Uitspraak
RECHTBANK ALKMAAR
Sector Bestuursrecht
Zaaknummer: 05/2202 AWBZ
Uitspraak van de meervoudige kamer
in de zaak van:
[naam],
wonende te [plaatsnaam],
eiseres,
gemachtigde mr. M.F. Vermaat,
tegen
Univé Zorgverzekeringen,
verweerder.
Ontstaan en loop van de zaak
Bij besluit van 13 januari 2004 heeft verweerder aan eiseres een persoonsgebonden budget (PGB) toegekend over het jaar 2004 van € 99.615,77 netto.
Eiseres heeft bij brief van 14 februari 2004 bezwaar gemaakt tegen dit besluit.
Bij besluit van 1 april 2004 heeft verweerder in verband met het bekend worden van de tarieven voor 2004 aan eiseres een gewijzigd PGB over het jaar 2004 toegekend tot een bedrag van € 100.782,12.
Verweerder heeft met inachtneming van de artikelen 6:18 en 6:19 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) het bezwaar mede gericht geacht tegen het besluit van 1 april 2004.
Bij besluit van 28 april 2004 heeft verweerder het trekkingsrecht voor de periode
21 november 2003 tot en met 31 december 2003 verhoogd met het bedrag waar eiseres recht op zou hebben in het PGB nieuwe stijl, waarbij het in totaal gaat om een bedrag van
€ 111.256,14.
Eiseres heeft bij brief van 3 mei 2004 tegen die vaststelling bezwaar gemaakt.
Bij besluit van 2 juli 2004 heeft verweerder de bezwaren van eiseres ongegrond verklaard en de primaire besluiten gehandhaafd.
De voorzieningenrechter heeft bij uitspraak van 16 maart 2005 met registratienummers AWBZ 04/1488 en AWBZ 04/l489 het beroep van eiseres tegen het besluit van 2 juli 2004 gegrond verklaard, dit besluit vernietigd en bepaald dat verweerder een nieuw besluit neemt met inachtneming van deze uitspraak. Het verzoek om een voorlopige voorziening is daarbij afgewezen.
Eiseres heeft bij brief van 7 juli 2005 beroep ingesteld tegen de weigering van verweerder tot het nemen van een nieuwe beslissing op haar bezwaren.
Naar aanleiding van de uitspraak van de rechtbank van 16 maart 2005 heeft verweerder bij besluit van 22 februari 2006 het PGB van eiseres over de jaren 2004 tot en met 2006 met ingang van 1 januari 2004 vastgesteld op € 300,00 netto per dag zonder aftrek van de dagbesteding die in natura wordt afgenomen.
Eiseres heeft tegen dit besluit bij brief van 8 maart 2006 beroep ingesteld.
De rechtbank heeft het beroep behandeld ter zitting van 19 oktober 2006. Eiseres is verschenen bij haar wettelijk vertegenwoordiger [naam wettelijk vertegenwoordiger], bijgestaan door haar gemachtigde. Verweerder is verschenen bij gemachtigden mr. S.J. Lantinga, mr. T.B. Frohn en A.J. Mazereeuw.
De rechtbank heeft naar aanleiding van het verhandelde ter zitting het vooronderzoek heropend en opdracht gegeven eiseres te laten onderzoek door deskundige R. Tonneijck, psychiater te Haarlem. Deze deskundige heeft op 21 februari 2007 verslag uitgebracht en nog een nadere toelichting op dit verslag gegeven bij brief van 7 april 2009.
De rechtbank heeft beroep wederom behandeld ter zitting van 28 april 2008, alwaar eiseres is verschenen bij haar wettelijk vertegenwoordiger [naam wettelijk vertegenwoordiger], bijgestaan door haar gemachtigde. Verweerder is verschenen bij gemachtigde mr. S.J. Lantinga.
De rechtbank heeft vervolgens het vooronderzoek heropend omdat het onderzoek in de procedure niet volledig is geweest en verweerder verzocht nadere stukken in het geding te brengen.
Verweerder heeft aan dit verzoek voldaan bij brief van 26 juni 2008. Bij brief gedateerd
12 maart 2009, door de rechtbank ontvangen op 24 juni 2009, heeft verweerder nog een schriftelijke reactie in het geding gebracht. Eiseres heeft op 3 augustus 2009 schriftelijk gereageerd.
Nadat partijen toestemming hebben gegeven om onder toepassing van 8:57 van de Awb zonder nadere zitting uitspraak te doen, heeft de rechtbank het onderzoek gesloten.
Motivering
1. Nadat eiseres beroep had ingesteld tegen het niet tijdig nemen van een besluit op bezwaar heeft verweerder bij besluit van 22 februari 2006 alsnog op het bezwaar beslist. Nu is gesteld noch gebleken dat eiseres belang heeft behouden bij een inhoudelijke beoordeling van het beroep tegen het niet tijdig nemen van een besluit, zal het beroep daartegen niet-ontvankelijk worden verklaard.
2. Ingevolge het bepaalde in artikel 6:20, vierde lid, van de Awb wordt het beroep tegen het met een besluit gelijk te stellen niet nemen van een besluit, geacht mede te zijn gericht tegen verweerders besluit van 22 februari 2006.
