ECLI:NL:GHARL:2026:3215

Uitspraak

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN

locatie Leeuwarden

afdeling civiel recht

zaaknummer gerechtshof 200.352.169/01

zaaknummer rechtbank Noord-Nederland 185680

arrest van 19 mei 2026

in de zaak van

Medinello Revalidatie Zorg B.V. (Medinello)

die is gevestigd in Amersfoort

advocaat: mr. K. Mous

1.Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. (Zilveren Kruis)

die is gevestigd in Utrecht

2. Interpolis Zorgverzekeringen N.V. (Interpolis)

die is gevestigd in Leiden

3. FBTO Zorgverzekeringen N.V. (FBTO)

die is gevestigd in Leeuwarden
4. De Friesland Zorgverzekeraar N.V. (De Friesland)

advocaat: mr. B. Megens

1.Het verloop van de procedure bij het hof

1.1

Medinello heeft bij dit hof hoger beroep ingesteld tegen de vonnissen die op
15 mei 2024 en 20 november 2024 tussen partijen zijn uitgesproken door de rechtbank Noord-Nederland, locatie Leeuwarden^[1]. Het verloop van de procedure in hoger beroep blijkt uit:

• de dagvaarding in hoger beroep

• de memorie van grieven (met producties)

• de memorie van antwoord, tevens memorie van grieven in incidenteel hoger beroep (met producties)
• een akte van Medinello (met een productie)

• de memorie van antwoord in het incidenteel hoger beroep (met producties)

• een akte van Medinello (met een productie)

• een akte van Zilveren Kruis c.s. (met een productie)

• het verslag van de mondelinge behandeling die op 27 maart 2026 is gehouden (het proces-verbaal)

Hierna hebben partijen het hof gevraagd opnieuw arrest te wijzen.

1.2

Medinello heeft in haar memorie van grieven haar eis vermeerderd, in die zin dat zij in plaats van € 5.326.806,- aan schadevergoeding voor de jaren 2019 tot en met 2022, vermeerderd met schadevergoeding op te maken bij staat voor de jaren 2023 en 2024 nu
€ 14.851.692,- aan schadevergoeding voor de jaren 2019 tot en met 2024 van Zilveren Kruis c.s. vordert, welk bedrag zij heeft onverdeeld tussen Zilveren Kruis c.s. naar rato van ieders marktaandeel.

1.3

Zilveren Kruis c.s. hebben geen bezwaar gemaakt tegen de vermeerdering van eis. Het hof ziet ook geen reden om de vermeerdering ambtshalve buiten beschouwing te laten.

2.De kern van de zaak

2.1

Het gaat in deze zaak om de vraag of Zilveren Kruis c.s. in de jaren 2019 tot en met 2024 onrechtmatig hebben gehandeld jegens Medinello (en aan haar gelieerde vennootschappen) door te weigeren de door Medinello aangeboden zorg (medisch specialistische revalidatie) aan haar verzekerden te vergoeden en/of door nodeloze en ongefundeerde obstakels tegen de vergoeding van deze zorg op te werpen en daarnaast om de vraag of Zilveren Kruis de daardoor ontstane schade bij Medinello dient te vergoeden.

2.2

Medinello heeft bij de rechtbank ruim 5,3 miljoen euro aan schadevergoeding voor de jaren 2019 tot en met 2022 en schadevergoeding op te maken bij staat voor de jaren 2023 en 2024 gevorderd, vermeerderd met rente en (buitengerechtelijke) kosten. Daarnaast heeft zij gevorderd - samengevat - dat de rechtbank Zilveren Kruis c.s. onder het opleggen van een dwangsom
verbiedtbij de beoordeling van machtigingsgegevens een integrale herbeoordeling van de indicatiestelling van de revalidatiearts uit te voeren,
gebiedtom machtigingsaanvragen van Medinello alleen marginaal te toetsen en om in elk individueel geval alleen die gegevens over de gezondheid van patiënten op te vragen en te verwerken die noodzakelijk zijn voor de beoordeling van die specifieke machtigingsaanvraag en, ten slotte, Zilveren Kruis c.s.
verbiedtom standaard en ongericht stukken over de medische historie van een patiënt (zoals het huisartsenjournaal en behandelverslagen uit de eerste lijn) op te vragen.

2.3

De rechtbank heeft Zilveren Kruis c.s. veroordeeld tot schadevergoeding op te maken bij staat van de door Medinello geleden en nog te lijden schade ten gevolge van de onrechtmatige toepassing door Zilveren Kruis c.s. van het machtigingsvereiste vanaf
1 december 2020. Ook heeft de rechtbank Zilveren Kruis c.s. onder het opleggen van een dwangsom verboden om - kort gezegd - bij de beoordeling van de machtigingsaanvragen van Medinello inbreuk te maken op het primaat van de revalidatiearts. De rechtbank heeft Zilveren Kruis c.s. veroordeeld tot betaling van € 6.775,- aan buitengerechtelijke kosten en tot betaling van de proceskosten van Medinello.
2.4 De bedoeling van het hoger beroep van Medinello is dat het hof alsnog haar schadevergoedingsvordering toewijst over de periode vanaf 1 januari 2019 (en niet vanaf
1 december 2021) en dat het hof de schade over de periode tot en met 2024 begroot op € 14.851.692,-, vermeerderd met rente en kosten.
De bedoeling van het hoger beroep van Zilveren Kruis c.s. is dat het hof de vorderingen van Medinello alsnog geheel afwijst.

2.5

Het hof zal beslissen dat het hoger beroep van Medinello - voor wat betreft de ingangsdatum van de periode waarover schadevergoeding verschuldigd is - gedeeltelijk gegrond is en voor het overige geen doel treft en dat het beroep van Zilveren Kruis c.s. alleen op een ondergeschikt punt gegrond is. Het hof zal dat oordeel hierna uitwerken, door eerst de relevante feiten te vermelden en daarna de standpunten van partijen te bespreken. In dat kader zal het hof ook ingaan op de bezwaren (‘grieven’) van partijen tegen de vonnissen van de rechtbank.

3.De relevante feitenMedinello

3.1

Medinello (voorheen Stichting Medinello Revalidatie Zorg) exploiteert sinds 2011 een revalidatiezorginstelling. Zij heeft diverse vestigingen verspreid door Nederland. Deze vestigingen waren ondergebracht in aparte vennootschappen. De zorg die door de vestigingen aan patiënten werd geleverd, werd door Medinello, de toegelaten instelling (in de zin van de WTZi, en later de Wtza), gedeclareerd. De vestigingen brachten op hun beurt de door hun verleende zorg bij Medinello in rekening. In juni 2024 zijn deze vennootschappen, op één na, met Medinello gefuseerd.

3.2

Medinello levert medisch-specialistische revalidatie (hierna: MSR, in citaten ook aangeduid als IMSR waarbij de "I" staat voor interdisciplinair) aan patiënten met complexe problematiek aan het bewegingsapparaat en chronische (pijn)klachten. De patiënten die na een screening door Medinello door haar revalidatiearts geïndiceerd worden voor een MSR-behandeling, worden behandeld door een specialistisch interdisciplinair revalidatieteam van Medinello. Zo’n team bestaat uit revalidatieartsen, (GZ-)psychologen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten. Het revalidatieteam verleent onder leiding van de revalidatiearts intensieve revalidatiezorg door middel van gecoördineerde en specialistische interventies.

3.3

Medinello heeft in 2022 contracten voor MSR gesloten met diverse zorgverzekeraars. Met Zilveren Kruis c.s. heeft Medinello tot 2025 geen contract gehad en ten opzichte van Zilveren Kruis c.s. was zij tot eind 2024 dus een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Wel is in het verleden sprake geweest van een betaalovereenkomst, op grond waarvan betalingen rechtstreeks tussen Medinello en Zilveren Kruis c.s. liepen in plaats van via de verzekerden/patiënten. Met ingang van 1 januari 2025 - Medinello was toen inmiddels overgenomen door de TopZorg-groep - heeft Medinello wel een contract met Zilveren Kruis c.s.

3.4

Met ingang van 1 januari 2019 hanteren Zilveren Kruis c.s. voor MSR een zogenaamd machtigingsvereiste voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders, zoals Medinello. Deze eis houdt voor zover hier van belang in dat een verzekerde/patiënt toestemming vooraf moet vragen aan de zorgverzekeraar om een behandeling te mogen ondergaan. Als die toestemming niet gevraagd en/of gegeven wordt, vergoeden Zilveren Kruis c.s. de behandeling niet. Als de toestemming wel gegeven wordt vergoeden zij een deel van het door Medinello bij de patiënt in rekening gebrachte bedrag. De patiënt hoeft het niet vergoede deel niet aan Medinello te betalen. Het wel vergoede deel moet worden betaald na ontvangst van de vergoeding van Zilveren Kruis c.s.

Rapporten van het Zorginstituut Nederland over MSR

3.5

Het Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut) heeft op 22 juni 2015 een rapport uitgebracht “Medisch-specialistische revalidatie Zorg zoals revalidatieartsen die plegen te bieden”. In de samenvatting van dit rapport is onder meer vermeld:

“
In dit rapport duidt het Zorginstituut wat medisch-specialistische revalidatie is zoals medisch-specialisten (in dit geval revalidatieartsen) die plegen te bieden. Zorgverzekeraars, patiënten(organisaties) en zorgaanbieders hadden vragen over de reikwijdte van de medisch-specialistische revalidatie na wijzigingen in de zorgvraag, het aanbod en de regelgeving.

De betekenis van het wettelijk criterium 'plegen te bieden' en de wijze waarop het Zorginstituut dit criterium beoordeelt, is vastgelegd in de rapporten 'Betekenis en

beoordeling criterium plegen te bieden' (uitgave CVZ 2008, publicatienummer 268)

en 'Pakketbeheer in de praktijk deel 3' (uitgave CVZ, 14 oktober 2013). Samengevat gaat het bij 'plegen te bieden' om de zorg die de zorgverlener volgens de standaard van zijn beroepsgroep behoort aan te bieden en toe te passen (het aanvaarde behandelarsenaal) op een wijze die de beroepsgroep als professioneel juist beschouwd.

Het Zorginstituut neemt als standpunt in dat de zorg zoals omschreven in de hoofdstukken drie en vier van dit rapport (binnen de in hoofdstuk twee gegeven context) medisch-specialistische revalidatiezorg is die voldoet aan het wettelijk criterium plegen te bieden. Het Zorginstituut biedt betrokken partijen hiermee duidelijkheid over de reikwijdte van de medisch-specialistische revalidatie en illustreert dit met een aantal casussen.

Het Zorginstituut concludeert dat de beroepsgroep op een gedegen manier heeft omschreven welke zorg medisch-specialistische revalidatiezorg zij als professioneel juist beschouwen. Daarbij is onderscheid gemaakt tussen algemene en interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie, is een fasering in de werkwijze aangebracht waarin stepped care het uitgangspunt is en zijn criteria benoemd die een rol spelen bij de beoordeling van de complexiteit van de patiënt (met inbegrip van zijn omgeving) en zijn zorgvraag. Daarnaast is transparant gemaakt wat de minimale kwaliteitseisen zijn die gesteld kunnen worden aan de praktijkvoering binnen de revalidatiegeneeskunde.(…)Zorgverzekeraars kunnen dit standpunt als handvat gebruiken om te beoordelen of een verzekerde redelijkerwijs in aangewezen op (interdisciplinaire medisch-specialistische

revalidatie en of deze revalidatie al dan niet gepaard moet gaan met medisch noodzakelijk verblijf. Daarnaast kan dit standpunt ook dienen als hulpmiddel voor de zorginkoop.”

Uit hoofdstuk 2 van het rapport volgt dat MSR zich richt op negen verschillende patiëntengroepen, waaronder patiënten met chronische pijn in het bewegingsapparaat en patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK), in beide gevallen leidend tot ”ingrijpende beperkingen van zowel het bewegingsvermogen als op het niveau van activiteiten en participatie”.

3.6

Het Zorginstituut heeft op 13 september 2022 het rapport "Standpunt Zvw Interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie bij patiënten met chronische pijn" uitgebracht. In de begeleidende brief van 9 oktober 2022 aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bij de toezending van dat rapport, is onder meer het volgende vermeld:

“(…) Wij hebben beoordeeld of de behandeling bij deze patiëntengroep voldoet aan het wettelijk criterium van de ‘stand van de wetenschap en praktijk’.

