Uitspraak
15.2409 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
3 maart 2015, 14/3313 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant), wettelijk vertegenwoordigd door zijn curator [naam curator]
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. als rechtsopvolger van Achmea Zorgkantoor N.V. (Zorgkantoor)
Datum uitspraak: 28 maart 2018
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft C.C. Dol hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft samen met de zaak 15/2408 AWBZ plaatsgevonden op 1 juni 2016. Appellant is vertegenwoordigd door zijn gemachtigde. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mrs. C. Hartman en I. Punt. Na de behandeling ter zitting zijn de zaken gesplitst en wordt in deze zaken afzonderlijk uitspraak gedaan.
De Raad heeft het onderzoek heropend en vragen gesteld aan het Zorgkantoor. Het Zorgkantoor heeft bij brieven van 7 september 2016, 4 oktober 2016, 22 december 2016 en 17 januari 2017 gereageerd op de vragen van de Raad. Appellant heeft op 16 november 2016 een reactie ingestuurd.
De Raad heeft op 27 maart 2017 nadere vragen gesteld aan het Zorgkantoor. Het Zorgkantoor heeft bij brief van 7 augustus 2017 gereageerd op de nadere vragen van de Raad. Appellant heeft op 9 oktober 2017 gereageerd op de brief van het Zorgkantoor.
Onder toepassing van artikel 8:64, vijfde lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) is een nader onderzoek ter zitting achterwege gebleven, waarna de Raad het onderzoek met toepassing van artikel 8:57, derde lid, van de Awb heeft gesloten.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren in 1991, heeft een verstandelijke handicap. In verband hiermee is appellant geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Laatstelijk bij besluit van 7 april 2010 heeft CIZ appellant geïndiceerd voor zorgzwaartepakket (ZZP) VG04. Dit ZZP omvat, naast de aanspraak op verblijf, de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding individueel en begeleiding groep (inclusief vervoer). Appellant verblijft niet in een instelling, maar ontvangt de zorg thuis middels een persoonsgebonden budget (pgb).
1.2.
Bij besluit van 23 december 2013, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 18 april 2014 (bestreden besluit), heeft het Zorgkantoor aan appellant voor de periode van 1 januari 2014 tot en met 9 november 2014 een netto pgb verleend van € 50.649,56. Het Zorgkantoor heeft de hoogte van het pgb bepaald aan de hand van de tabel in bijlage 2 van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa).
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft, voor zover van belang, overwogen dat het Zorgkantoor de hoogte van het pgb van appellant kon berekenen met toepassing van de per 1 januari 2013 gewijzigde tabel in bijlage 2 van de Rsa. Dat appellant door deze wijziging een lager pgb ontvangt dan voorheen, betekent niet dat het Zorgkantoor de indicatie van appellant heeft gewijzigd. Verder schrijft de Rsa dwingendrechtelijk voor hoe het Zorgkantoor het pgb voor verzekerden met een ZZP als appellant moet berekenen. Het is niet aan het Zorgkantoor om te motiveren of dat pgb voor appellant toereikend is. De rechtbank wijst hierbij ook op de brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aan de voorzitter van de Tweede Kamer van 30 november 2010, Kamerstukken II 2010/11, 25 657, nr. 41, blz. 5, waaruit blijkt dat het pgb ongeveer 30% hoger is dan het bedrag aan financiële middelen voor dezelfde zorg in natura. Appellant heeft verder niet onderbouwd dat hij met het pgb niet de benodigde zorg heeft kunnen inkopen. Het Zorgkantoor was dan ook niet gehouden om aan appellant een hoger pgb te verlenen.
3.1.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft – samengevat – aangevoerd dat de wijziging van de tabel in bijlage 2 van de Rsa meebrengt dat hij voor de betreffende periode in 2014 een pgb ontvangt voor zes dagdelen begeleiding groep (klasse 6), terwijl CIZ hem heeft geïndiceerd voor negen dagdelen begeleiding groep (klasse 9). Door het pgb voor appellant op deze wijze te berekenen, heeft het Zorgkantoor inbreuk gemaakt op de indicatie van appellant. Dit is in strijd met artikel 6, derde lid, van de AWBZ. Ook kan appellant met het pgb niet de benodigde zorg inkopen. De door de staatssecretaris gegeven onderbouwing voor de wijziging van de tabel in bijlage 2 van de Rsa is niet juist en het Zorgkantoor heeft zich niet op de gewijzigde tabel mogen baseren.
