ECLI:NL:PHR:2022:23

Conclusie

PROCUREUR-GENERAAL

BIJ DE

HOGE RAAD DER NEDERLANDEN

Nummer21/04609

Zitting7 januari 2022

CONCLUSIE

B.J. Drijber

In de zaak van

[betrokkene],

tegen

GGNet,

niet verschenen.

In deze Wvggz-klachtzaak is aan de orde de vraag of de zorgverantwoordelijke in zijn beslissing tot toepassing van dwangmedicatie ter uitvoering van een zorgmachtiging (art. 8:9 Wvggz) de maximale duur van die behandeling juist heeft vastgesteld.

1.Feiten en procesverloop

1.1

Bij mondelinge uitspraak van 25 maart 2021, schriftelijk uitgewerkt in een op 7 april 2021 ondertekende beschikking, heeft de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Zutphen (hierna:
de rechtbank), ten aanzien van verzoeker tot cassatie (hierna:
betrokkene) een zorgmachtiging verleend voor het tijdvak tot en met 24 maart 2023 (art. 6:4 in verbinding met art. 6:5, aanhef en onder c, Wvggz).

1.2

Naar aanleiding van een door de officier van justitie ingediend verzoek op de voet van art. 8:12 lid 5 Wvggz heeft de rechtbank bij beschikking van 1 juli 2021 de verleende zorgmachtiging gewijzigd in die zin dat “
het toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische behandeImaatregelen” als vorm van verplichte zorg is toegevoegd voor de resterende duur van de bestaande zorgmachtiging, derhalve tot en met uiterlijk 24 maart 2023.

1.3

Bij brief van 21 juli 2021 heeft de zorgverantwoordelijke aan de geneesheer-directeur bericht dat hij heeft besloten om ter uitvoering van de zorgmachtiging verplichte zorg te verlenen aan betrokkene, en dat de verplichte zorg zal bestaan uit “
het toedienen van een depot indien betrokkene orale medicatie weigert”. In de kolom met het kopje ‘Verwachte maximale duur’ staat:

“Voor de duur van de ZM. De medicatie en het effect hiervan zal regelmatig geëvalueerd worden met betrokkene en/of het team en/of mentoren. Indien het geen effect heeft zal na 4-8 weken de medicatie aangepast of gestaakt worden. Expliciet afgesproken dat dit na de vakantie van ondergetekende, dus na 16 augustus zal plaatsvinden.”

In de kolom met het kopje ‘Motivering’ vermeldt de zorgverantwoordelijke:

“Betrokkene weigert orale medicatie en ter voorkoming angsten, overprikkeling, sexuele ontremming en psychotische decompensatie zal deze per depot toegediend krijgen.”

1.4

Bij brief van diezelfde dag heeft de geneesheer-directeur op de voet van art. 8:9 lid 3 Wvggz betrokkene van de beslissing van de zorgverantwoordelijke op de hoogte gesteld.^[1]

1.5

Op 26 juli 2021 heeft betrokkene op de voet van art. 10:3 lid 1, aanhef en onder f, Wvggz bij de regionale klachtencommissie een klacht ingediend tegen genoemde beslissing. De klachtencommissie heeft bij e-mail van 10 augustus 2021^[2]het dictum van haar uitspraak medegedeeld:

“De commissie acht klacht ten aanzien van de verplichte zorg door middel van depotmedicatie ongegrond.”

1.6

De gemotiveerde uitspraak van de klachtencommissie is op 17 augustus 2021^[3]verzonden. Daarin wordt het volgende overwogen:

“De commissie overweegt dat er door de rechter een zorgmachtiging is afgegeven op grond waarvan klager behandeld dient te worden voor zijn psychische klachten (paniekaanvallen, (psychotische) angsten). In een eerdere klacht enkele weken voor de onderhavige, is ten aanzien van de eerste twee depottoedieningen geoordeeld dat niet aan de formele vereisten uit de Wvggz werd voldaan.^[4]Ook terzake van de inhoudelijke onderbouwing was destijds onvoldoende aangetoond dat de toepassing proportioneel en doelmatig zou zijn.

De commissie constateert dat na de datum van de uitspraak op de eerdere klacht er een nieuwe beslissing over depotmedicatie is genomen d.d. 19 juli 2021^[5]en dat deze wel voldoet aan de eisen die art. 8.9 Wvggz stelt en daarbij dat de motivering van het besluit voldoende is aangevuld. Het nieuwe besluit bevat voorts een evaluatietermijn (6 tot 8 weken) en bij constatering van onvoldoende verbeterend effect, zal aanpassing volgen.

De commissie concludeert op basis van de ontvangen informatie dat thans wel conform de richtlijnen en standaard terzake van het (onvrijwillig) behandelen van de bij klager aanwezige klachten en symptomen wordt gehandeld. Gebleken is dat overeenstemming over vrijwillige inname van een antipsychoticum niet te bereiken is. Er is voor zover mogelijk rekening gehouden met de wensen van klager, die niet uit zichzelf structureel oraal de medicatie wil gebruiken en die kiest voor een frequentie van het depot eens in de 14 dagen.

De commissie acht de ingezette medicamenteuze behandeling noodzakelijk voor klager, omdat er zonder geen zicht is op het bereiken van behandeldoelen zoals het onder controle krijgen van angsten en het toewerken naar zelfstandigheid en zelfredzaamheid. Klager loopt het aanmerkelijke risico maatschappelijk teloor te gaan en/of schade aan derden en/of goederen toe te brengen. De vermelde positieve effecten dat klager geen paniekaanvallen meer heeft gehad en weer meer naar buiten toe onderneemt, worden in het dossier bevestigd en duiden op doelmatigheid van het middel.

De commissie acht het medicatiebeleid daarom in onderhavig geval juist en zal de klacht om deze redenen ongegrond verklaren.”