In dit standpunt concluderen wij dat IMSR beschouwd kan worden als een voldoende bewezen effectieve behandeling bij patiënten met chronische pijn, zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat, met complexe samenhangende problematiek. IMSR voldoet bij de genoemde indicatie daarmee aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ en behoort bij deze indicatie tot de te verzekeren prestaties van de Zorgverzekeringswet.

Verschillende partijen hebben wel aangegeven dat de indicatiestelling verder uitgewerkt moet worden. Het Zorginstituut vindt een juiste indicatiestelling ook erg belangrijk omdat het passende zorg voor deze patiëntengroep zal stimuleren. Daarom vraagt het Zorginstituut aan de betrokken partijen om met elkaar meer concreet en transparant te maken wanneer er sprake is van complexe samenhangende problematiek. Het standpunt "medisch specialistische revalidatiezorg; zorg zoals revalidatieartsen plegen te bieden" beoogt rond de indicatiestelling meer duidelijkheid te bieden (nog in ontwikkeling).”
3.7 In het genoemde rapport is onder meer het volgende vermeld (steeds, ook bij de hierna nog op te nemen citaten, onder weglating van verwijzingen naar voetnoten):

“
3 DE TE BEOORDELEN INTERVENTIE EN INDICATIE

3.1

Achtergrond

(…)

3.1.6

Stappen in de behandeling van chronische pijn

(…) Bij het opstellen van het behandelplan wordt gebruik gemaakt van stepped care, wat betekent dat wanneer een bepaalde behandelstap onvoldoende effect heeft, besloten kan worden over te stappen naar de volgende behandelstap met een grotere zorgzwaarte. Het instapniveau wordt bepaald op basis van initiële biopsychosociale diagnostiek en in overleg met de patiënt, ook wel matched care genoemd (dit betekent dat het niet noodzakelijk is vanaf stap 1 te beginnen). De volgende stappen worden onderscheiden:

Stap 1: Preventie en zelfzorg;

Stap 2: Monodisciplinaire diagnostiek, pijneducatie en behandeling in de eerste lijn;

Stap 3: Multidisciplinaire diagnostiek, pijneducatie en behandeling in de eerste lijn in nauwe samenwerking met de tweede lijn;

Stap 4: Multidisciplinaire diagnostiek, pijneducatie en behandeling in de tweede of derde lijn. (…)

Dit standpunt heeft betrekking op stap 4 (…)

3.2

De te beoordelen (nieuwe) interventie

(…)

3.2.1

Korte beschrijving

Wanneer stappen 1, 2 en 3 onvoldoende effect hebben gehad, of wanneer de problematiek (zeer) ernstig is, dan wordt de patiënt verwezen naar een tweede- of derdelijns multidisciplinaire behandeling (stap 4). Hier wordt in het algemeen interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie (IMSR) aangeboden. (…)

3.2.3

Positionering interventie ten opzichte van standaardbehandeling/gebruikelijke behandeling

Zoals hierboven beschreven vindt behandeling van patiënten met chronische pijn waar mogelijk plaats in de eerste lijn (stap 1 en 2), en zo nodig in samenwerking met de tweede lijn (stap 3). Verwijzing naar een revalidatiearts is aan de orde indien de reguliere pijnbehandeling (stap 1 t/m 3) geen oplossing heeft geboden of dat de kans aanzienlijk is dat deze behandelstappen niet succesvol zullen zijn. (…)

6 VASTSTELLEN EINDBEOORDELING ‘STAND WETENSCHAP EN PRAKTIJK’

6.1

Bespreking relevante aspecten

(…)

6.1.2

EffectiviteCochrane Netherlands heeft een systematische review uitgevoerd. In totaal werden 8 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) naar de effectiviteit van revalidatiezorg bij patiënten met chronische pijn geselecteerd. Echter, in de geselecteerde artikelen ontbraken vaak de benodigde details in de beschrijving van de studiepopulatie en de inhoud van de interventie om met (voldoende) zekerheid te kunnen zeggen dat deze overeenkwamen met de vooraf gedefinieerde PICO. […] Op deze manier werden drie van de acht door Cochrane Netherlands gevonden RCT’s geselecteerd.(…)6.1.3 Overige overwegingen

Zowel de multidisciplinair ontwikkelde zorgstandaard Chronische pijn, als de position paper van de beroepsgroep geven een duidelijke plek voor IMSR aan als onderdeel van de stepped-care behandeling van chronische pijn. De patiëntenpopulatie die in aanmerking komt voor IMSR is hierin omschreven en afgebakend van de patiënten die in een eerdere lijn behandeld kunnen/moeten worden. Het draagvlak voor het toepassen van IMSR alleen bij die patiënten, die niet uitkomen in de eerste en anderhalve lijn, en/of die vanwege de complexiteit van de problematiek baat kunnen hebben bij een meer holistische aanpak is daarmee aanwezig. Daarnaast wegen wij mee dat IMSR een niet-invasieve behandeling betreft, die daarmee niet de risico’s van een operatie of (chronisch) gebruik van pijnstillers kent. Het is te beschouwen als een in wezen veilige behandeling.(…)

6.1.5

Afweging relevante aspecten(…)

De drie gerandomiseerde studies die qua interventie en studiepopulatie sterk overeenkomen met de inhoud van IMSR en de doelgroep voor IMSR in Nederland, wijzen erop dat IMSR leidt tot een klinisch relevante verbetering van het fysiek functioneren en de kwaliteit van leven. Of IMSR ook leidt tot meer of betere participatie van patiënten met chronische pijn is vooralsnog onduidelijk. Ondanks dat het onduidelijk is of met IMSR een betere participatie bereikt wordt, concluderen wij, op basis van de positieve effecten op fysiek functioneren en kwaliteit van leven, samen met de hoge ziektelast waarmee chronische pijn gepaard gaat en het gegeven dat IMSR te beschouwen is als een in wezen veilige behandeling, dat IMSR leidt tot relevante meerwaarde voor patiënten met chronische pijn en complexe samenhangende problematiek. Daarbij wegen wij ook mee dat de zorgstandaard voldoende borgt dat IMSR alleen wordt ingezet bij die patiënten met complexe samenhangende problematiek, die niet uitkomen met mono- of multidisciplinaire zorg in de eerste of anderhalve lijn.(…)

6.2

Conclusie

Op basis van de beschikbare literatuur en een afweging van de relevante aspecten concluderen wij dat IMSR beschouwd kan worden als een voldoende bewezen effectieve behandeling bij patiënten met chronische pijn, zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat, met complexe samenhangende problematiek. IMSR voldoet bij de genoemde indicatie daarmee aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Gevolg hiervan is dat IMSR bij deze indicatie behoort tot de te verzekeren prestaties van de Zorgverzekeringswet.(…)

8 CONSEQUENTIES VOOR DE PRAKTIJK(…)

8.6

Ingangsdatum standpunt

De ingangsdatum van dit standpunt ligt in het verleden, namelijk december 2020.

Bij een positief standpunt is het van belang om aan te geven op welk moment voldaan is aan het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Dat is het moment waarop de zorg tot de te verzekeren prestaties is gaan behoren (indien ook aan de overige voorwaarden is voldaan). Het gaat er dan om dat wordt vastgesteld op welk moment de gegevens die bepalend, doorslaggevend zijn voor de omslag (de conclusie dat de zorg is gaan voldoen aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’) door publicatie openbaar zijn geworden. Het kan bijvoorbeeld zijn dat de gegevens uit een bepaald wetenschappelijk onderzoek of de binnen de beroepsgroep bereikte consensus de doorslag geven. De publicatiedatum van de betreffende gegevens is dan de datum van omslag.

In dit geval is van doorslaggevende betekenis de publicatiedatum van Monticone et al 2020.”

3.8

Zoals in de hiervoor onder 3.6 bedoelde begeleidende brief al was aangegeven, had het Zorginstituut het voornemen om de indicatiestelling voor MSR nader uit te laten werken. Op 27 juni 2023 heeft het Zorginstituut het rapport "Standpunt Medisch-Specialistische Revalidatie: zorg zoals revalidatieartsen plegen te bieden" uitgebracht, waarmee het meer duidelijkheid heeft willen bieden voor de indicatiestelling voor MSR. In dit rapport is onder meer vermeld (de noten zijn weggelaten):

“
1.3 Behoefte aan zorg en indicatiestelling

In artikel 2.1, derde lid, van het Bzv is bepaald dat een verzekerde slechts recht heeft op een vorm van zorg of een dienst, voor zover hij daar naar inhoud en omvang redelijkerwijs op is aangewezen. We noemen dit het indicatievereiste. Artikel 14 Zvw Pro bepaalt dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, slechts op basis van zorginhoudelijke criteria wordt beantwoord.Uit de jurisprudentie volgt dat het primaat bij de beoordeling van de vraag of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op een bepaalde behandeling (de ‘indicatiestelling’), in dit geval AMSR of IMSR, bij de revalidatiearts ligt. De (medisch adviseur van de) zorgverzekeraar moet deze indicatiestelling dan ook als uitgangspunt nemen. Wanneer de revalidatiearts in de machtigings- of vergoedingsaanvraag met een klinische redenering inzichtelijk en navolgbaar maakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem gestelde indicatie voor AMSR- of IMSR-behandeling, dan heeft de zorgverzekeraar van de juistheid van die indicatie uit te gaan. Uit een machtigings- of vergoedingsaanvraag voor AMSR- of IMSR-behandeling dient te volgen waarom dit in de visie van de revalidatiearts bij deze specifieke patiënt is aangewezen. Daarom moet de revalidatiearts ingaan op de complexiteit van de situatie van de patiënt en voorgaande behandelingen. Dit is nodig om te onderbouwen waarom de specifieke deskundigheid en competenties van de revalidatiearts en de zorgprofessionals in het revalidatieteam nodig zijn.Dit alles betekent echter niet, dat de zorgverzekeraar een machtigings- of vergoedingsaanvraag niet mag afwijzen of vragen daarover mag stellen. De zorgverzekeraar heeft de wettelijke taak om te beoordelen of een bepaalde behandeling voor vergoeding in aanmerking komt. De zorgverzekeraar moet daarbij op deskundige wijze (laten) beoordelen of een verzekerde op grond van zorginhoudelijke criteria behoefte heeft of had aan de te bieden of geboden zorg. Het is belangrijk dat de zorgverzekeraar voor de eigen beoordeling over voldoende informatie beschikt om de beoordeling van de revalidatiearts te kunnen volgen. Daarbij dient de medisch adviseur duidelijk te motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed. Indien de machtigings- of vergoedingsaanvraag dan nog steeds niet navolgbaar is, mag de zorgverzekeraar de aanvraag, mits goed gemotiveerd (objectief en transparant) afwijzen.(…)

In hoofdstuk 6 beschrijven wij in de vorm van een handleiding een aantal criteria die de revalidatiearts als handvat kan gebruiken bij de beoordeling of een patiënt redelijkerwijs is aangewezen op IMSR, met andere woorden de indicatiestelling voor IMSR. Deze handleiding is in het ontwikkeltraject voor het standpunt in interactie met de klankbordgroep tot stand gekomen. Gezien het feit dat het Zorginstituut geen wettelijke taak heeft in de individuele beoordeling of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op AMSR of IMSR, en dus ook niet in de wijze waarop de revalidatiearts deze beoordeling uitvoert, is dit onderdeel van het rapport niet op te vatten als een standpunt of duiding in de zin van artikel 64 van Pro de Zvw.(…)2.7 Fasering in het onderzoek en de behandeling van patiënten

In het handelen van een revalidatiearts zijn vier fasen te onderscheiden:1. Diagnostiek(…)2. Prognostiek(…)3. Behandeling

Na de diagnostische en prognostische fase beoordeelt de revalidatiearts of er sprake is van een indicatie voor AMSR- of IMSR-behandeling. In beginsel is hierbij het stepped care-principe uitgangspunt.(…)Het uitgangspunt van stepped care betekent, dat de revalidatiearts in het kader van de indicatiestelling voor een MSR-behandeling beoordeelt, wat de eenvoudigste interventie is die past bij de aandoening of de klachten, en vervolgens of er in dat licht voorafgaand aan een (eventueel) MSR-behandelprogramma voldoende invulling is gegeven aan het stepped care-traject. Wanneer er nog één of meer eenvoudiger eerstelijns behandelingen onbenut zijn gebleven, verwijst de revalidatiearts eerst conform het stepped care-model naar de eerstelijns behandelingen, die passen bij de stoornissen en beperkingen van de patiënt, en die afzonderlijk of in combinatie kunnen worden ingezet, of verwijst hij terug naar de huisarts.(…)4. Evaluatie(…)

