Uitspraak
07/4036 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 19 juni 2007, 06/5096 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
de onderlinge waarborgmaatschappij Agis Zorgverzekeringen U.A., gevestigd te Amersfoort (hierna: Agis)
Datum uitspraak: 9 januari 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft haar zoon, ir. R.J. Geluk, hoger beroep ingesteld.
Agis heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 28 november 2007. Voor appellante
is verschenen ir. Geluk, terwijl Agis zich heeft laten vertegenwoordigen door
mr. M.A. Wood, werkzaam bij Agis.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante, geboren op 8 januari 1918, heeft ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) een indicatie voor verblijf in een verpleeghuis met een geldigheidsduur van 22 januari 2004 tot 22 januari 2009. Zij heeft in verband met een herseninfarct tot 7 juni 2004 verbleven in een verpleeghuis. Aangezien appellante in haar eigen woning wilde worden verzorgd, heeft Agis bij besluiten van 10 juni 2004 en 3 januari 2005 aan haar een persoonsgebonden budget (hierna: PGB) toegekend voor de periode van 1 mei 2004 tot en met 21 januari 2009 en het PGB voor de periode van 1 mei 2004 tot en met 31 december 2005 berekend op € 250,-- per dag. Dit bedrag is samengesteld uit de kosten van de geïndiceerde zorg, bestaande uit huishoudelijke en persoonlijke verzorging, verpleging en ondersteunende begeleiding (in 2005: € 154,-- per dag) en uit een toeslag (in 2005: € 95,-- per dag). Deze toeslag betreft een aanvulling tot de door Agis geschatte kosten van vergelijkbare zorg in een instelling. Appellante is per 7 juni 2004 weer thuis woonachtig. Zij ontvangt sindsdien 24-uurszorg op basis van het toegekende PGB.
1.2. Bij besluit van 1 februari 2006 heeft Agis voor het kalenderjaar 2006 een netto PGB toegekend van € 156,76 per dag. Dit bedrag is uitsluitend gebaseerd op de kosten van de geïndiceerde zorg, bestaande uit huishoudelijke en persoonlijke verzorging, verpleging en ondersteunende begeleiding, zoals vermeld in artikel 2.6.6 van de Regeling subsidies AWBZ (hierna: Regeling). Bij een tweetal besluiten heeft Agis het PGB over 2006 in die zin aangepast, dat voor het eerste halfjaar van 2006 bij wijze van overgangstermijn het PGB nog wordt vastgesteld op € 250,-- per dag (besluit 11 april 2006) en voor het tweede halfjaar op € 183,54 per dag (besluit 13 april 2006).
1.3. Bij besluit van 22 september 2006 heeft Agis het bezwaar tegen het besluit van 1 februari 2006 gegrond, het bezwaar tegen het besluit van 11 april 2006 ongegrond en het bezwaar tegen het besluit van 13 april 2006 gegrond verklaard en het PGB voor de periode van 1 augustus 2006 tot en met 31 december 2006 eveneens vastgesteld op € 250,-- per dag. Hieraan ligt het standpunt ten grondslag dat op grond van toepassing van artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling een PGB zou moeten worden toegekend van € 183,54 per dag en dat dit bedrag bij wijze van overgangsregeling is verhoogd tot het voorheen toegekende bedrag van € 250,-- per dag.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 22 september 2006 ongegrond verklaard. Uitgaande van het indicatiebesluit van 22 januari 2004 heeft appellante op grond van artikel 2.6.6. van de Regeling naar het oordeel van de rechtbank over de periode van 1 januari 2006 tot en met 31 juli 2006 aanspraak op een PGB van € 156,75 per dag en voor de periode van 1 augustus 2006 tot en met 31 december 2006 op een PGB van € 183,54 per dag. Naar het oordeel van de rechtbank heeft Agis in redelijkheid kunnen besluiten het PGB te verhogen tot € 250,-- per dag voor het jaar 2006, omdat de directe toepassing van de nieuwe tarieven voor appellante onevenredig bezwarend zou zijn geweest. De rechtbank beschouwt de periode van 1 januari 2006 tot de datum van haar uitspraak, waarbij appellante als resultaat van de getroffen voorziening een PGB van € 250,-- per dag heeft gekregen, als een overgangsperiode waarin in redelijkheid voldoende rekening is gehouden met de hardheid van de toekomstige verlaging.
