de terugvordering van € 7.234,22 voor appellante. De ernst van de tekortkoming en de mate waarin deze aan appellante kan worden verweten is daarbij meegewogen. Voorts is daarbij meegewogen dat het Zorgkantoor ervoor moet zorgen dat er een draagvlak blijft bestaan voor het voortbestaan van het systeem van persoonsgebonden budgetten. Appellante heeft bewust zonder tussenkomst van de bewindvoerder bij de verantwoording van het pgb kosten opgevoerd die in afwijking van de zorgovereenkomsten gemaakt zijn voor activiteiten waarvan bekend was dat deze niet uit het pgb betaald mochten worden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De beroepsgrond dat het Zorgkantoor de verantwoordingsformulieren niet in behandeling had mogen nemen zonder zich ervan vergewist te hebben dat de bewindvoerder met de inhoud van de verantwoording instemde, slaagt. De kantonrechter heeft bij beschikking van 19 september 1996 bewind ingesteld over de goederen en gelden die appellante (zullen) toebehoren. Tussen partijen is niet in geschil dat [naam bewindvoerder] tot bewindvoerder is benoemd en dat het Zorgkantoor daarmee ten tijde van de verantwoording van het pgb bekend was. Het aan appellante verleende pgb is een aan haar toebehorend vermogensbestanddeel dat onder het ingestelde bewind valt. Het beheren ervan behoort tot de taak van de bewindvoerder (Gerechtshof Leeuwarden 12 april 2011, ECLI:NL:GHLEE:2011:BQ2772). Dit betekent onder meer dat hij verantwoordelijk is voor de kosten, het sluiten van de contracten en het betaalbaar stellen van de declaraties. De bewindvoerder moet er voor zorgdragen dat tijdig en volledig verantwoording over de besteding van het pgb wordt afgelegd aan het zorgkantoor. De bewindvoerder dient immers te voorkomen dat nieuwe schulden ontstaan doordat een zorgkantoor tot terugvordering overgaat. (Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 15 juli 2014, ECLI:NL:GHARL:2014:5747). Uit artikel 1:438, eerste lid, van het Burgerlijk Wetboek (BW) volgt dat tijdens het bewind het beheer over de onder bewind staande goederen niet toekomt aan de rechthebbende, maar aan de bewindvoerder. Het stond de bewindvoerder van appellante daarom niet vrij om het beheer van het pgb geheel aan appellante over te laten zonder zich rekenschap te geven van de besteding en verantwoording ervan. Hieruit volgt verder dat een zorgkantoor zich ervan dient te vergewissen of de bewindvoerder van een onder bewind gestelde budgethouder met de verantwoording van de besteding van het pgb instemt. Nu het Zorgkantoor ermee bekend was dat de goederen en gelden van appellante onder bewind zijn gesteld, vloeit uit de artikelen 1:439, eerste lid, en 1:440 van het BW voort dat het Zorgkantoor de door appellante ingediende verantwoording van het pgb voor het jaar 2013 niet in behandeling had mogen nemen zonder zich ervan te vergewissen of de bewindvoerder daarmee instemde. Daaraan doet niet af wat de bewindvoerder van appellante op een later moment, bij een huisbezoek op 14 november 2014 heeft verklaard. Uit deze verklaring blijkt immers niet dat de bewindvoerder bekend was met de ingediende verantwoording en op grond van die wetenschap daarmee instemde. Eerst de handtekening van een bewindvoerder onder de verantwoording toont aan dat hij met de inhoud ervan bekend is, dan wel bekend mag worden verondersteld.
4.2.
Dit betekent dat het Zorgkantoor het vaststellingsbesluit ten onrechte heeft gebaseerd op de door appellante ingediende verantwoording. Dit gebrek in de besluitvorming kan alleen worden hersteld door de bewindvoerder alsnog in staat te stellen om de besteding van het pgb in 2013 op de voorgeschreven wijze te verantwoorden. Daarbij dient het Zorgkantoor de bewindvoerder in staat te stellen om de verrichte activiteiten zo te omschrijven en toe te lichten als nodig is om te kunnen beoordelen of deze activiteiten kunnen worden aangemerkt als zorg, bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa in verbinding met artikel 1.1.1, aanhef en onder j en k, van de Rsa (AWBZ-zorg).
4.3.
Voor de in 4.2 bedoelde beoordeling of als zorg aan een budgethouder aangeboden activiteiten kunnen worden aangemerkt als AWBZ-zorg, is het volgende wettelijke kader van belang.
4.3.1.
Artikel 2.6.3, eerste lid, van de Rsa bepaalt dat het zorgkantoor een verzekerde een persoonsgebonden budget verleent indien hij over een indicatiebesluit beschikt waaruit blijkt dat hij is aangewezen op verblijf, of op een of meer van de vormen van zorg, als bedoeld in artikel 1.1.1, eerste lid, onderdeel j van de Rsa.
