Uitspraak
06/5707 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Roermond van 7 september 2006, 05/2091 en 06/1424, (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen-Rijsenburg, (hierna: CIZ).
Datum uitspraak: 6 mei 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.A.E. Bol, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting van de enkelvoudige kamer heeft plaatsgevonden op 3 december 2007. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Bol en door haar echtgenoot [echtgenoot]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. L.M.R. Kater, werkzaam bij CIZ.
Het onderzoek is vervolgens heropend en de zaak is voor verdere behandeling verwezen naar de meervoudige kamer.
Vervolgens heeft onderzoek ter zitting plaatsgevonden op 18 juni 2008. De behandeling is ter zitting geschorst om de mogelijkheid te onderzoeken om door middel van mediation tot oplossing van het geschil te komen.
Nadat partijen te kennen hebben gegeven dat het ingeslagen mediation-traject niet tot resultaat heeft geleid, is het onderzoek, gevoegd met het onderzoek in de gedingen met reg. nrs. 05/6803 AWBZ en 05/6804 AWBZ, hervat ter zitting van 25 maart 2009. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Bol en door haar echtgenoot. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Kater. Na de sluiting van het onderzoek ter zitting zijn de gevoegde zaken weer gesplitst. Het onderzoek in de gedingen met reg. nrs. 05/6803 AWBZ en 05/6804 AWBZ is na de zitting heropend. In deze zaak wordt heden afzonderlijk uitspraak gedaan.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante is bekend met het syndroom van Marfan. Voorts heeft zij verscheidene aandoeningen, waardoor zij volledig rolstoelafhankelijk is. Als gevolg van haar gezondheidssituatie ondervindt appellante beperkingen op het gebied van haar verzorging en het huishouden.
1.2. In verband daarmee heeft CIZ appellante met toepassing van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) en het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit) bij besluit van 23 december 2005 geïndiceerd voor de periode van 23 december 2005 tot 17 december 2010 voor:
- huishoudelijke verzorging, klasse 1 (0 - 1,9 uur per week);
- persoonlijke verzorging, klasse 7 (16 - 19,9 uur per week);
- verpleging, klasse 3 (4 - 6,9 uur per week) en na 24 maart 2006 klasse 2 (2 - 3,9 uur
per week);
- ondersteunende begeleiding, D6 (6 dagdelen per week);
- behandeling algemeen.
1.3. Appellante heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en bij de rechtbank een verzoek om voorlopige voorziening ingediend. De behandeling van het verzoek om voorlopige voorziening is ter zitting geschorst in verband met het beproeven van de mogelijkheid om het geschil te beëindigen langs de weg van mediation.
1.4. De mediation heeft tot resultaat geleid. Dit is op 26 juni 2006 neergelegd in een vaststellingsovereenkomst. Partijen zijn overeengekomen dat CIZ een nieuw indicatiebesluit neemt met inachtneming van het in artikel 2 van Pro de vaststellingsovereenkomst nader bepaalde over functies, klassen en geldigheidsduur. Voorts hebben partijen vastgesteld dat zij niet tot overeenstemming zijn gekomen over het antwoord op de vraag of een in het kader van de Wet voorzieningen gehandicapten (hierna: Wvg) toegekende (maar nog niet volledig gerealiseerde) woningaanpassing een voorliggende voorziening is en, in het verlengde daarvan, over de omvang van de periode waarvoor CIZ tijdelijke aanvullende zorg behoort te indiceren in afwachting van de daadwerkelijke realisering van de woningaanpassing. Ook zijn partijen niet tot overeenstemming gekomen over de vraag of de overeengekomen indicaties voor verpleging en persoonlijke verzorging één klasse moeten worden opgehoogd, omdat het Zorgkantoor minder uren uitbetaalt dan het maximum aantal uren, behorend bij de bandbreedte in uren van de geïndiceerde klasse.