3.2

Stand van de wetenschap en praktijk(..)3.2.1 IMSR bij patiënten met chronische pijnOver IMSR bij chronische bewegingsapparaat-gerelateerde pijn heeft het Zorginstituut recent een standpunt gepubliceerd. Hierin is vastgesteld dat IMSR bij deze indicatie wel voldoet aan SWP.(…)6 INTEGRALE BEOORDELING VAN DE INDICATIESTELLING VOOR IMSRIn hoofdstuk 1 is aangegeven dat een verzekerde slechts recht heeft op een vorm van zorg of een dienst, voor zover hij daar naar inhoud en omvang redelijkerwijs op is aangewezen. In ons standpunt van 2015 hebben wij beschreven dat de indicatiestelling interdisciplinaire MSR (IMSR) een aantal onderdelen omvat, die samen bepalen of iemand redelijkerwijs op IMSR is aangewezen. Naast dat een patiënt moet behoren tot één van de indicatiegroepen voor MSR-behandeling, die nu in hoofdstuk 3 zijn beschreven, stelt het standpunt uit 2015 dat er bij de indicatiestelling voor een bepaalde patiënt sprake moet zijn van twee beoordelingscomponenten:- complexe samenhangende problematiek op meerdere ICF-domeinen; én- voldoende invulling van het uitgangspunt van stepped care.De invulling van deze componenten uit het standpunt van 2015 leidt in de praktijk tot uitvoeringsproblemen. De componenten worden door verschillende partijen, maar ook door revalidatieartsen onderling, verschillend uitgelegd. Een gevolg daarvan is ongelijke toegang tot zorg.In hoofdstuk 1 hebben we al aangegeven, dat het Zorginstituut geen wettelijke taak heeft als het gaat om de in beginsel individuele beoordeling of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op bepaalde zorg. Wel is er een nauwe samenhang met de aard, inhoud en omvang van de te verzekeren prestatie. Zo kijkt het Zorginstituut zoals hiervoor aangegeven bij de beoordeling of zorg door de revalidatiearts pleegt te worden geboden en welke specifieke deskundigheid en competenties van de revalidatiearts nodig zijn om MSR-zorg te kunnen bieden. Dit is een beoordeling die het individuele geval overstijgt.

(…)Om de knelpunten rond de uitvoering van de indicatiestelling te verminderen heeft het Zorginstituut in het ontwikkeltraject voor dit standpunt – in interactie met de klankbordgroep – een viertal uniforme indicatiecriteria voorgesteld, die kunnen bijdragen aan een goede en navolgbare beargumentatie van de indicatiestelling voor IMSR. Deze indicatiecriteria kunnen dienen als operationalisatie van de begrippen ‘complexe en samenhangende problematiek op meerdere ICF domeinen’ en ‘uitgangspunt van stepped care’.Gezamenlijk vormen de vier indicatiecriteria een handleiding voor de integrale beoordeling van de indicatiestelling voor IMSR door de revalidatiearts. Door het toepassen van deze handleiding kan de revalidatiearts op een navolgbare manier onderbouwen of IMSR passend is voor een bepaalde patiënt. Hiermee kan een transparant beoordelingsproces ontstaan, dat het aanbieden van de passende zorg (inclusief ‘de juiste zorg op de juiste plek’) bevordert en kan bijdragen aan reductie van het aantal discussies en interpretatieverschillen over de indicatiestelling.Dit hoofdstuk beschrijft de handleiding met de vier indicatiecriteria op hoofdlijnen. In bijlage D en E zijn sommige onderdelen nog wat verder toegelicht of uitgewerkt.(…)

6.1

Handleiding voor de integrale beoordeling met vier indicatiecriteria

(…)6.1.3 Beoordeling of het stepped care-traject voldoende is ingevuld

In hoofdstuk 2 is beschreven, dat voor de aandoeningen die niet zijn opgenomen in de eerder genoemde lijst van revalidatiediagnosen met meestal duidelijke indicatie voor MSR, stepped care het uitgangspunt voor (de advisering over) de behandeling is: een patiënt wordt niet zwaarder behandeld dan strikt noodzakelijk is. Volgens het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) moet worden gestart met de meest eenvoudige interventie die past bij de aandoening of de klachten. Hiervan afgeleid is voor de beoordeling van het stepped care-traject bij de indicatiestelling voor IMSR een stepped care-model opgesteld dat bestaat uit vier stappen:

1. Preventie en zelfzorg.

2. Monodisciplinaire diagnostiek en behandeling in de eerste lijn.

3. Diagnostiek en behandeling op verschillende domeinen van het biopsychosociaal model in de eerste lijn, of in de eerste lijn in samenwerking met de tweede lijn.

4. Interdisciplinaire diagnostiek en behandeling in de tweede of derde lijn.

Op basis van het gegeven dat stepped care uitgangspunt voor behandeling is, moet de revalidatiearts voorafgaand aan de start van eventuele MSR-behandeling beoordelen in hoeverre in het voorafgaande jaar voldoende invulling is gegeven aan de voorliggende stappen in het stepped care-model. Om dit adequaat te kunnen doen, heeft de revalidatiearts informatie nodig over de invulling en resultaten van de verschillende stappen in het stepped care- model.Voor de wijze waarop de revalidatiearts met het uitgangspunt van stepped care kan omgaan zijn wij in de handleiding uitgegaan van het resultaat van een werkgroep die tijdens het ontwikkeltraject van het standpunt hiervoor speciaal is ingesteld. Daarin isper stap van het stepped care-model, die bij een patiënt is ingevuld, bepaald welke informatie een revalidatiearts minimaal nodig heeft om te kunnen beoordelen of deze stap van het stepped care-traject in voldoende mate is ingevuld. Gesteld isdat wanneer de informatie over de uitgevoerde behandelingen in stap 2 en 3 in de periode voorafgaand aan de indicatiesteling voor IMSR niet beschikbaar is, de revalidatiearts de invulling van dit traject niet adequaat kan beoordelen.Vervolgens is aangegeven dat in dat geval de beoordeling moet worden uitgesteld, totdat de benodigde informatie wel aanwezig is. In bijlage C is het stepped care-model met de benodigde informatievragen per stap verder uitgewerkt. Ook wordt hierin uitgelegd hoe het model moet worden toegepast door diverse zorgverleners.”

3.9

Bij dit rapport is gevoegd Bijlage C, genaamd Resultaat deelproject ‘Stepped care’’ (hierna: bijlage C). Het deelproject is uitgevoerd door een werkgroep die werd gefaciliteerd door het Zorginstituut en die bestond uit vertegenwoordigers van de zorgverzekeraars en de betrokken beroepsgroepen, waaronder de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). Hierin is onder meer vermeld:

“Bijlage C Resultaat deelproject ’Stepped care’

(…)Het eindproduct van de werkgroep is door de partijen namens wie de vertegenwoordigers waren afgevaardigd en door het NHG geaccordeerd. De werkgroep heeft geformuleerd welke informatie minimaal nodig is voor een revalidatiearts om te kunnen beoordelen of het stepped care-traject voldoende is ingevuld bij een patiënt die mogelijk in aanmerking komt voor IMSR-behandeling.

(…)Dit model is een uitbreiding van het stepped care-model in de Zorgstandaard ‘Chronische pijn’. Het model aangepast om van toepassing te zijn op het brede domein van de MSR en niet alleen op chronische pijn.(…)

C.1. Toepassing van de beoordeling van het stepped care-traject bij de indicatiestelling voor IMSR-behandeling

(…)Toepassing door de revalidatiearts

De revalidatiearts is in beginsel verantwoordelijk om te beoordelen in hoeverre de patiënt voldoende is behandeld in de eerste lijn, dus of voldoende invulling gegeven aan de voorgaande stappen in het stepped care-model. Dit is onderdeel van de integrale beoordeling door de revalidatiearts van de indicatiestelling voor IMSR-behandeling. Dit stepped care-model is het uitgangspunt voor die beoordeling.Per stap van het stepped care-model is bepaald welke informatie er minimaal nodig is om te beoordelen of er voldoende invulling is gegeven aan die stap in het stepped care-model. Als deze informatie niet beschikbaar is, dan kan de revalidatiearts de invulling van het stepped care-traject niet adequaat beoordelen. In dat geval moet de beoordeling worden uitgesteld totdat de benodigde informatie wel aanwezig is.

C.2 Uitzonderingen op stepped care

Het uitgangspunt in de MSR is stepped care: een patiënt wordt niet zwaarder behandeld dan strikt noodzakelijk is. Er wordt gestart met de meest eenvoudige interventie die past bij de aandoening of de klachten. Dit sluit goed aan bij de actuele visie op zorg: de juiste zorg op de juiste plek. In het hier beschreven model betekent dit dat het uitgangspunt is dat patiënten stap 1 tot en met 3 doorlopen, voordat zij worden verwezen naar stap 4 (interdisciplinaire tweedelijns behandeling).

Binnen de eerstelijnsbehandeling (stap 1 tot en met 3) kan het voorkomen dat een huisarts (of andere verwijzer) en patiënt samen tot de beslissing komen dat direct met stap 3 moet worden begonnen, omdat behandeling op meerdere domeinen van het biopsychosociaal model aangewezen is. In dat geval kunnen stap 1 en 2 beargumenteerd worden overgeslagen.

In hoofdstuk 3 van dit standpunt gaan we in op de vraag of IMSR-behandeling bij bepaalde indicatiegroepen is aangewezen zonder voorafgaande behandeling in de eerste lijn.”

3.1

Op 29 november 2024 heeft het Zorginstituut een e-mail met als onderwerptitel “Marginale Toets IMSR bij chronische pijn” verstuurd aan de VRA, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Ministerie van VWS met kopie aan patiënten- en beroepsverenigingen en met de volgende inhoud:

"
Hierbij wil het Zorginstituut u informeren over de recente ontwikkelingen met

betrekking tot het standpunt Interdisciplinaire Medisch Specialistische Revalidatie (IMSR) bij patiënten met chronische pijn uit 2022. Twee van de drie artikelen waar het positieve standpunt op is gebaseerd, zijn teruggetrokken door de betreffende tijdschriften. Aangezien beide artikelen van doorslaggevende betekenis waren, is hiermee de basis voor het positieve standpunt verdwenen.

We hebben een update van de literatuur search naar de effectiviteit van IMSR bij

chronische pijn uitgevoerd maar deze heeft geen nieuwe studies opgeleverd die

voldoen aan de PICO en het passend onderzoekprofiel.

Naar aanleiding van deze ontwikkelingen en de update van de literatuur search kan de conclusie uit 2022 niet gehandhaafd blijven omdat er onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit. IMSR voldoet bij de genoemde indicatie daarmee niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. In de bijgesloten marginale toets treft u een toelichting aan op bovengenoemde recente ontwikkelingen, een beschrijving van de update van de literatuursearch en ook een bespreking van de nieuwe richtlijn Chronische pijnrevalidatie uit 2024.

We realiseren ons dat deze zorg niet van de één op de andere dag uit het pakket

gehaald kan worden aangezien deze breed in de praktijk wordt toegepast. Het kan ook zeker zo zijn dat een groep patiënten hier baat bij heeft, alleen hebben we daar nu geen zicht op. Hiervoor hebben we het juiste onderzoek nodig om deze vraag te beantwoorden. Wij willen graag met u verkennen of eenzelfde traject met ZE&GG, zoals dat nu gebeurt voor IMSR bij kankerpatiënten waar een zorgevaluatie wordt opgezet, tot de mogelijkheden behoort.

Binnenkort gaat er een ronde uitgezet worden binnen ZE&GG waar we dit

onderwerp zouden kunnen aandragen.

Kunt u zich hierin vinden? We gaan graag met u en andere direct betrokken

partijen in gesprek hierover."

3.11

In reactie op een sommatiebrief namens onder meer Medinello heeft het Zorginstituut in een brief van 7 januari 2025 geschreven:

“
In ons e-mailbericht van 29 november 2024 hebben wij aangegeven dat IMSR bij

patiënten met chronische pijn niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. De reden hiervoor is dat twee van de drie artikelen, waar het positieve standpunt uit 2022 op is gebaseerd, zijn teruggetrokken door de betreffende tijdschriften. We hebben in het e-mailbericht van 29 november 2024 ook aangegeven dat we ons realiseren dat de betreffende zorg niet van de één op de andere dag uit het pakket kan worden gehaald aangezien deze breed in de praktijk wordt toegepast. Wij hebben het document 'Marginale toets IMSR bij

chronische pijn' mede daarom niet gepubliceerd op onze website. Ook hebben we het standpunt van 9 oktober 2022 niet formeel ingetrokken.