3.1. De rechtbank zal eerst de omvang van het geding vaststellen, in het bijzonder nu verweerder zich in de op 12 maart 2009 gedateerde brief op het standpunt stelt dat de jaren 2004, 2005 en 2006 reeds zijn afgehandeld. Tegen de besluiten over de jaren 2005 en 2006 is – aldus verweerder – geen bezwaar gemaakt. Het jaar 2004 is afgesloten met het besluit op bezwaar van 22 januari 2006 (de rechtbank begrijpt: 22 februari 2006), waartegen naar de mening van verweerder geen beroep is ingesteld.
3.2. De rechtbank stelt vast dat de vertegenwoordiger van eiseres bij brief van 8 maart 2006 beroep heeft ingesteld tegen het besluit van 22 februari 2006 en daarbij tevens een verzoek om een voorlopige voorziening heeft ingediend. Evenals de voorzieningenrechter in de uitspraak van 27 april 2006 (registratienummer AWBZ 06/997) is de rechtbank van oordeel dat de brief van 8 maart 2006 moet worden opgevat als een aanvullend beroepschrift op het inleidende beroepschrift van 7 juli 2005 tegen het met een besluit gelijk te stellen niet nemen van een besluit. De voorzieningenrechter heeft niet beslist op het beroep maar heeft het verzoek om een voorlopige voorziening afgewezen wegens het ontbreken van een spoedeisend belang. Nu de voorzieningenrechter niet is overgegaan tot kortsluiting zoals bedoeld in artikel 8:81, vijfde lid, van de Awb is daarbij geen uitspraak gedaan op het beroep.
Uit het voorgaande volgt dat thans voorligt de beoordeling van het besluit van 22 februari 2006. Dit besluit betreft – zo blijkt uit de aanhef ervan – de beslissing op bezwaar over 2004, 2005 en 2006. De rechtbank kan dit niet anders begrijpen dan dat verweerder hiermee een beslissing op bezwaar heeft genomen ten aanzien van de hoogte van de persoonsgebonden budgetten over alle drie genoemde jaren. Dat verweerder niet (meer) beschikt over de primaire besluiten met betrekking tot de jaren 2005 en 2006 en over de bezwaarschriften daartegen doet daaraan niet af en komt voor rekening en risico van verweerder. Kennelijk heeft verweerder hierover wel beschikt, nu in het bestreden besluit bijvoorbeeld uitdrukkelijk de datum van het bezwaarschrift tegen het PGB over 2006 staat vermeld, te weten 28 december 2005.
3.3. De door verweerder alsnog toegezonden besluiten van 6 april 2006 betreffen een afrekeningsbeschikking PGB 2005 en een toekenningsbeschikking PGB 2006. De afrekeningsbeschikking PGB over 2005 staat in deze zaak niet ter beoordeling. Met die beschikking is immers niet de hoogte van het recht, maar de verantwoording achteraf over de besteding van de toegekende gelden vastgesteld. Dit valt buiten de omvang van het geding. De toekenningsbeschikking 2006 van 6 april 2006 is kennelijk opgemaakt vanwege de doorwerking voor 2006 van de afrekeningsbeschikking PGB 2005. De rechtbank stelt vast dat de toekenning van het PGB over 2006 met de toekenningsbeschikking van 6 april 2006 niet is gewijzigd. Ook dit besluit behelst dat het PGB over 2006 wordt gemaximeerd op
€ 300,00 netto per dag. Gelet daarop is geen sprake van een op rechtsgevolg gericht besluit, zodat daartegen geen bezwaar of beroep open stond en er evenmin aanleiding was om het onderhavige beroep daartegen mede gericht te achten.
3.4. Het voorgaande brengt mee dat het bestreden besluit en het onderhavige beroep betrekking hebben op de maximering van het PGB voor de jaren 2004, 2005, en 2006 op
€ 300,00 netto per dag.
4. De volgende regelgeving is onder meer van belang.
Ten aanzien van de jaren 2004 en 2005
Ingevolge artikel 9b, eerste lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bestaat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, slechts indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
Ingevolge artikel 1p van de Ziekenfondswet (ZFW) kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat het College zorgverzekeringen ten laste van de Algemene Kas dan wel ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten overeenkomstig in die regeling gestelde regels subsidie verstrekt: (…) d. ten behoeve van verzekerden ingevolge deze wet of de AWBZ om hen de mogelijkheid te geven om in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak ingevolge die wetten zelf te voorzien in de zorg die zij behoeven; (…).
Deze subsidieregels voor de hier in geding zijnde jaren 2004 en 2005 zijn vastgesteld in de Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 27 november 2000, nr. 2118256, Stcrt. 2000, 233, (de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet, verder te noemen: de Regeling).
In paragraaf 2.5.6 van de Regeling zijn de regels gegeven voor het (met ingang van 2004) verlenen van subsidie in de vorm van een persoonsgebonden budget nieuwe stijl.
Artikel 2.5.6.3 van de Regeling luidde ten tijde en voor zover hier van belang:
1. Een zorgkantoor verleent een verzekerde een netto persoonsgebonden budget voor zover:
a. de verzekerde beschikt over een indicatiebesluit waaruit blijkt dat hij is aangewezen op een of meer van de vormen van zorg als bedoeld in artikel 2.5.6.1, onderdeel b of d; en
b. de verzekerde voor die vorm of die vormen van zorg een netto persoonsgebonden budget heeft aangevraagd.
