Uitspraak
07/6711 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Naam appellante], wonende te [woonplaats] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 12 oktober 2007, (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
appellante
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen (hierna: CIZ).
Datum uitspraak: 6 augustus 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. W.G. Fischer, advocaat te Haarlem, hoger beroep ingesteld.
Het CIZ heeft een verweerschrift ingezonden.
Namens appellante is een op 4 december 2007 gedateerde verklaring van prof. dr. F.R.J. Verhey (hierna: Verhey), zenuwarts te Maastricht, ingezonden.
Het geding is behandeld op de zitting van 2 april 2008. Voor appellante zijn mr. Fischer en [naam dochter], dochter van appellante, verschenen. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. E.J.M. Raaijmakers.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante, geboren [in] 1925, heeft in 1994 een herseninfarct gehad. Sindsdien heeft zij verlammingsklachten. Daarnaast ondervindt zij hartritme- en evenwichtsstoornissen en is zij er mentaal op achteruit gegaan. Er is sprake van geheugenstoornissen, karakterverandering en claimend gedrag. De benodigde zorg is tot juli 2006 verleend door de zoon van appellante, die met zijn gezin bij haar in huis woonde. Omdat appellante thuis wil blijven wonen is de zorg vanaf augustus 2006 ingekocht met behulp van een persoonsgebonden budget (hierna: PGB). Appellante heeft haar heup op 30 oktober 2006 gebroken ten gevolge van een val. Op 1 november 2006 is een dynamische heupschroef geplaatst. Appellante is op 7 november 2006 uit het ziekenhuis ontslagen.
1.2. Namens appellante is op 7 november 2006 een herindicatie van de benodigde zorg aangevraagd.
1.3. CIZ heeft appellante bij besluit van 13 november 2006 geïndiceerd voor:
- ondersteunende begeleiding algemeen: klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week);
- ondersteunende begeleiding dag: klasse D9 (9 dagdelen per week);
- huishoudelijke verzorging: klasse 5 (10 tot 12.9 uur per week);
- persoonlijke verzorging: klasse 5 (10 tot 12.9 uur per week);
- verpleging: klasse 1 (1 tot 1.9 uur per week);
- activerende begeleiding algemeen: klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week);
- verblijf langdurig: klasse E7 (7 x 24 uur per week).
Deze indicatie was bedoeld voor de periode tot 7 november 2011. In afwijking daarvan was de indicatie voor persoonlijke verzorging in de periode van 13 november 2006 tot en met 12 februari 2007 vastgesteld op klasse 6 (13 tot 15,9 uur per week).
2.1. Namens appellante is bij brief van 5 december 2006 bezwaar gemaakt tegen het besluit van 13 november 2006. Appellante kan zich niet verenigen met de indicatie voor verblijf langdurig aangezien zij thuis wil blijven wonen. Zij stelt zich op het standpunt dat zij daarvoor aangewezen is op een indicatie voor 24-uurszorg. Het indicatiebesluit voorziet echter in slechts 74 van de benodigde 168 zorguren. Namens appellante is een verklaring van Verhey van 6 februari 2007 overgelegd. Naar de mening van appellante moet op basis van deze verklaring worden geconcludeerd dat er een contra-indicatie bestaat voor verblijf langdurig.
2.2. CIZ heeft het bezwaar tegen het besluit van 13 november 2006 in de beslissing op bezwaar van 29 mei 2007 gedeeltelijk gegrond verklaard. In afwijking van het primaire besluit is de indicatie voor ondersteunende begeleiding algemeen voor de periode van 1 februari 2007 tot en met 30 april 2007 vastgesteld op klasse 4 (7 tot 9,9 uur per week). Voorts is de indicatie voor persoonlijke verzorging voor de periode van 13 februari 2007 tot en met 7 november 2011 bepaald op klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week). Voor het overige is het bezwaar ongegrond verklaard. Daarbij is overwogen dat appellante om zorginhoudelijke redenen is aangewezen op verblijf langdurig. Op grond van de beschikbare medische informatie en na kennisname van de verklaring van Verhey van 6 februari 2007 heeft CIZ geconcludeerd dat er geen contra-indicatie is voor verblijf langdurig.
3.1. Namens appellante is tegen het besluit van 29 mei 2007 beroep ingesteld. Aangevoerd is dat appellante niet naar een verpleeghuis wil. Naar haar mening dient 24-uurszorg in de thuissituatie te worden geïndiceerd.
3.2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 29 mei 2007 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat Verhey in zijn in beroep ingezonden brief van 5 juli 2007 niet heeft gesteld dat er een contra-indicatie voor verblijf langdurig is, maar dat appellante gebaat is bij een individuele benadering. Met de medisch adviseur van CIZ is de rechtbank van oordeel dat een dergelijke individuele benadering ook verleend kan worden op een geschikte afdeling binnen een verpleeghuis, namelijk indien het verlenen van de zorg op die afdeling zo georganiseerd is dat geen, dan wel minder gebruik wordt gemaakt van een groepssetting.