Het standpunt van 9 oktober 2022 geldt op dit moment nog

Het Zorginstituut kwalificeert de e-mail van 29 november 2024 als een voorlopig standpunt. Dat betekent dat op dit moment formeel nog het standpunt van 9 oktober 2022 geldt. Dit standpunt staat ook nog altijd op de website van het Zorginstituut. Het voorlopige standpunt van 29 november 2024 is hierop, zoals hiervoor aangegeven, nog niet gepubliceerd. Het voorlopige standpunt van 29 november 2024 kan worden gezien als de start van het gesprek met partijen over de toekomst van IMSR bij patiënten met chronische pijn. Voor alle

duidelijkheid: dit betekent wat het Zorginstituut betreft dat IMSR bij patiënten met chronische pijn vooralsnog rechtmatig ten laste van de Zorgverzekeringswet vergoed kan worden door zorgverzekeraars, vanzelfsprekend mits de verzekerede redelijkerwijs op deze zorg is aangewezen.

Het kan echter zijn dat een of meer zorgverzekeraars zelfstandig tot de conclusie komen dat de zorg niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. In het stelsel van de Zorgverzekeringswet zijn het immers de zorgverzekeraars die als eerste aan zet zijn om te beoordelen of zorg voor vergoeding in aanmerking komt. Het Zorginstituut kan niet bepalen hoe zorgverzekeraars hierin handelen en is hier ook niet voor verantwoordelijk of aansprakelijk. Op dit moment is het Zorginstituut niet bekend of zorgverzekeraars de vergoeding vanaf 1 januari 2025 stopzetten.”

3.12

In de eerste maanden van 2025 heeft overleg plaatsgevonden tussen het Zorginstituut en onder meer de VRA, Revalidatie Nederland (RN), ZN en patiëntenvereniging. Dat heeft op 7 april 2025 geleid tot een document, aangeduid als concept Interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie (IMSR) bij patiënten met chronische pijn (een update van het standpunt van 13 september 2022).

3.13

Voorafgaand aan de publicatie van het document van 7 april 2025 hebben op
31 maart 2025 twee commissies van de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) van heeft het Zorginstituut vergaderd. In het verslag van deze vergadering is als samenvatting het volgende vermeld:
“
• De commissie blijft bij haar standpunt dat er momenteel geen wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit van IMSR bij zowel voor de matched care als de last resort groep.

• Voor het voorgestelde vervolgonderzoek moeten duidelijke keuzes gemaakt worden, met name over de definitie van de doelgroep, de onderzoeksvragen, geschikte uitkomstmaten en de manier waarop data verzameld en verwerkt worden. Zonder heldere onderzoeksvraag levert onderzoek in 2028 opnieuw geen bruikbare antwoorden op.

• Er zijn zorgen over haalbaarheid van de plannen om de trial af te ronden in 2028.

• De WAR erkent de maatschappelijke urgentie en het ethische dilemma dat patiënten niet in de steek mogen worden gelaten. Maar effectiviteit van behandelingen blijft een wettelijke vereiste. ZIN [hof: het Zorginstituut] kan niet op wetenschappelijke, maar wellicht wel op maatschappelijke of ethische gronden besluiten om IMSR beschikbaar te houden voor deze patiëntenpopulatie, maar dan in onderzoeksverband.

• Met dank aan ZIN voor de heldere toelichting sluit de voorzitter dit agendapunt. De commissie waardeert de bereidheid van ZIN om met de commissie in gesprek te gaan over dit complexe dossier. Tegelijkertijd is duidelijk geworden dat er nog werk aan de winkel is. De commissie blijft beschikbaar om mee te denken over een goede wetenschappelijke onderbouwing.”

3.14

Na publicatie van het concept-standpunt van 7 april 2025 heeft opnieuw overleg plaatsgevonden tussen het Zorginstituut en de betrokken partijen. Vervolgens heeft het Zorginstituut op 18 juli 2025 een nieuw concept-standpunt gepubliceerd, waarin onder meer het volgende is vermeld (zonder vermelding van de voetnoten):

“
1.3 Stand van wetenschap en praktijkHet standpunt dat het Zorginstituut in 2022 heeft uitgebracht heeft betrekking op patiënten

met chronische pijn, zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat, en complexe

samenhangende problematiek. Uit voorgaande paragraaf wordt duidelijk dat daar zowel

patiënten die eerstelijns revalidatiezorg hebben gehad, maar bij wie dat niet heeft gewerkt, als patiënten die geen of onvolledige behandeling in de eerste lijn hebben gehad onder vallen. Partijen hebben aangegeven dat de nadruk zou moeten liggen op de groep patiënten die al een volledig traject in de eerste lijn hebben doorlopen zonder succes. Het is volgens hen van belang dat voor deze groep IMSR beschikbaar blijft, omdat er voor hen geen andere

behandelopties meer bestaan dan IMSR. Deze groep wordt ook wel de 'last resort groep'

genoemd. Wij hebben er daarom voor gekozen om de patiëntengroep waar het standpunt uit

2022 betrekking op heeft, op te splitsen in twee groepen:

(1) patiënten met chronische pijn en complexe samenhangende problematiek die direct

toegang hebben tot IMSR zonder een volledig traject in de eerstelijn te hebben doorlopen

(oftewel, patiënten voor wie IMSR geen last resort is), en

(2) patiënten met chronische pijn en complexe samenhangende problematiek die stepped

care hebben doorlopen zonder succes (oftewel, last resort patiënten).

Deze onderverdeling in twee groepen heeft gevolgen voor de beoordeling van de stand van de wetenschap en praktijk. Voor beide groepen gelden eigen overwegingen.

(…)
2.9 Conclusie stand wetenschap en praktijk

Met het wegvallen van de studies van Monticone (2013, 2020) blijft alleen de studie van Ronzi uit 2017 over waarin een vergelijking is gemaakt tussen IMSR en behandeling door een fysiotherapeut. Deze studie laat geen klinisch relevante verschillen zien tussen de interventie en controlegroep. Een update van de literatuursearch heeft geen nieuwe studies opgeleverd die voldoen aan de PICO. Daarmee is de effectiviteit van IMSR voor die patiënten met chronische pijn en complexe samenhangende problematiek voor wie IMSR geen last resort is onvoldoende aangetoond, en kan de conclusie uit 2022 niet gehandhaafd blijven. IMSR voldoet bij patiënten voor wie IMSR geen last resort is niet aan de stand van de wetenschap en praktijk.2.10 Advies Wetenschappelijke Adviesraad (WAR)

We hebben het conceptstandpunt ter advisering voorgelegd aan de WAR. De WAR ondersteunt de conclusie van het conceptstandpunt. De WAR geeft aan dat op basis van de beschikbare evidence IMSR bij patiënten voor wie IMSR geen last resort is, niet beschouwd kan worden als voldoende bewezen effectieve behandeling.(…)
3.5 ConclusieOp basis van de aangeleverde onderbouwing is de effectiviteit van IMSR in vergelijking met

afwachtend beleid bij last resort patiënten op de cruciale uitkomsten onzeker, al wijzen de

resultaten van de beschikbare studies wel de goede kant op. Het betreft een patiëntengroep

met een hoge ziektelast die geen andere behandelopties meer heeft dan IMSR en bij wie,

gezien de duur en ernst van de klachten, weinig of geen verbetering te verwachten valt door

het natuurlijk beloop. Daarnaast is er brede steun onder de relevante beroepsgroepen,

patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars voor het beschikbaar houden van deze zorg voor

last resort patiënten.

Passende zorg voor last resort patiënten

Gezien deze uitzonderlijke situatie doet het Zorginstituut een voorstel voor een traject om te

komen tot passende zorg en wetenschappelijke onderbouwing voor last resort patiënten met

chronische pijn en complexe samenhangende problematiek. Over de effectiviteit van IMSR bij last resort patiënten doet het Zorginstituut op dit moment geen uitspraak. Dat betekent dat

IMSR voor patiënten met chronische pijn en complexe samenhangende problematiek die

zonder succes stepped care hebben doorlopen wat het Zorginstituut betreft vooralsnog

vergoed kan worden ten laste van de basisverzekering.

Voorwaarden passende zorg

Om passende zorg voor deze last resort patiënten te waarborgen moeten patiënten, de

beroepsgroep en zorgverzekeraars gezamenlijk komen tot een plan van aanpak met drie

onderdelen.

(i) Het is essentieel dat IMSR alleen wordt ingezet bij de juiste patiënten. Hiertoe moet de beroepsgroep nadere indicatiecriteria en kwaliteitseisen overeenkomen en vastleggen. Om voor vergoeding in aanmerking te komen moet in het kader van de transparantie inzichtelijk gemaakt worden welke stappen uit het stepped care model de patiënt heeft doorlopen en dat dit onvoldoende resultaat heeft opgeleverd. Bijlage C3 van het standpunt Medisch-specialistische revalidatie - zorg zoals revalidatieartsen plegen te bieden. (…) beschrijft het stepped care-model met een beschrijving van de informatie die minimaal nodig is om te kunnen beoordelen of het stepped care-traject voldoende is ingevuld. Deze bijlage moet omgezet worden naar een haalbare en bruikbare minimale set aan informatie die zichtbaar gemaakt moet worden bij de indicatiesteling voor IMSR.

(ii) Daarnaast is de beroepsgroep verantwoordelijk voor het doen van nader onderzoek

naar de effectiviteit van IMSR bij last resort patiënten.

(iii) Ten slotte moet, om alle stappen uit het stepped care model te kunnen doorlopen,

multidisciplinaire eerstelijnsrevalidatie breder beschikbaar worden gemaakt. Hiervoor

zijn zorgverleners in de eerste lijn (huisartsen, paramedici, psychologen) aan zet, in

samenwerking met patiënten, de beroepsgroep van revalidatieartsen, zorgverzekeraars, en de Nederlandse Zorgautoriteit. Het Zorginstituut zal dit traject begeleiden.

Het plan van aanpak is opgenomen onder bijlage 3. Hierin zijn rollen, verantwoordelijkheden en tijdlijnen weergegeven.

Alleen indien alle relevante partijen akkoord gaan met het voorstel en zich committeren aan de uitvoering ervan zal dit passende zorg-traject van start gaan.

Het Zorginstituut zal in ieder geval in 2029 een uitspraak doen over de stand van de

wetenschap en praktijk van IMSR bij last resort patiënten aan de hand van de resultaten van

het hierboven onder (ii) genoemde nadere onderzoek naar de effectiviteit van IMSR bij last

resort patiënten.

3.6

Advies Wetenschappelijke Adviesraad (WAR)We hebben het conceptstandpunt ter advisering voorgelegd aan de WAR, De WAR geeft aan

dat op basis van de beschikbare evidence de interventie niet beschouwd kan worden als

voldoende bewezen effectieve behandeling. Voor het voorgestelde vervolgonderzoek moeten

duidelijke keuzes gemaakt worden, met name over de definitie van de doelgroep, de

onderzoeksvragen, geschikte uitkomstmaten en de manier waarop data verzameld en verwerkt worden. De commissie blijft beschikbaar om mee te denken over een goede wetenschappelijke onderbouwing.(…)5.5 Ingangsdatum standpuntGebruikelijk is om aan een negatief standpunt geen terugwerkende kracht te verbinden. Als datum van inwerkingtreding van het standpunt wordt in dat geval aangehouden: de datum waarop het standpunt door het Zorginstituut is vastgesteld, te weten [PM].”

3.15

RN, Medinello en Topzorggroep hebben in kortgeding onder meer gevorderd dat het Zorginstituut de marginale toets (zie 3.10) intrekt en geen nieuw standpunt zal innemen zonder dat daaraan een nieuw ‘duidingstraject’ als in de dagvaarding omschreven wordt gehouden. De voorzieningenrechter te Amsterdam heeft de vorderingen in een vonnis van
2 april 2025^[2]afgewezen.

3.16

In het hoger beroep hebben Medinello c.s. hun vorderingen toegespitst op het inmiddels verschenen concept-standpunt van 7 april 2025. Het Gerechtshof te Amsterdam heeft deze vorderingen in een arrest van 2 september 2025^[3]afgewezen en heeft het vonnis van de voorzieningenrechter bekrachtigd. Volgens het hof is onvoldoende aannemelijk geworden dat het Zorginstituut handelt in strijd met het wettelijk toetsingskader. Dat hof heeft daarbij ook in aanmerking genomen dat het Zorginstituut nog geen definitief standpunt heeft ingenomen en dat ook niet zal doen voordat het overleg heeft gevoerd met een aantal betrokken partijen, waaronder de beroepsgroep vertegenwoordigd door de VRA.

