Uitspraak
23/30 WLZ
Datum uitspraak: 3 oktober 2024
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag van 13 december 2022, 21/1613 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
het CIZ
[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
SAMENVATTING
In deze uitspraak staat de vraag centraal of het CIZ bevoegd was om het zorgprofiel van betrokkene ambtshalve te herzien, terwijl zijn zorgbehoefte niet was gewijzigd. De Raad beantwoordt deze vraag in lijn met zijn eerdere rechtspraak ontkennend. Dat er nieuwe zorgprofielen beschikbaar zijn gekomen en het CIZ één van die profielen voor betrokkene passender acht dan zijn actuele zorgprofiel is geen reden om tot een ander oordeel te komen.
PROCESVERLOOP
Het CIZ heeft hoger beroep ingesteld. Namens betrokkene heeft mr. H.S. Huisman een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 22 augustus 2024. Voor appellant zijn verschenen mr. L.M.R. Kater en mr. J.E. Koedood. Betrokkene heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Huisman en [medegemachtigde] .
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Betrokkene is onder meer bekend met schizofrenie, cognitieve beperkingen en obstructieve chronische bronchitis. In aansluiting op een eerdere indicatie op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) heeft het CIZ betrokkene op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) met een besluit van 25 januari 2017 met ingang van 24 januari 2017 voor onbepaalde tijd geïndiceerd voor zorgprofiel VV-SOM, beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met nadruk op begeleiding (VV-SOM 7), te realiseren in de vorm van een pgb.
1.2.
Met een besluit van 28 september 2017 heeft CIZ het bezwaar van betrokkene tegen dit besluit ongegrond verklaard en het besluit van 25 januari 2017 herzien in die zin dat betrokkene per 11 november 2017 geen recht meer heeft op Wlz-zorg. Bij betrokkene is de grondslag somatiek aan de orde, maar zijn somatische aandoeningen leiden niet tot een aanspraak op Wlz-zorg. De ernstige psychiatrische problematiek van betrokkene geeft evenmin toegang tot Wlz-zorg. De grondslagen verstandelijke handicap en lichamelijke handicap kunnen niet worden vastgesteld.
1.3.
De rechtbank heeft het beroep van betrokkene tegen dit besluit ongegrond verklaard. Oordelend in hoger beroep heeft de Raad de uitspraak van de rechtbank vernietigd, het beroep gegrond verklaard en het besluit van 28 september 2017 vernietigd voor zover daarbij het besluit van 25 januari 2017 is herzien in die zin dat betrokkene geen recht meer heeft op Wlzzorg. [1] Het gevolg van deze uitspraak was dat het besluit van 25 januari 2017 in zijn oorspronkelijke vorm herleefde.
1.4.
Intussen had betrokkene op 20 april 2020 een nieuwe aanvraag gedaan voor zorg op grond van de Wlz.
1.5.
Bij besluit van 6 augustus 2020, gehandhaafd bij besluit van 1 januari 2021 (bestreden besluit), heeft het CIZ betrokkene op grond van de Wlz met ingang van 1 januari 2021 geïndiceerd voor zorgprofiel GGZ Wonen-Wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering (GGZW03), nu de wet met ingang van die datum voorziet in de grondslag psychiatrische stoornis. Ten gevolge van de beperkingen die voortkomen uit deze grondslag is er sprake van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Op basis van beperkingen die voortkomen uit de grondslag somatische aandoening (cardiovasculaire ziekte en hernia diafragmatica) is er geen toegang tot zorg vanuit de Wlz. Het CIZ heeft het profiel GGZW03 het meest passend geacht vanwege de psychiatrische stoornis.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat de uitspraak van de Raad van 4 augustus 2022 tot gevolg heeft dat betrokkene per 24 januari 2017 doorlopend recht heeft op Wlz-zorg met zorgprofiel VVSOM 7 op basis van de grondslag lichamelijke handicap. Niet in geschil is dat het besluit van 6 augustus 2020 en het bestreden besluit aangemerkt dienen te worden als een herziening van de eerder in het besluit van 25 januari 2017 geïndiceerde zorg. Dit beroep richt zich op de vraag of het CIZ gelet op artikel 3.4.2, aanhef en onder b, van de Wlz bevoegd is om tot die herziening over te gaan. Betrokkene heeft niet op 20 april 2020 opnieuw een aanvraag voor Wlz-zorg ingediend omdat zijn zorgbehoefte was gewijzigd, maar omdat de eerder in 2017 geïndiceerde zorg met de beslissing op bezwaar van 28 september 2017 is ingetrokken. Op de zitting heeft het CIZ verklaard dat de zorgbehoefte van betrokkene weliswaar niet is gewijzigd, maar dat zijn zorgbehoefte beter past in het zorgprofiel GGZW03. Nu met de uitspraak van de Raad van 4 augustus 2022 vaststaat dat betrokkene per 24 januari 2017 recht heeft op Wlz-zorg en tussen partijen niet in geschil is dat zijn zorgbehoefte niet is gewijzigd, heeft het CIZ op grond van artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz en de uitspraken van de Raad van 23 juni 2021 [2] niet de bevoegdheid om het eerder door het CIZ afgegeven indicatiebesluit van 25 januari 2017 te herzien. Dit betekent dat betrokkene per 24 januari 2017 ongewijzigd recht heeft op Wlz-zorg met zorgprofiel VV-SOM 7. De rechtbank heeft het bestreden besluit vernietigd en zelf in de zaak voorzien door het primaire besluit te herroepen en te bepalen dat de uitspraak in de plaats treedt van het primaire besluit.