1.7

Op 3 september 2021 heeft betrokkene bij de rechtbank een verzoekschrift ingediend als bedoeld in art. 10:7 lid 1 Wvggz. Het verzoek richt zich tegen de verplichte zorg door middel van depotmedicatie die aan hem is toegediend in het kader van de behandeling van zijn klachten en symptomen. Betrokkene heeft de rechtbank verzocht:

- het bestreden besluit te vernietigen;

- te bepalen dat de nieuwe beslissing wordt genomen met inachtneming van de inhoud van de uitspraak van de rechtbank;

- te bepalen dat de uitspraak van de rechtbank in de plaats komt van het bestreden besluit;

- een dwangsom op te leggen voor iedere dag dat aan het bovenstaande niet wordt voldaan;

- de beslissing waartegen wordt geklaagd te schorsen; en

- een billijke schadevergoeding toe te kennen op basis van de onrechtmatig toegediende dwangmedicatie.

1.8

Bij beschikking van 30 september 2021^[6]heeft de rechtbank de klacht ongegrond verklaard en alle verzoeken, waaronder het verzoek tot schorsing^[7]en het verzoek om schadevergoeding, afgewezen. De rechtbank oordeelde dat het toedienen van dwangmedicatie in combinatie met begeleiding passend en evenredig is (rov. 4.14). De rechtbank heeft onder meer het volgende overwogen:

“4.10. De rechtbank overweegt in dit kader dat uit de stukken en de toelichting tijdens de mondelinge behandeling voldoende is komen vast te staan dat een 1 op 1 begeleiding in de situatie van verzoeker uiteindelijk onvoldoende is om verzoeker stabiel te krijgen en te houden. Wat overblijft is de situatie van een vrijwel prikkelvrij verblijf op eigen kamer van 23 uur per dag zoals in de Mesdagkliniek werd gehanteerd. Duidelijk is dat verzoeker voorafgaand aan de medicatietoediening veelvuldig op zijn kamer verbleef. Ook in die situatie was hij angstig en nam zijn angst ook toe. Er is sprake van grote lijdensdruk bij verzoeker.

4.11. De stelling namens verzoeker dat de behandeling van een langere periode met dwangmedicatie onmenselijk zou zijn en veelvuldig opsluiten in een kamer voor langere tijd minderbezwarend moet worden geacht, volgt de rechtbank niet.
Een situatie met dwangmedicatie en begeleiding, die verzoeker de mogelijkheid biedt een leven te leiden met daarin mogelijkheden om (deels onder begeleiding) deel uit te maken van de samenleving en te sporten, uitstapjes te ondernemen en te leven zonder grote angsten en grensoverschrijdend gedrag, minder humaan te noemen dan een situatie waarin verzoeker jarenlang vrijwel de hele dag op een prikkelarme kamer zal verblijven en een grote lijdensdruk zal ervaren, zonder perspectief op verbetering en mogelijkheden voor zelfontwikkeling, acht de rechtbank onbegrijpelijk.

4.12. De rechtbank is van oordeel dat de mogelijkheid tot kwaliteit van leven met begeleiding en medicatie de voorkeur heeft boven langdurige opsluiting in een prikkelarme omgeving, waarbij nog steeds sprake zou zijn van een grote lijdensdruk. Dit klemt te meer nu de positieve effecten van de medicatie al zichtbaar zijn geweest voor de behandelaren, maar ook voor verzoeker zelf.

4.13. De afwegingen die zijn gemaakt met verzoeker, zijn behandelaren en ouders/mentoren zijn navolgbaar en geven blijk van het vooropstellen van de belangen van verzoeker bij een toekomst met een leven waarin hij (deels onder begeleiding) onderdeel kan uitmaken van de maatschappij. De rechtbank ziet derhalve geen reden voor de stellingen namens verzoeker dat sprake zou zijn van (wederom) onzorgvuldige afwegingen van de behandelend arts. De kwalificatie dat sprake zou zijn van een onbekwame behandeling door de arts ontbeert iedere grondslag.

4.14. De rechtbank is derhalve van mening dat het toedienen van dwangmedicatie in combinatie met begeleiding passend en evenredig is. Hierbij neemt de rechtbank tevens in aanmerking dat op regelmatige basis evaluatie zal plaatsvinden en getracht zal worden met betrokkene overeenstemming te bereiken over de medicatie, zodat van een situatie dat over langere periode dwangmedicatie wordt toegediend geen sprake zal zijn.”

1.9

Namens betrokkene is op 4 november 2021 − tijdig − beroep in cassatie ingesteld.^[8]GGNet heeft geen verweer gevoerd.

1.1

Ik heb ambtshalve opgevraagd (i) het verzoek met bijlagen dat heeft geleid tot de beschikking van 25 maart 2021 en (ii) het verzoek met bijlagen dat heeft geleid tot de beschikking van 1 juli 2021.^[9]De advocaat van betrokkene heeft de onder (ii) genoemde stukken op 18 december 2021 toegezonden. Van de rechtbank Gelderland zijn de onder (i) genoemde stukken op 21 december 2021 ter griffie ontvangen.