(…)
3. Tenzij de verzekerde een verzoek als bedoeld in artikel 2.5.6.7, tweede lid, heeft gedaan, weigert het zorgkantoor verlening van een netto persoonsgebonden budget indien de kosten van dat budget ten opzichte van de kosten van verblijf in een instelling naar zijn oordeel niet verantwoord zijn.
4. Indien het bruto persoonsgebonden budget meer dan € 300 per dag zou bedragen meldt het zorgkantoor dit onmiddellijk aan het College zorgverzekeringen.
5. Het derde lid is niet van toepassing indien voor verblijf naar het oordeel van een arts, niet zijnde een arts onder wiens behandeling de verzekerde staat, op medische gronden een contra-indicatie bestaat.
(…)
In artikel 2.5.6.5 van de Regeling waren de bedragen per functie van het bruto persoonsgebonden budget vastgelegd. Het tweede lid van dit artikel luidde:
Indien het bruto persoonsgebonden budget voor meer vormen van zorg wordt verleend, bedraagt het bruto persoonsgebonden budget de som van de met behulp van het eerste lid bepaalde bedragen.
Artikel 2.5.6.7 van de Regeling, voor zover hier relevant, luidde als volgt:
1. Het netto persoonsgebonden budget bedraagt het verschil tussen het bruto persoonsgebonden budget en de eigen bijdrage.
2. In de situatie bedoeld in artikel 2.5.6.3, derde lid, kan het zorgkantoor op verzoek van de verzekerde een netto persoonsgebonden budget verlenen ter hoogte van de kosten van verblijf in een instelling als in dat lid bedoeld.
(…)
Ten aanzien van het jaar 2006
De Ziekenfondswet is met ingang van 1 januari 2006 ingetrokken.
Artikel 44 van de AWBZ, voor zover hier van belang, luidt met ingang van 1 januari 2006:
1. Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat het College zorgverzekeringen overeenkomstig in die regeling gestelde regels:
(…)
b. subsidies verstrekt om verzekerden de mogelijkheid te geven om in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak op grond van deze wet zelf te voorzien in de zorg die zij behoeven;
(…)
2. In een regeling als bedoeld in het eerste lid kan worden bepaald dat daarbij aan te wijzen bevoegdheden met betrekking tot de verstrekking van de subsidies, behorende tot een in die regeling genoemde categorie, worden uitgeoefend door een of meer door het College zorgverzekeringen aan te wijzen rechtspersonen, als bedoeld in artikel 40.
3. Onze Minister kan jaarlijks voor een categorie van subsidies het subsidieplafond voor het komende jaar bekendmaken.
(..)
Op 1 januari 2006 is onder intrekking van de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet de Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 5 december 2005, nr. Z/VU-2635240, Stcrt. 2005, 242, houdende regels voor subsidies ten laste van de AWBZ en intrekking van de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (Regeling subsidies AWBZ) in werking getreden.
In paragraaf 2.6 van de Regeling subsidies AWBZ zijn regels gesteld met betrekking tot een persoonsgebonden budget.
Ingevolge artikel 2.6.1 wordt in deze paragraaf verstaan onder een netto persoonsgebonden budget: een subsidie waarmee de verzekerde aan hem te verlenen zorg als bedoeld in onderdeel b of d kan inkopen.
Artikel 2.6.4 van de Regeling subsidies AWBZ luidde ten tijde en voor zover hier van
belang:
1. Een zorgkantoor verleent een verzekerde een netto persoonsgebonden budget voor zover:
a. de verzekerde beschikt over een indicatiebesluit waaruit blijkt dat hij is aangewezen op een of meer van de vormen van zorg als bedoeld in artikel 2.6.1, onderdeel b, c of d, en
b. de verzekerde voor die vorm of die vormen van zorg een netto persoonsgebonden budget heeft aangevraagd.
(…)
Artikel 2.6.6 van de Regeling subsidies AWBZ luidde ten tijde en voor zover hier van belang:
(…)
6. Indien toepassing van de voorgaande leden leidt tot een verlening van een bruto persoonsgebonden budget van meer dan € 300 per dag, beperkt het zorgkantoor de verlening tot de kosten van verblijf, met een minimum van € 300 per dag.
7. Indien het verleende bruto persoonsgebonden budget € 300 per dag of meer bedraagt dan meldt het zorgkantoor dit onmiddellijk aan het College zorgverzekeringen volgens een door het College zorgverzekeringen vastgesteld model.
8. Het zorgkantoor kan een netto persoonsgebonden budget van een verzekerde met een indicatie voor verblijf ophogen tot het bedrag dat de verzekerde in een instelling zou kosten, onder aftrek van de woonlasten.
Artikel 2.6.8, eerste lid, van de Regeling subsidies AWBZ luidt:
Het netto persoonsgebonden budget bedraagt het verschil tussen het bruto persoonsgebonden budget en de eigen bijdrage.