3.1. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd. Haar gemachtigde heeft aangevoerd dat met een PGB dat is beperkt tot € 183,54 per dag de noodzakelijke zorg niet kan worden ingekocht, waardoor appellante op termijn - tegen haar uitdrukkelijke wil in - in een verpleeghuis zal moeten worden opgenomen. Door toekenning van een PGB van € 250,-- per dag was het - met enige inbreng van eigen financiële middelen - voor appellante in 2004 juist mogelijk om uit het verpleeghuis terug te keren naar huis om daar verzorgd te worden. Het was appellante niet bekend dat dit bedrag mede was gebaseerd op een inschatting van vervangende verblijfskosten. Als toen bekend zou zijn geweest dat zij enkele jaren later een zodanig lager PGB zou ontvangen dat zij de benodigde zorg niet langer zou kunnen betalen en zij weer zou moeten worden opgenomen in een verpleeghuis zou er, in verband met de leeftijd en de mentale toestand van appellante, destijds niet voor gekozen zijn om haar voor een paar jaar naar huis te laten komen. Nu zal zij in de laatste jaren van haar leven weer moeten verhuizen uit de vertrouwde omgeving naar een door haar niet gewenste plek in een verpleeghuis. Appellante beroept zich op het vertrouwensbeginsel en het rechtszekerheidsbeginsel. Zij hoefde, na sinds 1 mei 2004 zonder enig voorbehoud van Agis een PGB van € 250,-- per dag te hebben ontvangen, geen rekening te houden met een dermate substantiële verlaging van haar PGB, dat van thuis wonen vanaf enig moment op louter financiële redenen geen sprake meer kan zijn. Tevens acht zij de verlaging in strijd met artikel 3:4 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Appellante heeft CIZ verzocht om een nieuwe indicatie zonder verblijf. Op basis daarvan kan dan wel een bedrag van € 250,-- per dag worden toegekend.
3.2. Agis persisteert bij haar standpunt dat appellante per 1 januari 2006 op grond van de Regeling aanspraak heeft op een PGB van € 183,54 per dag. Dit bedrag is de uitkomst van de toepassing van artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling. Agis zal - in het kader van een overgangsregeling - het PGB pas verlagen tot dit bedrag, indien appellante een plek in een verzorgings- of verpleeghuis kan worden aangeboden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Het geschil betreft de vraag of het aan appellante voor het jaar 2006 toegekende PGB van € 250,-- per dag rechtstreeks kan worden gegrond op de Regeling of dat hetgeen is toegekend boven de € 183,54 per dag uitsluitend voortvloeit uit een gehoudenheid van Agis om in het geval van appellante een overgangsregeling te treffen.
4.2. Vast staat dat appellante recht heeft op een PGB.
4.3. De omvang van het PGB wordt geregeld in artikel 2.6.6. van de Regeling. Dit artikel luidde ten tijde in geding en voor zover van belang als volgt:
”1. Het bruto persoonsgebonden budget bedraagt per kalenderjaar voor:
a. huishoudelijke verzorging:
(…)
6e klasse 6: € 12.828
(…)
b. persoonlijke verzorging:
(…)
7e klasse 7: € 24.912
(…)
c. verpleging:
1e klasse 0: € 1194
(…)
d. ondersteunende begeleiding in uren:
(…)
3e klasse 3: € 9509
(…)
e. ondersteunende begeleiding in dagdelen:
(…)
4e klasse 4: € 8988
(…)
j. kortdurend verblijf:
€ 94 per etmaal.
2. Indien het bruto persoonsgebonden budget voor meer vormen van zorg wordt verleend, bedraagt het bruto persoonsgebonden budget de som van de met behulp van het eerste lid bepaalde bedragen.
(…)
6. Indien toepassing van de voorgaande leden leidt tot een verlening van een bruto persoonsgebonden budget van meer dan € 300 per dag, beperkt het zorgkantoor de verlening tot de kosten van verblijf, met een minimum van € 300 per dag.