3.17

Medinello c.s. hebben cassatie ingesteld tegen dit arrest. De Hoge Raad heeft nog geen arrest gewezen. Wel heeft AG Drijber op 10 april 2026 geconcludeerd tot verwerping van het cassatieberoep.^[4]

Toetsing machtigingsaanvragen van Medinello door Zilveren Kruis c.s.3.18 In de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis c.s. is vermeld dat de verzekerde recht heeft op medisch-specialistische revalidatie. Ook is vermeld dat wanneer de verzekerde deze zorg wil van een zorgverlener waarmee Zilveren Kruis c.s. geen contract hebben, de verzekerde vooraf toestemming nodig heeft, waarbij de zorgverlener gebruik moet maken van een door Zilveren Kruis c.s. opgesteld formulier. Bij de aanvraag moet worden opgestuurd: de diagnose, het behandelplan en de behandelduur plus onderbouwing en (informatie over) het doorlopen voortraject. Zilveren Kruis c.s. beoordelen de aanvraag ‘op doelmatigheid en rechtmatigheid’.

3.19

Zilveren Kruis c.s. hebben hun beleid over de toetsing van machtigingen van MSR bij de indicatie chronische pijn vastgelegd in een memo. In dat memo is onder meer vermeld dat de vraag of een verzekerde aanspraak heeft op MSR altijd moet worden beantwoord aan de hand van de zogenaamde ‘zorgregulatoire drietrapstraject’. De vraag of een verzekerde aanspraak heeft op MSR moet aan de hand van die drietrapstraject worden beantwoord, ongeacht of sprake is van gecontracteerde of niet-gecontracteerde zorg, waarbij voor gecontracteerde zorg achteraf en bij niet-gecontracteerde zorg vooraf wordt getoetst.
Het memo vervolgt:

“
6 Een verzekerde heeft op grond van deze drietrapsraket uitsluitend aanspraak op

MSR wanneer:

(a) de uitgangspunten van stepped care in acht zijn genomen en sprake is van zorg die wordt geleverd onder eindverantwoordelijkheid van een revalidatiearts, in een interdisciplinair team, volgens de richtlijnen van de Nota Indicatiestelling en het ABK en sprake is van een verzekerde die vanwege de complexe samenhang van zijn of haar problemen niet in de

eerstelijn kan worden behandeld en

(b) sprake is van een verzekerde:

(i) bij wie alle mogelijke eerstelijnsbehandelingen voldoende zijn geprobeerd en(ii) waarbij een duidelijk noodzaak van geïntegreerde zorg onder expertise van een in dat domein deskundige revalidatiearts bestaat, en

(iii) bij wie samenloop bestaat van lichamelijke klachten met psychologische klachten en

(c) navolgbaar (in de zin van: 'te volgen'/inzichtelijk) is dat en waarom de betreffende verzekerde volgens de revalidatiearts redelijkerwijze is aangewezen op MSR (is de voorgestelde MSR doelmatig en omvat zij niet meer dan nodig is?).

In een voetnoot wordt daarover opgemerkt: “
Zilveren Kruis toetst dus niet of de medische indicatie juist is gesteld, maar wel of de verzekerde aanspraak heeft op de voorgestelde MSR. Zilveren Kruis [het hof begrijpt: toetst
] of aan het indicatievereiste (trede drie van de zorgregulatoire drietrapsraket) is voldaan. Van de medische indicatie vindt Zilveren Kruis niets, van het indicatievereiste (de vraag of de verzekerde redelijkerwijze is aangewezen op MSR en dus de vraag of er een verzekeringsrechtelijke aanspraak op) MSR bestaat) juist wél.”

7 Zilveren Kruis verlangt daarnaast de volgende documenten bij een machtigingsaanvraag:(a) Een verwijsbrief van een arts en het huisartsenjournaal (incl. beschrijving aard en duur van klachten, en, indien beschikbaar, de medische diagnose en revalidatiediagnose).(b) Duidelijke weergave van het doorlopen voortraject (in aard, duur en intensiteit), inclusief brieven van behandelaren in eerste lijn over de indicatie, het aantal behandelingen en de resultaten daarvan.

(c) Duidelijke onderbouwing waarom MSR op dat moment het meest doelmatig is, met een toelichting waarom (gecombineerde) eerstelijnszorg niet (meer) tot een goed resultaat zal leiden.

(d) De te verwachten inzet (in uren) van de verschillende behandeldisciplines die betrokken zullen worden bij het MSR-traject en de doelen die behaald zouden moeten worden of verwacht worden bereikt te zullen worden.”

In het memo wordt ook ingegaan op de vraag of een ‘korte DOT’(maximaal 48 behandeluren) of een ‘lange DOT’ (48 tot maximaal 130 behandeluren) moet worden gemachtigd. De conclusie op dit punt is:

“
12 Indien de MSR-aanbieder een machtiging voor een lange DOT aanvraagt, moet de

medisch adviseur van Zilveren Kruis bezien of alle gevraagde gegevens zijn overgelegd en kritisch toetsen of, gelet op alle gegevens die in het kader van de machtigingsaanvraag zijn aangeleverd, voor hem of haar inzichtelijk/’te volgen' is dat de verzekerde, gelet op zijn indicatie en voorgeschiedenis, reeds nu redelijkerwijze is aangewezen op een MSR-behandeling die meer dan 48 uren in beslag zal nemen:

(a) Indien dat niet het geval is dan moet de korte DOT worden gemachtigd.

Heeft de MSR-aanbieder aanvankelijk een machtiging aangevraagd of gekregen voor een korte DOT, maar blijkt tijdens het subtraject dat meer uren nodig zijn, dan kan hij gemotiveerd een machtiging aanvragen voor de lange DOT (die zal worden toegekend indien navolgbaar is dat de verzekerde daarop - inderdaad - redelijkerwijze is aangewezen): de

machtiging voor de korte DOT wordt omgezet in een machtiging voor de lange DOT.

(b) Indien dat wel het geval is, dan moet de lange DOT worden gemachtigd.

Dat zal slechts in uitzonderingssituaties het geval zijn.”

3.2

Vanaf 1 januari 2019 hebben Zilveren Kruis c.s. zeer geregeld machtigingsaanvragen van Medinello voor een MSR bij chronische pijn afgewezen (vóór 1 december 2020 omdat niet voldaan zou zijn aan de eis dat de behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk) of gedeeltelijk afgewezen, in die zin dat een korte DOT werd toegekend als een lange DOT was aangevraagd. Ook hebben Zilveren Kruis c.s. zeer geregeld aanvullende medische informatie opgevraagd bij de revalidatieartsen van Medinello of inhoudelijke vragen gesteld over de indicatiestelling.

3.21

Medinello heeft zich geregeld bij Zilveren Kruis c.s. beklaagd over de wijze waarop Zilveren Kruis c.s. de machtigingsaanvragen voor MSR bij chronische pijn toetst.

4.De toelichting op de beslissing van het hof

De reikwijdte van het hoger beroep

4.1

Medinello heeft in de appeldagvaarding vermeld dat zij hoger beroep instelt tegen het tussenvonnis en het eindvonnis en de vernietiging van beide vonnissen vordert. Zij heeft grieven gericht tegen beide vonnissen. Tegen dat licht gaat het hof ervan uit dat de conclusie in de memorie van grieven dat (alleen) het eindvonnis (gedeeltelijk) moet worden vernietigd een omissie is en dat Medinello niet bedoeld heeft haar bezwaren tegen het tussenvonnis in te trekken.

De aanspraak op zorg op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw)

4.2

Op grond van art. 11 lid 1 Zvw Pro heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van art. 11 lid 3 en Pro 4 Zvw nader geregeld in het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering. De daarin omschreven prestaties vormen samen het verzekerde pakket waarop krachtens de zorgverzekering recht bestaat.

4.3

In art. 2.1 lid 1 Bzv is bepaald dat de zorg en overige diensten, bedoeld in art. 11 lid Pro 1, onder a, Zvw, de vormen van zorg of diensten omvatten die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de art. 2.4 tot en met 2.15 Bzv. Art. 2.1 lid 2 Bzv bepaalt dat de inhoud en omvang van deze vormen van zorg of diensten mede worden bepaald door
de stand van de wetenschap en praktijken, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Met dit criterium is beoogd om die zorg tot onderdeel van het verzekerd pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters.^[5]Het gaat om
evidence based medicine. Van belang is dat wat behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk kan veranderen: (nieuwe) vormen van zorg kunnen tot de stand van de wetenschap gaan behoren en vormen van zorg die eerst wél tot de stand van de wetenschap en praktijk werden gerekend, kunnen in sommige gevallen daar niet langer toe behoren.^[6]

4.4

Art. 2.4 Bzv bepaalt dat geneeskundige zorg, voor zover hier van belang, zorg omvat zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen
die plegen te bieden. Met de woorden ‘plegen te bieden’ met daaraan gekoppeld de aanduiding van een beroepsbeoefenaar, worden de inhoud en omvang van de zorg worden bepaald. De term ‘plegen te bieden’ wordt ingevuld met toepassing van art. 2.1 lid 2 Bzv. De artikelen 2.1 lid 2 en 2.4 Bzv vullen dus samen in wat de verzekerde geneeskundige zorg inhoudt.

Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ in art. 2.1 lid 2 Bzv en de woorden ‘die plegen te bieden’ in de art. 2.4 tot en met 2.15 Bzv, vormen samen een geactualiseerde vertaling van het gebruikelijkheidscriterium zoals dat voorheen gold op grond van de Ziekenfondswet. Hiermee is beoogd om die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn de stand van de medische wetenschap en de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Bepalend is in welke mate beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen. Overigens kunnen de begrippen plegen te bieden en stand van de wetenschap en praktijk elkaar in de praktijk inhoudelijk overlappen, omdat de richtlijnen van de beroepsgroep aan de hand waarvan kan worden vastgesteld of sprake is van zorg die de beroepsgroep pleegt te bieden ook een rol spelen bij de invulling van het criterium stand van de wetenschap en praktijk.^[7]

4.5

Het Zorginstituut is onder meer belast met het bevorderen van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in art. 11 Zvw Pro (art. 64 lid 1 Zvw Pro). In dat kader dient het onder meer te beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Het Zorginstituut kan in dat verband standpunten formuleren. Die standpunten zijn niet bindend. Of op grond van de Zorgverzekeringswet aanspraak bestaat op (vergoeding van) een bepaalde prestatie, wordt bepaald door de hiervoor onder 4.3 en 4.4 vermelde criteria, maar het ligt gelet op de wettelijke taak van het Zorginstituut wel voor de hand om daarbij in beginsel uit te gaan van de door het Zorginstituut gegeven standpunten. De zorgverzekeraar die daarvan afwijkt, moet die afwijking deugdelijk te motiveren. Evenzeer dient de rechter die tot een ander oordeel komt dan is vervat in een dergelijk standpunt, dit deugdelijk te motiveren.^[8]

4.6

Als sprake is van geneeskundige zorg die medici plegen te bieden en die zorg aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoet, en dus als een verzekerde prestatie is aan te merken, moet nog wel beoordeeld worden of een individuele verzekerde ook aanspraak heeft op de behandeling. Die beoordeling vindt plaats aan de hand van het
indicatievereiste: de verzekerde moet redelijkerwijs op de behandeling zijn aangewezen (art. 2.1 lid 3 Bzv).

4.7

Per saldo heeft een individuele verzekerde aanspraak op zorg, wanneer:
a. het zorg betreft zoals medici die plegen te bieden;
b. deze zorg aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoet
c. voldaan is aan het indicatievereiste.
Daarbij geldt dat de eerste twee criteria in beginsel zien op een algemene beoordeling of een specifieke vorm van zorg als te verzekeren prestatie is aan te merken. Dat wordt niet op het niveau van een individuele verzekerde bepaald, maar is in beginsel een algemene beoordeling aan de hand van wetenschappelijke literatuur en richtlijnen en standpunten van de beroepsgroep. Criterium c ziet wel op de vraag of een verzekerde redelijkerwijs op deze vorm van zorg is aangewezen. Het antwoord op die vraag vergt dus wel een individuele beoordeling; de zorg moet in het individuele geval ook (medisch) geïndiceerd zijn. Of dat zo is, is ter beoordeling van de beroepsbeoefenaar, die in dat kader dient te kijken naar de objectieve behoefte van de individuele patiënt en daarbij alle omstandigheden van het individuele geval in aanmerking neemt.^[9]

4.8

Zilveren Kruis c.s. noemen het hiervoor omschreven systeem de ‘
zorgregulatoire drietrapsraket’ - een begrip dat het hof ook zal gebruiken -, maar zij lijken niet altijd helder te hebben dat de toetsing van de eerste twee trappen van die ‘raket’ op algemeen niveau plaatsvindt en dat alleen bij het derde onderdeel sprake is van een individuele toetsing. Het hof komt daar nog op terug.