5. De rechtbank gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Eiseres heeft in haar eerste levensjaar een meningo-encefalitis (hersenvliesontsteking) doorgemaakt met als gevolg spastische tetraplegie met een psychomotore ontwikkelingsachterstand en gedragsstoornissen. Eiseres is op dertigjarige leeftijd in een gezinsvervangend tehuis gaan wonen in [plaatsnaam]. Na een verhuizing van de woongroep is door automutilatie in november 2001 een dwarslaesie ontstaan waarna eiseres rolstoelgebonden, incontinent en hulpbehoevend is geworden.
Eiseres woont in een eengezinswoning die zij huurt van haar ouders. De woning is geheel aangepast. Aanvankelijk is eiseres in die woning gaan wonen met (het gezin van) haar zorgverleenster. Omdat zich hierbij problemen voordeden is de ondersteuning vervolgens op een andere wijze georganiseerd. Er is gekozen voor een team van medewerkers die op basis van een rooster eiseres in haar thuissituatie ondersteuning bieden. Een gedragsdeskundige is gecontracteerd om dit team van medewerkers op inhoudelijk gebied te kunnen aansturen. Eiseres bezoekt overdag het activiteitencentrum Rode Luifel te Hoorn. In de weekenden verblijft zij bij haar ouders.
Subsidiejaren 2004 en 2005
6. Wat betreft de maximering van het PGB op € 300,00 netto per dag geldt op grond van de Regeling voor de subsidiejaren 2004 en 2005 dat verweerder de verlening van een netto PGB moet weigeren indien de kosten van een PGB ten opzichte van de kosten van verblijf in een instelling niet verantwoord zijn. Deze weigeringsgrond is niet van toepassing indien voor verblijf naar het oordeel van een arts (die niet de behandelend arts is) een contra-indicatie bestaat. Verder geldt een meldplicht voor het zorgkantoor aan het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) indien het bruto PGB meer dan € 300,00 per dag zou bedragen. Verweerder kan daarnaast op verzoek van de verzekerde een netto PGB verlenen ter hoogte van de kosten van verblijf in een instelling.
Verweerder meent dat geen sprake is van een contra-indicatie voor verblijf in een inrichting en meent verder dat sprake is van een onverantwoorde situatie indien de kosten meer bedragen dan € 300,00 per dag. Voor de hoogte van dit bedrag heeft verweerder aansluiting gezocht bij het in artikel 2.5.6.3 van de Regeling genoemde bedrag waarboven een melding bij het CvZ diende plaats te vinden.
7. De voorzieningenrechter heeft in de uitspraak van 16 maart 2005 in beroep reeds geoordeeld over de wijze van toepassen van de Regeling voor het jaar 2004. Tegen deze uitspraak is geen hoger beroep ingesteld, zodat deze in rechte vaststaat. Nu het wettelijk regiem voor het jaar 2005 is gebaseerd op dezelfde regelgeving, bestaat geen aanleiding om voor het jaar 2005 uit te gaan van een ander beoordelingscriterium. Dat betekent dat verweerder voor de subsidiejaren 2004 en 2005 eerst op grond van een oordeel van een onafhankelijke arts dient vast te stellen of er sprake is van een contra-indicatie voor het verblijf in een instelling. Afhankelijk van de beantwoording van die vraag komt daarna de vraag aan de orde of de budgetkosten nog verantwoord zijn.
Vastgesteld moet worden dat partijen ondanks voormelde uitspraak er onderling niet in zijn geslaagd te bewerkstelligen dat het onderzoek door een onafhankelijke arts kon plaatsvinden. De rechtbank heeft hierin aanleiding gezien zelf een onafhankelijke arts in te schakelen.
8. De door de rechtbank ingeschakelde deskundige R. Tonneijck (Tonneijck), psychiater te Haarlem, heeft in zijn rapport van 21 februari 2007 onder meer aangegeven dat de voorliggende vraag in hoeverre er contra-indicaties zijn voor een verblijf in een inrichting (…) niet in absolute zin valt te beantwoorden:
“Uit alle stukken blijkt dat betrokkene het meest optimaal functioneert in een voor haar bekende omgeving met bekende mensen, die precies weten hoe zij op moeilijke situaties van betrokkene moeten reageren. Met bekende mensen in een bekende omgeving zal zij, naar ik uit de stukken en ook uit de hetero anamnese van vader begrijp, het meest optimaal kunnen functioneren. Het een en ander wil mijns inziens niet zeggen dat indien zij in een inrichting verblijft, in plaats van een gezinsvervangend tehuis met extra hulpmiddelen, zij slecht zou functioneren. Immers ook daar zijn er langdurig opgenomen patiënten die zij gaan leren kennen en zal er ook zoveel mogelijk rekening gehouden worden, neem ik aan, met een vast begeleidingsteam rond betrokkene. Echter de toestand zal nooit zo optimaal worden als in een eigen omgeving.
Ik kan u dan ook geen duidelijke criteria geven om te zeggen dat er een contra-indicatie is voor het verblijf in een eigen woning (de rechtbank begrijpt -- met inachtneming van de brief van Tonneijck van 7 april 2008 -- dat hier moet staan: in een inrichting), met aanpassing en een rolstoeltaxi met vaste chauffeur. Waar het volgens mij om gaat is hoeveel aanpassingen met de daarbij behorende financiële middelen heeft men voor deze vrouw over, om haar in de meest optimale conditie te brengen. Als medicus gun ik haar natuurlijk de best mogelijke behandeling c.q. begeleiding. Echter dat is iets anders dan stellen dat zij in een andere, iets mindere optimale omgeving niet kan functioneren. Wel is de verwachting dat het minder optimaal kan zijn. (…).”