3.2.
Het Zorgkantoor heeft zich in het verweerschrift achter de aangevallen uitspraak gesteld.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1.
Artikel 2.6.6, tweede lid, van de Rsa luidt, voor zover van belang, als volgt:
“Indien de verzekerde beschikt over een indicatiebesluit waaruit blijkt dat hij is aangewezen op verblijf bedraagt het bruto persoonsgebonden budget in 2014 maximaal voor:
a. persoonlijke verzorging:
(…)
2e klasse 2: € 4.458
(…)
b. verpleging:
1e klasse 0: € 1.272
(…)
c. begeleiding individueel:
(…)
5e klasse 5: € 22.621
(…)
d. (…)
e. begeleiding groep, inclusief vervoer:
(…)
6e klasse 6: € 16.051
(…).”
4.1.2.
In artikel 2.6.6, vierde lid, van de Rsa is bepaald dat indien de verzekerde beschikt over een indicatiebesluit waaruit blijkt dat hij is aangewezen op verblijf, het bruto pgb wordt berekend door het ZZP met toepassing van bijlage 2 van de Rsa om te rekenen naar een of meer klassen als bedoeld in het tweede lid.
4.1.3.
Bijlage 2 van de Rsa, zoals deze luidde in 2012, kent bij ZZP VG04 aan de functie begeleiding groep klasse 9 toe.
4.1.4.
Bijlage 2 van de Rsa, zoals deze luidde ten tijde in geding (2014), kent bij ZZP VG04 aan de functie begeleiding groep klasse 6 toe.
4.2.
Artikel 2.6.6 van de Rsa bepaalt hoe de hoogte van het door het Zorgkantoor aan verzekerden met een indicatiebesluit te verlenen pgb moet worden berekend. Voor verzekerden met een verblijfsindicatie, zoals appellant, wordt het pgb met toepassing van de in bijlage 2 bij de Rsa opgenomen tabel berekend door voor de afzonderlijke functies van het geïndiceerde ZZP de toepasselijke klassen te bepalen. In artikel 2.6.6, tweede lid, van de Rsa zijn voor verzekerden met een verblijfsindicatie per functie de bij de verschillende klassen behorende bedragen vermeld. Het bruto pgb van een verzekerde met een ZZP wordt berekend door de in artikel 2.6.6, tweede lid, van de Rsa vermelde bedragen van de op grond van de tabel in bijlage 2 van de Rsa bepaalde klassen bij elkaar op te tellen voor de verschillende functies die het ZZP omvat.
4.3.
In 2012 kende de tabel in bijlage 2 van de Rsa bij ZZP VG04 aan de functie persoonlijke verzorging klasse 3 toe, aan de functie verpleging klasse 0, aan de functie begeleiding individueel klasse 5 en aan de functie begeleiding groep klasse 9 (dagdelen).
4.4.
Per 1 januari 2013 heeft een wijziging plaatsgevonden van de Rsa waarbij onder andere de in bijlage 2 van de Rsa opgenomen tabel is gewijzigd (Regeling van de Staatssecretaris van VWS van 12 december 2012, Z-3143298, houdende wijziging van de Regeling subsidies AWBZ in verband met aanpassingen ten behoeve van het jaar 2013, Stcrt. 2012, nr. 26638). Vanaf 2013 kent de gewijzigde tabel in bijlage 2 van de Rsa bij ZZP VG04 aan de functie begeleiding groep klasse 6 toe, een verlaging met drie klassen ten opzichte van de tabel zoals deze gold voor de wijziging van de Rsa. Ook voor het hier in geding zijnde jaar 2014 geldt de gewijzigde tabel.
4.5.
Niet in geschil is dat het Zorgkantoor het pgb van appellant voor de periode van 1 januari 2014 tot en met 9 november 2014 heeft berekend met toepassing van de gewijzigde tabel in bijlage 2 van de Rsa. Dit komt erop neer dat het Zorgkantoor bij deze berekening is uitgegaan van klasse 6 voor de functie begeleiding groep. De Raad begrijpt het onder 3.1 verwoorde betoog van appellant aldus dat de tabel in bijlage 2 van de Rsa, voor zover deze betrekking heeft op de klassenindeling van de functie begeleiding groep van ZZP VG04, onverbindend is wegens strijd met het verbod van willekeur dan wel wegens strijd met de wet.
