Uitspraak
16.6100 AWBZ, 16/6101 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van 16 augustus 2016, 14/6855 en 15/345 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
VGZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)
Datum uitspraak: 14 februari 2018
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. A.A. Namaki, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 november 2017. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Namaki. Het Zorgkantoor heeft zich, met bericht, niet laten vertegenwoordigen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Het Zorgkantoor heeft aan appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor de jaren 2013 en 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 22.748,43 (netto) onderscheidenlijk € 20.071,52 (netto) voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Bij besluit van 15 mei 2014 heeft het Zorgkantoor, na bezwaar, de door appellant ingediende verantwoording over de eerste helft van 2013 in zijn geheel, voor een bedrag van € 11.564,67, goedgekeurd.
1.3.
Bij besluit van 8 juli 2014 heeft het Zorgkantoor het aan appellant voor het jaar 2013 verleende pgb – met inachtneming van een vrij te besteden bedrag van € 341,23 – vastgesteld op € 14.105,90 en een bedrag van € 8.642,53 aan te veel betaalde voorschotten van hem teruggevorderd.
1.4.
Bij brief van 11 juli 2014 heeft het Zorgkantoor de door appellant ingediende verantwoording over de tweede helft van 2013 voor een bedrag van € 2.200,- goedgekeurd en voor een bedrag van € 18.238,42 afgekeurd.
1.5.
Bij besluit van 11 september 2014 (bestreden besluit 1) heeft het Zorgkantoor het bezwaar van appellant van 31 juli 2014 tegen de brief van 11 juli 2014 ongegrond verklaard. Aan dit besluit heeft het Zorgkantoor ten grondslag gelegd dat appellant de verantwoording van de besteding van zijn pgb over de tweede helft van 2013 onvoldoende heeft onderbouwd en toegelicht, zodat hij niet heeft voldaan aan de verplichtingen van de Rsa. Niet kan worden opgemaakt uit de door appellant overgelegde stukken dat hij voor zorg verleend in de tweede helft van 2013 meer dan € 2.200,- naar zijn zorgverlener heeft overgemaakt.
1.6.
Bij brief van 29 september 2014 heeft het Zorgkantoor de door appellant ingediende verantwoording over de eerste helft van 2014 in zijn geheel, voor een bedrag van € 9.528,-, afgekeurd.
1.7.
Bij besluit van 16 december 2014 (bestreden besluit 2) heeft het Zorgkantoor het bezwaar van appellant tegen de brief van 29 september 2014 ongegrond verklaard. Aan dit besluit heeft het Zorgkantoor ten grondslag gelegd dat appellant geen betaalbewijzen heeft overgelegd, zodat hij niet heeft voldaan aan de verplichting van artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder d, van de Rsa. Zonder betaalbewijzen is het niet mogelijk om te beoordelen of appellant zijn pgb heeft gebruikt om zijn zorgverlener te betalen voor verleende zorg.
1.8.
Bij besluit van 5 mei 2015 heeft het Zorgkantoor het aan appellant voor het jaar 2014 verleende pgb vastgesteld op nihil en een bedrag van € 20.033,33 aan te veel betaalde voorschotten van hem teruggevorderd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank de beroepen van appellant tegen de bestreden besluiten ongegrond verklaard.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft aangevoerd dat het Zorgkantoor niet van hem mag vergen dat hij zich aan alle verplichtingen van het pgb houdt. Het Zorgkantoor had er gezien de gezondheidssituatie van appellant voetstoots van uit moet gaan dat het pgb is besteed aan AWBZ-zorg. Appellant is verstandelijk gehandicapt en is slachtoffer geworden van pgb‑fraude, gepleegd door zijn ex‑partner.
4. De Raad oordeelt als volgt.
4.1.
Het Zorgkantoor heeft het bezwaarschrift van appellant van 31 juli 2014, waarin hij te kennen heeft gegeven zich niet te kunnen verenigen met de besluitvorming van het Zorgkantoor over zijn verantwoording over het jaar 2013, ten onrechte gericht geacht tegen de brief van 11 juli 2014. In de gegeven omstandigheden had het Zorgkantoor dit bezwaarschift naar zijn juridische strekking moeten duiden als een bezwaarschrift tegen het vaststellingbesluit van 8 juli 2014. De rechtbank heeft dit niet onderkend. Het voorgaande betekent dat bestreden besluit 1 moet worden vernietigd evenals het deel van de aangevallen uitspraak waarbij dat besluit in stand is gelaten. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het bezwaar tegen het besluit van 8 juli 2014 beoordelen.
4.2.
In zijn uitspraken van 14 december 2016, ECLI:NL:CRVB:2016:4641 en ECLI:NL:CRVB:2016:4642, en van 5 juli 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2379, heeft de Raad uiteengezet hoe het wettelijk systeem voor de verlening, verantwoording en vaststelling van een pgb op grond van de AWBZ moet worden begrepen. Uit deze uitspraken volgt dat het Zorgkantoor met de brief van 29 september 2014 een buitenwettelijke beslissing heeft genomen en dat bestreden besluit 2 in zoverre geacht wordt deel uit te maken van het vaststellingsbesluit van 5 mei 2015. De rechtbank heeft dit niet onderkend. Het voorgaande betekent dat ook het deel van de aangevallen uitspraak moet worden vernietigd waarbij bestreden besluit 2 in stand is gelaten. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep tegen het besluit van 5 mei 2015 beoordelen.