3. Het CIZ is het niet eens met de uitspraak van de rechtbank. Wat het daartegen heeft aangevoerd, wordt hierna besproken.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht tot haar oordeel over het bestreden besluit is gekomen aan de hand van wat het CIZ in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt. Hierna legt de Raad uit hoe hij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.
4.1.
De Raad stelt voorop dat de rechtbank in de gegeven omstandigheden terecht tot het oordeel is gekomen dat het besluit van 6 augustus 2020 en het bestreden besluit aangemerkt dienen te worden als een herziening van de eerder in het besluit van 25 januari 2017 geïndiceerde zorg. Daarmee staat ook in hoger beroep de vraag centraal of het CIZ bevoegd was om tot die herziening over te gaan.
4.2.
In artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz staat dat het CIZ een indicatiebesluit kan herzien dan wel intrekken indien het CIZ vaststelt dat de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen. De Raad heeft eerder geoordeeld dat uitsluitend het niet langer aangewezen zijn op de geïndiceerde zorg een grond kan opleveren voor intrekking of herziening van een indicatiebesluit. Geïndiceerde zorg betreft de samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel zoals is vastgesteld in het indicatiebesluit. Een verzekerde is hierop niet langer aangewezen indien zijn zorgbehoefte wijzigt en de zorgvraag niet langer binnen het zorgprofiel past. Hiervoor is niet enkel bepalend dat sprake is van een verbetering van de gezondheidssituatie van de verzekerde. [3]
4.3.
Zoals ter zitting duidelijk is geworden komt het hoger beroep er in de kern op neer dat het CIZ vindt dat de in 4.2 weergegeven uitleg van de in artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz neergelegde herzieningsbevoegdheid van het CIZ een nuancering behoeft. Die nuancering ziet op een situatie als de onderhavige, waarin door een wijziging van de regelgeving zorgprofielen beschikbaar komen die volgens het CIZ voor een verzekerde passender zijn dan zijn actuele zorgprofiel. In zulke situaties zou het CIZ de bevoegdheid moeten hebben om ambtshalve de indicatie te herzien, ook als de zorgbehoefte van de verzekerde niet is gewijzigd. De Raad volgt het CIZ hierin niet.
4.4.
De in 4.2 weergegeven uitleg is gebaseerd op een analyse van de wetsgeschiedenis van de Wlz en het doel en de strekking van deze wet. Daaruit blijkt dat een indicatiebesluit voor onbepaalde tijd geldig is en dat herindiceren niet meer nodig is, tenzij de zorgbehoefte van de verzekerde wijzigt. Als die zorgbehoefte wijzigt, kan de verzekerde in overleg met de zorgaanbieder een herindicatie aanvragen bij het CIZ. Het CIZ kan ook ambtshalve tot herziening van de indicatie overgaan als de zorgbehoefte wijzigt. Het CIZ zal dan inzichtelijk moeten maken dat en waarom sprake is van een wijziging in de geobjectiveerde zorgbehoefte en moeten motiveren waarom dit meebrengt dat het eerdere zorgprofiel niet meer passend is. [4] Dat het CIZ, ook als de zorgbehoefte niet wijzigt, bevoegd zou zijn om een geldende indicatie te herzien, is niet in lijn met wat de wetgever voor ogen heeft gehad. Dat er nieuwe zorgprofielen beschikbaar zijn gekomen en het CIZ één van die profielen voor een verzekerde passender acht dan het huidige zorgprofiel waarvoor hij is geïndiceerd, maakt dat niet anders. Een ander oordeel zou tot de ongewenste situatie kunnen leiden dat een verzekerde, zonder dat sprake is van een wijziging van de zorgbehoefte, rechtsmiddelen moet aanwenden tegen een herzieningsbesluit om te bereiken dat de zorgsituatie waarover hij tevreden is kan voortduren. Bij een ongewijzigde zorgbehoefte ligt het initiatief voor een wijziging van de indicatie dan ook bij de verzekerde, ook als er nieuwe en mogelijk passender zorgprofielen beschikbaar zijn gekomen.
4.5.
Uit het voorgaande volgt dat er geen aanleiding is om de in 4.2 weergegeven uitleg van de in artikel 3.2.4, aanhef en onder b, Wlz neergelegde herzieningsbevoegdheid in de door het CIZ gewenste zin te nuanceren. Dit betekent dat de rechtbank terecht heeft geoordeeld dat het CIZ niet bevoegd was om tot herziening van het besluit van 25 januari 2017 over te gaan.
Conclusie en gevolgen
5. Uit 4.1 tot en met 4.5 volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd. Het CIZ zal worden veroordeeld in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 1.750,- (1 punt voor het indienen van een beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting, met een waarde van € 875,- per punt). Verder zal de Raad bepalen dat van het CIZ een griffierecht van € 559,- zal worden geheven.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- veroordeelt het CIZ in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 1.750,-;
- bepaalt dat van het CIZ een griffierecht van € 559,- wordt geheven.
Deze uitspraak is gedaan door K.H. Sanders als voorzitter en J.J. Janssen en C.W.C.A. Bruggeman als leden, in tegenwoordigheid van I. van der Hout als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 3 oktober 2024.
(getekend) K.H. Sanders
(getekend) I. van der Hout