9.1. De rechtbank overweegt vooreerst dat van een contra-indicatie voor verblijf in een instelling sprake is – zo leidt zij af uit de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 6 augustus 2008, gepubliceerd op www.rechtspraak.nl, LJN: BE8706 – indien een onafhankelijke arts heeft vastgesteld dat langdurig verblijf in een instelling medisch niet verantwoord is, dan wel in een andere uitzonderlijke situatie.
De rechtbank is van oordeel dat, anders dan eiseres heeft aangevoerd, Tonneijck zich wel degelijk heeft uitgesproken over het verblijf in een inrichting, temeer nu vanwege een kennelijke verschrijving van de deskundige daar in een nadere vraagstelling nogmaals uitdrukkelijk naar is gevraagd. Tonneijck heeft verklaard dat er geen objectieve criteria zijn om te zeggen dat er een contra-indicatie is voor verblijf in een instelling. De rechtbank kan dit – ook in het licht van de opmerking van Tonneijck dat het gunnen van de best mogelijke behandeling c.q. begeleiding iets anders is dan stellen dat eiseres in een andere, iets mindere omgeving niet kan functioneren – niet anders begrijpen dan dat er naar zijn mening geen contra-indicatie voor verblijf in een instelling bestaat.
9.2. In de vaste rechtspraak van de CRvB ligt besloten dat de rechtbank het oordeel van een onafhankelijke door de bestuursrechter ingeschakelde deskundige volgt, tenzij op grond van bijzondere feiten en omstandigheden aanleiding bestaat tot afwijking van deze hoofdregel. Daarvan is de rechtbank in het onderhavige geval niet gebleken.
De omstandigheid dat het voor eiseres wellicht beter, veiliger en wenselijker is om in een kleinschaligere omgeving te verblijven waar meer aandacht is voor haar persoonlijke situatie maakt dat niet anders. Het door eiseres ingebrachte rapport van orthopedagoog M. Kerkhof biedt evenmin aanleiding om aan de conclusies van Tonneijck te twijfelen. De rechtbank overweegt daartoe in de eerste plaats dat bedoeld rapport niet is opgesteld door een arts. Daarnaast biedt het rapport ook in materieel opzicht onvoldoende aanknopingspunten om te twijfelen aan de juistheid van de conclusies van Tonneijck. Kerkhof geeft aan wat wenselijk en beter is voor eiseres en haar ontwikkeling. Dat de ontwikkelingsmogelijkheden beter tot hun recht komen bij zorg in een kleine, aangepaste woonomgeving is evident en sluit in die zin ook aan bij de opmerking van Tonneijck dat er een onderscheid bestaat tussen wat de meest optimale situatie is en in welke situatie eiseres nog wel zou kunnen functioneren. Dat verblijf in een instelling niet de meest optimale situatie voor eiseres is, betekent echter nog niet dat verblijf in een instelling medisch onverantwoord zou zijn. Evenmin is afdoende gebleken dat de situatie van eiseres zo uitzonderlijk is dat op die grond verblijf in een instelling gecontra-indiceerd is.
9.3. Verweerder heeft naar het oordeel van de rechtbank dan ook terecht geen contra-indicatie voor verblijf in een instelling aangenomen. Hieruit volgt dat verweerder ingevolge de Regeling gehouden is het PGB te weigeren indien de kosten van dat budget ten opzichte van de kosten van verblijf in een instelling naar zijn oordeel niet verantwoord zijn.
10.1. Verweerder heeft de grens van wat als verantwoord kan worden beschouwd bepaald op € 300,00 per dag. Op verzoek van de verzekerde kan het zorgkantoor een netto PGB verlenen ter hoogte van de kosten van verblijf in een instelling als in dat lid bedoeld. Verweerder stelt dat, uitgaande van de indicatie van het CIZ, een PGB voor eiseres over 2004 zou uitkomen op € 329,42 bruto per dag, over 2005 op € 335,70 bruto per dag en over 2006 op € 341,20 bruto per dag. Verweerder acht deze bedragen in vergelijking met de kosten van het verblijf in een instelling niet verantwoord. De kosten van opname voor een zeer ernstig verstandelijk gehandicapte in de leeftijdscategorie 20 tot 50 jaar met een sterke gedragsstoornis bedragen € 100.288,00 per jaar, aldus verweerder. Voor een opname van eiseres zou een instelling daarom uitgaande van dit tarief een vergoeding van € 274,76 per dag ontvangen. Verweerder heeft ter zitting op 28 april 2008 verder nog gesteld dat eiseres, anders dan uit de bestreden besluiten blijkt, feitelijk een PGB ontvangt ter hoogte van
€ 320,00 per dag en dat daarnaast nog de dagbesteding is vergoed. De vergoeding voor de dagbesteding behoort in beginsel tot het PGB.