3.3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Aangevoerd is dat de rechtbank ten onrechte in de verklaring van Verhey geen contra-indicatie heeft gelezen. Op verzoek van appellante heeft Verhey op 4 december 2007 ter toelichting op zijn brief van 5 juli 2007 verklaard dat hij verwacht dat de geestelijke gezondheid van appellante door een verpleeghuisopname ernstig zal worden geschaad. Op basis daarvan meent hij dat de kwaliteit van haar leven sterk zal verminderen. In die zin is sprake van een contra-indicatie. Appellante stelt zich op het standpunt dat een zodanige indicatie dient te worden afgegeven dat een toereikend PGB voor zorg in de thuissituatie kan worden verkregen.
3.4. CIZ heeft zich in hoger beroep achter het oordeel van de rechtbank geschaard. Het stelt zich op het standpunt dat het geven van extra individuele aandacht geen contra-indicatie voor opname in een instelling oplevert, omdat instellingen bij het verlenen van zorg rekening houden met mensen die niet geschikt zijn voor opvang in een groepssetting. CIZ stelt zich voorts op het standpunt bij de indicatiestelling geen rekening te kunnen houden met de mogelijkheid van feitelijke realisering van de geïndiceerde zorg aangezien dit buiten haar bevoegdheidssfeer valt.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad stelt op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting vast dat het geschil uitsluitend betrekking heeft op de vraag of er een contra-indicatie bestaat voor de functie verblijf langdurig.
4.2.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.2.2. De Raad stelt vast dat het in artikel 9a, eerste lid, bedoelde orgaan in casu CIZ is.
4.2.3. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.2.5. Artikel 9 van Pro het Besluit bepaalt:
“Verblijf omvat het verblijven in een instelling indien de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 7 of 8, noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht.”
4.2.6. Ingevolge artikel 2, tweede lid, van het Besluit bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.2.7. Ter invulling van de in de artikelen 2, tweede lid, en 9 van het Besluit voorkomende begrippen heeft appellante beleid ontwikkeld. Dat beleid - voor zover hier van belang - was ten tijde hier in geding neergelegd in het Protocol Indicatiestelling voor Verblijf van juni 2005 (hierna: Protocol). In onderdeel 4.2 van het Protocol is een - inhoudelijk - afwegingskader opgenomen voor de beoordeling of verblijf in een AWBZ-instelling dan wel zorgverlening bij zelfstandig wonen is aangewezen. In onderdeel 5.2 van het Protocol wordt overwogen dat er situaties zijn waarin de zorg thuis moet worden gerealiseerd. Dat kan aan de orde zijn indien er een medische contra-indicatie voor verblijf bestaat. Dat is het geval indien een onafhankelijke arts heeft vastgesteld dat verblijf langdurig in een instelling - naar de Raad begrijpt - medisch niet verantwoord is, dan wel in een andere uitzonderlijke situatie. Voorwaarde is wel dat het verantwoord moet zijn om de zorg thuis te leveren. In die gevallen moet de indicatie daaraan worden aangepast.
4.2.8. Naar het oordeel van de Raad wordt met de in dit geding van belang zijnde onderdelen van het Protocol, bedoeld in rechtsoverweging 4.2.7, geen onjuiste uitleg gegeven aan de in de artikelen 2, tweede lid, en 9 van het Besluit neergelegde begrippen.
4.3.1. Ingevolge artikel 2.6.1 van de Regeling Subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (hierna: de Regeling), zoals deze bepaling luidde ten tijde hier van belang, wordt verstaan onder:
“b. huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en vervoer: hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ, met dien verstande dat de desbetreffende zorg niet door een instelling hoeft te worden verleend;
c. verblijf: hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ;
d. kortdurend verblijf: tijdelijk verblijf gedurend gemiddeld niet meer dan twee etmalen per week; (…)
f. netto persoonsgebonden budget: een subsidie waarmee de verzekerde aan hem te verlenen zorg als bedoeld in onder b of d kan inkopen.”
4.3.2. Ingevolge artikel 2.6.4, eerste lid, van de Regeling verleent een zorgkantoor een verzekerde een netto persoonsgebonden budget voor zover:
“a. de verzekerde beschikt over een indicatiebesluit waaruit blijkt dat hij is aangewezen op een of meer van de vormen van zorg als bedoeld in artikel 2.6.1, onderdeel b, c of d; en
b. de verzekerde voor die vorm of die vormen van zorg een netto persoonsgebonden budget heeft aangevraagd.”
