Uitspraak
RECHTBANK GELDERLAND
Zittingsplaats Arnhem
Bestuursrecht
zaaknummer: ARN 23/2282
uitspraak van de meervoudige kamer van
in de zaak tussen
[eiser] , uit [plaats] , eiser
(gemachtigde: mr. E. Düsünceli),
en
de Raad van Bestuur van het CIZ, het CIZ
(gemachtigde: [naam gemachtigde] ).
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiser tegen de afwijzing van zijn aanvraag om zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.1.
Het CIZ heeft deze aanvraag met het besluit van 12 augustus 2022 afgewezen. Met het bestreden besluit van 10 maart 2023 op het bezwaar van eiser is het CIZ bij de afwijzing van de aanvraag gebleven. [2]
1.2.
Het CIZ heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift.
1.3.
De rechtbank heeft het beroep op 10 december 2024 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: de gemachtigde van eiser en de gemachtigde van het CIZ.
Totstandkoming van het besluit
2. Eiser is geboren op [geboortedatum] 1970 en is op negenjarige leeftijd met het gezin waarvan hij als kind deel uitmaakte vanuit Turkije naar Nederland verhuisd.
Eiser was werkzaam als medewerker inpak/machineoperator voor 40 uur per week. Op 5 september 2016 heeft hij zich ziek gemeld vanuit een situatie van werkloosheid en per einde wachttijd, 3 september 2018, is eiser 67,90% arbeidsongeschikt geacht. Per 26 februari 2019 heeft eiser een verslechtering in zijn gezondheidssituatie doorgegeven. Op de zitting is gebleken dat eiser in aanmerking is gebracht voor een IVA [3] -uitkering.
2.1.
Eiser heeft angst- en spanningsklachten. [4] In 2018 is hij gediagnosticeerd met posttraumatische stressstoornis (PTSS) met secundaire depressieve stemming en is de uitgestelde diagnose cluster B/C trekken in persoonlijkheid aangenomen. [5] In april 2019 is de diagnose aangepast naar differentiaal diagnose. [6] In 2021 zijn eisers klachten geclassificeerd als PTSS met depressieve stoornis. [7] Eiser ontvangt vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) twee uur ambulante begeleiding per week. In zijn aanvraag om zorg op grond van de Wlz van 12 mei 2022 vraagt eiser om verblijf in een Wlz-instelling.
2.2.
Het CIZ heeft de aanvraag van eiser om zorg op grond van de Wlz afgewezen en de afwijzing in bezwaar gehandhaafd. Het CIZ heeft deze besluitvorming gebaseerd op het medisch advies van medisch adviseur [persoon A] van 12 augustus 2022 en de medische adviezen van medisch adviseur [persoon B] van 12 januari 2023 en 7 maart 2023. Waar in het primaire besluit is overwogen dat de grondslag psychische stoornis niet met zekerheid kan worden toegepast, is in het bestreden besluit vastgesteld dat sprake is van deze grondslag. Toch is de afwijzing gehandhaafd, omdat het CIZ heeft geconcludeerd dat de blijvendheid van de behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid niet kan worden vastgesteld.
Beoordeling door de rechtbank
3. De rechtbank beoordeelt of het CIZ eiser terecht niet in aanmerking heeft gebracht voor zorg op grond van de Wlz. Zij doet dat aan de hand van de beroepsgronden van eiser.
3.1.
De rechtbank is van oordeel dat het beroep ongegrond is. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.
4. De voor de beoordeling van het beroep belangrijke wet- en regelgeving is te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
4.1.
Een verzekerde komt alleen in aanmerking voor zorg op grond van de Wlz als in zijn situatie aan alle voorwaarden hiervoor is voldaan. Het CIZ heeft geen mogelijkheid om van deze regels af te wijken. Kort samengevat zijn de voorwaarden [8] dat:
er een grondslag is,
de verzekerde permanent toezicht of voortdurende zorg in de nabijheid (24 uurszorg) behoeft, en
de zorgbehoefte blijvend is.