1.5. CIZ heeft vervolgens bij brief van 30 juni 2006 appellante geïndiceerd voor:
- huishoudelijke verzorging, klasse 3 (4 - 6,9 uur per week) voor de periode van
24 oktober 2005 tot 26 juni 2007 en klasse 2 (2 - 3,9 uur per week) voor de periode
van 26 juni 2007 tot en met 18 oktober 2010;
- persoonlijke verzorging, klasse 8 (20 - 24,9 uur per week) plus 10 additionele uren
voor de periode van 24 oktober 2005 tot 26 juni 2007 en klasse 8 met 6 additionele
uren voor de periode van 26 juni 2007 tot en met 18 oktober 2010;
- verpleging, klasse 4 (7 - 9,9 uur per week) voor de periode van 24 oktober 2005 tot en
met 5 maart 2006 en klasse 5 (10 - 12,9 uur per week) voor de periode van 6 maart
2006 tot en met 26 juni 2007;
- ondersteunende begeleiding, klasse D6 (6 dagdelen per week) voor de periode van
24 oktober 2005 tot en met 18 oktober 2010;
- behandeling algemeen voor de periode van 24 oktober 2005 tot en met 18 oktober
2010.
De voor de periode van 24 oktober 2005 tot 26 juni 2007 tijdelijk verhoogde indicaties voor huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging houden verband met de extra zorg die nodig is vanwege het nog niet gerealiseerd zijn van de door het college van burgmeester en wethouders van de gemeente Roermond ingevolge de Wvg toegekende aanpassing van de woning.
1.6. Appellante heeft tegen de in 1.5 genoemde indicatie bezwaar gemaakt en de rechtbank verzocht om het verzoek om voorlopige voorziening te beschouwen als mede betrekking te hebben op deze indicatie.
2. De voorzieningenrechter heeft - voor zover hier van belang - de indicatie van 30 juni 2006 aangemerkt als een besluit op het bezwaar van appellante tegen het besluit van 23 december 2005 en het beroep tegen het besluit van 30 juni 2006 ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter is de woningaanpassing als voorziening ingevolge de Wvg een voorliggende voorziening in de zin van artikel 2 van Pro het Besluit. Als gevolg hiervan merkt de voorzieningenrechter de in verband met het achterwege gebleven zijn van de toegekende woningaanpassing tijdelijk verhoogde indicatiestelling aan als een buitenwettelijke indicatie. Voorts acht de voorzieningenrechter de hoogte van de indicatie voor persoonlijke verzorging en verpleging een juiste uitwerking van de vaststellingsovereenkomst. Voor verhoging van de indicatie is geen ruimte, nu de indicatiestelling op zich onbetwist in overeenstemming is met de aanwezige zorgbehoefte. De zorgbehoefte is uitgangspunt voor de indicatiestelling en niet de hoogte van de uitbetaling van kosten van zorg. Dat laatste is een kwestie tussen zorgbehoevende en het zorgkantoor. Ten slotte heeft de voorzieningenrechter het beroep van appellante op toepassing van een hardheidsclausule afgewezen.
3.1. Appellante heeft zich gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd. Zij heeft aangevoerd dat de extra zorg in verband met het nog niet gerealiseerd zijn van de woningaanpassing voor een periode van vijf jaar dient te worden geïndiceerd en niet tijdelijk voor een jaar. De woningaanpassing is volgens appellante geen voorliggende voorziening en het realiseren van de aanpassing van de woning kan nog geruime tijd duren, omdat de toegekende aanpassing in verband met de verslechterde gezondheidssituatie van appellante niet meer adequaat is. Voorts betwist appellante het oordeel van de rechtbank dat een juiste uitvoering is gegeven aan de vaststellingsovereenkomst. In het besluit van 30 juni 2006 is bovendien ten onrechte geen rekening gehouden met de benodigde tijd voor het aanreiken van de medicijnen, waardoor de functie verpleging structureel naar klasse 5 verhoogd moet worden, ook na 27 juni 2007. De protocollen waarvan CIZ is uitgegaan bij de vaststellingsovereenkomst acht appellante niet rechtsgeldig en bovendien onjuist toegepast. Ten slotte verzoekt appellante om een veroordeling van CIZ tot schadevergoeding.
