Uitspraak
23/793 WLZ, 23/794 WLZ
Datum uitspraak: 15 november 2023
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 20 januari 2023, 22/1387 en 22/3977 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
[betrokkene 1] te [woonplaats] (betrokkene 1)
[betrokkene 2] te [vestigingsplaats] (betrokkene 2)
PROCESVERLOOP
Het zorgkantoor heeft met een besluit van 23 juni 2021 de zorgovereenkomst van betrokkene 1 met betrokkene 2 afgekeurd. Betrokkenen hebben tegen dit besluit bezwaar gemaakt. Het zorgkantoor heeft met een besluit van 27 januari 2022 (bestreden besluit), voor zover van belang, de bezwaren gegrond verklaard en de zorgovereenkomst eerst per 10 maart 2022 afgekeurd.
Betrokkenen hebben tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. De rechtbank heeft met de aangevallen uitspraak de beroepen gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd, het besluit van 23 juni 2021 herroepen en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit.
Namens het zorgkantoor heeft mr. H.J. Arnold, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Betrokkenen hebben verweerschriften ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 4 oktober 2023. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Arnold, mr. C. Hartman en mr. S. Gezer. Namens betrokkene 1 is mr. R. Jethoe, advocaat, verschenen. Namens betrokkene 2 zijn mr. F.P. Heijne, advocaat, en T. Sarihan verschenen.
OVERWEGINGEN
Samenvatting
De Raad oordeelt in deze uitspraak dat de rechtbank niet heeft onderkend dat betrokkene 2 geen belanghebbende is bij het besluit van 23 juni 2021. Verder oordeelt de Raad dat de rechtbank het beroep van betrokkene 1 ten onrechte gegrond heeft verklaard. Het zorgkantoor heeft de zorgovereenkomst mogen afkeuren.
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Betrokkene 1 is op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) geïndiceerd voor zorg. VGZ Zorgkantoor B.V. heeft voor het jaar 2020 aan betrokkene 1 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend. Betrokkene 1 heeft met dit pgb zorg ingekocht bij betrokkene 2. Betrokkene 1 en betrokkene 2 hebben daarvoor een zorgovereenkomst gesloten. VGZ Zorgkantoor B.V. heeft met een besluit van 16 oktober 2020 deze zorgovereenkomst goedgekeurd.
1.2.
Betrokkene 1 is verhuisd. Als gevolg daarvan is sinds 1 januari 2021 niet langer VGZ Zorgkantoor B.V. belast met de verstrekking van het pgb, maar het zorgkantoor. Het zorgkantoor heeft aan betrokkene 1 voor het jaar 2021 een pgb verleend.
1.3.
VGZ Zorgkantoor B.V. heeft de in 1.1 genoemde zorgovereenkomst met zorgbeschrijving aan het zorgkantoor toegezonden. Vervolgens heeft de in het procesverloop weergegeven besluitvorming plaatsgevonden.
1.4.
Het zorgkantoor heeft aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd dat de zorgovereenkomst niet voldoet aan de voorwaarden van artikel 5.16, vierde lid, van de Regeling langdurige zorg (Rlz). Er wordt geen omschrijving gegeven van de wijze waarop de zorgverlener voorziet in de behoefte van zorg van de verzekerde. Bovendien worden in de omschrijving zorghandelingen vermeld die bij betrokkene 1 niet hoeven te worden verricht. Verder volgt uit een onderzoek naar de besteding van pgb’s door andere budgethouders bij betrokkene 2 dat de omschreven zorg niet overeenkomt met de feitelijk geleverde zorg door betrokkene 2. De zorgomschrijving geeft daarom een onjuiste voorstelling van zaken. Daarnaast heeft het zorgkantoor verwezen naar de bevindingen van het eerdergenoemde onderzoek en de registraties van betrokkene 2 in het intern incidentenregister en het Extern Verwijzingsregister. Het zorgkantoor heeft zich op basis hiervan op het standpunt gesteld dat het op grond van artikel 5.16, vierde lid, van de Rlz de bevoegdheid heeft om de zorgovereenkomst af te keuren. Doordat het zorgkantoor de zorgovereenkomst pas na een half jaar heeft afgekeurd, is er sprake van gerechtvaardigd vertrouwen bij betrokkene 1. Het zorgkantoor heeft daarin aanleiding gezien om de goedkeuring pas te weigeren vanaf 10 maart 2022.
Uitspraak van de rechtbank
2.1.