(…)
8. Het zorgkantoor kan een netto persoonsgebonden budget van een verzekerde met een indicatie voor verblijf ophogen tot het bedrag dat de verzekerde in een instelling zou kosten, onder aftrek van de woonlasten.”
4.4. In de toelichting op de Regeling (Stcrt. 13 december 2005, nr. 242, bladzijde 30) is aangegeven dat een zorgkantoor op basis van een indicatie voor langdurig verblijf een PGB voor tijdelijk verblijf kan verlenen. Deze is op grond van artikel 2.6.6, eerste lid onder j, juncto artikel 2.6.1, onderdeel d, beperkt tot twee etmalen per week. Agis heeft ter zitting meegedeeld dat dit tot haar vaste uitvoeringspraktijk behoort.
4.5. Appellante is bij besluit van het Regionaal Indicatie Orgaan Gooi- en Vechtstreek van 22 januari 2004 voor een periode tot 22 januari 2009 geïndiceerd voor huishoudelijke verzorging klasse 6, persoonlijke verzorging klasse 7, verpleging klasse 0, ondersteunende begeleiding in uren klasse 3, ondersteunende begeleiding in dagdelen klasse 4, behandeling en verblijf van zeven etmalen per week. Dit besluit, dat in rechte onaantastbaar is geworden, vormt uitgangspunt voor de vaststelling van het PGB voor het jaar 2006.
4.6. Voor de geïndiceerde zorg bedraagt het PGB voor het jaar 2006 ingevolge artikel 2.6.6, eerste lid, aanhef en a tot en met i, en tweede lid, van de Regeling bruto € 57.431,-- per jaar. Toepassing van de indicatie kortdurend verblijf (op basis van de indicatie verblijf) leidt ingevolge artikel 2.6.6., eerste lid, aanhef en onder j, van de Regeling tot een extra bedrag van bruto € 9.776,-- per jaar, zodat het totale bruto PGB € 67.207,-- per jaar bedraagt. Niet in geschil is dat de eigen bijdrage van appellante € 213,79 per jaar bedraagt, zodat het netto PGB € 66.993,21 per jaar is, hetgeen resulteert in een bedrag per dag van € 183,54. De Raad concludeert dat toepassing van artikel 2.6.6, eerste lid, van de Regeling leidt tot een netto PGB van € 183,54 per dag.
4.7. Aangezien dit bedrag lager is dan € 300,-- per dag, is toepassing van artikel 2.6.6, zesde lid, van de Regeling niet aan de orde. Deze bepaling heeft immers ten doel een PGB op € 300,-- per dag te maximeren, indien het PGB op grond van de voorgaande leden op een hoger bedrag dan € 300,-- is berekend.
4.8.1. Ingevolge artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling kan het zorgkantoor een netto PGB van een verzekerde met een indicatie voor verblijf ophogen tot het bedrag dat de verzekerde in een instelling zou kosten, onder aftrek van de woonlasten. Uit de toelichting op de Regeling (Stcrt. 13 december 2005, nr. 242, bladzijde 31) blijkt dat met het opnemen van deze bepaling invulling wordt gegeven aan de motie-Smits, waarin de Regering wordt verzocht instrumenten als zorgzwaartefinanciering en PGB zo in te richten dat zelfstandig wonen mogelijk is en blijft. Uit de tekst en de toelichting leidt de Raad af dat met het bepaalde in artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling niet wordt bedoeld het bedrag dat een verzekerde in het algemeen in een instelling zal kosten, maar het bedrag dat de specifieke verzekerde waar het in het concrete geval om gaat, in een voor hem qua zorgbehoefte geschikte instelling zal kosten. Dit alles onder aftrek van de woonlasten van die instelling.
4.8.2. Agis heeft zowel in haar besluit op bezwaar als ter zitting van de Raad aangegeven dat het bedrag van € 183,54 per dag is gebaseerd op toepassing van deze bepaling. Agis acht zich hierbij gebonden aan tarieven die CVZ met goedkeuring van de Staatssecretaris van Volksgezondheid heeft vastgesteld. Deze tarieven heeft CVZ bekend gemaakt bij brief van 2 februari 2006.