3.2. CIZ neemt in hoger beroep het standpunt in dat er geen tijdelijke extra indicatie voor de duur van één jaar had mogen worden afgegeven, omdat de Wvg een voorliggende voorziening is. De rechtbank heeft terecht de uit coulance gegeven tijdelijke “extra” indicatie als buitenwettelijk aangemerkt. Ter zitting van 3 december 2007 heeft CIZ betoogd dat de indicatie van 30 juni 2006 slechts een feitelijke uitwerking is van de vaststellingsovereenkomst en daarom niet kan worden aangemerkt als een besluit in de zin van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb).
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. In de vaststellingsovereenkomst van 26 juni 2006 zijn partijen overeengekomen dat CIZ een nieuw indicatiebesluit zal nemen (met inachtneming van wat daarover verder in de vaststellingsovereenkomst is bepaald). Ter uitvoering van deze overeenkomst heeft CIZ appellante bij brief mededeling gedaan van zijn in 1.5 omschreven beslissing. Deze schriftelijke beslissing van CIZ is gezien de tekst en de toelichting bij artikel 9a van de AWBZ een besluit in de zin van artikel 1:3, eerste lid, van de Awb.
4.2. Nu het besluit van 30 juni 2006 - met inachtneming van de ter beslechting van enige geschilpunten tussen partijen gesloten vaststellingsovereenkomst - een reactie is op het bezwaar van appellante tegen het besluit van 23 december 2005, heeft de rechtbank deze beslissing terecht aangemerkt als een besluit op bezwaar waartegen op grond van artikel 8:1, eerste lid, van de Awb beroep op de rechtbank openstaat.
4.3. In hoger beroep staat ter beoordeling of de door appellante in hoger beroep aangevoerde beroepsgronden doel treffen.
4.3.1. De Raad is van oordeel dat de beroepsgronden van appellante, voor zover zij gericht (zouden) zijn tegen de inhoud van de vaststellingsovereenkomst, niet kunnen slagen. Partijen hebben deze overeenkomst in volle vrijheid ondertekend. Nu gesteld noch gebleken is dat deze overeenkomst niet rechtsgeldig zou zijn, dient van de partijen bindende inhoud ervan te worden uitgegaan.
4.4. Voor wat de omvang van de indicatie voor persoonlijke verzorging en verpleging betreft, is de Raad van oordeel dat CIZ in het besluit van 30 juni 2006 correct uitvoering heeft gegeven aan de vaststellingsovereenkomst. CIZ gaat er daarbij blijkens het rapport dat ten grondslag ligt aan dit besluit van uit, dat ingeval van niet-complexe wondzorg volstaan kan worden met klasse 4 voor verpleging en met klasse 8 met 6 additionele uren voor persoonlijke verzorging. De Raad stelt vast dat het totaal van de maxima van de bandbreedtes van deze klassen voor verpleging en persoonlijke verzorging resulteert in 40,8 uur per week, terwijl in de vaststellingsovereenkomst een totaal van 40,5 uur per week is overeengekomen. Dat hieraan mogelijk bij de berekening van de geïndiceerde zorg een lager aantal uren ten grondslag ligt, kan hieraan niet afdoen, omdat dit alleen bepalend is voor de indeling in een klasse en de klasse uiteindelijk de basis vormt voor de omvang van de te leveren naturazorg, respectievelijk het persoonsgebonden budget. De systematiek van het indiceren in klassen met bandbreedtes is juist bedoeld om te voorkomen dat bij een geringe wijziging van noodzakelijke zorg een nieuw indicatiebesluit moet worden aangevraagd en genomen (zie de toelichting bij het Besluit zorgaanspraken, Stbl. 2002, 527 p. 23).