De Regeling is met ingang van 1 januari 2006 vervallen en verweerder meent dat hij ingevolge artikel 2.6.6, zesde lid, van de Regeling subsidies AWBZ voor het subsidiejaar 2006 in beginsel gehouden is het bedrag van het PGB te maximeren op € 300,00 per dag.
10.2. Eiseres heeft in beroep aangevoerd dat verweerder zijn besluit ten onrechte heeft gebaseerd op nieuwe regelgeving (de rechtbank begrijpt dat hier wordt geduid op de Regeling subsidies AWBZ die vanaf 1 januari 2006 van kracht is). Eiseres meent dat haar een PGB dient te worden uitbetaald naar de werkelijke kosten. Verder stelt eiseres dat op grond van artikel 2.5.6.7, tweede lid, van de Regeling een bedrag als PGB uitbetaald dient te worden ter hoogte van het bedrag dat intramurale verzorging zou kosten. Eiseres meent verder dat verweerder het bedrag dat intramurale verzorging zou kosten onjuist heeft berekend. Ter onderbouwing van haar stelling heeft eiseres gewezen op een offerte van Esdege Reigersdaal, waaruit volgt dat de kosten van opname van eiseres in deze instelling
€ 164.434,40 zouden bedragen. Eiseres doet daarbij een uitdrukkelijk beroep op artikel 2.5.6.7, tweede lid, van de Regeling zoals deze luidde tot 1 januari 2006 en artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling zoals deze luidt na 1 januari 2006. In beide situaties kan verweerder op verzoek van de verzekerde een netto PGB verlenen ter hoogte van de kosten van verblijf in een instelling, al dan niet onder aftrek van de woonlasten. Eiseres meent daarom dat verweerder bevoegd is het PGB te verhogen tot het bedrag dat zij intramuraal zou kosten.
Eiseres heeft in dat verband verwezen naar de uitspraak van de CRvB van 9 januari 2008, gepubliceerd op www.rechtspraak.nl, LJ-Nummer: BC2691, waaruit volgt dat het niet gaat om het gemiddelde tarief, maar om wat de specifieke verzekerde in het concrete geval kost. Dat moet verifieerbaar zijn. Eiseres meent dat deze uitspraak ook van toepassing is op de situatie met ingang van 1 januari 2006. Ter zitting heeft eiseres overigens erkend dat zij in 2006 meer heeft ontvangen aan PGB dan in het bestreden besluit staat vermeld.
11. De rechtbank overweegt als volgt.
11.1. In de toelichting op de Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 27 februari 2003, nr. Z/VU-2360677, tot wijziging van de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet in verband met invoering van een persoonsgebonden budget nieuwe stijl, Stcrt. 5 maart 2003, nummer 45, is over de artikelen 2.5.6.3 en 2.5.6.7 onder meer opgemerkt dat het derde lid van 2.5.6.3 bepaalt dat het zorgkantoor verlening van het PGB weigert indien de kosten daarvan, ten opzichte van de verlening van dezelfde zorg in combinatie met verblijf in een instelling, onverantwoord zouden zijn. Als het bruto PGB € 300 per dag of minder zal kosten, kan het zorgkantoor zelfstandig besluiten of, ten opzichte van verlening van de desbetreffende zorg in natura, de kosten van het PGB onverantwoord zouden zijn. Zou het bruto PGB meer dan € 300 per dag gaan kosten, dan dient het zorgkantoor, voordat het zich een oordeel vormt over het al dan niet verantwoord zijn van verstrekking van dat budget, over de juistheid van de aan zijn afweging ten grondslag liggende berekeningen advies te vragen aan het CVZ. Is het zorgkantoor van mening dat de kosten van verstrekking van het netto PGB, ten opzichte van de kosten van verblijf (inclusief de daarmee verbonden andere vormen van zorg) onverantwoord zijn, dan weigert het de verlening van het PGB, tenzij de verzekerde verzoekt het PGB te verlenen tot het bedrag dat het zorgkantoor zou hebben moeten betalen indien de betrokkene zou worden opgenomen (art. 2.5.6.7, tweede lid). Het tweede lid van artikel 2.5.6.7 geeft de verzekerde echter ook de mogelijkheid in dat geval te vragen om een netto budget ter hoogte van de kosten die het zorgkantoor voor verblijf zou hebben gemaakt, indien de verzekerde voor verblijf (inclusief de daarbij behorende, voor hem geïndiceerde functies) zou hebben gekozen. Vraagt de verzekerde hier om, dan kan het zorgkantoor aan dit verzoek tegemoet komen.
11.2. De rechtbank stelt, mede gelet op voormelde toelichting, vast dat de Regeling voor de subsidiejaren 2004 en 2005 geen expliciete maximering van de hoogte van het PGB bevat. De Regeling kent slechts een meldplicht aan het CVZ ingeval het PGB het bedrag van € 300,00 per dag overschrijdt. Wel is verweerder gehouden het PGB te weigeren indien de kosten van dat budget, gelet op de kosten van verblijf in een instelling, onverantwoord zijn.