4.3.3. Artikel 6 van Pro de AWBZ luidde ten tijde hier van belang als volgt:
“1. De verzekerden hebben aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. (…)
3. De zorgverzekeraars dragen er zorg voor dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraken op zorg tot gelding kunnen brengen. (…)”
4.4.1. De Raad is van oordeel dat het systeem van verstrekkingen ingevolge de AWBZ, met betrekking tot zorgfuncties als bedoeld in het Besluit, aldus dient te worden begrepen dat onderscheid moet worden gemaakt tussen besluiten die betrekking hebben op het indiceren van de benodigde zorg en besluiten die betrekking hebben op het aanbieden van de geïndiceerde zorg, met dien verstande dat bij laatstgenoemde categorie van besluiten weer onderscheid dient te worden gemaakt tussen besluiten die betrekking hebben op het aanbieden van zorg in natura en besluiten die betrekking hebben op het verstrekken van financiële middelen in de vorm van een PGB die een verzekerde in staat stellen de geïndiceerde zorg zelf in te kopen. Onder meer uit de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel tot Wijziging van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten teneinde onduidelijkheid omtrent het rechtsgevolg van door indicatieorganen te stellen indicaties op te heffen, alsmede wijziging van de Ziekenfondswet teneinde enkele technische verbeteringen aan te brengen (Tweede Kamer 2001-2002, 28 228, nr. 3) blijkt dat de wetgever voor ogen heeft gestaan een scheiding aan te brengen tussen de taken en verantwoordelijkheden van indicatieorganen, als instanties die de indicatie vaststellen, enerzijds en die van de zorgverzekeraars, die ervoor verantwoordelijk zijn dat de verzekerden hun aanspraken op zorg tot gelding kunnen brengen, anderzijds. Mede gelet hierop is de Raad van oordeel dat bij de rechtsbescherming van verzekerden ingevolge de AWBZ onderscheid dient te worden gemaakt tussen de besluitvorming over de indicatiestelling enerzijds en de besluitvorming over het verstrekken van de geïndiceerde zorg anderzijds. Dit betekent dat in een geschil over een besluit dat betrekking heeft op de indicatiestelling niet met vrucht gronden kunnen worden aangevoerd die betrekking hebben op het verstrekken van de geïndiceerde zorg, al dan niet in de vorm van zorg in natura, dan wel een PGB, omdat het orgaan dat bevoegd is te beslissen over de indicatiestelling niet bevoegd is om te beslissen over het verstrekken van de geïndiceerde zorg. Het betekent voorts dat in een geschil dat betrekking heeft op een besluit over het verstrekken van zorg weliswaar gronden kunnen worden aangevoerd die betrekking hebben op het besluit over de zorgindicatie, maar dat de vraag of de bestuursrechter daarover een inhoudelijk oordeel toekomt afhankelijk is van de vraag of het besluit over de indicatiestelling al dan niet in rechte onaantastbaar is geworden.
4.4.2. Uitgaande van de onder 4.4.1 weergegeven verdeling van bevoegdheden en in aanmerking genomen hetgeen appellante in hoger beroep naar voren heeft gebracht, dient de Raad in het onderhavige geval de vraag te beantwoorden of CIZ, zijnde belast met de indicatiestelling, terecht heeft geoordeeld dat appellante ten tijde van belang redelijkerwijs aangewezen was op de functie verblijf langdurig. Daarvoor dient de vraag te worden beantwoord of appellante redelijkerwijs was aangewezen op verblijf in een instelling omdat de zorg, als bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 7 of 8 van het Besluit, noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht.
4.5. Ter onderbouwing van haar standpunt dat zij niet aangewezen was op verblijf in een instelling, omdat zulk een verblijf voor haar gecontraïndiceerd is, heeft appellante verwezen naar de verklaringen van Verhey. Met de rechtbank is de Raad van oordeel dat de medisch adviseur van CIZ op basis van de verklaringen van Verhey heeft kunnen concluderen tot afwezigheid van een contra-indicatie voor verblijf langdurig voor appellante. Uit deze verklaringen blijkt dat appellante is gebaat bij een individuele benadering. Niet aannemelijk is geworden dat deze benadering niet aangeboden kan worden in een zorginstelling. Ook de in hoger beroep ingezonden verklaring van Verhey dwingt niet tot deze conclusie. Op grond van het vorenstaande concludeert de Raad dat CIZ op goede gronden de functie verblijf langdurig heeft geïndiceerd met daarbij de kanttekening dat appellante is aangewezen op een individuele benadering.
4.6. Het is aan de zorgverzekeraar, respectievelijk het zorgkantoor om te besluiten over de effectuering van de door CIZ vastgestelde indicatie, met inbegrip van de in 4.5 genoemde kanttekening, door middel van het aanbieden van zorg in natura, onderscheidelijk het verstrekken van een adequaat PGB. De Raad tekent daarbij aan dat de gemachtigde van CIZ ter zitting van de Raad heeft verklaard dat in de gestelde indicatie voor verblijf langdurig, de functie verblijf tijdelijk besloten ligt en wel voor 2 etmalen per week. Indien daarvan wordt uitgegaan komt het aantal geïndiceerde zorguren uit op een totaal van 132 per week.
4.7. Uit het vorenstaande vloeit voort dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
5. De Raad acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.N.A. Bootsma en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M.J. Bernhagen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 6 augustus 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) M.J. Bernhagen.
OA