4.9

Hiervoor is aangegeven dat het Zorginstituut een belangrijke rol speelt bij het antwoord op de vraag of sprake is van zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Maar dat betekent niet dat zorg alleen aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoet wanneer het Zorginstituut dat heeft getoetst en in een standpunt heeft vastgelegd. Het Zorginstituut heeft over veel medische behandelingen (nog) geen standpunt ingenomen, terwijl die behandelingen wel onder de verzekerde zorg vallen. Het is primair aan de zorgverzekeraar om te beslissen of een bepaalde behandeling onder de dekking van de verzekering valt. En in veel gevallen beslist de zorgverzekeraar daarover zonder dat over de desbetreffende behandeling een standpunt van het Zorginstituut voorhanden is.

4.1

Indien het Zorginstituut wel een standpunt inneemt, heeft dat gelet op de betekenis van de standpunten van het Zorginstituut mogelijk gevolgen voor de rechten van verzekerden. In hoofdstuk 6 van het rapport “Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk” van januari 2015 van het Zorginstituut worden die gevolgen besproken. Het Zorginstituut stelt in dat rapport voorop dat het moment waarop de verzekerde de medische behandeling ondergaat, bepalend is voor de aanspraak van de verzekerde. Als de behandeling op dat moment conform de stand van de wetenschap en praktijk is dan valt deze - mits aan de andere criteria is voldaan - onder de dekking van de zorgverzekering (par. 6.2).
Wat de gevolgen zijn van een standpunt van het Zorginstituut is volgens het rapport afhankelijk van de vraag of het standpunt in overeenstemming is met de uitvoeringspraktijk op dat moment. Als het standpunt luidt dat de medische behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en de staande uitvoeringspraktijk is dat de zorgverzekeraars de behandeling al ten laste van de basisverzekering vergoeden verandert er niets. Het bepalen van een “omslagpunt” - het moment van de conclusie waarop de medische behandeling is gaan behoren tot de stand van de wetenschap en praktijk - is dan niet relevant (par. 6.2.1). Dat is anders wanneer het standpunt niet in overeenstemming is met de uitvoeringspraktijk. Wanneer in die situatie de uitvoeringspraktijk was dat een bepaalde medische behandeling voor vergoeding in aanmerking kwam, maar volgens het Zorginstituut niet vast komt te staan dat deze behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, kan een probleem ontstaan. Het Zorginstuut merkt daarover op (par. 6.2.2):
“
In de regel zullen wij in zo’n geval aan ons standpunt geen terugwerkende kracht verbinden. Wij gaan ervan uit dat de zorgverzekeraars in dat geval de kosten van reeds vergoede behandelingen niet van de verzekerden zullen terugvorderen.
Nieuwe behandelingen (d.w.z. behandelingen die starten na de ingangsdatum van het standpunt) zullen conform het nieuwe standpunt afgewikkeld moeten worden. Voor lopende behandelingen is het advies aan zorgverzekeraars om een redelijke afbouwtermijn in acht te nemen”.

4.11

Het hof stelt vast dat in het geactualiseerde rapport over de beoordeling van de stand van de wetenschap en praktijk van april 2023 van het Zorginstituut nauwelijks aandacht wordt besteed aan de problematiek van de gevolgen van een van de praktijk (of van een eerder standpunt) afwijkend standpunt van het Zorginstituut. Uit dat rapport kan dan ook niet worden afgeleid dat het Zorginstituut de in het rapport van januari 2015 omschreven systematiek, die naar het oordeel van het hof in overeenstemming is met de rechtszekerheid, heeft willen veranderen. Dat volgt trouwens ook uit par. 5.5 van het concept-standpunt van juli 2025 (zie 3.14). Wat daar is vermeld over de gevolgen van een nieuw (negatief) standpunt over de stand van de wetenschap en praktijk voor het verleden is geheel in overeenstemming met de in het rapport van januari 2015 uitgewerkte systematiek. Het hof zal daar dan ook van uitgaan. Dat betekent dat een verzekerde aanspraak houdt op vergoeding van een medische behandeling ook wanneer achteraf, op grond van een (nieuw) standpunt van het Zorginstituut, er niet van kan worden uitgegaan dat de behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.

De toetsing door de zorgverzekeraar van een machtigingsaanvraag en de betekenis van de AVG

4.12

Zorgverzekeraars kunnen in de verzekeringspolis opnemen dat verzekerden vooraf toestemming moeten krijgen van de verzekeraar voor de vergoeding van bepaalde behandelingen, geneesmiddelen of hulpmiddelen. Blijft toestemming uit, dan wordt de desbetreffende zorg niet vergoed. Dit machtigingsvereiste mag de aard, inhoud en omvang van het verzekerde pakket zoals dat volgt uit de Zorgverzekeringswet niet beperken. Dat volgt uit artikel 14 lid 1 Zvw Pro, inhoudende dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg slechts op basis van zorginhoudelijke criteria wordt bepaald. Wanneer in een concreet geval is voldaan aan de criteria van de zorgregulatoire drietrapsraket, dient de verzekeraar in beginsel de gevraagde machtiging te verlenen. De verzekeraar kan in het kader van zijn machtigingsbeleid wel vooraf toetsen of aan deze criteria is voldaan.

4.13

Ten aanzien van deze toetsing moet onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds de criteria a en b (plegen te bieden en de stand van de wetenschap en praktijk) en anderzijds criteria c (het indicatievereiste). De toetsing aan de eerstgenoemde criteria is, zoals hiervoor is vastgesteld, een algemene beoordeling en betreft de vraag of een specifieke vorm van zorg als te verzekeren prestatie is aan te merken. De toetsing aan het laatstgenoemde criterium vergt wel een individuele beoordeling.

4.14

Het primaat bij de beoordeling van het indicatievereiste ligt bij de behandelend arts. Diens indicatiestelling dient als uitgangspunt te worden genomen. De verzekeraar mag bij de boordeling van de machtigingsaanvraag niet op de stoel van de arts gaan zitten. Indien sprake is van een behandeling die valt onder de verzekerde zorg (dus voldoet aan de eerste twee criteria van de zorgregulatoire drietrapsraket), mag de verzekeraar een machtigingsaanvraag pas afwijzen wanneer voor haar niet navolgbaar is dat de behandeling redelijkerwijze voor deze verzekerde is aangewezen. Daarbij geldt dat wanneer de verzekeraar de machtigingsaanvraag onvoldoende navolgbaar vindt zij de behandelaar eerst de gelegenheid moet geven om een toelichting te geven en eventueel ontbrekende medische informatie te verstrekken. De verzekeraar moet dan duidelijk motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed en/of de gevraagde machtiging onvoldoende navolgbaar was.^[10]

4.15

De verzekeraar zal in het kader van de beoordeling van machtigingsverzoeken willen beschikken over relevante medische informatie. De vraag rijst hoe die behoefte zich verhoudt tot de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Op grond van artikel 6 lid 1 sub b AVG Pro en artikel 30 lid 3 sub b Uitvoeringswet Pro AVG mag een zorgverzekeraar (bijzondere) persoonsgegevens, zoals medische informatie, verwerken in verband met het machtigingsvereiste, maar zij mag niet meer gegevens verwerken dan noodzakelijk is. Dit noodzakelijkheidsvereiste brengt een belangrijke beperking aan voor wat betreft aard en omvang van de persoonsgegevens die voor een machtiging mogen worden verwerkt; de verwerking moet voldoen aan de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit. Doel, aard en omvang van de te verwerken persoonsgegevens moeten met elkaar in verhouding zijn en er mag geen minder ingrijpende verwerking van persoonsgegevens voor dat doel mogelijk zijn.

4.16

Concreet betekent het voorgaande dat de zorgverzekeraar niet onbeperkt medische gegevens mag opvragen. De verzekeraar dient allereerst te volstaan met die gegevens die (minimaal) noodzakelijk worden geacht voor de specifieke machtiging in het individuele geval. De verzekeraar mag, vervolgens, pas overgaan tot het verwerken van (meer gedetailleerde) gezondheidsgegevens over de verzekerde als andere gegevens niet toereikend zijn om het doel van de machtiging te bewerkstelligen. De zorgverzekeraar dient, ten slotte, ook te onderbouwen waarom de gegevens die worden gevraagd voor een machtiging noodzakelijk zijn voor dat doel. Daarbij geldt dat die onderbouwing uitgebreider en zorgvuldiger moet zijn naarmate het gaat om meer (gedetailleerde) gegevens. Deze uitgangspunten zijn ook tot uitdrukking gebracht in de ‘Beleidsregels voor het verwerken van persoonsgegevens ten behoeve van het machtigingsvereiste in de zorgpolis’ van de Autoriteit Persoonsgegevens uit 2016.^[11]Was MSR bij chronische pijn in de jaren 2019 - 2024 verzekerde zorg?4.17 Een medische behandeling is verzekerde zorg envalt onder de dekking van de basisverzekering, wanneer sprake is van zorg die medici plegen te bieden en de behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Wanneer de verzekerde ook nog redelijkerwijs is aangewezen op die tot de verzekerde zorg behorende behandeling, heeft zij aanspraak op vergoeding ervan.

4.18

Ruim voor 2019 werd MSR als behandeling aangeboden bij chronische pijn. Dat volgt al uit het in 3.5 aangehaalde rapport van het Zorginstituut van 22 juni 2015, waarin het Zorginstituut heeft geconcludeerd dat MSR behoort tot de zorg die revalidatieartsen plegen te bieden. Het gaat daarbij ook om revalidatie die zich richt op patiënten met chronische pijn van het bewegingsapparaat en op patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten.
4.19 Maar ook uit diverse door de beroepsgroep van de revalidatieartsen opgestelde documenten volgt dat MSR behoort tot de zorg die revalidatieartsen plegen te bieden. In april 2016 hebben de VRA en RN de nota Indicatiestelling Medisch Specialistische Revalidatie vastgesteld, waarin MSR wordt beschreven en waarin wordt aangegeven wanneer een indicatie voor MSR bestaat. In de Zorgstandaard Chronische Pijn uit 2017 is aangegeven dat bij de behandeling van chronische pijn - als stap 4 in een ‘stepped care benadering’- multidisciplinaire diagnostiek, pijneducatie en behandeling in de tweede of derde lijn (een omschrijving van wat bij MSR gebeurt) kan plaatsvinden.

4.2

Latere ontwikkelingen hebben daar geen verandering in gebracht. Ook in het rapport van het Zorginstituut uit 2023 (uitgebreid aangehaald in 3.8) wordt ervan uitgegaan dat MSR bij chronische pijn zorg is die revalidatieartsen (in samenwerking met andere zorgverleners) plegen te bieden in stap 4 van het stepped care-model.
Anders dan - naar het hof begrijpt - Zilveren Kruis c.s. menen, volgt uit het laatstgenoemde rapport van het Zorginstituut ook niet dat MSR bij chronische pijn slechts zorg is die revalidatieartsen plegen te bieden indien sprake is van stepped care. Uit diverse door het hof aangehaalde passages volgt onmiskenbaar dat het Zorginstituut het begrip stepped care gebruikt in het kader van de indicatiestelling (onderdeel c van de zorgregulatoire drietrapsraket). De hoofdstukken 2 tot en met 5 van het rapport gaan volgens de inleiding van het rapport over het ‘plegen te bieden criterium’. Stepped care komt in die hoofdstukken alleen terug in par. 2.7 in de derde fase van het handelen van de revalidatiearts, die van de indicatie. Ook daar gaat het dus om het indicatievereiste. In hoofdstuk 6, waarin ‘in de vorm van een handleiding’ een aantal criteria worden gegeven die de revalidatiearts bij de indicatiestelling kan gebruiken, speelt stepped care wel een belangrijke rol. Overigens niet als ‘hard and fast rule’ maar als uitgangspunt, terwijl het Zorginstituut bovendien benadrukt dat dit deel van het rapport (hoofdstuk 6 en de bijbehorende bijlage C) geen standpunt is in de zin van artikel 64 Zvw Pro.

