Uitspraak
09/293 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van
[Appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 8 december 2008, 08/1818 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
het Zorgkantoor Zuidoost-Brabant (hierna: Zorgkantoor)
Datum uitspraak: 26 mei 2010.
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. W.G. Fischer, advocaat te Haarlem, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 april 2010. Voor appellante zijn verschenen haar dochter [naam dochter] en mr. Fischer. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S.A.M. Clijsen, werkzaam bij CZ groep zorgverzekeraar.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante, geboren [in] 1925, heeft in 1994 een herseninfarct gehad. Sindsdien heeft zij verlammingsklachten. Daarnaast ondervindt zij hartritme- en evenwichtsstoornissen en is zij er mentaal op achteruit gegaan. Er is sprake van geheugenstoornissen, karakterverandering en claimend gedrag. De benodigde zorg is tot juli 2006 verleend door de zoon van appellante, die met zijn gezin bij haar in huis woonde. Omdat appellante thuis wil blijven wonen is de zorg vanaf augustus 2006 ingekocht met behulp van een persoonsgebonden budget (hierna: pgb).
1.2.1. In verband met haar aandoeningen en de daaruit voortvloeiende beperkingen heeft de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (hierna: CIZ) appellante, naar aanleiding van een tegen het indicatiebesluit van 13 november 2006 gemaakte bezwaar, bij besluit van 29 mei 2007 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor:
- ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week), van
13 november 2006 tot 1 februari 2007 en van 1 mei 2007 tot 8 november 2011;
- ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 4 (7 tot 9,9 uur per week), van 1 februari
2007 tot 1 mei 2007;
- ondersteunende begeleiding dag, voor 9 dagdelen per week, van 13 november 2006 tot
8 november 2011;
- persoonlijke verzorging, klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week), van 13 november 2006 tot
8 november 2011;
- verpleging, klasse 1 (1 tot 1,9 uur per week), van 13 november 2006 tot 8 november
2011;
- activerende begeleiding algemeen, klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week), van 13 november
2006 tot 13 februari 2007;
- verblijf langdurig, voor 7 etmalen per week, van 13 november 2006 tot 8 november
2011.
Daarbij heeft CIZ onder meer overwogen dat appellante om zorginhoudelijke redenen is aangewezen op verblijf langdurig en dat er geen contra-indicatie is voor verblijf langdurig.
1.2.2. De rechtbank heeft in haar uitspraak van 12 oktober 2007, 07/1841, het beroep tegen het besluit van 29 mei 2007 ongegrond verklaard. De Raad heeft in zijn uitspraak van 6 augustus 2008, 07/6711, deze uitspraak van de rechtbank bevestigd. De Raad heeft in overweging 4.5 onder meer geoordeeld dat de medisch adviseur van CIZ op basis van de door appellante overgelegde verklaringen van prof. dr. F.R.J. Verhey heeft kunnen concluderen tot afwezigheid van een contra-indicatie voor verblijf langdurig voor appellante. Uit deze verklaringen blijkt volgens de Raad dat appellante gebaat is bij een individuele benadering. Niet aannemelijk is geworden dat deze benadering niet aangeboden kan worden in een zorginstelling. De Raad heeft voorts overwogen dat het aan de zorgverzekeraar, respectievelijk het zorgkantoor is om te besluiten over de effectuering van de door CIZ vastgestelde indicatie, met inbegrip van de in 4.5 vermelde kanttekening, door middel van het aanbieden van zorg in natura, onderscheidenlijk het verstrekken van een adequaat pgb.
1.3. Bij besluit van 9 mei 2007 heeft het Zorgkantoor aan appellante over het jaar 2007 een pgb toegekend tot een bedrag van € 87.820,43 bruto. Bij brief van 9 augustus 2007 heeft appellante het Zorgkantoor meegedeeld dat dit pgb niet toereikend is om de noodzakelijke zorg in te kopen. Verzocht is om op grond van artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling subsidies AWBZ (hierna: Regeling) het pgb op te hogen. Bij besluit van 29 augustus 2007 heeft het Zorgkantoor deze aanvraag afgewezen. Hiertegen is geen bezwaar gemaakt.
1.4. Bij besluit van 28 augustus 2007 heeft het Zorgkantoor in verband met een herzien indicatiebesluit, appellante over het jaar 2007 een pgb toegekend van € 84.259,53 bruto.
1.5. Bij besluit van 19 december 2007 heeft het Zorgkantoor appellante een pgb over 2008 toegekend voor een bedrag van € 71.128,96 bruto.
