Uitspraak
16/6911 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van
29 september 2016, 16/875 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (Zorgkantoor)
Datum uitspraak: 31 januari 2018
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M.G. Doornbos, advocaat en tevens bewindvoerder van appellant, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 8 november 2017. Namens appellant is
mr. Doornbos verschenen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. S. Gezer.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden
1.1.
Appellant heeft een verstandelijke beperking en psychische klachten en is bekend met verslavingsproblematiek. In verband hiermee heeft CIZ hem op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor een zorgzwaartepakket GGZ 4C. Voor de realisering van deze zorg heeft het Zorgkantoor op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) aan appellant voor het jaar 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van netto € 42.361,05.
1.2.
Appellant heeft over de eerste helft van 2014 een bedrag van € 18.689,07 bij het Zorgkantoor verantwoord als betaling voor zorg verleend door Enter Begeleid Wonen & Coaching (Enter). Het Zorgkantoor heeft deze verantwoording goedgekeurd.
1.3.
Appellant heeft het verantwoordingsformulier over de tweede helft van 2014 niet binnen de daarvoor gestelde termijn aan het Zorgkantoor toegestuurd.
1.4.
Bij besluit van 3 juni 2015 heeft het Zorgkantoor het pgb van appellant voor het jaar 2014 vastgesteld op € 19.324,49. Daaraan is ten grondslag gelegd dat aan appellant een pgb van € 42.361,05 is verleend, dat een verantwoordingsvrij bedrag van € 635,42 geldt en dat van de door appellant ingezonden verantwoording een bedrag van € 18.689,07 wordt geaccepteerd. Dit betekent dat van appellant een bedrag van € 23.036,56 aan voorschotten wordt teruggevorderd. Appellant heeft tegen het besluit van 3 juni 2015 bezwaar gemaakt.
1.5.
Appellant heeft op het alsnog ingediende verantwoordingsformulier over de tweede helft van 2014 vermeld dat hij in deze periode een bedrag van € 17.292,63 heeft betaald aan door Enter verleende zorg. Verder heeft appellant op verzoek van het Zorgkantoor over het jaar 2014 bankafschriften, twee zorgovereenkomsten, informatie over de verleende zorg met daarbij een zorgarrangement en facturen van door Enter verleende zorg overgelegd. Bij e-mail van 4 januari 2016 heeft het Zorgkantoor aan appellant verzocht nog een aantal vragen over de ingediende stukken en de door Enter verleende zorg te beantwoorden. Appellant heeft hierop niet binnen de gestelde termijn gereageerd.
1.6.
Bij besluit van 12 januari 2016 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar van appellant tegen het besluit van 3 juni 2015 ongegrond verklaard. Daarbij heeft het Zorgkantoor zich op het standpunt gesteld dat appellant niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen. Appellant heeft met de overgelegde stukken niet voldoende aannemelijk gemaakt dat de geleverde zorg AWBZ-zorg betreft die uit het pgb mag worden betaald. Verder zijn er diverse administratieve gebreken.
1.7.
Appellant heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld en daarbij alsnog de vragen vermeld in de e-mail van 4 januari 2016 beantwoord en daarbij een (deel van het) begeleidingsplan overgelegd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep ongegrond verklaard.
3.1.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Aangevoerd is dat het Zorgkantoor bij afweging van de betrokken belangen niet tot het bestreden besluit heeft kunnen komen. Uit de beschikbare stukken blijkt dat door Enter zorg is verleend en dat deze zorg uit het pgb is en mocht worden betaald. Verder is aangevoerd dat in eerdere jaren, waarin dezelfde zorg werd verleend, nooit problemen met de verantwoording van het pgb zijn geweest en dat de reactietermijn in de e-mail van 4 januari 2016 te kort was.
3.2.
