Uitspraak
15/6484 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van 17 augustus 2015, 14/5675 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (Zorgkantoor)
Datum uitspraak: 5 juli 2017
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. E.L.M. Straatsma hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het Zorgkantoor heeft nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 12 april 2017. Appellant is verschenen, bijgestaan door zijn zus, [naam zus] , en mr. E.A.S. van Spanje. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C. Hartman en mr. M. Saro.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij besluit van 17 december 2012 heeft het Zorgkantoor op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) aan appellant voor het jaar 2013 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van netto € 15.888,55.
1.2.
Appellant heeft op 4 juli 2013 een verantwoordingsformulier over de eerste helft van het jaar 2013 ingediend. Hierop is vermeld dat appellant in deze periode een bedrag van € 7.754,- heeft betaald voor zorg verleend door [naam zus] .
1.3.
Bij brief van 31 maart 2014 heeft het Zorgkantoor, na een administratief vooronderzoek en een huisbezoek, de door appellant ingediende verantwoording over de eerste helft van het jaar 2013 afgekeurd, omdat appellant contant heeft betaald en dit sinds 1 januari 2012 niet meer is toegestaan.
1.4.
Bij besluit van 29 augustus 2014 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar van appellant tegen de brief van 31 maart 2014 ongegrond verklaard. Daarbij heeft het Zorgkantoor zich op het standpunt gesteld dat appellant niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen. De overgelegde zorgovereenkomst is niet volledig, omdat het bankrekeningnummer van de zorgverlener en de uren waarop zorg wordt verleend ontbreken. Verder komen de bedragen van de in bezwaar overgelegde kwitanties niet overeen met het bedrag dat in de zorgovereenkomst is vermeld en blijkt niet van girale betalingen.
1.5.
Bij besluit van 22 mei 2014 heeft het Zorgkantoor het pgb vastgesteld op € 0,- en bepaald dat appellant een bedrag van € 15.888,55 aan teveel ontvangen voorschotten moet terugbetalen. Bij besluit van 1 september 2014 heeft het Zorgkantoor het besluit van
22 mei 2014 gehandhaafd. Hiertegen is geen beroep ingesteld.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
3. Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd dat het bestreden besluit niet berust op een evenredige belangenafweging. Appellant heeft zijn zorgverlener al een aantal jaren en heeft deze steeds zonder problemen contant betaald. Hij heeft zich niet gerealiseerd dat contante betaling door gewijzigde regelgeving niet langer was toegestaan en heeft dit, nadat hem dit tijdens een huisbezoek alsnog duidelijk was geworden, niet meer gedaan. Hij heeft zich steeds coöperatief opgesteld. Daarnaast staat vast dat appellant zorg nodig heeft, zodat het niet aannemelijk is dat het pgb niet juist is besteed.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1.
Artikel 2.6.14, eerste lid van de Rsa bepaalt dat het zorgkantoor haar controle- en incassowerkzaamheden uitvoert op basis van door het Zorginstituut op te stellen protocollen. In het tweede lid van artikel 2.6.14 staat dat het Zorginstituut bepaalt welke gegevens de zorgkantoren bij de uitvoering van deze paragraaf registreren. Het derde lid van artikel 2.6.14 bepaalt dat het zorgkantoor de in het tweede lid bedoelde gegevens gedurende ten minste vijf jaar bewaart.
4.1.2.
Ter zitting heeft het Zorgkantoor zich op het standpunt gesteld dat na een administratief onderzoek en een huisbezoek in het kader van een intensieve controle, de verantwoording van de besteding van het pgb over de eerste helft van het jaar 2013, op grond van de artikelen 2.6.14 en 2.6.9 van de Rsa is afgewezen. In het bestreden besluit heeft het Zorgkantoor het tegen deze beslissing gemaakte bezwaar gehandhaafd.
4.2.1.
In de uitspraken van 14 december 2016, ECLI:NL:CRVB:2016:4641 en ECLI:NL:CRVB:2016:4642, heeft de Raad uiteengezet hoe het wettelijk systeem voor de verlening, verantwoording en vaststelling van een pgb op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) moet worden begrepen.
4.2.2.
