Uitspraak
16/4806 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van 14 juni 2016, 14/8961 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
Stichting Zorgkantoor Menzis (zorgkantoor)
Datum uitspraak: 25 september 2019
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. S.C. Veenhoff, advocaat, hoger beroep ingesteld en een nader stuk ingediend.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift en een nader stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 2 mei 2018. Namens appellante is mr. Veenhoff verschenen. Het zorgkantoor is niet verschenen.
De Raad heeft het onderzoek heropend en vragen gesteld aan het zorgkantoor. Het zorgkantoor heeft hierop geantwoord en appellante heeft hierop gereageerd.
Het nader onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 21 november 2018. Namens appellante is mr. Veenhoff verschenen. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. B.T.J.A. van Aalst.
Het nader onderzoek ter zitting is geschorst om partijen in de gelegenheid te stellen te overleggen. Partijen hebben nadere stukken ingediend.
De Raad heeft nadere vragen gesteld aan partijen. Partijen hebben hierop geantwoord.
Onder toepassing van artikel 8:64, vijfde lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) is een nader onderzoek ter zitting achterwege gebleven, waarna de Raad het onderzoek met toepassing van artikel 8:57, derde lid, van de Awb heeft gesloten.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante lijdt aan een ernstige dissociatieve stoornis en PTTS. Ook heeft zij fysieke beperkingen. In verband hiermee is appellante geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor zorgzwaartepakket (ZZP) GGZ04C. Appellante ontvangt de zorg in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb).
1.2. Het zorgkantoor heeft aan appellante op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor 2013 een netto pgb verleend van € 75.954,65 en voor 2014 van € 75.971,33.
1.3. Appellante heeft verantwoordingsformulieren en verantwoordingsstukken ingediend over 2013 en de eerste helft van 2014. Hierop is vermeld dat appellante het pgb onder meer heeft besteed aan dagelijkse overnachtingen in het [naam hotel 1] en in [naam hotel 2] in haar woonplaats [woonplaats].
1.4. Bij besluiten van 13 augustus 2014 en 15 augustus 2014, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 18 november 2014 (bestreden besluit), heeft het zorgkantoor het pgb voor 2013 lager vastgesteld op € 52.327,32 en een bedrag van € 23.627,28 van appellante teruggevorderd omdat zij dit niet heeft verantwoord. Met betrekking tot de eerste helft van 2014 heeft het zorgkantoor de verantwoording gedeeltelijk goedgekeurd en gedeeltelijk afgekeurd. Hier van belang, heeft het zorgkantoor zich voor beide jaren op het standpunt gesteld dat met betrekking tot de kosten voor overnachtingen in het [naam hotel 1] en in [naam hotel 2] geen sprake is van begeleiding of tijdelijk verblijf als bedoeld in het Besluit zorgaanspraken (Bza), zodat deze kosten niet mogen worden voldaan uit het pgb.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat het zorgkantoor een nieuwe beslissing op bezwaar moet nemen. De rechtbank heeft het bestreden besluit vernietigd omdat het zorgkantoor in beroep alsnog voor beide jaren aanvullende zorgkosten heeft geaccepteerd. Verder heeft de rechtbank, voor zover van belang, overwogen dat met betrekking tot de overnachtingen in het [naam hotel 1] en in [naam hotel 2] geen sprake is van begeleiding als bedoeld in het Bza en dat het zorgkantoor de verantwoording van deze kosten terecht heeft afgewezen.
3.1. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Hier van belang, heeft zij aangevoerd dat de portiers van de hotels waar zij overnacht toezicht op haar houden. Een redelijke uitleg van artikel 6, derde lid, aanhef en onder c, van het Bza brengt mee dat dit toezicht kan worden aangemerkt als begeleiding in de zin van deze bepaling. Het zorgkantoor heeft de kosten van de hotelovernachtingen dan ook ten onrechte afgekeurd.
3.2. In verweer heeft het zorgkantoor aangevoerd dat geen sprake is van toezicht in de zin van begeleiding. Het is onduidelijk waaruit het toezicht bestaat. Er is geen zorgovereenkomst of een ander schriftelijk stuk waaruit blijkt dat er afspraken zijn gemaakt over het door de portiers te verlenen toezicht. Ook zien de verantwoorde hotelkosten op de kosten van het overnachten, de logieskosten. Dit zijn geen kosten die voor vergoeding op grond van de AWBZ in aanmerking komen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
2013.
4.1.
Het geschil in hoger beroep beperkt zich voor het budgetjaar 2013 tot een terugvordering van € 1.302,28.