Onder blijvend wordt verstaan: van niet voorbijgaande aard. [9]
5. In het medisch advies van 12 augustus 2022 schrijft medisch adviseur [persoon A] dat uit de beschikbare gegevens en een aanvullende brief van de recent betrokken behandelaar [persoon C] , [10] blijkt dat er nog sprake is van behandelmogelijkheden die tot op heden onbenut zijn gebleven. Eiser werd aangemeld bij [behandelcentrum 1] om de mogelijkheden van de behandeling van zijn depressie te onderzoeken, maar omdat eiser zelf aangaf geen hulpvraag meer te hebben werd het contact afgesloten. Het contact met de behandelaar om opnieuw te kijken naar de hulpvraag kwam niet verder tot stand, omdat eiser een verklaring van de behandelaar wilde waarin stond dat hij was uitbehandeld. Daarbij worden nog behandelopties beschreven, waarbij het hele gezin betrokken kan worden. Er kan niet worden gesproken van een stabiele eindsituatie met een blijvende zorgbehoefte. Bovendien schrijft de behandelaar dat beschermd wonen haaks staat op het advies van exposure behandeling. Het lijkt er volgens de medisch adviseur op dat de behandelaar het hier heeft over een anti-revaliderend effect indien eiser beschermd gaat wonen.
5.1.
In het medisch advies van 12 januari 2022 stelt de medisch adviseur [persoon B] vast dat de conclusie in het medisch advies van [persoon A] van 12 augustus 2022, dat eiser niet als uitbehandeld is te beschouwen, nog steeds actueel en relevant is. Eiser heeft gesteld dat hij door de PTSS levenslang 24 uur zorg behoeft en dat hij als uitbehandeld is te beschouwen, omdat hij geen baat heeft gehad van de behandelingen. Echter, de behandelaar [persoon D] spreekt over twijfels rondom therapietrouw, compliance en motivatie voor behandeling, terwijl de aanwezigheid van die aspecten het effect van de behandeling ten goede kan komen. [11] Maar ook als zou worden aangenomen dat de eerdere behandeling geen effect heeft gehad, wordt - als er sprake is van PTSS - volgens de richtlijn ‘GGZ Zorgstandaard psychotrauma en stressorgerelateerde stoornissen’ opschaling van de zorg aangeraden, als er na twee psychologische behandelingen onvoldoende resultaat is. Er wordt geadviseerd op dat moment consultatie te overwegen van een (hoog) gespecialiseerd (TOP- GGZ) trauma instituut of een ervaren en erkende psychotraumatherapeut. Er zijn gespecialiseerde behandelcentra voor de psychiatrische problematiek van eiser, waaronder [behandelcentrum 2]. Op basis van de beschikbare gegevens kan de blijvende zorgbehoefte daarom niet vastgesteld worden. Niet uitgesloten kan worden dat door behandeling verbetering in functioneren en vermindering van klachten kunnen ontstaan, waardoor er afname van begeleidingsbehoefte is.
5.2.
In het aanvullende medische advies van 7 maart 2023 stelt [persoon B] vast dat de blijvende zorgbehoefte nog steeds niet vastgesteld kan worden. Uit de informatie van GZ-psycholoog [persoon C] [12] is op te maken dat behandeling van de depressieve stoornis, die vastgesteld is naast de PTSS, aan de orde is en dat de behandeling van de PTSS niet optimaal benut is door het niet afbouwen van het veiligheidsgedrag door eiser. De behandeling van de PTSS vond plaats middels zes sessies in vivo. Door de GZ-psycholoog werd de ambivalentie van eiser besproken ten aanzien van het afbouwen van veiligheidsgedrag, hetgeen nodig is om de PTSS onder de duim te krijgen. Alhoewel eiser aangaf te kiezen voor afbouw van veiligheidsgedrag, bleek, aldus de GZ-psycholoog, deze keuze niet zichtbaar in de uitvoering van de oefeningen in en tussen de sessies. Bij nabespreking bleek, zo schrijft de GZ-psycholoog, eiser toch niet achter de rationale van de afbouw van veiligheidsgedrag te staan. Een in stand houdende factor op de huidige problematiek is de ontwijkende coping en de neiging zich terug te trekken in de thuissituatie. Luxerend is de beperkte daginvulling en het sociale isolement.
5.3.
In beroep heeft [persoon B] , naar aanleiding van een door eiser ingebrachte brief van [persoon C] van 18 mei 2023 over het beëindigen van behandeling door [behandelcentrum 1], een aanvullend medisch advies van 15 juli 2024 uitgebracht.
[persoon B] concludeert, net als in haar eerdere adviezen, dat er geen sprake is van een uitbehandelde c.q. stabiele eindsituatie. Ook nu is volgens haar uit de ingebrachte informatie op te maken dat behandeling van de psychiatrische problematiek niet optimaal benut is door eiser, omdat hij het veiligheidsgedrag niet heeft afgebouwd.