2.Bespreking van het cassatiemiddel

2.1

Het middel bevat één onderdeel. Daarin wordt geklaagd dat de rechtbank heeft miskend dat bij uitvoering van een zorgmachtiging de zorgverantwoordelijke bij zijn beslissing tot toepassing van dwangmedicatie, als bedoeld in art. 8:9 Wvggz, een zorgvuldige afweging dient te maken, ook ten aanzien van de duur van die behandeling. Volgens de klacht heeft de rechtbank nagelaten om het besluit van de zorgverantwoordelijke te toetsen aan de artikelen 3:2, 3:4, 3:46 en 3:47 Awb en is in elk geval zonder nadere toelichting onbegrijpelijk dat het besluit van 21 juli 2021 voldoet aan de in deze bepalingen neergelegde beginselen. Geklaagd wordt dat de rechtbank heeft miskend dat de door de zorgverantwoordelijke zorgvuldig te maken belangenafweging en de schriftelijke en gemotiveerde kennisgeving van het besluit mede ertoe strekken om te voorkomen dat de patiënt in onzekerheid blijft verkeren omtrent de door de behandelaar voorgenomen duur van de dwangbehandeling.^[10]Dat de patiënt ook van de voorgenomen duur van de dwangbehandeling op de hoogte wordt gesteld, zo vervolgt de klacht, strekt te zijner bescherming tegen een ongerechtvaardigde inbreuk op zijn lichamelijke integriteit, als bedoeld in de artikelen 8 EVRM en 11 Gw. Volgens de klacht wordt de genoemde onzekerheid niet weggenomen door de omstandigheid dat de dwangbehandeling niet langer kan duren dan de looptijd van de zorgmachtiging, in deze zaak tot uiterlijk 24 maart 2023.

2.2

Samengevat gaat het om de eisen die zijn te stellen aan de motivering van de beslissing van de zorgverantwoordelijke om dwangmedicatie op te leggen en in het bijzonder de beslissing omtrent de (maximale) duur van deze vorm van verplichte zorg.

Wettelijk kader dwangbehandeling^[11]

Wet Bopz: toepassen van dwangbehandeling

2.3

In de Wet Bopz stond de opname van de patiënt centraal. Art. 38c Wet Bopz voorzag in twee gronden voor dwangbehandeling. De in art. 38c lid 1,
onder a, Wet Bopz opgenomen grond werd veelal aangeduid als het ‘externe gevaarscriterium’ en was bedoeld voor gevallen waarin de patiënt door zijn stoornis een gevaar veroorzaakte dat zonder behandeling niet binnen een redelijke termijn kon worden weggenomen. Deze grond is in 2008 in de wet opgenomen^[12]. Het doel van deze dwangbehandeling was te voorkomen dat de patiënt onverantwoord lang opgenomen moest blijven.^[13]Dwangbehandeling op deze grond diende volgens art. 38c lid 2 Wet Bopz zo kort mogelijk en maximaal drie maanden te duren. De in art. 38c lid 1,
onder b, Wet Bopz opgenomen grond, het zogenaamde ‘interne’ gevaarscriterium, was beperkt tot situaties waarin de patiënt door zijn stoornis gevaar veroorzaakte ‘binnen de inrichting’.^[14]Dwangbehandeling op deze grond was niet aan een wettelijke maximumduur gebonden, maar diende te worden gestaakt zodra het interne gevaar was geweken.

2.4

Dwangbehandeling was, ongeacht de grond waarop zij berustte, onderworpen aan de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Volstaan moest worden met de minst ingrijpende vorm, die niet langer dan nodig werd toegepast en die effectief moest zijn in de gegeven omstandigheden.^[15]

2.5

Vanwege het ingrijpende karakter van dwangbehandeling golden daarnaast de nodige vormvoorschriften en waarborgen. Zo bepaalde art. 38c lid 2 Wet Bopz het volgende:

“Behandeling overeenkomstig het eerste lid vindt plaats krachtens een schriftelijke beslissing van de behandelaar. Bij een behandeling overeenkomstig het eerste lid, onderdeel a, wordt daarin vermeld voor welke termijn zij geldt. De termijn is zo kort mogelijk maar niet langer dan drie maanden, gerekend vanaf de dag waarop de beslissing tot stand komt. De behandelaar doet een afschrift van de beslissing aan de geneesheer-directeur toekomen.”

2.6

Uit de wetsgeschiedenis volgt dat de beslissing schriftelijk is zodat de zorgvuldigheidseisen van de Algemene wet bestuursrecht van toepassing zijn.^[16]

2.7

De Hoge Raad heeft in zijn beschikking van 14 oktober 2016^[17]geoordeeld dat het vereiste van een schriftelijke beslissing met vermelding van de bijbehorende termijn ertoe dient dat de beslissing tot dwangbehandeling voor een bepaalde periode op zorgvuldige wijze wordt genomen, en dat deze eis mede strekt tot bescherming van de patiënt tegen ongerechtvaardigde inbreuk op zijn lichamelijke integriteit. De Hoge Raad heeft overwogen:

“3.3.2 (…) Ingevolge art. 38c lid 1, aanhef en onder a, Wet Bopz kan dwangbehandeling plaatsvinden voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Art. 38c lid 2 Wet Bopz bepaalt dat een behandeling overeenkomstig art. 38c lid 1, aanhef en onder a, Wet Bopz plaatsvindt krachtens een schriftelijke beslissing van de behandelaar waarin wordt vermeld voor welke termijn zij geldt, en dat die termijn zo kort mogelijk is maar niet langer dan drie maanden, gerekend vanaf de dag waarop de beslissing tot stand komt. De eis van een schriftelijke beslissing waarin de termijn moet worden vermeld waarvoor zij geldt, dient ertoe dat de beslissing tot toepassing van dwangbehandeling voor een bepaalde periode op zorgvuldige wijze wordt genomen, en strekt mede tot bescherming van de patiënt tegen ongerechtvaardigde inbreuk op zijn lichamelijke integriteit (vgl. HR 10 juli 2009, ECLI:NL:HR:2009:BI5924, NJ 2010/1).

3.3.3

In het in art. 38c lid 2 Wet Bopz opgenomen vereiste dat de termijn van een dwangbehandeling als bedoeld in art. 38c lid 1, aanhef en onder a, Wet Bopz ‘zo kort mogelijk’ is, ligt besloten dat de arts die de beslissing tot dwangbehandeling neemt, een zorgvuldige afweging maakt, ook ten aanzien van de duur van die behandeling. Art. 38c lid 2 Wet Bopz strekt mede ertoe te voorkomen dat de patiënt in onzekerheid verkeert omtrent de door de behandelaar voorgenomen duur van de dwangbehandeling. De patiënt heeft derhalve belang erbij dat die duur wordt vermeld in de schriftelijke kennisgeving van de voorgenomen behandeling.