4.5.1. De Raad deelt niet het oordeel van de rechtbank dat een woningaanpassing ingevolge de Wvg voor de toepassing van de AWBZ moet worden beschouwd als een voorliggende voorziening. Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling, aanspraak op in die bepaling genoemde zorg, waaronder persoonlijke verzorging, huishoudelijke verzorging en verpleging. Deze vormen van AWBZ-zorg werden ten tijde in geding echter niet bekostigd op grond van de Wvg. Dat het op grond van de Wvg aangepast zijn van een woning gevolgen kan hebben voor de mate van benodigde zorg maakt dit niet anders. Niet blijkt dat de regelgever een zo ruime uitleg van artikel 2, eerste lid, van het Besluit, als door CIZ bedoeld, voor ogen heeft gestaan. Enkel het in de toelichting bij dit artikel (Stbl. 2002, 527, p. 27) genoemd zijn van de Wvg als een voorbeeld van de noodzaak om de afbakening te regelen van zorg die op grond van een andere wettelijke regeling wordt of kan worden bekostigd, is daarvoor onvoldoende. Dit heeft immers betrekking op voorzieningen ingevolge die wet die in beginsel juist wel als bekostigde zorg in de zin van artikel 2 van Pro het Besluit kunnen worden aangemerkt (bijvoorbeeld bepaalde hulpmiddelen, vervoer), zodat daarvoor een grensafbakening nodig is.
4.5.2. Hetgeen is overwogen in 4.5.1 leidt ertoe dat een verzekerde als appellante aanspraak op zorg ingevolge de AWBZ behoudt, zolang de noodzaak daartoe feitelijk niet is komen te ontvallen door het gerealiseerd zijn van een aanpassing van de woning. In zoverre slaagt het beroep van appellante. Dit heeft echter geen consequenties voor het indicatiebesluit van 30 juni 2006. In een geval als het onderhavige is inherent aan het feit dat een woningaanpassing is toegekend, dat in de nabije toekomst mogelijk de omstandigheden die van belang zijn voor het bepalen van de omvang van de zorgbehoefte zullen wijzigen. Dit vormt - overeenkomstig hetgeen onder 4.4 is aangegeven in het door CIZ toegepaste Protocol indicatiestelling AWBZ-zorg - in de omstandigheden van het onderhavige geval voldoende grond om de indicatie voor de beperkte periode van één jaar af te geven, waarna opnieuw zal moeten worden bezien of de woningaanpassing is gerealiseerd en wat de consequenties daarvan voor de indicatie zullen zijn.
4.6. De beroepsgrond dat de geïndiceerde klassen moeten worden opgehoogd, omdat de door het zorgkantoor voor de realisering van de geïndiceerde zorg ter beschikking gestelde gelden onvoldoende zijn om de zorg voor het geïndiceerde aantal uren in te kopen, treft geen doel. Zoals de Raad heeft overwogen in zijn uitspraak van 6 augustus 2008 (LJN BE8706) heeft de wetgever voor ogen gestaan een scheiding aan te brengen tussen de taken en verantwoordelijkheden van indicatieorganen, als instanties die de indicatie vaststellen, enerzijds en die van de zorgverzekeraars/zorgkantoren, die ervoor verantwoordelijk zijn dat de verzekerden hun aanspraken op zorg tot gelding kunnen brengen, anderzijds. Mede gelet hierop is de Raad van oordeel dat bij de rechtsbescherming van verzekerden ingevolge de AWBZ onderscheid dient te worden gemaakt tussen de besluitvorming over de indicatiestelling enerzijds en de besluitvorming over het verstrekken van de geïndiceerde zorg anderzijds. Dit betekent dat in een geschil over een besluit dat betrekking heeft op de indicatiestelling niet met vrucht gronden kunnen worden aangevoerd die betrekking hebben op het effectueren van de geïndiceerde zorg, al dan niet in de vorm van zorg in natura, dan wel een persoonsgebonden budget, omdat het orgaan dat bevoegd is te beslissen over de indicatiestelling niet bevoegd is om te beslissen over het verstrekken van de geïndiceerde zorg.
4.7. Hetgeen is overwogen in 4.1 tot en met 4.6 leidt tot de conclusie dat de aangevallen uitspraak, met verbetering van gronden, voor bevestiging in aanmerking komt. Er is geen grond voor een veroordeling tot schadevergoeding en evenmin voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Wijst het verzoek om een veroordeling tot schadevergoeding af.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en C.G. Kasdorp als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier, uitgesproken in het openbaar op 6 mei 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
IJ