1.6. Appellante heeft tegen de besluiten van 28 augustus 2007 en 19 december 2007 bezwaar gemaakt. Aangevoerd is onder meer dat het pgb ontoereikend is om de noodzakelijke zorg te kunnen leveren. Verzocht is om toepassing van artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling.
1.7. Bij besluit van 14 april 2008 heeft het Zorgkantoor de bezwaren tegen de besluiten van 28 augustus 2007 en 19 december 2007 ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor heeft zich op het standpunt gesteld dat het over 2008 toegekende pgb neerkomt op een dagtarief van € 194,34. Toepassing van artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling leidt volgens het Zorgkantoor voor appellante niet tot een financieel voordeel omdat het dagtarief is vastgesteld op € 142,98. Alleen een gewijzigde indicatiestelling kan leiden tot een aangepast pgb.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 14 april 2008 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft onder meer geoordeeld dat er geen grond is om aan te nemen dat toepassing van artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling over 2008 zou moeten leiden tot een hoger pgb. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat, gelet op de uitspraak van de Raad van 6 augustus 2008, heeft te gelden dat een individuele benadering kan worden geboden in een zorginstelling, en dat het te ver gaat om dit te vertalen naar een claim op “één-op-één zorg gedurende 24 uur per dag”.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De rechtbank heeft in haar uitspraak geoordeeld dat het geding in eerste aanleg uitsluitend de toekenning van het pgb over het jaar 2008 betreft. De Raad acht dit juist, aangezien het bij de rechtbank ingediende beroepschrift uitsluitend gericht was tegen de in het besluit op bezwaar gehandhaafde toekenning van het pgb over het jaar 2008.
4.2. De omvang van het pgb wordt geregeld in artikel 2.6.6. van de Regeling. Artikel 2.6.6, eerste en achtste lid, van de Regeling, zoals deze ten tijde in geding van toepassing is, luidt als volgt:
“1. Het bruto persoonsgebonden budget bedraagt per kalenderjaar voor:
a. persoonlijke verzorging:
(...)
7°. klasse 7: € 25.480
(...)
b. verpleging:
(…)
2°. klasse 1: € 3.645
(...)
c. ondersteunende begeleiding in uren:
(...)
3°. klasse 3: € 9.726
4°. klasse 4: € 15.031
(...)
e. ondersteunende begeleiding in dagdelen, inclusief vervoer:
(…)
9°. klasse 9: € 22.072
(…)
f. activerende begeleiding in uren:
(…)
3°. klasse 3: € 14.916
(…)
i. kortdurend verblijf:
€ 96 per etmaal.
(…)
8. Het zorgkantoor kan een netto persoonsgebonden budget van een verzekerde met een indicatie voor verblijf ophogen tot het bedrag dat de verzekerde in een instelling zou kosten, onder aftrek van de woonlasten.”
4.3. Uitgangspunt voor de toekenning van het pgb over 2008 aan appellante vormt de in overweging 1.2.1 weergegeven indicatie van CIZ, met de kanttekening dat appellante gebaat is bij een individuele benadering.
4.4. Niet betwist is dat het toegekende bedrag overeenkomstig het bepaalde in artikel 2.6.6, eerste lid, van de Regeling is vastgesteld. Het geschil spitst zich toe op de vraag of een juiste toepassing is gegeven aan het bepaalde in artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling.
4.5. Namens appellante is in dat kader aangevoerd dat de zorg met de voor haar vereiste individuele benadering in het geheel niet mogelijk is in verpleeginstellingen, omdat daarvoor bij die instellingen de middelen ontbreken. Ter staving van dit standpunt is verwezen naar aan de rechtbank overgelegde verklaringen van de locatiemanager van verpleeghuis Valkenheim en de voorzitter van de Vereniging voor Psychogeriatrie. De Raad begrijpt hieruit dat van de zijde van appellante wordt aangevochten dat de kosten voor haar verblijf (minus woonkosten) in een instelling een bedrag van € 142,98 per dag bedragen.
4.6. Het Zorgkantoor heeft aangevoerd dat dit bedrag is ontleend aan een aan de Voorzitter van de Tweede Kamer gerichte brief van 29 juni 2007 van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) en aan de ‘Beleidsregel 2008’ van 13 december 2007 van het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz).