3.3.4

Gelet op het voorgaande heeft de rechtbank ten onrechte van belang geacht dat voor betrokkene vanaf in ieder geval 9 november 2015, de dag waarop de klachtencommissie de hiervoor in 3.1 onder (iv) vermelde beslissing heeft genomen, voldoende duidelijk was dat de dwangbehandeling maximaal drie maanden kon duren. Betrokkene heeft immers vanaf 29 september 2015, de datum van de kennisgeving, in onzekerheid verkeerd omtrent de voorgenomen duur van de dwangbehandeling. Die onzekerheid kon bovendien niet weggenomen worden doordat zij op 9 november 2015 heeft vernomen dat de dwangbehandeling ingevolge de wet niet langer dan drie maanden kan duren; nu de wet bepaalt dat de dwangbehandeling ‘zo kort mogelijk’ moet duren, had zij belang erbij schriftelijk ervan op de hoogte gesteld te worden welke (zo kort mogelijke) duur de behandelaar noodzakelijk achtte. Het oordeel van de rechtbank dat betrokkene door het aan de kennisgeving klevende gebrek niet in haar belangen is geschaad, geeft derhalve blijk van een onjuiste rechtsopvatting. (…)”

2.8

In zijn conclusie voor deze uitspraak schrijft Plv. P-G Langemeijer met betrekking tot het niet in acht nemen van de verplichting van art. 38c lid 2 Wet Bopz om de duur van de dwangbehandeling aan een patiënt mee te delen, het volgende:

“2.6 Het gaat hierbij om meer dan alleen een gebrek van formele aard (vormverzuim). De wet schrijft immers voor dat de termijn van een dwangbehandeling als bedoeld in art. 38c, lid 1 onder a, Wet Bopz “zo kort mogelijk” is. In dat voorschrift ligt besloten dat de arts die de beslissing tot dwangbehandeling neemt een afweging maakt: deze afweging betreft niet slechts de keuze van wel of geen onvrijwillige behandeling, maar betreft ook de duur daarvan. Het mag geen automatisme zijn dat de duur van een onvrijwillige behandeling gelijk is aan de maximumduur die de wet toelaat (drie maanden). (…).”

En in zijn conclusie voor HR 14 april 2017, ECLI:NL:HR:2017:690:

“2.3 In de huidige zaak baseert de rechtbank het oordeel dat klaagster niet in haar belang is geschaad op de constatering dat de dwangbehandeling drie maanden – en niet langer − heeft geduurd. Maar ook in dat geval is het door de Hoge Raad beklemtoonde belang van het voorkómen van onzekerheid bij de patiënt over de voorgenomen behandelduur in het geding. Nadat het meldingsformulier dwangbehandeling op 26 mei 2016 aan klaagster was uitgereikt heeft zij (ruim) drie maanden verkeerd in onzekerheid over de duur van de onvrijwillige medicatie. De wet bepaalt een maximumduur, niet de duur van de dwangbehandeling die volgens de wet zo kort mogelijk moet zijn en in geen geval langer dan drie maanden. Het voorschrift dat de duur van de dwangbehandeling in de schriftelijke kennisgeving wordt vermeld is een waarborg dat het belang van de patiënt bij de besluitvorming over een dwangbehandeling zorgvuldig wordt afgewogen tegen de noodzaak van de voorgenomen behandeling. Het gaat hier dus om meer dan louter een formaliteit. (…)”

Wvggz: het toepassen van verplichte zorg

2.9

Anders dan in de Wet Bopz staat in de Wvggz de opneming in een psychiatrisch ziekenhuis niet centraal. De Wvggz wordt daarom wel aangeduid als een ‘persoonsgebonden’ of ‘persoonsvolgende’ regeling, ter onderscheiding van de ‘locatiegebonden’ Wet Bopz. Vanwege deze wijziging is het onderscheid tussen ‘intern’ en ‘extern’ gevaar in de Wgvvz niet teruggekeerd.^[18]

2.1

Een van de algemene uitgangspunten van de Wvggz is dat zorg op basis van vrijwilligheid wordt verleend (art. 2:1 lid 1 Wvggz). Verplichte zorg kan alleen als uiterste middel worden overwogen, indien er geen mogelijkheden voor vrijwillige zorg meer zijn (art. 2:1 lid 2 Wvggz). Verplichte zorg kan onder meer bestaan uit het ‘toedienen van vocht, voeding en medicatie’ (art. 3:2 lid 2, onder a, Wvggz). Verplichte zorg kan onder meer worden verleend om ‘ernstig nadeel af te wenden’ (art. 3:4 onder b, Wvggz). Verplichte zorg kan dan als ‘uiterste middel’ worden verleend, met inachtneming van de vereisten van a. noodzakelijkheid, b. proportionaliteit, c. subsidiariteit en d. doelmatigheid (art. 3:3 Wvggz).

2.11

Voor het verlenen van verplichte zorg is een ‘zorgmachtiging’ vereist (art. 6:1 e.v. Wvggz), die door de rechter wordt verleend (art. 6:4 Wvggz) voor de duur die noodzakelijk is om het doel van verplichte zorg te realiseren. Daarbij geldt een wettelijk maximumduur van zes maanden, twaalf maanden of twee jaar (art. 6:5 Wvggz). Die laatste termijn is onder meer van toepassing op een aansluitende zorgmachtiging voor een persoon die gedurende de voorafgaande vijf jaar is geplaatst op grond van art. 37, eerste lid, WvSr, zoals dat artikellid luidde voor inwerkingtreding van de Wvggz.