4.2.
Er bestaat geen procesbelang meer bij een beoordeling van dit gedeelte van het hoger beroep. Het zorgkantoor heeft de Raad namelijk bericht dat het deze kosten alsnog accepteert en dat geen terugvordering over 2013 meer resteert. Appellante heeft, daarnaar gevraagd, niet meegedeeld dat zij nog enig resterend belang heeft bij de beoordeling van dit deel van het hoger beroep. Daarom zal verdere beoordeling van het hoger beroep voor zover dat betrekking heeft op 2013 achterwege blijven wegens het vervallen zijn van procesbelang.
2014.
4.3.
Met betrekking tot het budgetjaar 2014 hebben partijen de Raad bericht dat het hoger beroep beperkt is tot de vraag of de in geschil zijnde hotelovernachtingen moeten worden aangemerkt als - kort gezegd - AWBZ-zorg. De Raad zal deze vraag beantwoorden.
4.4.
Artikel 6, eerste lid, van het Bza bepaalt dat begeleiding activiteiten omvat aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van de sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie, of die matig of zwaar probleemgedrag vertonen. Het tweede lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, gericht zijn op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde. Het derde lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of het overnemen van toezicht op de verzekerde.
4.5.
Uit de artikelen 2.6.3, eerste lid, 2.6.9, eerste lid, onder a, en 2.6.13, eerste lid, van de Rsa volgt dat het zorgkantoor bij de beoordeling of de verzekerde het pgb heeft besteed aan AWBZ-zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, onder j, van de Rsa niet alleen de geïndiceerde zorgfunctie(s) dient te betrekken, maar indien de aard van de ziekte, de aandoening of het gebrek daartoe aanleiding geeft, ook de beperkingen die tot de gestelde indicatie hebben geleid. Indien de budgethouder is geïndiceerd voor de zorgfunctie begeleiding zal deze beoordeling, gelet op artikel 6 van het Bza, mede gericht moeten zijn op de vraag of de geboden ondersteuning in dienst staat van (functioneel is aan) het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de verzekerde, als bedoeld in het tweede lid van dat artikel en of de verrichte activiteiten zijn aan te merken als vormen van ondersteuning genoemd in het derde lid. Dit betekent dat vormen van ondersteuning die in het algemeen als vrijetijdsbesteding plegen te worden verricht moeten worden aangemerkt als AWBZ-zorg indien deze activiteiten in dienst staan van de met de indicatie beoogde doelen (vergelijk de uitspraak van de Raad van 29 april 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:1337). Bij de beoordeling van de vraag of de verrichte activiteiten zijn aan te merken als zorg in de zin van artikel 6 van het Bza dient de bestuursrechter de uitleg die een zorgkantoor aan dit artikel geeft, vol te toetsen en zo nodig zijn uitleg in de plaats te stellen van die van het zorgkantoor (zie de uitspraken van de Raad van 16 december 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:4578 en van 22 maart 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:1123).
4.6.
Appellante heeft haar standpunt als volgt toegelicht. Appellante lijdt aan een dissociatieve stoornis, onder meer ontstaan door seksueel misbruik in haar kindertijd. Elke avond en nacht treedt een toestand van dissociatie in waardoor zij als gevolg van herbeleving en angst niet alleen in een slaapkamer kan verblijven en hieruit probeert te ontsnappen. In de ochtend verdwijnt de toestand van dissociatie weer. Appellante is in verband met deze (en overige) beperkingen door CIZ geïndiceerd voor het ZZP GGZ04C. Zij ontvangt de zorg van het ZZP thuis, omdat er een contra-indicatie is voor verblijf in een instelling. Appellante is tijdens de toestand van dissociatie ’s nachts aangewezen op iemand die voorkomt dat zij in de nacht de slaapkamer en haar huis verlaat en gaat dwalen. Het is voor appellante financieel niet haalbaar om elke nacht iemand in te huren die in haar woning toezicht op haar houdt. Appellante heeft een oplossing gevonden door te overnachten in een hotel. Appellante wordt elke avond - als de toestand van dissociatie is ingetreden - door haar vaste begeleider opgehaald en naar een vast hotel in haar woonplaats gebracht waar zij overnacht. De volgende ochtend wordt zij weer opgehaald en naar huis gebracht waarna de toestand van dissociatie verdwijnt. Met de nachtportiers van het hotel is afgesproken dat zij appellante naar haar hotelkamer terugbrengen als zij ’s nachts haar hotelkamer en het hotel probeert te verlaten. De portiers weten niet precies wat appellante mankeert, maar wel dat zij ’s nachts niet helemaal zichzelf is en toezicht nodig heeft. Appellante overnacht sinds 2006 in een hotel en bekostigt dit uit het pgb. Na de inwerkingtreding van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 zijn de hotelovernachtingen in overleg met de gemeente op grond van die wet voortgezet.