De rechtbank heeft in de aangevallen uitspraak overwogen dat betrokkene 2 kan worden ontvangen in haar beroep. Betrokkene 2 is volgens de rechtbank een derde-belanghebbende bij het besluit tot afkeuring van de zorgovereenkomst, omdat dit besluit rechtstreekse gevolgen heeft voor betrokkene 2. Betrokkene 2 kan hierdoor geen zorg meer verlenen aan betrokkene 1 en wordt daardoor financieel geraakt. Daar komt bij dat betrokkene 2 door de besluitvorming kan worden geschaad in het door artikel 8 van Pro het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden verleende recht op bescherming van haar reputatie en eer en goede naam.
2.2.
De rechtbank heeft de beslissing van het zorgkantoor om de zorgovereenkomst af te keuren beschouwd als een intrekking van een eerder verleende goedkeuring van de zorgovereenkomst. De rechtbank heeft overwogen dat noch in de Wlz, noch in het Besluit langdurige zorg (Blz), noch in de Rlz een expliciete bevoegdheid voor het zorgkantoor hiertoe is opgenomen. De rechtbank is echter van oordeel het zorgkantoor een geïmpliceerde intrekkingsbevoegdheid heeft. Het is aan het zorgkantoor om aannemelijk te maken dat de goedkeuring van de zorgovereenkomst ten onrechte is afgegeven. De rechtbank heeft geoordeeld dat het zorgkantoor hierin niet is geslaagd. Het zorgkantoor kan geen goedkeuring weigeren op de grond dat de in de zorgovereenkomst omschreven zorg niet overeenkomt met de (latere) feitelijk geleverde zorg. Dat zou namelijk in strijd zijn met het systeem van het trekkingsrecht, waarin de zorgovereenkomst juist voorafgaat aan het verlenen van de feitelijke zorg. Vaststaat dat er een discrepantie bestaat tussen de zorgovereenkomst en de zorgbeschrijving die betrokkene 1 heeft ingediend. De rechtbank is echter van oordeel dat deze onvolkomenheden op zichzelf bezien nog geen aanleiding vormen voor de intrekking van de goedkeuring van de zorgovereenkomst, nu hieruit nog niet volgt dat betrokkene 2 niet volledig in de behoefte aan zorg van betrokkene 1 voorziet. Bovendien hadden deze onvolkomenheden in de bezwaarfase kunnen worden weggenomen. Daar komt bij dat deze onvolkomenheden bij de controle aan de voorkant hadden moeten worden gezien.
Het standpunt van het zorgkantoor
3. Het zorgkantoor betoogt dat de rechtbank betrokkene 2 ten onrechte als derdebelanghebbende heeft aangemerkt. Het besluit tot afkeuring van de zorgovereenkomst heeft geen rechtstreekse gevolgen voor betrokkene 2. In dit besluit is niet bepaald dat betrokkene 1 het pgb niet mag besteden bij betrokkene 2. Verder bestrijdt het zorgkantoor dat betrokkene 2 door het besluit in haar eer en goede naam is aangetast. Het zorgkantoor betoogt verder dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat het zorgkantoor geen goedkeuring mag weigeren als de omschreven zorg niet overeenkomt met de (latere) feitelijk geleverde zorg. Daarnaast voert het zorgkantoor aan dat de zorgbeschrijving zodanig algemeen is, dat niet kan worden beoordeeld of de zorgovereenkomst voorziet in de behoefte aan zorg van betrokkene 1. Als dit zou worden toegestaan, is deze controle aan de voorkant een lege huls. In de zorgbeschrijving zijn ook zorghandelingen opgenomen, waaraan betrokkene 1 geen behoefte heeft. Daardoor is de zorgbeschrijving niet op de persoon toegespitst. Verder heeft de rechtbank ten onrechte aan de omstandigheid dat de onvolkomenheden in bezwaar hersteld hadden kunnen worden, de consequentie verbonden dat deze onvoldoende zijn om aan de afkeuring ten grondslag te leggen.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad oordeelt in deze uitspraak dat betrokkene 2 niet is aan te merken als belanghebbende. Verder oordeelt de Raad dat het zorgkantoor goedkeuring aan de zorgovereenkomst heeft mogen onthouden. Hierna legt de Raad uit hoe hij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.
Hoe moet het besluit van 23 juni 2021 worden begrepen?
4.1.1.