2.12

Met de Wvggz heeft de wetgever dus gekozen voor een systeem waarin de rechter
voorafbeslist welke verplichte zorg is toegestaan. Dat impliceert dat duidelijk moet zijn om welke zorg het gaat. Aan een verzoek tot het verlenen van een zorgmachtiging gaat daarom een uitgebreid voorbereidingstraject vooraf. Dit is beschreven in hoofdstuk 5 Wvggz (‘Voorbereiden zorgmachtiging’).

2.13

De zorgmachtiging dient alle vormen van zorg te bevatten die noodzakelijk zijn voor de reguliere behandeling van de psychische stoornis en in crisissituaties die vooraf kunnen worden voorzien. Dit betekent
nietdat de dwang, waartoe de zorgmachtiging legitimeert, zonder meer kan worden toegepast. Daartoe zal eerst door de zorgverantwoordelijke een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg moeten worden genomen (art. 8:9 Wvggz).^[19]Plv. P-G Langemeijer gebruikt in dat verband het beeld van drie cirkels:

“3.8 Met de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg heeft de wetgever gekozen voor een stelsel waarin de rechter
voorafbeslist welke verplichte zorg is toegestaan, binnen of buiten een ‘accommodatie’. Dan moet duidelijk zijn om welke zorg het gaat. In het nieuwe stelsel worden, om zo te zeggen, drie cirkels getrokken. De buitenste cirkel is de wettelijke omschrijving van verplichte zorg in art. 3:2 lid 2 Wvggz. Die omschrijving is limitatief: de rechter mag geen machtiging verlenen voor andere vormen van verplichte zorg dan die, welke in deze wettelijke bepaling zijn omschreven. Deze wettelijke begrenzing geldt voor iedere patiënt. De middelste cirkel regelt welke verplichte zorg aan deze individuele patiënt mag worden verleend. Dat wordt door de burgemeester onderscheidenlijk door de rechter
voorafbepaald voor een bepaald tijdvak. De behandelende artsen en andere zorgverleners mogen gedurende dat tijdvak geen andere vormen van ‘verplichte zorg’ verlenen dan die waarvoor de crisismaatregel onderscheidenlijk de machtiging ruimte biedt. De binnenste cirkel wordt bepaald door de beslissing van de ‘zorgverantwoordelijke’, die van dag tot dag besluit welke verplichte zorg concreet aan de patiënt wordt gegeven (zie art. 8:9 Wvggz).”^[20]

2.14

Het is de zorgverantwoordelijke (doorgaans is dat de behandelend psychiater) die beslist welke van de in een zorgmachtiging (en in voorkomend geval crisismaatregel) opgenomen toegestane vormen van verplichte zorg kunnen worden toegepast als de daarin omschreven omstandigheden zich voordoen. De hierna weer te geven procedure van art. 8:9 Wvggz hoeft hij echter alleen te doorlopen indien er daadwerkelijk sprake is van verzet tegen een bepaalde, in de crisismaatregel of de zorgmachtiging opgenomen vorm van verplichte zorg. Staat bijvoorbeeld het nemen van medicatie opgenomen als vorm van verplichte zorg, en neemt de betrokkene die medicatie gewoon in, dan is een formeel besluit pas vereist als de betrokkene de medicatie (alsnog) weigert. In dat geval zal de voorgeschreven procedure moeten worden doorlopen.^[21]

2.15

Ter voorkoming dat de dwang waartoe de zorgmachtiging legitimeert zonder meer wordt opgelegd, bepaalt art. 8:9 lid 1 Wvggz dat de zorgverantwoordelijke niet tot uitvoering van die zorgmachtiging kan overgaan dan nadat hij a) zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van de betrokkene, b) met de betrokkene overleg heeft gehad over de voorgenomen beslissing, en c) voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.

2.16

Op grond van art. 8:9 lid 2 Wvggz is een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke nodig voorafgaand aan de toepassing van de verplichte zorg.

2.17

Uit art. 8:9 Wvggz blijkt dat iedere vorm van verplichte zorg met terughoudendheid moet worden toegepast en dat steeds vooraf getoetst moet worden aan de algemene uitgangspunten die zijn neergelegd in art. 2:1 Wvggz. Daarover is de Hoge Raad duidelijk geweest in zijn meergenoemde uitspraak van 18 december 2020:

“Art. 2:1 Wvggz maakt deel uit van hoofdstuk 2 van de wet. Dat hoofdstuk bevat algemene uitgangspunten, die bij de uitvoering van de wet steeds in acht moeten worden genomen. Dat volgt niet alleen uit de gelaagde structuur van de wet, maar ook uit de bewoordingen van diverse bepalingen. De betrokken uitgangspunten dienen dus tevens in acht te worden genomen bij een beslissing van de zorgverantwoordelijke op de voet van art. 8:9 lid 1 Wvggz. (…) [Daaraan] doet niet af dat hoofdstuk 2 van de wet niet wordt genoemd bij de klachtgronden van art. 10:3 Wvggz, noch dat in art. 8:9 Wvggz geen specifieke bepalingen uit dat hoofdstuk zijn vermeld.”^[22]

De zorgverantwoordelijke moet zijn keuze uit de mogelijkheden die de zorgmachtiging biedt verantwoorden en duidelijk maken dat een lichtere interventie niet volstaat.

2.18

Tot slot van dit overzicht ga ik in op rechtspositie van personen met een strafrechtelijke titel.