6. Op grond van vaste rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) mag het CIZ zich bij het nemen van besluiten baseren op medische adviezen, als deze zorgvuldig tot stand zijn gekomen, inzichtelijk en volledig zijn. [13] In het kader van de verdeling van de bewijsvoeringslast ligt het vervolgens op de weg van eiser om medische stukken te overleggen die aan het medisch advies doen twijfelen. [14]
7. Eiser betoogt dat de medische adviezen niet zorgvuldig tot stand zijn gekomen. In de primaire fase werd getwijfeld aan in het verleden gestelde diagnoses en daardoor werd de grondslag psychische stoornis in twijfel getrokken. Daarin, en in de door eiser gestelde suïcidaliteit, had de medisch adviseur aanleiding moeten zien om nader onderzoek te verrichten.
7.1.
Dit betoog slaagt niet. Anders dan eiser aanvoert, is de rechtbank van oordeel dat de medische adviezen voldoen aan de in de rechtspraak gestelde vereisten.
7.1.1.
In de primaire fase heeft het CIZ een huisbezoek afgelegd, waarbij naast eiser ook zijn begeleider aanwezig was en waarbij acht is geslagen op de feitelijke en actuele stand van zaken. [persoon A] heeft de tijdens het huisbezoek verkregen gegevens en de medische stukken uit de behandelende sector in het dossieronderzoek betrokken. Ook heeft hij medische informatie opgevraagd bij GZ-psycholoog [persoon C] . [persoon C] heeft bij brief van 9 augustus 2022 informatie verstrekt aan [persoon A] . [persoon A] heeft alle informatie op inzichtelijke wijze in het medisch advies van 12 augustus 2022 betrokken.
7.1.2.
In de bezwaarfase heeft [persoon B] dossieronderzoek verricht en daarbij alle stukken uit de primaire fase opnieuw bekeken en beoordeeld, de kwaliteitsstandaard geraadpleegd en informatie over een gespecialiseerd behandelcentrum bestudeerd. Zij heeft haar bevindingen naar aanleiding van haar onderzoek, inclusief haar standpunt over de grondslag psychische stoornis, op inzichtelijke wijze verwerkt in het medisch advies van 12 januari 2023. Op 31 januari 2023 heeft een hoorzitting plaatsgevonden. Naar aanleiding van informatie van [persoon C] van 24 februari 2023 heeft [persoon B] een aanvullend advies uitgebracht.
Uit de medische adviezen blijkt dat [persoon B] een duidelijk beeld had van de medische situatie van eiser op de datum in geding. Voor verder onderzoek naar in het verleden gestelde diagnoses, zoals door eiser in beroep is gesteld, heeft [persoon B] geen aanleiding hoeven zien, te minder nu zij in haar advies van de grondslag psychische stoornis is uitgegaan. De door eiser gestelde suïcidaliteit is in de stukken van de behandelende sector niet gedocumenteerd. Indien eiser over documentatie met die inhoud beschikte, had het op zijn weg gelegen deze te overleggen, zeker nu hij al vanaf de bezwaarfase werd bijgestaan door zijn gemachtigde.
7.2.
Omdat, gelet op wat hiervoor is weergegeven, de medische adviezen voldoen aan de vereisten die in de rechtspraak daaraan worden gesteld wat betreft de wijze van totstandkoming, mocht het CIZ naar het oordeel van de rechtbank van de juistheid van deze adviezen uitgaan en het bestreden besluit daarop in beginsel baseren. Dit is alleen anders als eiser medische informatie heeft overgelegd die aanleiding geeft om te twijfelen aan de juistheid van de medische adviezen.
8. Eiser betoogt dat hij een blijvende behoefte aan 24 uur zorg in de nabijheid heeft, omdat hij van eerdere behandelingen geen baat heeft gehad.
8.1.
In het kader van deze beroepsgrond moet worden beoordeeld of de medische adviezen naar de inhoud een deugdelijke motivering van het bestreden besluit behelzen. De rechtbank is van oordeel dat dit het geval is.
8.2.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft het CIZ zich onder verwijzing naar de medische adviezen voldoende gemotiveerd op het standpunt gesteld dat geen sprake is van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Uit de medische adviezen, en de daaraan ten grondslag liggende medische stukken, blijkt dat behandeling van zowel eisers depressie als van zijn PTSS, mogelijk zijn. Eiser heeft geen medische informatie overgelegd die aanleiding geeft om te twijfelen aan de juistheid van de conclusies van de medische adviezen van [persoon B] . Om die reden kan niet vastgesteld worden dat eiser levenslang is aangewezen op 24 uur zorg in de nabijheid. De mogelijkheid van behandeling door een gespecialiseerd psychotraumatherapeut of door bijvoorbeeld [behandelcentrum 2] is door eiser ook niet betwist.