4.6.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen (zie de uitspraak van 19 mei 2008, ECLI:NL:CRVB:2008:BD2441) kunnen aan de inhoud of de wijze van totstandkoming van een algemeen verbindend voorschrift, zoals de Rsa, zodanig ernstige gebreken kleven dat dit voorschrift om die reden niet als grondslag kan dienen voor daarop in concrete gevallen te baseren beslissingen. Dit betekent dat aan de rechter, behoudens het geval dat zulk een toetsing hem uitdrukkelijk is ontzegd, zoals bij wetten in formele zin het geval is, de bevoegdheid toekomt te bezien of het desbetreffende algemeen verbindend voorschrift een voldoende deugdelijke grondslag biedt voor het in geding betrokken besluit. De rechter dient daarbij te beoordelen of het desbetreffende voorschrift al dan niet in strijd komt met een of meer regels van geschreven recht of ongeschreven recht, daaronder begrepen de algemene rechtsbeginselen en de algemene beginselen van behoorlijk bestuur. Bij die beoordeling zal hij gezien zijn staatsrechtelijke positie de nodige terughoudendheid dienen te betrachten.
4.7.
Voor die beoordeling acht de Raad het volgende van belang. In de toelichting op de wijziging van de Rsa, zoals omschreven onder 4.4, is vermeld dat de tarieven voor verzekerden met een pgb op basis van een verblijfsindicatie per 1 januari 2013 worden gewijzigd, omdat de pgb-tarieven voorheen hoger waren dan de beschikbare middelen voor zorg vanuit zorg in natura. Daarom is op basis van nieuwe pgb-tarieven een nieuwe tabel in bijlage 2 bij de Rsa opgesteld (Stcrt. 2012 nr. 26638).
4.8.
In deze toelichting is geen berekening opgenomen waaruit blijkt dat de pgb-tarieven voor verzekerden met een verblijfsindicatie vóór de wijziging van de Rsa hoger waren dan de beschikbare middelen voor zorg vanuit zorg in natura voor deze verzekerden. Het Zorgkantoor heeft gewezen op de onder 2 genoemde brief van de staatssecretaris van VWS van 30 november 2010 en zijn brief van 14 december 2010 aan de vaste commissie voor VWS van de Tweede Kamer (Kamerstukken II, 2010/11, 25 657, nr. 42). Uit deze brieven kunnen de gestelde verschillen echter niet eenduidig worden afgeleid.
4.9.
Het Zorgkantoor is in de gelegenheid gesteld om inzicht te verschaffen in de beweegredenen van de staatssecretaris van VWS om de pgb-tarieven voor de ZZP’s VG, waaronder ZZP VG04 van appellant, te verlagen, zoals is gebeurd met de wijziging van de tabel in bijlage 2 van de Rsa, zo nodig door daarover navraag te doen bij de minister van VWS. Het Zorgkantoor heeft, na navraag bij de minister van VWS, bij brieven van 7 september 2016 en 7 augustus 2017 een inhoudelijke reactie gegeven.
4.10.
Het Zorgkantoor heeft in zijn reactie berekeningen overgelegd waarin voor de jaren 2012 tot en met 2014 voor ZZP VG04 een vergelijking is gemaakt tussen de budgetten voor een pgb en voor zorg in natura in de vorm van een volledig pakket thuis (vpt). Uit deze berekeningen blijkt dat het beschikbare budget voor het pgb in 2012 € 67.744,95 bedroeg en voor het vpt € 49.826,48. Voor 2013 zijn deze bedragen € 46.286,- voor het pgb en € 43.503,90 voor het vpt en voor 2014 € 46.278,- voor het pgb en € 48.099,25 voor het vpt.
4.11.
Niet kan worden geoordeeld dat de staatssecretaris van VWS, in aanmerking nemend de belangen die aan hem ten tijde van de totstandkoming van de voorgenomen wijzigingen van de Rsa bekend waren of behoorden te zijn, niet in redelijkheid heeft kunnen besluiten tot wijziging van de tabel in bijlage 2 van de Rsa op de wijze als vermeld in 4.4. Toegelicht is dat voor de bepaling van het budget voor zorg in natura is uitgegaan van een vpt, omdat een verzekerde met een vpt, net als een verzekerde met een pgb, de zorg niet in natura in een instelling ontvangt en de aan het wonen verbonden kosten in beide gevallen voor hun rekening komen. Uit de berekeningen blijkt dat het bedrag voor een pgb voor ZZP VG04 in 2012 beduidend hoger uitkwam dan het bedrag gemoeid met een vpt en dat dit verschil na de wijziging van de tabel in bijlage 2 van de Rsa per 1 januari 2013 aanzienlijk is verkleind.
