Uitspraak
17.1833 WLZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
19 januari 2017, 16/1221 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
Datum uitspraak: 6 juni 2018
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. J.A. van Duijl, advocaat, hoger beroep ingesteld en een nader stuk ingediend.
CIZ heeft een verweerschrift en een nader stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 april 2018. Namens appellant is verschenen mr. R.H. Bouwman, kantoorgenoot van mr. Van Duijl. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt en mr. L.M.R. Kater.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren [in] 1989, is onder meer bekend met een laag gemiddeld intelligentieprofiel en een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Appellant heeft op 3 juni 2015 een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.2.
Bij besluit van 19 juni 2015 heeft CIZ deze aanvraag afgewezen.
1.3.
Bij besluit van 11 januari 2016 (bestreden besluit) heeft CIZ, onder verwijzing naar de adviezen van zijn medisch adviseur, het bezwaar tegen het besluit van 19 juni 2015 ongegrond verklaard. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat momenteel sprake is van een noodzaak tot 24 uur zorg in de nabijheid vanwege regieproblemen die veel begeleiding behoeven om ernstig nadeel (maatschappelijke ondergang) te voorkomen. Omdat bij appellant sprake is van leerbaarheid, kan nog niet gesproken worden van een blijvende zorgbehoefte. De verwachting is dat het functioneren van appellant zal verbeteren als hij voldoende ondersteuning en begeleiding krijgt en hem vaardigheden worden aangeleerd. Het is daarom nu nog niet vast te stellen of appellant na training nog steeds is aangewezen op 24 uur zorg in de nabijheid. Het is mogelijk dat zijn beperkingen dusdanig zullen afnemen dat hij in de toekomst met ambulante begeleiding buiten een instelling kan wonen. Appellant heeft geen aanspraak op zorg vanuit de Wlz, omdat nog niet gesproken kan worden van een blijvende noodzaak op 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank, samengevat, overwogen dat CIZ de adviezen van de medisch adviseur aan zijn besluitvorming ten grondslag heeft kunnen leggen. Nu appellant zijn standpunt dat hij niet leerbaar is en dat hij de aangevraagde zorg nodig heeft niet heeft onderbouwd en hij geen medisch stuk heeft overgelegd waaruit blijkt dat het in beroep ingebrachte medisch advies dat concludeert tot handhaving van de eerdere medische adviezen niet juist is, ziet de rechtbank geen aanleiding aan dat advies te twijfelen. CIZ heeft terecht de aanvraag van appellant afgewezen.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Hij heeft aangevoerd dat zijn hulpverleners menen dat hij niet leerbaar is en dat hij Wlz-zorg nodig heeft. Hij heeft daarbij gewezen op het rapport van 5 september 2016 van psychiater dr. J.J. Stolker.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Ingevolge artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz heeft een verzekerde recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
4.2.
In artikel 3.2.1, tweede lid, aanhef en onder a, is bepaald dat in het eerste lid onder
blijvendwordt verstaan: van niet voorbijgaande aard.
blijvendwordt verstaan: van niet voorbijgaande aard.
4.3.
Het geschil tussen partijen spitst zich toe op de vraag of de behoefte van appellant aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, blijvend is.
4.4.
Appellant heeft ter onderbouwing van zijn standpunt dat sprake is van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, verwezen naar het rapport van
5 september 2016 van psychiater Stolker. Gezien het geschetste beeld in zijn verslag, het op de meeste levensgebieden zeer lage emotionele niveau, de ernstige hechtingsproblematiek, de gedragsproblemen en de ervaringen van de afgelopen jaren dat appellant niet of nauwelijks leert, in die zin dat hij leert door ervaring en vanwege persoonlijke kwetsbaarheid en gedragsproblemen slechts in zeer kleine stappen in de loop van jaren mogelijk enige vooruitgang zal kunnen laten zien, heeft de psychiater geconcludeerd dat het zeer onaannemelijk is dat appellant de komende jaren zonder intensieve 24-uursbegeleiding een levenswaardig bestaan kan opbouwen en zich kan ontwikkelen. Hij zal langdurig, zeer waarschijnlijk levenslang, deze intensieve ondersteuning nodig hebben. Behandeling gericht op voorkomen van terugval, leren van (nieuwe) zelfredzaamheidsvaardigheden en nieuw gedrag is noodzakelijk, aldus de psychiater.
4.5.
De medisch adviseurs van CIZ hebben – voor zover hier van belang – medische adviezen uitgebracht op 23 september 2015, 15 december 2015, 14 juli 2016 en 26 juni 2017. In het laatste advies is de informatie van de psychiater Stolker betrokken. Het standpunt van de medisch adviseurs komt in de kern op het volgende neer. Er is sprake van de grondslag verstandelijke handicap. De verwachting is dat appellant nog leerbaar is en dat zijn functioneren kan verbeteren als hij de komende jaren voldoende ondersteuning krijgt en er gewerkt wordt aan het aanleren van nieuwe vaardigheden. Niet is uit te sluiten dat van behandeling en een stabiele leef- en woonsituatie verbetering in functioneren is te verwachten, waardoor afname van begeleidingsbehoefte. Het is nu niet vast te stellen dat appellant altijd aangewezen zal zijn op 24 uur per dag zorg in de nabijheid om ernstig nadeel voor hem te voorkomen.
4.6.
De Raad is met de rechtbank van oordeel dat CIZ het bestreden besluit heeft mogen baseren op de toen voorhanden zijnde medische adviezen. Uit wat appellant heeft aangevoerd volgt niet dat deze adviezen niet op zorgvuldige wijze tot stand zijn gekomen, niet concludent of anderszins onjuist zijn. Daarbij betrekt de Raad dat de medisch adviseur in het advies van 26 juni 2017 met juistheid erop heeft gewezen dat ook psychiater Stolker enige mate van leerbaarheid aanwezig acht en behandeling noodzakelijk vindt. Ter zitting van de Raad heeft CIZ bovendien toegelicht dat behalve de leerbaarheid, ook de leeftijd en de mate van een verstandelijke beperking een rol spelen bij de beoordeling van de blijvende behoefte aan zorg. In dit geval is sprake van een nog jonge man met een IQ dat ligt op de grens tussen zwakbegaafd en licht verstandelijk beperkt niveau. Alhoewel ook voor de Raad duidelijk is dat appellant momenteel veel zorg nodig heeft, heeft CIZ, gelet op de mogelijkheden voor functionele verbetering, terecht het standpunt ingenomen dat niet is komen vast te staan dat appellant een blijvende behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
4.7.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en D.S. de Vries en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van J.R. Trox als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 6 juni 2018.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) J.R. Trox
GdJ