11.3. Teneinde te komen tot een meer uniforme interpretatie van de PGB-omslagpunten heeft de staatssecretaris van VWS bij brief van 3 maart 2005 het CVZ geïnformeerd over haar beleidsopvatting met betrekking tot de omslagpunten bij de uitvoering van de PGB-regeling. Daarbij gaat het om de volgende twee onderwerpen:
a) zorgkantoren dienen onverkort de indicatiebesluiten tot aan het bedrag van € 300 per dag (€ 109.500 per jaar) te volgen;
b) als een cliënt met een verblijfsindicatie een PGB krijgt dat lager is dan wat hij volgens het zorgkantoor in een instelling zou kosten, dan kan hij een PGB aanvragen ter hoogte van dat bedrag. Voor zover het indicatiebesluit leidt tot een PGB dat hoger is dan € 300 dient het zorgkantoor een doelmatigheidsonderzoek uit te voeren. Op grond van de PGB-regeling dient het zorgkantoor daarbij af te wegen of de kosten van een PGB doelmatig zijn ten opzichte van de kosten van opname in een instelling.
11.4. Anders dan verweerder stelt, kan de rechtbank uit de Regeling noch uit de (beleids)richtlijnen opmaken dat verweerder niet bevoegd zou zijn om (zelfstandig) te besluiten een PGB van meer dan € 300,00 per dag te verstrekken.
Het beleidsstandpunt van de staatssecretaris, zoals verwoord in de brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer van 13 april 2005 (AWBZ/DGB-2575148), is in dat opzicht helder:
“(…)Om de omslagpunten te bepalen, stel ik voor dat de individuele zorg thuis mogelijk is tot het niveau van de kosten die bij dezelfde zorgzwaarte in een intramurale setting zouden worden gemaakt (exclusief kapitaallasten). Dit betekent dat er niet één AWBZ breed omslagpunt is. Iedereen heeft een omslagpunt afhankelijk van de voor hem geïndiceerde zorgbehoefte. Zijn de kosten extramuraal bij een gegeven zorgzwaarte hoger dan intramuraal en kiest de cliënt voor extramuraal, dan komen eventuele meerkosten voor eigen rekening. (…)”
De rechtbank leidt hieruit af dat de individuele zorg thuis mogelijk is tot het niveau van de kosten die bij dezelfde zorgzwaarte in een intramurale setting zouden worden gemaakt. Uit de Regeling noch uit de beleidsrichtlijnen kan worden afgeleid dat de mogelijkheid om een PGB te verlenen ter hoogte van de kosten van verblijf is uitgesloten indien deze meer bedragen dan € 300,00 per dag. Indien deze afweging leidt tot een toekenning van meer dan
€ 300,00 per dag, dient het zorgkantoor dit te melden aan het CVZ. Deze meldingsplicht behelst naar het oordeel van de rechtbank evenwel geen beperking van de bevoegdheid van verweerder om een PGB van meer dan € 300,00 per dag betaalbaar te stellen.
11.5. Voor zover verweerder zich op het standpunt stelt dat gelet op de gegevens van het College van Tarieven Gezondheidszorg (CTG) een zorginstelling voor de opvang van eiseres € 274,76 per dag zou ontvangen, en dat om die reden het gewenste PGB als onverantwoord is aan te merken, stelt de rechtbank ten eerste vast dat deze berekening niet nader is gespecificeerd of onderbouwd. Dit bedrag, zo volgt uit hetgeen verweerder ter zitting op
19 oktober 2006 heeft verklaard, is bovendien een gemiddelde van de intramurale kosten, vastgesteld aan de hand van beleidsregels waarbij de leeftijd en de aard van de handicap een rol spelen. Dit bedrag is een categorale vergoeding want het CTG geeft – aldus verweerder op voormelde zitting – geen individuele berekeningen van de kosten van verblijf in een instelling.
Zoals volgt uit de hiervoor aangehaalde uitspraak van de CRvB van
9 januari 2008 (overweging 4.8.1), wordt met het bepaalde in artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling niet bedoeld het bedrag dat een verzekerde in het algemeen in een instelling zal kosten, maar het bedrag dat de specifieke verzekerde waar het in het concrete geval om gaat, in een voor hem qua zorgbehoefte geschikte instelling zal kosten. Hoewel de uitspraak betrekking heeft op een situatie waarin het PGB minder bedraagt dan € 300,00 per dag, ziet de rechtbank geen grond voor het oordeel dat in de situatie waarin de indicatiestelling leidt tot een bedrag van meer dan € 300,00, moet worden uitgegaan van een ander uitgangspunt. Immers, in beide situaties moet een afweging worden gemaakt tussen de kosten van het verstrekken van een PGB en de intramurale kosten.
De rechtbank voegt daar nog aan toe dat ook in het onderhavige geschil het CVZ zich op het standpunt stelt dat feitelijk onderzocht zal moeten worden wat de kosten zijn van het verblijf van eiseres in een instelling. In de door verweerder op 12 maart 2009 ingebrachte conceptbrief van het CVZ van 18 april 2005 staat aangegeven dat artikel 2.5.6.3 geen grens stelt van € 300,00, maar dat een PGB niet hoger mag zijn dan de kosten van verblijf. In het concrete geval zal dan feitelijk onderzocht moeten worden hoe hoog die kosten zijn, aldus het CVZ.