4.12.
Het betoog van appellant dat bij de vaststelling van het vpt-budget ten onrechte een dubbele aftrek heeft plaatsgevonden van verblijfskosten, treft geen doel. Het Zorgkantoor heeft toegelicht dat verzekerden die de zorg in de vorm van een vpt afnemen geen aanspraak ten laste van de AWBZ hebben op met verblijf en huisvesting samenhangende kosten. Nu deze kosten wel zijn inbegrepen in de tarieven voor het vpt, dienen deze kosten in mindering te worden gebracht. Het betreft hier enerzijds de kosten van de wooncomponent, zijnde de terrein- en gebouwgebonden kosten, en anderzijds de verblijfskosten die betrekking hebben op de zogenaamde hotelmatige kosten. Dubbele aftrek van verblijfskosten is dan ook niet aan de orde. Voor zover appellant zich op het standpunt stelt dat in de berekeningen ten onrechte is uitgegaan van de tarieven in de door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgestelde Beleidsregels voor het vpt en de ZZP’s en dat geen inzicht wordt gegeven in de werkelijk benodigde zorg, wordt hij hierin niet gevolgd. Voor de hier gemaakte vergelijking tussen de beschikbare budgetten voor het pgb en het vpt is namelijk de concrete zorgbehoefte van een individuele verzekerde niet relevant. Deze is immers vastgesteld bij de indicatiestelling door CIZ, waarbij aan appellant een ZZP VG04 is verleend. Dat verder uit de berekeningen blijkt dat het budget voor het pgb in 2014 lager uitvalt dan het budget voor het vpt, leidt niet tot een ander oordeel. Gebleken is dat het Zorgkantoor bij de berekening van het budget voor het vpt voor 2014 is uitgegaan van een onjuist, te hoog dagtarief van € 151,09. Toepassing van het juiste, lagere dagtarief van € 140,75 zou ertoe leiden dat het budget voor het vpt voor 2014 juist lager is dan het budget voor het pgb. De conclusie is dan ook dat de wijziging van de tabel in bijlage 2 van de Rsa berust op een afdoende motivering en dat van strijd met één of meer van de in 4.6 genoemde rechtsregels geen sprake is.
4.13.
Voorts kan niet worden geoordeeld dat de wijziging van de tabel in bijlage 2 van de Rsa in strijd is met artikel 6, derde lid, van de AWBZ en daarom verbindende kracht zou missen. In artikel 6, derde lid, van de AWBZ is bepaald dat de zorgverzekeraars ervoor zorgdragen dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraken op zorg tot gelding kunnen brengen. Zoals de rechtbank ook heeft overwogen, leidt de wijziging van de tabel in bijlage 2 van de Rsa waardoor bij de berekening van het pgb voortaan wordt uitgegaan van begeleiding groep naar klasse 6, niet tot een inbreuk op de door CIZ gestelde indicatie, maar dient appellant met zijn pgb de geïndiceerde zorg tegen een lagere prijs in te kopen. Niet kan worden gezegd dat in het concrete geval van appellant de wijziging van de Rsa tot onaanvaardbare gevolgen heeft geleid. In de situatie van appellant zijn geen, niet al eerder in de afweging door de regelgever betrokken bijzondere omstandigheden en belangen aan de orde, te minder nu hij niet aannemelijk heeft gemaakt dat hij met het tot een lager bedrag verleende pgb niet in staat is geweest de benodigde zorg in te kopen.
4.14.
Uit 4.10 tot en met 4.13 volgt dat artikel 2.6.6, tweede en vierde lid, van de Rsa in samenhang met de gewijzigde tabel in bijlage 2 van de Rsa een deugdelijke grondslag vormt voor het verleningsbesluit van 23 december 2013. Het Zorgkantoor heeft de hoogte van het pgb van appellant voor de periode van 1 januari 2014 tot en met 9 november 2014 dan ook kunnen bepalen op de wijze zoals het heeft gedaan.
4.15.
Het hoger beroep slaagt niet en de aangevallen uitspraak komt, voor zover aangevochten, voor bevestiging in aanmerking.
5. Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en M.F. Wagner en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van P. Boer als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 maart 2018.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) P. Boer