Dat eiser van behandelingen in het verleden geen baat heeft gehad, zoals hij zelf stelt, maakt niet dat het CIZ had moeten uitgaan van een (medische) eindsituatie. In alle drie de medische adviezen die ten grondslag liggen aan het bestreden besluit komt naar voren dat eisers eigen gedrag, opstelling en inzet in de weg hebben gestaan aan (de kans van slagen) van de behandeling. Zo heeft eiser bij [behandelcentrum 1] aangegeven geen hulpvraag te hebben hetgeen ervoor heeft gezorgd dat de behandeling van de depressie niet kon worden gestart en dus werd afgesloten. Tot het opnieuw opstarten van de behandeling is het niet gekomen, omdat eiser aangaf een verklaring te wensen dat hij uitbehandeld was. Eiser uitte de wens om beschermd te wonen, wat volgens behandelaar [persoon C] haaks staat op de rationale van exposure behandeling. [15]
Gebrek aan therapietrouw, compliance en motivatie en het niet opvolgen van behandeladviezen (afbouw van veiligheidsgedrag) worden door een eerdere behandelaar van eiser als belemmerende factoren voor (het slagen van) de behandeling genoemd. Deze behandelaar meldt ook verdenking van ziektewinst. [16] Een en ander leidde ertoe dat deze behandelaar niet meer bereid was eiser in de toekomst te behandelen. De opstelling van eiser is er dus de oorzaak van dat hij geen baat heeft gehad bij de behandeling. Het is dus niet zo dat behandeling van eiser geen effect kan hebben.
Namens eiser is op de zitting gesteld dat zijn gedrag en opstelling inherent zijn aan zijn medische problematiek. Dit leest de rechtbank niet terug in de medische stukken vanuit de behandelende sector. Nu eiser zijn stelling ook niet heeft onderbouwd, gaat de rechtbank aan eisers stelling voorbij.
9. Eiser betwist het standpunt van de medisch adviseur in beroep. Namens eiser is op de zitting aangevoerd dat het advies van [persoon C] om te leren leven met zijn klachten samenhangt met het bereiken van een medische eindsituatie waarin medische behandeling niet meer mogelijk is.
9.1.
Ook hierin wordt eiser niet gevolgd. De rechtbank kan [persoon B] volgen in het medisch advies van 15 juli 2024 dat zij hangende beroep heeft uitgebracht naar aanleiding van de door eiser in de procedure gebrachte brief van [persoon C] . [17] In deze brief geeft [persoon C] aan dat het behandelcontact werd afgesloten, omdat hij en zijn collega geen indicatie zien voor behandeling en dat eiser is geadviseerd te leren leven met zijn klachten. [persoon B] maakt uit het medisch advies in de brief van [persoon C] op dat de behandeling (wederom) niet optimaal is benut door het niet afbouwen van het veiligheidsgedrag en zij ziet hierin opnieuw bevestigd dat er geen sprake is van een uitbehandelde c.q. stabiele eindsituatie.
9.2.
Het CIZ heeft op de zitting, op basis van contact met [persoon B] daags voor de zitting, gesteld dat het advies aan eiser om te leren leven met zijn klachten voortvloeit uit de omstandigheid dat eiser zich niet committeert aan zijn behandeling en hij de adviezen die hem worden gegeven niet opvolgt, waarmee hij zijn medische situatie in stand houdt. Het advies in de brief van [persoon C] aan eiser om te leren leven met zijn klachten betekent dus niet dat er geen medische behandelmogelijkheden voor eiser meer zijn. Indien een dergelijke eindsituatie bedoeld zou zijn, zou dit gelet op de ernst van de situatie expliciet zijn opgenomen. Ook dit standpunt is navolgbaar.
De rechtbank herhaalt, onder verwijzing naar wat zij heeft overwogen in 6., dat het aan eiser is om zijn betwisting c.q. stelling te onderbouwen met objectieve medische documenten waaruit (de juistheid van) zijn visie volgt. Omdat eiser dat heeft nagelaten, ziet de rechtbank ook geen aanleiding om te twijfelen aan het aanvullend medisch advies van 15 juli 2024. Dat eiser een andere beleving heeft bij zijn medische toestand is dus niet voldoende.