Het Zorgkantoor heeft aangevoerd dat de budgethouder zelf verantwoordelijk is voor het nakomen van de aan het pgb verbonden verplichtingen en dat in redelijkheid gebruik is gemaakt van de bevoegdheid het pgb lager vast te stellen. Van een deugdelijke administratie is geen sprake en appellant heeft niet inzichtelijk gemaakt dat het pgb aan AWBZ-zorg is besteed die uit het pgb mag worden betaald. Appellant had, indien hij meer tijd nodig had om de gevraagde gegevens te verstrekken, om uitstel kunnen vragen. Dat de verantwoording van het pgb in eerdere jaren geen problemen heeft opgeleverd komt doordat in die jaren is volstaan met een globale controle.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Niet in geschil is dat appellant niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen. Het Zorgkantoor was daarom bevoegd om met toepassing van artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.2.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) moet het Zorgkantoor de bevoegdheid om pgb’s lager vast te stellen uitoefenen met inachtneming van het geschreven en het ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van Pro de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging. Bij deze afweging is van belang of appellant voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald.
4.3.
Gelet op het verhandelde ter zitting is niet (meer) in geschil dat appellant heeft betaald voor door Enter verleende zorg, zodat het geschil zich toespitst op de vraag of de door Enter verleeende zorg AWBZ-zorg betreft.
4.4.
Uit artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa volgt dat het pgb uitsluitend mag worden gebruikt voor het betalen van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, onderdeel j of k, van de Rsa, te weten persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer, en kortdurend verblijf. Uit het negende lid volgt dat het pgb ook mag worden gebruikt voor betaling van huishoudelijke hulp indien de budgethouder blijkens het indicatiebesluit is aangewezen op verblijf. Zorg die uit het pgb mag worden betaald wordt hierna aangeduid als AWBZ-zorg.
4.5.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen (uitspraken van 28 december 2016, ECLI:NL:CRVB:2016:5054 en van 22 maart 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:1123) volgt uit de artikelen 2.6.3, eerste lid, 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, en 2.6.13, eerste lid, van de Rsa dat het Zorgkantoor bij de beoordeling of de verzekerde het pgb heeft besteed aan
AWBZ-zorg niet alleen de geïndiceerde zorgfunctie(s) dient te betrekken, maar indien de aard van de ziekte, de aandoening of het gebrek daartoe aanleiding geeft, ook de beperkingen die tot de gestelde indicatie hebben geleid. Bij de zorgfunctie Begeleiding zal deze beoordeling, gelet op artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ, mede gericht moeten zijn op de vraag of de geboden ondersteuning in dienst staat van (functioneel is aan) het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de verzekerde, als bedoeld in het tweede lid van dat artikel en of de verrichte activiteiten zijn aan te merken als vormen van ondersteuning genoemd in het derde lid van dat artikel, te weten:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.
4.6.
Appellant was ten tijde hier van belang door CIZ geïndiceerd voor een zorgzwaartepakket GGZ 4C. Deze indicatie werd gegeven aan personen die vanwege een complexe psychiatrische aandoening (waaronder verslaving) intensieve begeleiding nodig hebben. Zij hebben een structuur en toezicht biedende beschermende woonomgeving nodig, waarbij ondersteuning van taken op alle levensterreinen nodig is. Er is sprake van verlies van zelfregie en van een verstoord dag- en nachtritme. Daarnaast zijn er forse beperkingen in de besluitnemings- en oplossingsvaardigheden en bij het initiëren en uitvoeren van eenvoudige en complexere taken. Er is in het algemeen begeleiding nodig bij het beheren van geld en het verrichten van administratieve handelingen.
4.7.