4.7.
De Raad oordeelt dat de hotelovernachtingen, die normaal gesproken niet als begeleiding in de zin van artikel 6 van het Bza zouden kunnen gelden, in het uitzonderlijke geval van appellante, die aan een ernstige psychiatrische aandoening lijdt, wel als zodanig moeten worden aangemerkt. Appellante heeft forse beperkingen in de sociale redzaamheid en het sociale functioneren. Het staat vast dat zij ’s nachts is aangewezen op iemand die voorkomt dat zij als gevolg van de dan intredende dissociatieve toestand gaat dwalen en dat de nachtportiers van het hotel waar appellante verblijft hierin kunnen voorzien en dat ook doen. Dat appellante gedurende al die jaren toch enkele malen ’s nachts het hotel heeft weten te verlaten, doet hieraan niet af. De gemaakte afspraken en de gang van zaken rondom het verblijf van appellante in het hotel, zoals weergegeven in overweging 4.6, worden bevestigd door nachtportier [naam portier] van [naam hotel 2] in een verklaring van maart 2019. Verder staat voldoende vast dat voor appellante geen andere vorm van toezicht in de nacht beschikbaar is. Uit een verklaring van 11 maart 2019 van psychiater-psychotherapeut T.H. Que blijkt immers dat een contra-indicatie bestaat voor opname in een instelling, omdat die ertoe zal leiden dat appellante in een voortdurende toestand van dissociatie komt te verkeren. Verder is onweersproken dat appellante naast het aan haar verstrekte pgb over onvoldoende aanvullende financiële middelen beschikt om zelf iemand in te huren die de nodige toezicht op haar houdt. Onder deze zeer bijzondere omstandigheden brengt een redelijke uitleg van artikel 6 van het Bza met zich mee dat de bijzondere diensten van de nachtportiers voor appellante moeten worden aangemerkt als het overnemen van toezicht als bedoeld in het derde lid, aanhef en onder c, van deze bepaling. Het zorgkantoor heeft dan ook ten onrechte aangenomen dat de hotelovernachtingen in dit geval niet zijn aan te merken als AWBZ-zorg. Wat het zorgkantoor in dit verband verder heeft aangevoerd, leidt niet tot een ander oordeel.
4.8.
Het voorgaande is door de rechtbank niet onderkend. De aangevallen uitspraak komt daarom voor vernietiging in aanmerking.
4.9.
Omwille van de duidelijkheid zal de Raad de gehele aangevallen uitspraak vernietigen. Nu tussen partijen geen geschil meer bestaat over budgetjaar 2013, zoals in hoger beroep is gebleken, zal het beroep tegen het bestreden besluit voor zover dit ziet op 2013
niet-ontvankelijk worden verklaard wegens het ontbreken van procesbelang. Het beroep tegen het bestreden besluit voor zover dit ziet op budgetjaar 2014 is gegrond en de Raad zal dit besluit in zoverre vernietigen. De Raad zal zelf in de zaak voorzien als bedoeld in artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb en bepalen dat de verantwoording van de kosten voor hotelovernachtingen in de eerste helft van 2014 ten bedrage van € 13.446,90 wordt geaccepteerd en dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde gedeelte van het bestreden besluit.
5. Aanleiding bestaat om het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellante in hoger beroep en in beroep. Deze kosten worden begroot op € 2.048,- in hoger beroep en op € 1.024,- in beroep, in totaal € 3.072,-.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 18 november 2014 voor zover dit ziet op budgetjaar 2013 niet-ontvankelijk;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 18 november 2014 voor zover dit ziet op de verantwoording over het eerste halfjaar van het budgetjaar 2014 gegrond en vernietigt dit besluit in zoverre;
- herroept het besluit van 13 augustus 2014;
- bepaalt dat de verantwoording van de kosten voor hotelovernachtingen in de eerste helft van 2014 ten bedrage van € 13.446,90 worden geaccepteerd;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde gedeelte van het besluit van 18 november 2014;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van appellante in hoger beroep en in beroep tot een bedrag van € 3.072,-;
- bepaalt dat het zorgkantoor aan appellante het in hoger beroep en in beroep betaalde griffierecht van in totaal € 169,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en A.J. Schaap en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van P. Boer als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 25 september 2019.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) P. Boer
lh