4.3.2.
Artikel 2.6.9, eerste lid, onder a, van de Rsa verplicht de verzekerde het persoonsgebonden budget uitsluitend te gebruiken voor de betaling van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, j of k, van de Rsa en de betaling van bemiddelingskosten. Dit artikellid voegt daar onder e aan toe dat de verzekerde door middel van invulling en ondertekening van een daartoe door het zorgkantoor toegezonden formulier verantwoording moet afleggen over de besteding van het verleende persoonsgebonden budget.
4.3.3.
Op grond van artikel 1.1.1, aanhef en onder j en k, van de Rsa wordt in die regeling onder persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer verstaan hetgeen het Besluit zorgaanspraken AWBZ daaronder verstaat en onder kortdurend verblijf hetgeen het Besluit zorgaanspraken AWBZ daaronder verstaat gedurende niet meer dan twee etmalen per week, met dien verstande dat de desbetreffende zorg niet door een instelling hoeft te worden verleend.
4.3.4.
Artikel 4 van het BzA verstaat onder persoonlijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid.
4.3.5.
Artikel 5 van het Bza omschrijft verpleging als verpleging in verband met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een lichamelijke handicap, gericht op herstel of voorkoming van verergering van de aandoening, beperking of handicap.
4.3.6.
Artikel 6, eerste lid, van het BzA bepaalt dat begeleiding activiteiten omvat aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van de sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie, of die matig of zwaar probleemgedrag vertonen. Het tweede lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, gericht zijn op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde. Het derde lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of het overnemen van toezicht op de verzekerde.
4.3.7.
Artikel 9a, eerste lid, van het BzA bepaalt dat kortdurend verblijf logeren in een instelling omvat gedurende maximaal drie etmalen per week, gepaard gaande met persoonlijke verzorging, verpleging of begeleiding voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, indien de verzekerde is aangewezen op toezicht. Op grond van het tweede lid bestaat op de zorg, bedoeld in het eerste lid, slechts aanspraak indien ontlasting van de persoon die gebruikelijke zorg of mantelzorg aan de verzekerde levert, noodzakelijk is.
4.3.8.
Artikel 10 van het BzA bepaalt dat indien de verzekerde zorg als bedoeld in artikel 6 of 8 gedurende een dagdeel in een instelling ontvangt, de zorg tevens vervoer naar en van de instelling omvat indien daarvoor een medische noodzaak bestaat.
4.4.
Uit de artikelen 2.6.3, eerste lid, 2.6.9, eerste lid, onder a, en 2.6.13, eerste lid, van de Rsa volgt dat het Zorgkantoor bij de beoordeling of de verzekerde het pgb heeft besteed aan AWBZ-zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, onder j of k, van de Rsa niet alleen de geïndiceerde zorgfunctie(s) dient te betrekken, maar indien de aard van de ziekte, de aandoening of het gebrek daartoe aanleiding geeft, ook de beperkingen die tot de gestelde indicatie hebben geleid. Indien de budgethouder is geïndiceerd voor de zorgfunctie begeleiding zal deze beoordeling, gelet op artikel 6 van het BzA, mede gericht moeten zijn op de vraag of de geboden ondersteuning in dienst staat van (functioneel is aan) het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de verzekerde, als bedoeld in het tweede lid van dat artikel en of de verrichte activiteiten zijn aan te merken als vormen van ondersteuning genoemd in het derde lid. Dit betekent dat vormen van ondersteuning die in het algemeen als vrijetijdsbesteding plegen te worden verricht moeten worden aangemerkt als AWBZ-zorg indien deze activiteiten in dienst staan van de met de indicatie beoogde doelen (vergelijk de uitspraak van 29 april 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:1337). Hieruit volgt ook dat de beoordeling van een zorgkantoor niet beperkt mag blijven tot de vraag of de verrichte activiteiten al dan niet voorkomen op de zogeheten Vergoedingenlijst. Deze lijst is geen algemeen verbindend voorschrift en evenmin een beleidsregel als bedoeld in artikel 1:3, vierde lid, van de Awb. De bestuursrechter dient de uitleg die een zorgkantoor aan artikel 6 van het Bza geeft, vol te toetsen en zo nodig zijn uitleg in de plaats te stellen van die van het zorgkantoor (uitspraken van de Raad van 10 april 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ7639 en
16 december 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:4578).
5. Om te kunnen komen tot een definitieve beslechting van het geschil bestaat aanleiding om met toepassing van artikel 8:51d van de Awb het Zorgkantoor op te dragen dit gebrek in het bestreden besluit te herstellen.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt het Zorgkantoor op binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 24 februari 2015 te herstellen met inachtneming van wat de Raad heeft overwogen.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en M.F. Wagner en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van I.G.A.H. Toma als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 maart 2017.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) I.G.A.H. Toma