Personen met een strafrechtelijke titel die worden geplaatst in een accommodatie

2.19

Hoofdstuk 9 van de Wvggz bevat bepalingen ten aanzien van de rechtspositie van personen die op grond van een zorgmachtiging of crisismaatregel in een accommodatie zijn opgenomen en op wie
tevenseen justitiële titel van toepassing is.^[23]Het betreft personen die gedurende een strafrechtelijke vrijheidsbeneming zijn overgeplaatst naar een ggz-instelling. Voor deze personen geldt een afwijkende regeling voor de tijdelijke onderbreking en de beëindiging van de verplichte zorg. Art 9:1 lid 1 Wvggz bepaalt:

“Een persoon die in een accommodatie verblijft en aan wie tevens de maatregel van terbeschikkingstelling met bevel tot verpleging van overheidswege of de maatregel van plaatsing in een inrichting voor jeugdigen is opgelegd, wordt voor de toepassing van deze wet vanaf het moment van opname in de accommodatie aangemerkt als betrokkene aan wie op grond van een zorgmachtiging verplichte zorg strekkende tot opname in een accommodatie wordt verleend. Ten aanzien van een dergelijke persoon is voor zijn verblijf in de accommodatie en de behandeling van zijn psychische stoornis het bepaalde in deze paragraaf van toepassing.”

2.2

Art. 9:1 Wvggz en het eerste lid daarvan worden in de wetsgeschiedenis als volgt toegelicht:

“
Artikel 9:1

Dit artikel voorziet in een regeling voor de interne rechtspositie van personen aan wie een straf of een maatregel is opgelegd (forensische patiënten) en die in het kader van deze straf of maatregel tijdelijk in een accomodatie verblijven. Het kan hier bijvoorbeeld gaan om personen aan wie meteen bij de oplegging van hun (deels) voorwaardelijke straf een behandeling in een accomodatie als onderdeel van hun straf is opgelegd. Het kan echter ook gaan om personen bij wie tijdens de tenuitvoerlegging van de gevangenisstraf of maatregel om redenen die verband houden met hun psychische gezondheidstoestand tijdelijke overplaatsing naar een accomodatie dient te plaats te vinden. Het artikel beoogt de rechtspositie van deze forensische patiënten in de accomodatie te verduidelijken en daarmee de overgang tussen het forensisch circuit en het ggz-circuit te vereenvoudigen. In dit verband dient binnen dit artikel onderscheid te worden gemaakt tussen twee groepen, zij aan wie de rechter in verband met hun psychische stoornis de vrijheidsbenemende maatregel van tbs met verpleging van overheidswege of plaatsing in een inrichting voor jeugdigen heeft opgelegd, die in een accommodatie ten uitvoer wordt gelegd en zij die met hun instemming in een accommodatie zijn geplaatst of opgenomen. Daarop zien respectievelijk het eerste en tweede lid. Het artikel voorziet in een algemene regeling voor de eerste groep personen, zij die ter beschikking zijn gesteld met bevel tot verpleging van overheidswege of aan wie de maatregel van plaatsing in een inrichting voor jeugdigen is opgelegd (pij-maatregel). Met de vaststelling van deze algemene regeling wordt afgeweken van het uitgangspunt van de Wvggz dat iemands rechtspositie individueel wordt bepaald door de zorgmachtiging.

Eerste lid

De eerste groep personen wordt door de Minister van Veiligheid en Justitie met een plaatsingsbeschikking geplaatst in de GGZ-instelling. Zoals aangegeven, betreft het personen met een tbs-maatregel met bevel tot verpleging van overheidswege en personen aan wie de maatregel van plaatsing in een inrichting voor jeugdigen is opgelegd. Het betreft personen met een strafrechtelijke maatregel die vanwege de zorg die zij nodig hebben beter kunnen worden behandeld in een GGZ-instelling («de patiënt op de juiste plaats»). Uiteraard geldt daarbij als voorwaarde dat plaatsing in de ggz verantwoord is, gezien het vereiste beveiligingsniveau.

Ten aanzien van deze personen geldt dat de grondslag voor vrijheidsbeneming in verband met de psychische toestand van betrokkene reeds wordt bepaald door de strafrechtelijke titel. De maatregelen worden door de rechter opgelegd en onder de verantwoordelijkheid van de Minister van Veiligheid en Justitie ten uitvoer gelegd. Deze personen kunnen worden geplaatst in een accommodatie als bedoeld in deze wet. Indien een dergelijke persoon wordt geplaatst in een accommodatie, bepaalt het eerste lid van artikel 9.1 dat deze als betrokkene wordt aangemerkt die op grond van een zorgmachtiging verplichte zorg krijgt strekkende tot opname in een accommodatie. In die gevallen is het bepaalde van de Wvggz betreffende de opname in een accommodatie van toepassing op deze persoon. Een gang naar de rechter ter verkrijging van een zorgmachtiging is daarmee niet nodig. (…).”^[24]

2.21

Artikelen 9:5-9:7 Wvggz voorzien in de mogelijkheid van behandeling van betrokkene. Blijkens de wetsgeschiedenis is de inhoud van deze artikelen ontleend aan de hiervoor genoemde regeling in de artikelen 38b, 38c en 38d Wet Bopz, en komt die daarmee ook zoveel mogelijk overeen.^[25]

2.22

Art. 9:5 Wvggz bepaalt dat behandeling van de betrokkene slechts plaatsvindt: a) voor zover deze is voorzien in het zorgplan, b) indien het overleg over het zorgplan tot overeenstemming heeft geleid, en c) indien betrokkene zich niet tegen behandeling verzet. De leden 1 tot en met 4 van het opvolgende art. 9:6 Wvggz luiden:

“1. Indien niet wordt voldaan aan de voorwaarden van artikel 9:5, onderdelen b en c, kan niettemin behandeling plaatsvinden:

a. voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het ernstig nadeel dat de psychische stoornis van betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen, of

b. voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het ernstig nadeel dat de psychische stoornis van betrokkene binnen een accommodatie doet veroorzaken, af te wenden.

2. Behandeling overeenkomstig het eerste lid vindt plaats krachtens een schriftelijke en gemotiveerde beslissing van de zorgverantwoordelijke.