Met het besluit van 23 juni 2021 heeft het zorgkantoor de zorgovereenkomst van betrokkene 1 afgekeurd. Anders dan de rechtbank heeft overwogen is dit besluit geen intrekking van een eerdere goedkeuring van de zorgovereenkomst. Het moet worden aangemerkt als een eerste afkeuring hiervan door het zorgkantoor. Sinds de verhuizing van betrokkene 1 is gelet op artikel 4.2.4 van de Wlz niet langer VGZ Zorgkantoor B.V. maar het zorgkantoor belast met de verstrekking van het pgb. Het zorgkantoor is een ander bestuursorgaan dan VGZ Zorgkantoor B.V. Door de verhuizing is een nieuwe rechtsverhouding ontstaan tussen betrokkene 1 en het zorgkantoor. Het gevolg hiervan was dat het zorgkantoor de controle aan de voorkant opnieuw moest verrichten. Het zorgkantoor was hierbij niet gehouden aan de in 1.1 genoemde goedkeuring van VGZ Zorgkantoor B.V.
4.1.2.
Nu het besluit van 23 juni 2021 een eerste afkeuring van de zorgovereenkomst is, is de grondslag van dit besluit artikel 5.16, vierde lid, van de Rlz.
Belanghebbende
4.2.1.
In artikel 5.16, vierde lid, van de Rlz is bepaald dat het zorgkantoor de goedkeuring slechts kan geven, indien:
a. de zorgovereenkomst voldoet aan de eisen, bedoeld in het tweede lid;
b. uit de omschrijving van de wijze waarop de zorgverlener voorziet in de behoefte aan zorg van de verzekerde, blijkt dat de overeenkomst:
1° strekt tot de inkoop van persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, huishoudelijke hulp en vervoer naar een plaats waar de verzekerde gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt;
2° strekt tot inkoop van logeeropvang; of
3° betrekking heeft op de kosten van zorginfrastructuur als bedoeld in artikel 5.17, eerste lid, onderdeel b.
4.2.2.
Het besluit van 23 juni 2023 is een besluit dat zich richt tot betrokkene 1. Betrokkene 2 is niet aan te merken als belanghebbende bij dat besluit. Haar belangen zijn niet rechtstreeks bij dat besluit betrokken. De rechtstreekse financiële gevolgen van dat uitsluitend aan betrokkene 1 gerichte besluit doen zich uitsluitend gevoelen in de relatie tussen betrokkene 1 en het zorgkantoor. Voor zover betrokkene 2 van dat besluit financiële gevolgen ondervindt, vloeien deze uitsluitend voort uit de contractuele relatie die zij met betrokkene 1 heeft. Gelet hierop en op de specifieke bewoordingen in het besluit van 23 juni 2021 in relatie tot het toetsingskader van artikel 5.16, vierde lid, van de Rlz, leidt dit besluit op zichzelf bezien niet tot aantasting van de reputatie van betrokkene 2, zodat zij evenmin hieraan een rechtstreeks betrokken belang kan ontlenen. Nu in het besluit van 23 juni 2021 niet staat, en dat besluit ook niet de strekking heeft dat betrokkene 1 geen Wlz-zorg meer zal mogen betrekken van betrokkene 2, betekent het vorenstaande dat in dit geval niet is gebleken van een eigen, zelfstandig (vermogens)belang, dat los staat van het contractuele belang. [1] Voor zover in de toekomst een aanvraag voor een pgb wordt afgewezen op de grond dat betrokkene 2 niet als zorgverlener wordt geaccepteerd, kan zij hiertegen rechtsmiddelen aanwenden als haar belang rechtstreeks bij dat besluit betrokken is.
4.2.3.
Wat is overwogen in 4.2.2 heeft de rechtbank niet onderkend. In 4.4 en 4.6 legt de Raad uit wat de gevolgen van dit oordeel zijn.
Afkeuring zorgovereenkomst
4.3.1.
De rechtbank heeft terecht overwogen dat, zoals de Raad eerder heeft overwogen, uit artikel 5.16 van de Rlz niet voortvloeit dat het zorgkantoor de goedkeuring van de zorgovereenkomst kan weigeren als de in de zorgovereenkomst omschreven zorg niet overeenkomt met de feitelijke zorg. Een weigering op die grond past immers niet binnen het systeem van het trekkingsrecht waarin de zorgovereenkomst voorafgaat aan het feitelijk verlenen van de zorg. [2]
4.3.2.