4.8.3. Agis heeft de brief van CVZ van 2 februari 2006 echter niet bij de gedingstukken gevoegd. Hierdoor is niet controleerbaar of toepassing is gegeven aan artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling en evenmin is inzichtelijk en controleerbaar gemaakt of bij die toepassing is uitgegaan van de kosten die een instelling voor een specifieke verzekerde als appellante maakt. Ditzelfde geldt voor de woonlasten van zulk een instelling. Dit betekent dat door Agis onvoldoende is gemotiveerd dat toepassing van artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling voor appellante leidt tot een PGB van netto € 183,54 per dag. De Raad acht overigens op basis van de voorhanden gedingstukken niet aannemelijk dat Agis toepassing heeft gegeven aan artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling. Als er al sprake zou zijn van instellingskosten (met aftrek van woonlasten) van € 183,54 per dag, dan is er geen sprake van ophoging van het op basis van artikel 2.6.6, eerste lid, van de Regeling berekende bedrag. Dat was immers al € 183,54 per dag. Voorts acht de Raad het van groot toeval getuigen als de vergelijkbare instellingskosten (minus woonlasten) precies op het ingevolge het eerste lid berekende bedrag zouden uitkomen.
4.8.4. Het voorgaande betekent dat - met vernietiging van de aangevallen uitspraak - het beroep tegen het besluit van 22 september 2006 gegrond dient te worden verklaard en dat dit besluit wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb dient te worden vernietigd. De Raad zal Agis opdragen om met inachtneming van deze uitspraak een nieuw besluit op bezwaar te nemen. Dit betekent dat Agis een gemotiveerde beslissing moet nemen over de toepassing van artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling.
4.9.1. Voor zover de heroverweging zou resulteren in een - op basis van de Regeling berekend - PGB-bedrag van minder dan € 250,-- per dag overweegt de Raad met betrekking tot het beroep van appellante op het vertrouwensbeginsel, het rechtszekerheidsbeginsel en het bepaalde in artikel 3:4 van Pro de Awb het volgende.
4.9.2. Uitgangspunt is dat de omvang van een PGB telkens door Agis voor een jaar wordt berekend en in die omvang wordt toegekend. Uit de toekenningsbesluiten over de jaren 2004 en 2005 blijkt dat de berekende bedragen alleen voor die jaren gelden en dat door Agis is meegedeeld dat voor het daarop volgende jaar de bedragen opnieuw zullen worden berekend. Aan die besluiten mag appellante redelijkerwijs niet het vertrouwen ontlenen dat haar voor altijd een PGB in ongeveer dezelfde omvang zal worden toegekend. Dit wordt niet anders doordat zij in 2004 vanwege de toekenning van een PGB van voldoende omvang om de benodigde zorg in te kopen, is verhuisd van het verpleeghuis, waar zij tijdelijk was opgenomen, naar haar eigen woning. De situatie van appellante is niet in betekende mate anders dan die van andere verzekerden van hoge leeftijd die zich genoodzaakt zien zich te laten opnemen in een verpleeghuis. Wel is een uitvoeringsorgaan als Agis op grond van artikel 3:4 van Pro de Awb gehouden om in een geval als het onderhavige, waarin sprake is van een substantiële verlaging van het PGB bij een gelijkblijvende (medische) situatie, een redelijke overgangstermijn in acht te nemen. Met de toezegging van de gemachtigde van Agis ter zitting dat de verlaging van het PGB van € 250,-- naar € 183,54 per dag pas zal worden geëffectueerd, als appellante een concrete plaats in een instelling kan worden aangeboden, is voldaan aan de eis van een redelijke overgangstermijn. Dit betekent dat een PGB-toekenning over het jaar 2006, voor zover deze gebaseerd zou moeten zijn op een op artikel 3:4 van Pro de Awb steunende overgangsregeling, in rechte stand zal kunnen houden.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 22 september 2006;
Bepaalt dat Agis een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Bepaalt dat Agis aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 144,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 9 januari 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
EK0801