10. Eisers betoog, dat het op de weg van het CIZ ligt om naar aanleiding van zijn stelling en de brief van [persoon C] nader onderzoek te doen en dat, nu het CIZ dat niet heeft gedaan, sprake is van onzorgvuldig onderzoek, volgt de rechtbank gelet op het voorgaande niet.
10.1.
Nu er bij de rechtbank geen twijfels zijn gerezen over de juistheid van de medische adviezen die in eisers zaak zijn uitgebracht, ziet de rechtbank geen aanleiding om een deskundige te benoemen zoals namens eiser op de zitting is verzocht.
11. Gelet op al het voorgaande heeft het CIZ kunnen concluderen dat er geen sprake is van een stabiele eindsituatie in de zin van een situatie van niet voorbijgaande aard waarin geen behandeling meer mogelijk is voor eisers problematiek en waarin eiser een blijvende behoefte aan 24 uur zorg in de nabijheid heeft. Eiser voldoet daarom niet aan alle voorwaarden van artikel 3.2.1, eerste en tweede lid, van de Wlz.
Dit brengt de rechtbank tot de conclusie dat het CIZ eiser terecht niet in aanmerking heeft gebracht voor zorg op grond van de Wlz.
12. Eiser betoogt ten slotte dat de nadelige gevolgen van het bestreden besluit onevenredig zijn in verhouding tot de met het besluit te dienen doelen.
12.1.
De rechtbank stelt voorop dat artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz een bepaling van dwingendrechtelijke aard is. Uit deze bepaling vloeit voort dat, wanneer aan één van de voorwaarden niet wordt voldaan, het CIZ de aanvraag moet afwijzen. Het staat het zorgkantoor dus niet vrij om een belangenafweging te maken als er niet wordt voldaan aan één van de voorwaarden.
12.2.
Verder is artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz een bepaling in een wet in formele zin. Het toetsingsverbod van artikel 120 van de Grondwet staat er aan in de weg dat de bestuursrechter toetst of deze bepaling in de wet in formele zin strijd met het evenredigheidsbeginsel oplevert. Toepassing van een dergelijke bepaling kan alleen achterwege blijven als sprake is van bijzondere omstandigheden die niet of niet ten volle zijn verdisconteerd in de afweging van de wetgever. Dan kan aanleiding bestaan om
tot een andere uitkomst te komen dan waartoe toepassing van de wettelijke bepaling leidt. Dat is het geval indien die niet verdisconteerde bijzondere omstandigheden de toepassing van de wettelijke bepaling zozeer in strijd doen zijn met algemene rechtsbeginselen of (ander) ongeschreven recht dat die toepassing achterwege moet blijven. Dit wordt ‘contra legem’-toepassing van het evenredigheidsbeginsel genoemd. [18] Dat zulke bijzondere omstandigheden zich voordoen, kan slechts bij hoge uitzondering worden aangenomen. [19]
12.3.
Namens eiser is op de zitting in dit verband zijn suïcidaliteit als bijzondere omstandigheid naar voren gebracht. Deze omstandigheid kan niet als zodanig worden aangemerkt, alleen al gezien het feit dat de gestelde suïcidaliteit niet met medische stukken uit de behandelende sector is onderbouwd. Daarnaast is niet gebleken dat deze toestand niet te behandelen is. De rechtbank ziet in deze situatie daarom geen aanleiding om tot een andere uitkomst te komen dan waartoe de toepassing van de wettelijke bepaling leidt.
Conclusie en gevolgen
13. Het beroep is ongegrond. Dat betekent dat eiser geen toegang krijgt tot de Wlz. Eiser krijgt daarom het griffierecht niet terug. Hij krijgt ook geen vergoeding van zijn proceskosten.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. A.S.W. Kroon, voorzitter, en mr. M.J. van Lee en
mr. L van den Berg, leden, in aanwezigheid van mr. B. de Vries, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op
griffier
voorzitter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden.
Digitaal hoger beroep instellen kan via “Formulieren en inloggen” op www.rechtspraak.nl. Hoger beroep instellen kan eventueel ook nog steeds door verzending van een brief aan de Centrale Raad van beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wet- en regelgeving
Wet langdurige zorg (Wlz)
Artikel 3.2.1
1Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
2In het eerste lid wordt verstaan onder:
a.blijvend: van niet voorbijgaande aard;
b.(…)