Het Zorgkantoor verleent de verzekerde een pgb op grond van artikel 2.6.3, eerste lid, van de Rsa indien de aanvraag aan de wettelijke voorwaarden voor verlening beantwoordt. Het verleningsbesluit opent de weg voor bevoorschotting als bedoeld in artikel 2.6.10 van de Rsa. De Rsa voorziet in twee verantwoordingsmomenten: een tussentijdse verantwoording van de besteding van het voorschot van het pgb in de eerste helft van het kalenderjaar indien sprake is van een pgb dat op jaarbasis meer dan € 5.000,- bedraagt en een eindverantwoording van de besteding van het voorschot van het pgb voor de gehele subsidieperiode na afloop van de subsidieperiode. De tussentijdse verantwoording berust op artikel 2.6.9, achtste lid, aanhef en onder b, van de Rsa en leidt tot het besluit bedoeld in artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa. Uit laatstgenoemd artikellid, gelezen in samenhang met artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, in verbinding met artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, van de Rsa vloeit voort dat dit besluit enkel betrekking kan hebben op de vraag of de verantwoorde zorg zich kwalificeert als een in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, van de Rsa aangewezen vorm van AWBZ-zorg. De eindverantwoording berust op het laatste zinsdeel van artikel 2.6.9, achtste lid, aanhef en onder b, van de Rsa. Deze verantwoording dient op grond van artikel 2.6.13, derde lid, van de Rsa als aanvraag tot vaststelling van het pgb op grond van artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa. Bij het besluit tot vaststelling wordt de aanspraak op het pgb vastgesteld. Het bedrag van het pgb kan op een lager bedrag worden vastgesteld dan het bedrag van het verleende pgb indien sprake is van één van de in artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bedoelde situaties. In dat geval beslist het Zorgkantoor tevens of het verleende voorschot geheel of gedeeltelijk op grond van artikel 4:95, vierde lid, van de Awb kan worden teruggevorderd.
4.2.3.
Uit de hierboven genoemde uitspraken en 4.2.2 volgt dat binnen dit wettelijk systeem geen ruimte is voor de onder 4.1.2 weergegeven besluitvorming van het Zorgkantoor. Dit betekent dat het Zorgkantoor met de brief van 31 maart 2014 een buitenwettelijke beslissing heeft genomen en dat deze beslissing in zoverre geacht wordt deel uit te maken van het vaststellingsbesluit van 22 mei 2014, zoals gehandhaafd bij besluit van 1 september 2014. Verder wordt het beroep tegen het bestreden besluit van 29 augustus 2014 geacht te zijn gericht tegen het besluit van 1 september 2014. De rechtbank heeft dit niet onderkend. Omwille van de duidelijkheid zal de Raad de gehele aangevallen uitspraak vernietigen. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het besluit van
1 september 2014 beoordelen.
4.3.
Niet in geschil is dat appellant niet heeft voldaan aan de verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa en dat het Zorgkantoor op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Awb bevoegd is het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag. De beroepsgronden van appellant beperken zich tot de belangenafweging die het Zorgkantoor op grond van artikel 3:4 van de Awb bij de uitoefening van de bevoegdheid om het pgb lager vast te stellen in acht dient te nemen.
4.4.
De door appellant aangevoerde omstandigheden maken niet dat geoordeeld moet worden dat het Zorgkantoor niet in redelijkheid heeft kunnen beslissen om het pgb voor het jaar 2013 vast te stellen op € 0,-. Appellant heeft zijn zorgverlener contant betaald, terwijl dit op grond van artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder j, van de Rsa sinds 1 januari 2012 niet meer is toegestaan en appellant daar al bij het onder 1.1 genoemde besluit op is gewezen. Appellant heeft ook niet op een andere manier aangetoond dat betaald is voor zorg die is verleend. Er zijn verschillende kwitanties ingediend die betrekking hebben op dezelfde periode en de bedragen op deze kwitanties komen niet overeen met het in de zorgovereenkomst(en) of het op het verantwoordingsformulier over de eerste helft van 2013 vermelde bedrag. Er is ook geen verband tussen de opnames van de bedragen van de bankrekening van appellant en de bedragen en de data op de kwitanties. Verder zijn er twee zorgovereenkomsten van dezelfde datum met een verschillende inhoud, waarvoor appellant ook ter zitting van de Raad geen afdoende verklaring heeft kunnen geven. Evenmin heeft appellant een verklaring gegeven voor de verschillen tussen de salarisspecificaties en de overige stukken. De Raad is dan ook met het Zorgkantoor van oordeel dat niet kan worden nagegaan hoeveel zorg is verleend en of, en tot welk bedrag, daadwerkelijk is betaald voor de verleende zorg. Gelet hierop heeft het Zorgkantoor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen kunnen laten prevaleren boven het belang van appellant.
4.5.
De omstandigheid dat het Zorgkantoor in eerdere jaren de verantwoordingen wel heeft geaccepteerd leidt de Raad niet tot een ander oordeel. De verplichting om giraal te betalen geldt sinds 1 januari 2012. In 2012 heeft volgens het Zorgkantoor slechts een globale controle plaatsgevonden. Appellant heeft er niet van kunnen uitgaan dat een intensieve controle van de verantwoording tot dezelfde uitkomst zou leiden.
4.6.
Uit 4.3 tot en met 4.5 volgt dat het beroep ongegrond is.
5. Er is aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen tot vergoeding van de kosten in hoger beroep en in beroep. Deze kosten worden begroot op € 990,- in beroep en op € 990,- in hoger beroep.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 1 september 2014 ongegrond;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.980,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant het betaalde griffierecht van in totaal € 168,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door D.S. de Vries als voorzitter en L.M. Tobé en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van G.J. van Gendt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 5 juli 2017.
(getekend) D.S. de Vries
(getekend) G.J. van Gendt