11.6. Het voorgaande leidt ertoe dat de rechtbank van oordeel is dat voldoende is komen vast te staan dat verweerder niet is uitgegaan van de kosten van verblijf die een instelling in het specifieke geval van eiseres zal moeten maken. Door uit te gaan van de gemiddelde kosten van verblijf in een instelling naar de tariefstelling van de CTG - welke kosten bovendien niet nader zijn onderbouwd - heeft verweerder een onjuiste maatstaf gehanteerd voor de afweging of er aanleiding bestaat aan eiseres een PGB te verlenen ter hoogte van de kosten van verblijf in een instelling. Het besluit, voor zover betrekking hebbend op de jaren 2004 en 2005, ontbeert daarom een deugdelijke motivering. Het besluit kan in zoverre daarom geen stand houden.
Subsidiejaar 2006
11.7. Wat betreft het subsidiejaar 2006 is de rechtbank van oordeel dat het beoordelingskader – afgezien van de vraag naar een contra-indicatie – zich in beginsel niet onderscheidt van dat van de jaren 2004 en 2005. De uitgangspunten van de omslagpunten zoals de staatssecretaris van VWS deze in de brief van 3 maart 2005 heeft geformuleerd voor de Regeling, zijn nadien verankerd in de Regeling subsidies AWBZ, die met ingang van
1 januari 2006 van toepassing is. In de toelichting op deze Regeling subsidies AWBZ (Stcrt. 13 december 2005, nr. 242, pagina 31, eerste kolom) staat daarover het volgende vermeld:
“Op 3 maart 2005 heb ik het CVZ verzocht om te bevorderen dat zorgkantoren tot
€ 300 per dag onverkort uitvoering geven aan het indicatiebesluit. Met artikel 2.6.6, zesde lid veranker ik die gedragslijn in de pgb-regeling. Indien sprake is van een toekenning van een persoonsgebonden budget van meer dan € 300 per dag dan zal dat beperkt blijven tot de kosten van verblijf. Met het achtste lid wordt invulling gegeven aan de motie Smits waarin de regering wordt verzocht instrumenten als zorgzwaartefinanciering en pgb zo in te richten dat zelfstandig wonen mogelijk is en blijft (Tweede Kamer, vergaderjaar 2004-2005, 26631, nr. 122). ”
11.8. Nu het beoordelingskader voor het subsidiejaar 2006 in zoverre niet anders is dan dat voor de jaren 2004 en 2005, is de rechtbank van oordeel dat verweerder ook voor het jaar 2006 had moeten uitgaan van de concrete kosten van verblijf van eiseres in een instelling. Nu verweerder ook voor 2006 is uitgegaan van de gemiddelde kosten van verblijf, kan de vaststelling van het PGB voor 2006 evenmin stand houden.
12. Uit het voorgaande volgt dat het beroep gegrond wordt verklaard en dat het besluit van 22 februari 2006 wordt vernietigd wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb. Verweerder zal worden opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van hetgeen de rechtbank in deze uitspraak heeft overwogen.
Schadevergoeding
13. Eiseres heeft tijdens de behandeling ter zitting op 28 april 2008 het gedane verzoek tot schadevergoeding ingetrokken.
Proceskostenvergoeding
14. De rechtbank ziet bij deze uitspraak aanleiding om met toepassing van artikel 8:75 van de Awb verweerder te veroordelen in de kosten die eiseres voor de behandeling van haar beroep bij de rechtbank redelijkerwijs heeft moeten maken.
Met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht heeft de rechtbank de kosten voor door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vastgesteld op € 644,00. Hierbij heeft de rechtbank voor het verschijnen ter zitting één punt toegekend, voor het verschijnen op de nadere zitting een half punt, voor de schriftelijke zienswijze na het verslag van het deskundigenonderzoek eveneens een half punt en het gewicht van de zaak aangemerkt als gemiddeld.
De rechtbank kent geen punt toe voor het indienen van het beroepschrift, nu het inleidende beroepschrift gericht tegen het niet tijdig nemen van een besluit op bezwaar niet is ingediend door een professionele rechtsbijstandverlener, maar door de wettelijk vertegenwoordiger van eiseres. Gelet op artikel 1, aanhef en onder a. van het Besluit proceskosten bestuursrecht kan daarom hiervoor geen vergoeding voor worden toegekend.
Beslissing
De rechtbank
- verklaart het beroep voor zover gericht tegen het niet-tijdig nemen van een besluit op bezwaar niet-ontvankelijk;
- verklaart het beroep gericht tegen het besluit van 22 februari 2006 gegrond;
- bepaalt dat verweerder een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van hetgeen de rechtbank in deze uitspraak heeft overwogen;
- veroordeelt verweerder in de aan de zijde van eiseres redelijkerwijs gemaakte proceskosten ten bedrage van € 644,00;
- bepaalt dat de betaling van € 644,00 dient te worden gedaan aan eiseres;
- bepaalt dat het verweerder aan eiseres het griffierecht ten bedrage van € 37,00 vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan op 11 maart 2010 door mr.drs. J. Blokland, mr.drs. W.P. van der Haak en mr. M.A.J. Berkers, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.H. Riemeijer, griffier.
griffier voorzitter
Tegen deze uitspraak kunnen belanghebbenden – in elk geval de eisende partij – en verweerder hoger beroep instellen. Hoger beroep wordt ingesteld door binnen zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak een brief (beroepschrift) en een kopie van de uitspraak te zenden aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.