4.7. Ingevolge artikel 4:81 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) kan een bestuursorgaan beleidsregels vaststellen met betrekking tot een hem toekomende of onder zijn verantwoordelijkheid uitgeoefende, dan wel door hem gedelegeerde bevoegdheid. In andere gevallen kan een bestuursorgaan slechts beleidsregels vaststellen, voor zover dit bij wettelijk voorschrift is bepaald. Nu in artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling aan het zorgkantoor de bevoegdheid is gegeven om het pgb op te hogen en enige wettelijke grondslag die Cvz de bevoegdheid toekent om ter zake hiervan regels vast te stellen ontbreekt, is Cvz, gelet op het bepaalde in artikel 4:81 van de Awb, niet bevoegd terzake van die bevoegdheid beleidsregels vast te stellen. Dit betekent dat de ‘Beleidsregel 2008’ van Cvz niet kan worden aangemerkt als beleidsregel in de zin van artikel 1:3, vierde lid, van de Awb.
4.8. Ter zitting is van de zijde van het Zorgkantoor meegedeeld dat de inhoud van de brief van VWS en de Beleidsregel 2008 van Cvz door hem als vaste gedragslijn worden gehanteerd.
4.9. In de brief van VWS is voor in zorgzwaartepakket geïndiceerden als maximumbedrag voor een pgb ten behoeve van een verzekerde met een somatische ziekte/aandoening die behandeling behoeft een bedrag van € 142,98 per dag genoemd. Ditzelfde bedrag geldt voor een verzekerde aan wie een pgb op de grondslag van een psychogeriatrische ziekte of aandoening wordt toegekend. In de ‘Beleidsregel 2008’ van Cvz is voor de situatie dat de budgethouder na 1 januari 2008 voor het eerst een pgb aanvraagt onder meer bepaald, dat het zorgkantoor het pgb ophoogt tot € 58,91 per dag bij een indicatie voor zorgzwaartepakket 1VV of 2VV en tot € 142,98 per dag bij een indicatie voor zorgzwaartepakket 3VV tot en met 10VV.
4.10. Voor appellante was de geïndiceerde zorg ten tijde in geding niet naar zorgzwaarte maar in functieklassen vastgesteld. Nu zowel de brief van VWS als de ‘Beleidsregel 2008’ van Cvz betrekking hebben op de situatie dat een verzekerde is geïndiceerd overeenkomstig een zorgzwaartepakket, kan het Zorgkantoor in het geval van appellante het bedrag van € 142,98 per dag niet baseren op deze stukken. Dit betekent dat het besluit op bezwaar van 14 april 2008, voor zover dit de toekenning van het pgb over 2008 betreft, wegens strijd met het bepaalde in artikel 7:12, eerste lid, van de Awb voor vernietiging in aanmerking komt, evenals de aangevallen uitspraak waarbij dit besluit in stand is gelaten. Het Zorgkantoor dient een nieuw besluit op bezwaar te nemen, waarbij aannemelijk moet worden gemaakt welk bedrag betrokkene in een instelling zou kosten, onder aftrek van de woonlasten. Zoals de Raad in zijn uitspraak van 9 januari 2008 (LJN BC2691) heeft overwogen wordt met het bepaalde in artikel 2.6.6, achtste lid, van de Regeling niet bedoeld het bedrag dat een verzekerde in het algemeen in een instelling zal kosten, maar het bedrag dat de specifieke verzekerde waar het in het concrete geval om gaat, in een voor haar qua zorgbehoefte geschikte instelling (onder aftrek van de woonlasten) zal kosten. Hierbij is van belang dat de zorgbehoefte van appellante met zich mee brengt dat een instelling ten aanzien van appellante minder gebruik kan maken van opvang in een groepssetting en/of groepsgewijze activiteiten of begeleiding, maar dat dit zeker niet betekent dat er voortdurend één-op-één zorg gedurende het etmaal moet worden geboden. Aangezien dit laatste uitgangspunt is geweest bij de namens appellante in geding gebrachte verklaringen kan de Raad daaraan voor dit geding geen betekenis toekennen.
5. De Raad ziet aanleiding het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 644,-- in beroep en op € 644,-- in hoger beroep voor rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 14 april 2008, voor zover daarbij het bezwaar tegen het besluit van 19 december 2007 ongegrond is verklaard;
Bepaalt dat het Zorgkantoor een nieuw besluit neemt op het bezwaar van appellante tegen het besluit van 19 december 2007 met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellante in eerste aanleg tot een bedrag van € 644,--, te betalen aan de griffier van de Raad;
Veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellante in hoger beroep tot een bedrag van € 644,--;
Bepaalt dat het Zorgkantoor het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van € 146,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.J.A. Kooijman als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van C. de Blaeij als griffier, uitgesproken in het openbaar op 26 mei 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) C. de Blaeij.
BvW