3. Artikel 8:9 is van overeenkomstige toepassing op de behandeling.

4. Bij een behandeling als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, wordt in de beslissing, bedoeld in het tweede lid, vermeld voor welke termijn zij geldt. De termijn is zo kort mogelijk maar niet langer dan drie maanden, gerekend vanaf de dag waarop de beslissing tot stand komt.”

Het vierde lid is derhalve gelijkluidend aan het hiervoor in 2.5 besproken art. 38c lid 2, tweede en derde volzin, Wet Bopz.

2.23

Tegen de achtergrond van al het voorgaande zal ik thans de klachten bespreken.

Bespreking van de klacht

2.24

Vooraf merk ik het volgende op. Uit de overgelegde stukken kan worden afgeleid dat betrokkene in augustus 2018 vanuit de Mesdag kliniek, waar hij was opgenomen (tbs met dwangverpleging), naar locatie De Meent van GGNet te Warnsveld is overgekomen en daar is geplaatst op een verblijfsafdeling.^[26]Uit de stukken kan ik niet goed afleiden of betrokkene destijds (of thans) is opgenomen op de voet van hoofdstuk 9 van de Wvggz. In zijn bevindingen d.d. 8 maart 2021 (blz. 1 van de op 21 december 2021 van de rechtbank ontvangen stukken) schrijft de geneesheer-directeur onder meer: “
Het zorgplan is opgesteld voor een verlenging van de 1e zorgmachtiging die betrokkene kreegnazijn TBS (zeer lang intra-penitentiair verleden)”. Uit de overgelegde rapportages blijkt evenwel dat de in 2001 opgelegde terbeschikkingstelling nadien steeds is verlengd. In het reclasseringsadvies van 15 mei 2021 staat op blz. 12 dat wordt geadviseerd om de dwangverpleging niet voorwaardelijk te beëindigen. Ik heb niet kunnen achterhalen wat de rechtbank met dit advies heeft gedaan. Uit het feit dat op 9 oktober 2020 ten aanzien van betrokkene een reguliere zorgmachtiging is verleend die nadien is verlengd, kan wellicht worden afgeleid dat hoofdstuk 9 op betrokkene
nietvan toepassing is. Daar ga ik hieronder dan ook van uit.

2.25

Ik ontwaar in het middel twee klachten.

2.26

In de
eerste plaatsde klacht dat de rechtbank had moeten toetsen aan de art. 3:2, 3:4, 3:46 en 3:47 Awb. In die artikelen zijn opgenomen het zorgvuldigheidbeginsel, het evenredigheidsbeginsel en het motiveringsbeginsel. De eerste twee beginselen liggen naar mijn mening besloten in de algemene uitgangspunten genoemd in art. 2:1 lid 3 Wvggz. Deze uitgangspunten dienen ingevolge de hiervoor genoemde uitspraak van 18 december 2020 tevens in acht te worden genomen door de zorgverantwoordelijke bij diens beslissing op de voet van art. 8:9 lid 1 Wvggz. Het derde lid van art. 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg op grond van (onder andere) de zorgmachtiging op schrift stelt en dat hij de beslissing voorziet van een schriftelijke motivering.

2.27

Elk van de genoemde Awb-beginselen komt derhalve terug in de Wvggz, die te dezen heeft te gelden als
lex specialis, en zijn op die grondslag dus van toepassing. M.i. dient niet (daarnaast) ook aan de genoemde Awb-bepalingen te worden getoetst. Een dergelijke toetsing zou niets toevoegen en eerder complicerend kunnen werken.

2.28

In dit verband verwijs ik ook naar Keurentjes, die wijst op het op dit punt bestaande verschil met de Wet Bopz:

“De Wvggz is geplaatst op de negatieve lijst van artikel 8:5 Awb. Dat is een verschil met de Wet Bopz en een voordeel van de huidige wet. De zorgvuldigheid waarmee de geneesheer-directeur, de zorgverantwoordelijk en de zorgverlener beslissingen moeten nemen, vindt nu direct zijn grondslag in de wet zelf, daarvoor hoeft niet meer gekeken te worden naar de daartoe in de Awb gestelde eisen. Kennis van die wet is derhalve niet meer zo’n noodzakelijk vereiste als het was onder de Wet Bopz. De eisen waaraan een ingrijpende behandeling moet voldoen, staan in de Wvggz zelf. De algemene bepalingen van de Awb zijn wel van toepassing, behalve wanneer de Wvggz een afwijkende regeling kent. De Wvggz wordt dan gezien als een
lex specialis, terwijl de Awb de
lex generalisis. Dan gaat de regeling in de Wvggz dus voor. De in de Awb geformuleerde uitgangspunten zijn dus gewoon van toepassing. Het is hierbij goed te realiseren dat niet alleen de burgemeester maar ook de geneesheer-directeur zijn bevoegdheden uitoefenende, optreedt als bestuursorgaan.”^[27]

2.29

In de
tweede plaatsklaagt het middel dat de beslissing dat de duur van de dwangmedicatie gelijk is aan de (resterende) duur van de zorgmachtiging niet voldoet aan de zojuist genoemde beginselen, in het bijzonder niet aan het motiveringsbeginsel.

2.3

Ik stel voorop dat de Wvggz geen maximale termijn bevat voor dwangbehandeling als vorm van verplichte zorg. Op die manier wordt voorkomen dat steeds achtereenvolgende verlengingsbeslissingen zouden moeten worden genomen, zo lang het ‘ernstig nadeel’ voortduurt. Dit laat onverlet dat, als blijkt dat de behandeling niet meer noodzakelijk is, deze moet worden stopgezet. Er zal dus doorlopend (op de werkvloer) moeten worden bezien of de noodzaak voor de opgelegde dwangbehandeling nog aanwezig is. Dat in dit geval de beslissing tot dwangmedicatie geldt tot de datum waarop de zorgmachtiging verstrijkt (en dit gelet op het bepaalde in art. 6:5, onder c, Wvggz een betrekkelijk lange duur is), betekent dus niet dat de dwangmedicatie automatisch tot die datum doorloopt.