Wel slaagt de beroepsgrond dat het zorgkantoor de goedkeuring van de zorgovereenkomst heeft mogen weigeren vanwege onvolkomenheden in de zorgbeschrijving. Tussen partijen is niet in geschil dat in de zorgbeschrijving zorghandelingen zijn vermeld waaraan betrokkene 1 geen behoefte heeft. Alleen al hierdoor is niet voldaan aan het bepaalde in artikel 5.16, tweede lid, aanhef en onder a, van de Rlz. Gezien het belang van dit element van de controle aan de voorkant, heeft de rechtbank ten onrechte overwogen dat deze onvolkomenheden geen aanleiding kunnen vormen voor het weigeren van de goedkeuring. De (goedgekeurde) zorgovereenkomst vormt immers met de pgb-verlening het beoordelingskader voor de Sociale Verzekeringsbank voor de uitbetalingen van de declaraties. Als de zorgbeschrijving onvoldoende concreet is en andere zorghandelingen omvat dan de zorg waaraan de budgethouder behoefte heeft, doet dit in ernstige mate afbreuk aan de systematiek van controle aan de voorkant. Het Wlz-pgb-stelsel is immers gebaseerd op het uitgangspunt dat de inhoud van de te leveren zorg, zoals deze volgt uit de pgb-verlening en de goedgekeurde zorgovereenkomst (met zorgbeschrijving), overeenkomt met de feitelijk geleverde en gedeclareerde zorg. Het standpunt van betrokkene 1 dat deze onvolkomenheden in de bezwaarfase hadden kunnen worden weggenomen, leidt niet tot een ander oordeel. Betrokkene 1 heeft immers deze onvolkomenheden niet hersteld, terwijl het hem tot op heden vrij staat om een nieuwe zorgovereenkomst ter goedkeuring aan het zorgkantoor voor te leggen.
4.3.3.
Wat is overwogen in 4.3.2 leidt tot de conclusie dat het zorgkantoor alleen al hierom de goedkeuring van de zorgovereenkomst heeft mogen weigeren. Dit betekent dat de overige beroepsgronden van het zorgkantoor geen bespreking meer behoeven.
Tussenconclusie
4.4.
Wat is overwogen in 4.2.2, 4.3.2 en 4.3.3 leidt tot de tussenconclusie dat het hoger beroep slaagt en de aangevallen uitspraak zal worden vernietigd, met uitzondering van de beslissingen over proceskosten en griffierecht in het beroep van betrokkene 2 (22/3977).
4.5.
De rechtbank is in de aangevallen uitspraak niet meer toegekomen aan bespreking van de overige aangevoerde beroepsgronden van betrokkene 1. De Raad zal daarom beoordelen of deze beroepsgronden slagen.
Beroepsgronden
4.5.1.
Betrokkene 1 heeft betoogd dat het zorgkantoor het bestreden besluit onvoldoende heeft gemotiveerd en dat de datum van de afkeuring van de zorgovereenkomst per 10 maart 2022 arbitrair is. Gezien wat is overwogen in 4.3.2 slagen deze beroepsgronden niet.
Conclusie en gevolgen
4.6.
Zoals gezegd zal de aangevallen uitspraak worden vernietigd, met uitzondering van de beslissingen over proceskosten en griffierecht in het beroep van betrokkene 2 (22/3977). Het beroep van betrokkene 1 is ongegrond. Het beroep van betrokkene 2 is gegrond. Dit betekent dat het bestreden besluit moet worden vernietigd voor zover daarbij het bezwaar van betrokkene 2 ontvankelijk is geacht. De Raad zal dat bezwaar niet-ontvankelijk verklaren. Voor het overige blijft het bestreden besluit in stand. Dit betekent dat het weigeren van de goedkeuring van de zorgovereenkomst in stand blijft.
4.7.
De Raad ziet aanleiding het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van betrokkene 2 in hoger beroep. Deze worden begroot op € 1.674,-.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak, met uitzondering van de beslissingen over proceskosten en griffierecht in het beroep van betrokkene 2 (22/3977);
- verklaart het beroep van betrokkene 1 ongegrond;
- verklaart het beroep van betrokkene 2 gegrond en vernietigt het besluit van 27 januari 2022, voor zover het zorgkantoor de bezwaren van betrokkene 2 ontvankelijk heeft geacht;
- verklaart het bezwaar van betrokkene 2 tegen het besluit van 23 juni 2021 niet-ontvankelijk en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde gedeelte van het besluit van 27 januari 2022;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van betrokkene 2 tot een bedrag van € 1.674,-.
Deze uitspraak is gedaan door B.J. van de Griend als voorzitter en J. Brand en C.W.C.A. Bruggeman als leden, in tegenwoordigheid van I. van der Hout als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 november 2023.
(getekend) B.J. van de Griend
(getekend) I. van der Hout