4.3.
De besluiten van 8 juli 2014 en 5 mei 2015 moeten worden aangemerkt als vaststellingsbesluiten als bedoeld in artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa en artikel 4:46 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Deze besluiten moeten ook worden aangemerkt als terugvorderingsbesluiten als bedoeld in artikel 4:95 van de Awb.
4.4.
Niet in geschil is dat appellant in 2013 en 2014 niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen. Gelet hierop was het Zorgkantoor bevoegd het pgb van appellant voor de jaren 2013 en 2014 lager vast te stellen dan de bij de verleningen bepaalde bedragen.
4.5.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen (zie de uitspraak van de Raad van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635), dient het Zorgkantoor de bevoegdheid om een pgb lager vast te stellen uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en het ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging.
4.6.
De door appellant genoemde omstandigheden maken niet dat moet worden geoordeeld dat het Zorgkantoor niet in redelijkheid tot de door hem gemaakte belangenafweging heeft kunnen komen en het pgb van appellant over de jaren 2013 en 2014 lager onderscheidenlijk op nihil heeft kunnen vaststellen. Het uitgangspunt is dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde is. Het betoog van appellant dat het Zorgkantoor in zijn gezondheidssituatie aanleiding had moeten zien om van bovenstaand uitgangspunt af te wijken, treft geen doel. Voor zover appellant niet in staat was om zijn pgb adequaat te beheren, lag het op zijn weg om de hulp van een derde in te schakelen (vergelijk de uitspraak van de Raad van 8 april 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:1326). De omstandigheid dat de zorgverlener van appellant zou hebben gefraudeerd met zijn pgb komt in de relatie tussen appellant en het Zorgkantoor voor rekening en risico van appellant (vergelijk de uitspraak van de Raad van 23 augustus 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:3063). Gelet op de (meer dan minimale) discrepanties tussen de verantwoordingsstukken ten aanzien van het jaar 2013 – de verantwoordingsformulieren, de zorgovereenkomsten, de declaratieformulieren, de salarisstrook en de betaalbewijzen – en gelet op het gebrek aan verantwoordingsstukken ten aanzien van het jaar 2014 – onder meer het ontbreken van betaalbewijzen – kan niet worden vastgesteld dat meer zorg is verleend en betaald dan door het Zorgkantoor bij de vaststellingsbesluiten over de jaren 2013 en 2014 is goedgekeurd. Dat appellant de zorg, gelet op zijn handicap en zijn gezondheidssituatie, wel moet hebben ontvangen, doet aan het voorgaande niet af.
4.7.
Nu het Zorgkantoor in redelijkheid van zijn bevoegdheid tot het lager onderscheidenlijk het op nihil vaststellen van het pgb gebruik heeft gemaakt, heeft het Zorgkantoor aan appellant over de jaren 2013 en 2014 onverschuldigd een bedrag van € 8.642,53 onderscheidenlijk € 20.033,33 aan voorschotten betaald. Het Zorgkantoor is bevoegd tot terugvordering daarvan over te gaan. Appellant heeft geen gronden gericht tegen de wijze waarop het Zorgkantoor van zijn bevoegdheid tot terugvordering gebruik heeft gemaakt.
4.8.
Ter zitting van de Raad is de brief van 7 december 2015 van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (kenmerk 880304-144941-LZ) aan de orde geweest. Doel en strekking van deze brief is dat frauderende zorgaanbieders worden aangepakt en dat budgethouders die te goeder trouw zijn, worden beschermd. Volgens vaste rechtspraak (zie de uitspraak van de Raad van 14 juni 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2408) moet de met de brief beoogde bescherming van de budgethouder niet worden geplaatst in het kader van de beoordeling van het vaststellingsbesluit, bedoeld in artikel 4:46 van de Awb, en het terugvorderingsbesluit, bedoeld in de artikelen 4:57 en 4:95 van de Awb, maar in dat van de invordering. In de nu voorliggende bestuursrechtelijke procedures gaat het om de beoordeling van de vaststelling en terugvordering waarvoor de brief van de staatssecretaris niet van betekenis kan zijn. Het is aan het Zorgkantoor om deze brief en de betekenis daarvan voor een individuele zaak te betrekken bij zijn besluitvorming over de invordering. Het is in een voorkomend geval aan de budgethouder om op deze brief bij wege van verweer een beroep te doen in een geding bij de burgerlijke rechter indien het Zorgkantoor overgaat tot invordering.
4.9.
Uit 4.1 tot en met 4.8 volgt dat het bezwaar tegen het vaststellingsbesluit van 8 juli 2014 en het beroep tegen het vaststellingsbesluit van 5 mei 2015 ongegrond moeten worden verklaard.
5. Er is aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 1.503,- in beroep (twee beroepschriften en één zitting) en op € 1.002,- in hoger beroep (één hoger beroepschrift en één zitting) voor verleende rechtsbijstand, in totaal € 2.505,-.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 11 september 2014 gegrond en vernietigt dat besluit;
- verklaart het bezwaar tegen het besluit van 8 juli 2014 ongegrond en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 11 september 2014;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 5 mei 2015 ongegrond;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 2.505,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht vergoedt van in totaal € 214,-.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en D.S. de Vries en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van B. Dogan als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 februari 2018.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) B. Dogan