De onder 4.6 gegeven omschrijving sluit aan bij de informatie uit het in beroep overgelegde begeleidingsplan en de ter zitting verstrekte informatie over de aandoeningen en het functioneren van appellant. Daaruit komt ook naar voren dat appellant zichzelf verwaarloost indien hij niet de juiste zorg krijgt. Uit het zorgarrangement blijkt dat Enter aan appellant 24-uurszorg biedt, waarbij de begeleiding is gericht op het bieden van ondersteuning bij het vergroten of ontwikkelen van sociale, emotionele en praktische vaardigheden. Uit het begeleidingsplan en de in bezwaar gegeven toelichting op de zorg volgt dat aan appellant structuur wordt geboden door middel van een vaste dagindeling en dat appellant wordt ondersteund bij het maken en nakomen van afspraken en het op orde houden van zijn financiën. Verder wordt appellant gestimuleerd en ondersteund bij het uitvoeren van huishoudelijke taken en zijn zelfverzorging en wordt de inname van zijn medicatie bijgehouden.
4.8.
Uit wat hiervoor is overwogen volgt dat Enter in ieder geval Begeleiding en Persoonlijke Verzorging, zijnde AWBZ-zorg, heeft geboden. Voor zover daarnaast Hulp bij het Huishouden is verleend is daarmee (nu het een ZZP-indicatie betreft) eveneens AWBZ-zorg aan appellant geboden. Daarnaast is echter ook zorg geboden die niet als zodanig is aan te merken. Welk deel van de door Enter geboden zorg als AWBZ-zorg is aan te merken is uit de beschikbare stukken niet exact te herleiden. Uit het zorgarrangement en de bij de rechtbank verstrekte toelichting op het van 18 oktober 2014 tot 31 december 2014 gehanteerde tarief van € 3.445,- blijkt dat dit tarief is gebaseerd op 13,25 uren zorg per week. Op grond van de hoogte van de facturen in de periode van januari 2014 tot en met 24 september 2014 gaat de Raad ervan uit dat die facturen niet op meer dan een zorgomvang van 13,25 uren per week zijn gebaseerd. Gelet op de indicatie, de beperkingen van appellant en de 24-uurszorg die door Enter wordt geboden acht de Raad het aannemelijk dat de zorg voor de gefactureerde omvang als AWBZ-zorg is aan te merken.
4.9.
Uit 4.8 volgt dat aannemelijk is dat de door appellant uit het pgb betaalde bedrag voor door Enter verleende zorg aan AWBZ-zorg is besteed. Gelet hierop heeft het Zorgkantoor niet in redelijkheid kunnen beslissen om de verantwoording over de tweede helft van 2014 af te keuren en het pgb voor het jaar 2014 vast te stellen op € 19.324,49.
4.10.
De rechtbank heeft wat hiervoor is overwogen niet onderkend, zodat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaren en dat besluit vernietigen. De Raad ziet aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb zelf in de zaak te voorzien. Het besluit van 3 juni 2015 wordt herroepen. Het pgb wordt vastgesteld op € 36.617,12 en van appellant wordt een bedrag van € 5.743,93 teruggevorderd. Het genoemde bedrag van € 36.617,12 bestaat uit de in de eerste en tweede helft van 2014 verantwoorde bedragen van in totaal € 35.981,70 en het verantwoordingsvrije bedrag van € 635,42. Nu aan appellant een bedrag van € 42.361,05 aan pgb-voorschotten is verleend, is aan appellant onverschuldigd een bedrag van € 5.743,93 betaald (€ 42.361,05 minus € 36.617,12). Appellant heeft geen omstandigheden aangevoerd die meebrengen dat tot terugvordering van dit bedrag op grond van artikel 4:95 van Pro de Awb in redelijkheid niet kan worden overgegaan.
5. Er bestaat aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellant in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 2.004,- voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 12 januari 2016;
- herroept het besluit van 3 juni 2015, stelt het pgb voor het jaar 2014 vast op € 36.617,12 en
bepaalt de terugvordering op een bedrag van € 5.743,93 en bepaalt dat deze uitspraak in de
plaats treedt van het besluit van 12 januari 2016;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 2.004,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht
van in totaal € 170,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en M.F. Wagner en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van N. Veenstra als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 31 januari 2018.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) N. Veenstra