2.31

Bovendien lijkt in zijn algemeenheid niet aannemelijk dat de persoon aan wie dwangmedicatie wordt toegediend in grotere onzekerheid over de duur van die behandeling komt te verkeren indien het maximum verder weg in de tijd ligt maar wel tussentijdse evaluaties plaatsvinden, dan wanneer de maximale duur van een dergelijke behandeling vast en kort is maar wel (steeds) kan worden verlengd. In dat verband wijs ik er verder op dat het op grond van de Wvggz voor een patiënt vóóraf duidelijk is welke vormen van verplichte zorg toegepast kunnen worden gedurende de looptijd van de zorgmachtiging. Het zorgplan vermeldt wat de maximale duur is van de afzonderlijke vormen van verplichte zorg (art. 5:14 lid 1, onder f, Wvggz). Het zorgplan vermeldt ook de voorwaarden waaronder die zorg mag/kan worden verleend. In het verzoek van de officier van justitie en in de zorgmachtiging wordt ook de maximale duur vermeld van de afzonderlijke vormen van verplichte zorg.

2.32

Tot slot zal bij de aanvang van een dwangbehandeling vaak niet voorzienbaar zijn hoe lang de noodzaak voor die behandeling zal moeten voortduren. Dit klemt temeer als de oorzaak van die noodzaak (mede) is gelegen in de weigering van de betrokken persoon om, zoals hier, vrijwillig de voorgeschreven medicatie in te nemen. Hoe lang dwangmedicatie noodzakelijk is, zal dan immers vooral afhangen van de opstelling van de betrokken persoon en de ontwikkeling die hij doormaakt. De behandeling gaat door zo lang dat noodzakelijk is, met als absoluut maximum de wettelijke maximale termijn van de zorgmachtiging waarop de behandeling is gebaseerd.

2.33

Afgezien van het voorgaande meen ik dat in dit geval de beslissing krachtens art. 8:9 Wvggz van 21 juli 2021 op het punt van de duur van de toediening van medicatie voldoet aan de hiervoor genoemde beginselen.

Onder het kopje ‘Verwachte maximale duur’ (van toediening van medicatie) staat:

Onder het kopje ‘Motivering’ staat:

“Betrokkene weigert orale medicatie en ter voorkoming angsten, overprikkeling, sexuele ontremming en psychotische decompensatie zal deze per depot toegediend krijgen”.

In de beslissing staat vervolgens:

“De verplichte zorg wordt als uiterste middel verleend. Hierbij zijn de 4 punten die ik hieronder benoem allemaal van toepassing:

• er zijn geen mogelijkheden voor zorg op basis van vrijwilligheid;

• er zijn geen minder bezwarende (ingrijpende) alternatieven die het beoogde effect gaan hebben;

• het verlenen van verplichte zorg is evenredig, gelet op het beoogde doel en;

• het is redelijkerwijs te verwachten dat de verplichte zorg effectief gaat zijn.

De verplichte zorg wordt verleend om:

• Een crisissituatie af te wenden.

• Ernstig nadeel af te wenden.

• De geestelijke gezondheid van betrokkene te stabiliseren.

• De geestelijke gezondheid van betrokkene dusdanig te herstellen dat hij/zij zijn autonomie zoveel mogelijk herwint.

Motivatie bij doel/doelen: Betrokkene is bekend met autisme, psychotische kwetsbaarheid en snelle overprikkeling. Doel is betrokkene te stabiliseren, angst en overprikkeling te reduceren. En afwenden van ernstig nadeel, met name vernielingen van goederen, seksuele ontremming richting personen. Betrokkene merkt effect van zijn medicatie, er is geen paniek meer en hij ervaart meer rust in zijn hoofd en geeft aan minder neiging te hebben tot seksueel verbaal overschrijdend gedrag. Betrokkene zou graag het maximale effect van de medicatie willen ervaren van de medicatie, maar hij ervaart nog steeds angst en medicatie zijn “geen smarties”. Betrokkene geeft aan de “hulp” van ondergetekende en dus de dwang nu nog no[di]g te hebben om de medicatie te accepteren. Kan nu nog niet beloven, ondanks het positieve effect, de medicatie vrijwillig te gaan accepteren.”

2.34

Aldus blijkt uit de beslissing duidelijk dat de zorgverantwoordelijke heeft getoetst aan de algemene uitgangspunten en beginselen van art. 2:1 Wvggz. De rechtbank heeft daarover ook uitvoerig geoordeeld (zie hiervoor, 1.8). De klacht dat de rechtbank niet heeft getoetst aan het zorgvuldigheids- en evenredigheidsbeginsel mist derhalve feitelijke grondslag.

2.35

Voor zover de klacht inhoudt dat de beslissing van de zorgverantwoordelijke op de voet van art. 8:9 Wvggz niet genoegzaam is gemotiveerd
omdatdaarin niet een maximale termijn voor de verplichte zorg ‘toediening van medicatie’ is bepaald, meen ik dat die klacht strikt genomen eveneens feitelijke grondslag mist in de beslissing van 21 juli 2021. Onder het kopje ‘Verwachte maximale duur’ geeft de zorgverantwoordelijke daarin immers weer wat de voorgenomen maximale duur van toediening van medicatie zal zijn en dat er tussentijds zal worden geëvalueerd of de te geven medicatie effect heeft. Een maximale termijn in de vorm van een concrete einddatum (eerder dan de datum waarop de zorgmachtiging verstrijkt) wordt inderdaad niet genoemd. Mijns inziens was het echter om de redenen zojuist genoemd in 2.32 ook niet goed mogelijk om te doen.^[28]

Slotsom

2.36

In het licht van het bovenstaande dient het cassatieberoep te worden verworpen.

3.Conclusie

De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

A-G