Uitspraak
15/7351 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 30 september 2015, 15/1734 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
Zorgkantoor Friesland B.V. (Zorgkantoor)
Datum uitspraak: 24 mei 2017
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. B. van Dijk, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Appellant heeft nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 12 april 2017. Namens appellant is mr. Van Dijk verschenen, bijgestaan door [naam vader] , de vader van appellant. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door W. Meijer.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren in 1997, is bekend met het syndroom van Williams. CIZ heeft hem op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de zorgfuncties begeleiding groep (klasse 2), begeleiding individueel (klasse 2) en kortdurend verblijf (klasse 1). Voor de realisering van die zorg heeft het Zorgkantoor aan appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2014 een netto persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 16.049,57.
1.2.
Betrokkene heeft bij de verantwoording over de eerste helft van 2014 een bedrag verantwoord van € 5.615,75, waarvan € 1.035,- als betaling aan [naam A] voor begeleiding individueel. Het Zorgkantoor heeft bij besluit van 15 december 2014 deze betaling niet aangemerkt als betaling voor AWBZ-zorg en enkel het resterende bedrag van € 4.580,75 als zodanig goedgekeurd.
1.3.
Het Zorgkantoor heeft het bezwaar tegen het besluit van 15 december 2014 bij besluit van 3 maart 2015 (bestreden besluit) ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor heeft daarbij overwogen dat [naam A] begeleide sportactiviteiten heeft verleend. Dergelijke activiteiten zijn niet aan te merken als zorg als omschreven in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BzA).
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Appellant heeft niet aangetoond dat de geboden zorg is aan te merken als begeleiding in de zin van artikel 6 van het BzA. Het begeleidingsplan van [naam A] is summier en ook met de door de vader en [naam A] gegeven toelichting is niet duidelijk geworden wat de begeleiding inhield en op welke manier werd gewerkt aan AWBZ-doelen. Het feit dat appellant baat heeft bij de verleende zorg is onvoldoende voor de conclusie dat er sprake is van begeleiding in de zin van artikel 6 van het BzA.
3. Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd dat de door [naam A] verleende zorg voldoet aan het bepaalde in artikel 6 van het BzA en dat door deze zorg de zelfredzaamheid van appellant is bevorderd, behouden dan wel gecompenseerd. Ter onderbouwing heeft appellant een e-mail van [naam B] , de toenmalige zorgverlener, van 30 maart 2017 overgelegd. Het ligt op de weg van het Zorgkantoor om aan te tonen dat de verleende zorg niet voor vergoeding in aanmerking komt.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1.
Artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) verplicht de verzekerde het persoonsgebonden budget (pgb) uitsluitend te gebruiken voor de betaling van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, j of k, van de Rsa of de betaling van bemiddelingskosten. Het artikellid voegt daar onder e aan toe dat de verzekerde door middel van invulling en ondertekening van een daartoe door het zorgkantoor toegezonden formulier verantwoording moet afleggen over de besteding van het verleende pgb. Het achtste lid, aanhef en onder b (voor zover van belang), verplicht de verzekerde de verantwoording af te leggen binnen zes weken na het einde van de eerste helft van een kalenderjaar. Op grond van het bepaalde in artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa besluit het zorgkantoor binnen zes weken na ontvangst van de verantwoording of het voorschot is gebruikt voor betalingen als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a van de Rsa.
4.1.2.
Op grond van artikel 1.1.1, aanhef en onder j, van de Rsa wordt in die regeling onder begeleiding verstaan hetgeen het BzA daaronder verstaat.
4.1.3.
Artikel 6, eerste lid, van het BzA bepaalt dat begeleiding activiteiten omvat aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van de sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie, of die matig of zwaar probleemgedrag vertonen. Het tweede lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, gericht zijn op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde. Het derde lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of het overnemen van toezicht op de verzekerde.
4.2.
Uit de artikelen 2.6.3, eerste lid, 2.6.9, eerste lid, onder a, en 2.6.13, eerste lid, van de Rsa volgt dat het Zorgkantoor bij de beoordeling of de verzekerde het pgb heeft besteed aan AWBZ-zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, onder j, van de Rsa niet alleen de geïndiceerde zorgfunctie(s) dient te betrekken, maar indien de aard van de ziekte, de aandoening of het gebrek daartoe aanleiding geeft, ook de beperkingen die tot de gestelde indicatie hebben geleid. Indien de budgethouder is geïndiceerd voor de zorgfunctie begeleiding zal deze beoordeling, gelet op artikel 6 van het BzA, mede gericht moeten zijn op de vraag of de geboden ondersteuning in dienst staat van (functioneel is aan) het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de verzekerde, als bedoeld in het tweede lid van dat artikel en of de verrichte activiteiten zijn aan te merken als vormen van ondersteuning genoemd in het derde lid. Dit betekent dat vormen van ondersteuning die in het algemeen als vrijetijdsbesteding plegen te worden verricht moeten worden aangemerkt als AWBZ-zorg indien deze activiteiten in dienst staan van de met de indicatie beoogde doelen (vergelijk de uitspraak van 29 april 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:1337). Bij de beoordeling van de vraag of de verrichte activiteiten zijn aan te merken als zorg in de zin van artikel 6 van het BzA dient de bestuursrechter de uitleg die een zorgkantoor aan dit artikel geeft, vol te toetsen en zo nodig zijn uitleg in de plaats te stellen van die van het zorgkantoor (zie de uitspraken van de Raad van 16 december 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:4578 en van 22 maart 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:1123).
4.3.
Uit het begeleidingsplan van [naam A] , de beschrijving van de toenmalige zorgverlener en de overige in het dossier aanwezige informatie blijkt niet dat de activiteiten van [naam A] hebben bestaan uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of het overnemen van toezicht op appellant zodat deze activiteiten niet zijn aan te merken als zorg als bedoeld in artikel 6 van het BzA die voor vergoeding uit het pgb in aanmerking komt. Het Zorgkantoor heeft de verantwoorde kosten in zoverre dan ook terecht niet goedgekeurd. Daaraan doet niet af dat de oefeningen en trainingen goed zijn geweest voor de ontwikkeling van appellant.
4.4.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
5. Voor een proceskostenvergoeding bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door D.S. de Vries als voorzitter en L.M. Tobé en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van G.J. van Gendt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 24 mei 2017.
(getekend) D.S. de Vries
(getekend) G.J. van Gendt