4.21

Het hof gaat er dan ook vanuit dat MSR bij chronische pijn gedurende de gehele voor de vordering van Medinello van belang zijnde periode van 1 januari 2019 tot en met
31 december 2024 zorg is die revalidatieartsen plegen te bieden, dus zorg die voldoet aan criterium a van de zorgregulatoire drietrapsraket. Het hof zal nu ingaan op de vraag of dat ook geldt voor criterium b, de stand van de wetenschap en praktijk.

4.22

In het standpunt van het Zorginstituut van september 2022 (aangehaald in 3.7) is geconcludeerd dat MSR bij chronische pijn voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Hierin is ook expliciet vermeld dat verwijzing naar een revalidatiearts aan de orde is indien de reguliere pijnbehandeling (stap 1 t/m 3) geen oplossing heeft geboden of dat kans aanzienlijk is dat deze behandelstappen niet succesvol zullen zijn. Het Zorginstituut heeft als ingangsdatum van dit standpunt december 2020 (partijen gaan uit van 1 december 2020, en het hof volgt hen daarin) gekozen. Dat betekent niet zonder meer dat vóór die datum MSR bij chronische pijn geen verzekerde zorg betrof. Zoals hiervoor in 4.10 is overwogen, verandert er niets in een situatie waarin een bepaalde medische behandeling al pleegt te worden vergoed door zorgverzekeraars, en daarmee feitelijk tot het verzekerde pakket behoort, en het Zorginstituut vervolgens ten aanzien van die behandeling een positief standpunt inneemt over de stand van de wetenschap en praktijk.

4.23

Het is dan ook van belang om na te gaan wat vóór 1 december 2020 ten aanzien van de vergoeding van MSR bij chronische pijn de staande praktijk was. Het staat vast dat Zilveren Kruis c.s. net als andere verzekeraars vóór 1 december 2020 (overigens ook al vóór 1 januari 2019) al MSR bij chronische pijn vergoedde. Zilveren Kruis c.s. hebben dat op zichzelf niet bestreden. Wel hebben zij erop gewezen dat zij MSR alleen hebben willen vergoeden wanneer sprake was van stepped care en dat zij, via het ter discussie stellen van de indicatiestelling, ook strikt hebben getoetst of sprake was van stepped care. Uit diverse overgelegde dossiers betreffende de toetsing van machtigingsaanvragen volgt ook dat Zilveren Kruis c.s. er inderdaad strikt op toezagen dat sprake was van stepped care. Daarmee hebben Zilveren Kruis c.s. gemotiveerd bestreden dat de vergoedingspraktijk vóór 1 december 2021 inhield dat MSR ook werd vergoed wanneer niet was voldaan aan stepped care. Voor zover Medinello heeft willen betogen dat dit wel het geval was, heeft zij dat betoog onvoldoende onderbouwd.

4.24

De
tussenconclusieis allereerst dat MSR vanaf 1 december 2020 aan de eis van de stand van de wetenschap en praktijk voldeed en om die reden tot de verzekerde zorg behoorde. Voor de periode tot 1 december 2020 geldt dat MSR
indien sprake was van stepped caretot de verzekerde zorg behoorde vanwege de bestaande vergoedingspraktijk. Dat het Zorginstituut in het rapport van september 2022 als “omslagpunt” december 2020 heeft vermeld, doet daaraan niet af, omdat het oordeel over de stand van de wetenschap en praktijk voor wat betreft de vergoeding van MSR
bij stepped careovereenkomt met de vergoedingspraktijk.

4.25

Volgens Zilveren Kruis c.s. kan er gelet op de ontwikkelingen vanaf november 2024 (de marginale toets en de concept-standpunten van het Zorginstituut van april en juli 2025
- zie 3.10 t/m 3.14) niet meer vanuit worden gegaan dat MSR (en zeker MSR voor niet ‘last resort’ patiënten - dat zijn, naar het hof begrijpt, patiënten waarbij geen sprake is van stepped care -) voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. MSR behoort om die reden niet tot de verzekerde zorg. Het hof volgt Zilveren Kruis c.s. daarin niet. Allereerst heeft het Zorginstituut nog geen definitief standpunt ingenomen over de stand van de wetenschap en praktijk. Uit de overgelegde stukken betreffende de marginale toets en de concept-standpunten van het Zorginstituut volgt dat de patiëntenorganisaties en behandelaars zich hevig verzetten tegen de door het Zorginstituut in die stukken ingeslagen richting en onder verwijzing naar wetenschappelijke literatuur, betogen dat MSR bij chronische pijn wel aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoet. Maar ook wanneer ervan moet worden uitgegaan dat het Zorginstituut op enig moment een nieuw standpunt inneemt dat MSR bij chronische pijn (al dan niet voor een deel van de patiënten) niet tot de stand van de wetenschap en praktijk behoort, zal dit standpunt geen terugwerkende kracht krijgen. Dat volgt uit de in het rapport van het Zorginstituut van 2015 vastgelegde systematiek (zie 4.10), welke systematiek ook wordt toegepast in par. 5.5 van het concept-standpunt van juli 2025 (zie 3.14). In die paragraaf is expliciet vermeld dat aan het standpunt geen terugwerkende kracht wordt verbonden. In lijn daarmee zijn de zorgverzekeraars, waaronder Zilveren Kruis c.s., ook na november 2024 MSR blijven vergoeden. Tijdens de mondelinge behandeling bij het hof is gebleken dat Zilveren Kruis c.s. dat nog steeds doen. Dat betekent dat in de voor de vorderingen van Medinello relevante periode MSR bij chronische pijn feitelijk - en ongeacht het voorlopige standpunt van het Zorginstituut uit 2025 en een eventueel nieuw definitief standpunt over de stand van de wetenschap en praktijk - tot de verzekerde zorg heeft behoord. Op de vraag wat dat betekent voor de vordering van Medinello tot schadevergoeding komt het hof nog terug.

4.26

Medinello heeft aangevoerd dat het Zorginstituut ten onrechte 1 december 2020 als omslagpunt heeft gekozen. Volgens haar voldeed MSR bij chronische pijn ook voor die datum (al jaren) aan de stand van de wetenschap en praktijk. Zij benadrukt dat MSR al heel lang een gangbare en breed geaccepteerde behandelmethode is bij chronische pijn en wijst in dat verband op diverse richtlijnen en standaarden van onder meer RN en VRA en FMS (Federatie Medisch Specialisten). Deze richtlijnen zijn volgens Medinello gebaseerd op tal van relevante studies. Het betreft weliswaar geen RCT’s (Randomized Controlled Trials)
- waarvan het volgens Medinello maar de vraag is of dat wel een passende onderzoeksmethode is naar de effectiviteit van MSR -, maar wel hoogstaande wetenschappelijke studies, waaraan veel gewicht toekomt, aldus Medinello. Om die reden dient ervan te worden uitgegaan dat MSR bij chronische pijn ook jaren vóór 1 december 2020 al aan de stand van de wetenschap en praktijk voldeed.

4.27

Het hof stelt vast dat het betoog van Medinello dat MSR bij chronische pijn ook vóór 1 december 2020 al voldeed aan de stand van wetenschap en praktijk niet differentieert tussen MSR in situaties van stepped care en in situaties waarin geen sprake is van stepped care. Voor situaties van stepped care is hiervoor al beslist dat MSR ook vóór 1 december 2020 al tot de verzekerde zorg behoorde, zodat voor die situaties in het midden kan blijven of het Zorginstituut voor die situaties terecht 1 december 2020 als omslagpunt heeft gekozen.

4.28

Voor de vraag of MSR bij chronische pijn ook in situaties waarin geen sprake is van stepped care tot de stand van de wetenschap en praktijk behoorde geldt het volgende. Indien, zoals in dit geval, het Zorginstituut een standpunt heeft ingenomen over de vraag of, en zo ja met ingang van wanneer, een bepaalde medische behandeling behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk dan moet worden uitgegaan van de juistheid van dit standpunt. Het ligt dan ook op de weg van Medinello om te stellen en zo nodig te bewijzen dat, in afwijking van het standpunt van het Zorginstituut, MSR bij chronische pijn ook buiten situaties van stepped care al vóór 1 december 2020 voldeed aan de stand van de wetenschap en praktijk. Medinello heeft haar stellingen op dit punt onvoldoende onderbouwd, alleen al omdat zij niet differentieert tussen MSR in situaties van stepped care en buiten stepped care.

4.29

De
slotsomis dat MSR bij chronische pijn vanaf (in elk geval) 1 januari 2019 tot
1 december 2020 behoorde tot de verzekerde zorg, en dus onder de dekking van de zorgverzekering viel, voor zover sprake was van stepped care en vanaf 1 december 2020 tot (in elk geval) 1 januari 2025 ook zonder dat sprake was van stepped care. Dat betekent niet dat een individuele verzekerde bij chronische pijn ook daadwerkelijk aanspraak had op vergoeding van MSR. Daarvoor was nodig dat een verzekerde ook was aangewezen op MSR (het indicatie-vereiste).

De toetsing van machtigingen voor MSR bij chronische pijn4.30 Hiervoor (zie 4.13) is overwogen dat bij de toetsing door een zorgverzekeraar van een machtiging onderscheid moet worden gemaakt tussen enerzijds de toetsing aan het plegen te bieden en stand van de wetenschap (de vraag of de behandeling waarvoor een machtiging wordt gevraagd tot de verzekerde zorg behoort) en de toetsing aan het indicatievereiste. De toetsing aan de eerstgenoemde criteria vergt
in beginseleen algemene beoordeling, die aan het laatste criterium een individuele beoordeling, waarbij geldt dat de indicatiestelling van de arts als uitgangspunt moet worden genomen en de verzekeraar niet op de stoel van de arts mag gaan zitten.

4.31

Voor de toetsing aan het plegen te bieden criterium bij een machtiging voor MSR bij chronische pijn geldt dat Zilveren Kruis c.s. er gedurende de gehele voor de vordering van Medinello relevante periode vanuit mocht gaan dat MSR daaraan voldeed (zie 4.21). Een inhoudelijke toetsing op patiëntniveau kon voor dit criterium dan ook achterwege blijven.
4.32 Dat geldt vanaf 1 december 2020 ook voor de toetsing aan de stand van de wetenschap en praktijk, omdat ervan moet worden uitgegaan dat MSR bij chronische pijn aan dit criterium voldoet (zie 4.24). Voor de periode van 1 januari 2019 tot 1 december 2020 ligt dat anders. In die periode is alleen aan de stand van wetenschap en praktijk voldaan indien sprake is van stepped care. Dat betekent dat - in afwijking van het uitgangspunt dat de toetsing aan de stand van de wetenschap en praktijk een algemene beoordeling vergt - per patiënt dient te worden beoordeeld of sprake is van stepped care. De reden daarvan is dat alleen bij stepped care is voldaan aan de voorwaarde dat de behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. En het antwoord op de vraag of sprake is van stepped care kan alleen op het niveau van de individuele patiënt/verzekerde worden gegeven en vergt daarom een individuele beoordeling. Voor die beoordeling geldt, anders dan bij de hierna te bespreken toetsing aan het indicatievereiste, niet dat de verzekeraar terughoudendheid dient te betrachten en moet uitgaan van het oordeel van de revalidatiearts. De verzekeraar mag
- nogmaals: in het kader van de stand van de wetenschap en praktijk - ‘vol’ toetsen of bij de verzekerde die de machtiging vraagt sprake is geweest van stepped care. Het aspect van stepped care kan ook aan de orde zijn bij de toetsing aan het indicatievereiste maar daar geldt wel dat de verzekeraar terughoudend dient te toetsen en uit moet gaan van de indicatiestelling.

4.33

Het voorgaande betekent dat Zilveren Kruis c.s. tot 1 december 2020 vol mochten toetsen of sprake was van stepped care en in dat kader ook medische informatie mochten opvragen aan de hand waarvan zij konden vaststellen of inderdaad sprake was van stepped care. Het opvragen van die informatie zoals de verwijsbrief, het huisartsenjournaal, informatie over het voortraject waaronder brieven van behandelaren in de eerste lijn - kortom de onder 7(a) en (b) in het in 3.19 aangehaalde memo over het machtigingenbeleid van Zilveren Kruis c.s. genoemde informatie (zie 3.19) - voldoet aan het noodzakelijkheids-vereiste ingevolge artikel 6 lid 1 sub b AVG Pro.

4.34

Voor de periode vanaf 1 december 2020 ligt dat anders. Vanaf dat moment geldt dat MSR bij chronische pijn voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk zonder dat daarbij de beperking van stepped care geldt. Toetsing aan stepped care in het kader van de stand van de wetenschap en praktijk is dan niet meer aan de orde. Zilveren Kruis c.s. mogen nog wel aan het indicatievereiste toetsen, maar dienen dan wel te voorkomen dat zij op de stoel van de revalidatiearts gaan zitten. Diens indicatiestelling vormt het uitgangspunt voor de toetsing het indicatievereiste en bij de toetsing is doorslaggevend of voldoende navolgbaar is dat de behandeling redelijkerwijs voor deze verzekerde is aangewezen. Bij een dergelijke toetsing past niet dat al op voorhand meer medische informatie wordt opgevraagd dan de verwijsbrief met de medische diagnose en de revalidatiediagnose. Het op voorhand opvragen van het huisartsenjournaal en brieven van de behandelaren in de eerste lijn en gedetailleerde informatie over het aantal behandelingen in de eerste lijn en de resultaten daarvan voldoet niet aan het noodzakelijksvereiste op grond van de AVG.

4.35

In dit verband volgt het hof Zilveren Kruis c.s. niet in het betoog dat een revalidatiearts vanaf 1 december 2020 alleen een indicatie voor MSR bij chronische pijn kon stellen indien (volledig) voldaan was aan stepped care. In Bijlage C bij het plegen te bieden rapport van het Zorginstituut van 27 juni 2023 (geciteerd in 3.9) is aangegeven dat stepped care weliswaar het uitgangspunt is, maar dat de stappen 1 en 2 uit stepped care “beargumenteerd kunnen worden overgeslagen”. Het hof laat dan nog daar dat Medinello heeft bestreden dat de in Bijlage C vermelde werkwijze voldoende draagvlak heeft binnen de beroepsgroep van revalidatieartsen. Een en ander betekent dat het enkele feit dat uit de verstrekte informatie bij de machtigingsaanvraag niet dwingend volgt dat sprake is geweest van stepped care nog niet zonder meer betekent dat de indicatiestelling onvoldoende navolgbaar is.

De toetsing door Zilveren Kruis c.s. van machtigingsaanvragen van Medinello4.36 In het in 3.19 aangehaalde memo is het beleid van Zilveren Kruis ten aanzien van het goedkeuren van machtigingen voor MSR bij chronische pijn beschreven. Tijdens de mondelinge behandeling bij het hof is gebleken dat het memo dateert van omstreeks juni 2020. Het is niet aannemelijk geworden dat Zilveren Kruis c.s. voor die tijd in de verzoeken om machtigingen in de praktijk wezenlijk anders behandelde dan in het memo is beschreven. Uit de voorbeelden van voor juni 2020 die zijn terug te vinden in het procesdossier volgt dat de beoordeling toen in grote lijnen verliep zoals in het memo is beschreven. Het lijkt er dan ook op dat het memo gebaseerd is op de toen bestaande praktijk en dat er geen beleid in is vastgelegd dat (anders dan in details) afwijkt van de gangbare praktijk tot het moment van het schrijven van het memo.
Gesteld noch gebleken is dat Zilveren Kruis c.s. het memo naar aanleiding van het rapport van het Zorginstituut van 13 september 2022 over de stand van wetenschap en praktijk (zie 3.7) heeft aangepast. Dat volgt ook niet uit de voorbeelden van individuele toetsingen die zijn terug te vinden in het procesdossier.
Het hof gaat er dan ook vanuit dat Zilveren Kruis c.s. gedurende de gehele voor de vordering van Medinello relevante periode de machtigingsaanvragen van Medinello (in grote lijnen) heeft getoetst op de in het memo beschreven wijze en in dat kader ook de in het memo vermelde stukken heeft opgevraagd.

4.37

Uit het memo volgt dat Zilveren Kruis c.s. de machtigingsaanvraag toetst aan de hand van de zorgregulatoire drietrapsraket en dat daarbij in het bijzonder aandacht wordt geschonken aan de vraag of sprake is van stepped care. Die vraag komt tweemaal aan de orde, in onderdeel 6 onder (a) en onder (b). De toetsing onder (a) betreft de vraag of de MSR onder de verzekerde zorg valt. In het kader van die toetsing moet worden vastgesteld of “
de uitgangspunten van stepped care in acht zijn genomen”. De toetsing onder (b) betreft het indicatievereiste en in dat verband moet worden vastgesteld of sprake is van een verzekerde “
bij wie alle mogelijke eerstelijnsbehandelingen voldoende zijn geprobeerd”. Als dat is vastgesteld moet worden vastgesteld of “
navolgbaar (…) is dat en waarom de betreffende verzekerde volgens de revalidatiearts redelijkerwijze is aangewezen op MSR.”

4.38

Zoals hiervoor (zie 4.33) is overwogen mochten Zilveren Kruis c.s. tot 1 december 2020, bij de vaststelling of de aangevraagde MSR verzekerde zorg betrof, ‘vol’ toetsen of sprake was van stepped care en mochten zij in dat kader ook de medische informatie opvragen aan de hand waarvan zij konden vaststellen of inderdaad sprake was van stepped care. Voor zover Medinello Zilveren Kruis c.s. verwijten dat zij te vergaand hebben getoetst of wel sprake was van stepped care en in dat kader te veel informatie hebben opgevraagd, is dat verwijt ongegrond. Het hof tekent daarbij aan dat het erop lijkt dat Zilveren Kruis c.s. in hun toetsing niet altijd onderscheiden hebben gemaakt tussen de toetsing aan de stand van de wetenschap en praktijk en die aan het indicatievereiste, waardoor de indruk kan zijn ontstaan dat Zilveren Kruis c.s. het indicatievereiste te streng toetste. Dat daarover onduidelijkheid kan zijn ontstaan is niet verwonderlijk, gelet op het feit dat stepped care tot 1 december 2020 zowel een rol speelde bij de stand van de wetenschap en praktijk als bij het indicatievereiste. Indien Zilveren Kruis c.s. ten onrechte bij het indicatievereiste vol hebben getoetst op stepped care heeft Medinello daardoor geen schade geleden, omdat Zilveren Kruis c.s. in het kader van de stand van wetenschap en praktijk wel vol mocht toetsen op stepped care.
4.39 Vanaf 1 december 2020 is, zoals gezegd, een andere situatie ontstaan, doordat Zilveren Kruis c.s. toen alleen in het kader van het indicatievereiste kon toetsen aan stepped care. Dat betrof niet alleen een terughoudende toetsing, om te voorkomen dat Zilveren Kruis c.s. de stoel van de revalidatiearts zouden innemen, maar ook een toetsing waarbij Zilveren Kruis c.s. hadden te respecteren dat de revalidatiearts onder omstandigheden van (volledige) stepped care kon afwijken. Zilveren Kruis c.s. dienden een dergelijk oordeel van de revalidatiearts te volgen indien het deugdelijk onderbouwd, en daarmee navolgbaar, was. Het onderscheid dat Zilveren Kruis c.s. in dat verband maken tussen een medische indicatie van de revalidatiearts en een verzekeringsrechtelijke indicatie is gekunsteld en ongegrond. Indien de door de revalidatiearts gestelde (medische) indicatie navolgbaar is, dienen Zilveren Kruis c.s. van de juistheid daarvan uit te gaan. De medische indicatie is dan ook een genoegzame verzekeringsrechtelijke indicatie.

4.4

Na 1 december 2020 hebben Zilveren Kruis c.s., gelet op het in het memo vastgelegde beleid, vol getoetst of sprake was van stepped care. De door hen opgevraagde informatie was daar ook op gericht. Zilveren Kruis c.s. mochten een dergelijke toetsing toen echter niet meer uitvoeren (zie 4.34). Door toch - al dan niet in het kader van de stand van de wetenschap en praktijk - vol te toetsen of sprake was geweest van stepped care zijn zij (de facto) op de stoel van de revalidatiearts gaan zitten. In dit verband merkt het hof op dat uit het memo volgt dat de toetsing aan het indicatievereiste uit twee fasen lijkt te bestaan. In de eerste fase wordt vol getoetst of ‘
alle mogelijke eerstelijnsbehandelingen voldoende zijn geprobeerd” en pas daarna wordt getoetst of de indicatie “navolgbaar” is, waardoor ook in het kader van het indicatievereiste nog vol wordt getoetst aan stepped care. Bovendien hebben Zilveren Kruis c.s. stelselmatig, in strijd met de AVG, te veel medische informatie opgevraagd.

4.41

Volgens Medinello hebben Zilveren Kruis c.s. ten onrechte stelselmatig een kortere behandelduur (DOT3) toegekend indien een langere behandelduur (DOT4) was aangevraagd. Zilveren Kruis c.s. hebben onvoldoende weersproken dat inderdaad stelselmatig een DOT3 werd toegekend als om een DOT4 werd gevraagd. Uit het meergenoemde memo volgt ook dat de medisch adviseurs van Zilveren Kruis c.s. kritisch moesten toetsen of terecht om een DOT4 was gevraagd. Net als de rechtbank vindt het hof dat Zilveren Kruis c.s. daarmee treden in het domein van de revalidatiearts. Het is primair aan de revalidatiearts om te beoordelen of een lange of een korte behandeling geïndiceerd is en Zilveren Kruis c.s. dienen dat oordeel van de revalidatiearts als uitgangspunt te beschouwen. Daarmee is in strijd dat Zilveren Kruis c.s. à priori een verantwoording verlangen van de revalidatiearts voor diens keuze om een lange DOT en geen korte DOT te indiceren. Dat de kortere DOT kan worden omgezet in een langere DOT wanneer tijdens de behandeling blijkt dat toch meer uren noodzakelijk zijn, zal zo zijn, maar is op zichzelf geen reden om geen lange DOT toe te kennen wanneer daar om wordt gevraagd. Als het wel een genoegzame reden zou zijn, zou een lange DOT geen bestaansrecht hebben als erkende behandelmethode; in dat geval kan altijd worden volstaan met een korte DOT, die als dat nodig is wel kan worden verlengd. Het behoort nu juist tot de expertise van de revalidatiearts om voorafgaand aan de behandeling in te schatten of een korte of een lange behandeling noodzakelijk is. Het is alleszins voorstelbaar dat wanneer de revalidatiearts bij het begin van de behandeling inschat dat een lange behandeling (dus een DOT4) noodzakelijk is en de verzekeraar alleen een korte behandeling wil vergoeden dit de (voortgang van de) behandeling bemoeilijkt. Allereerst kan de behandelaar er bij de planning van de behandeling niet van uitgaan dat alsnog een machtiging voor een lange DOT zal worden toegekend. Bovendien betekent de aanvraag van een nieuwe DOT tijdens de behandeling een extra administratieve belasting voor de behandelaar en zal de onzekerheid die de extra aanvraag voor de verzekerde met zich brengt niet bijdragen aan diens herstel.

4.42

De conclusie is dat Zilveren Kruis c.s. vanaf 1 december 2020 ten onrechte vol hebben getoetst op het stepped care vereiste en (al dan niet in dat kade) het primaat van de revalidatiearts niet hebben gerespecteerd. Bovendien hebben zij stelselmatig, in strijd met de AVG, te veel medische informatie opgevraagd.
Verder hebben Zilveren Kruis c.s. vanaf 1 januari 2019 ten onrechte stelselmatig de verzoeken om een machtiging voor een lange DOT afgewezen en in plaats daarvan een korte DOT toegekend.

Hebben Zilveren Kruis c.s. (toerekenbaar) onrechtmatig gehandeld jegens Medinello (en aan haar gelieerde vennootschappen)?4.43 Door ten onrechte vol te toetsen op stepped care, te veel medische informatie op te vragen en ten onrechte in plaats van de gevraagde DOT4 een DOT3 af te geven, zijn Zilveren Kruis c.s. toerekenbaar tekortgeschoten in hun verplichtingen jegens de verzekerden die het betrof. Maar dat betekent op zichzelf nog niet dat Zilveren Kruis c.s. aansprakelijk is voor de schade die Medinello en de aan haar gelieerde vennootschappen daardoor lijden. Daarvoor is nodig dat Zilveren Kruis c.s. onrechtmatig handelen jegens Medinello en de aan haar gelieerde vennootschappen. Het hof zal nagaan of daarvan sprake is.

4.44

Ook de aanbieders van zorg kunnen, als marktpartijen wier positie mede geregeld wordt door de Zvw, op grond van de Zvw aanspraak erop maken dat verzekeraars bij de uitvoering van zorgovereenkomsten met hun verzekerden geen beleid voeren dat tot gevolg heeft dat de zorg waarop de Zvw aanspraak geeft, wordt beperkt.^[12]Dat betekent dat wanneer een zorgverzekeraar een beleid voert dat ertoe leidt dat de aanspraken op de zorgverzekering van haar verzekerden structureel wordt beperkt, of bemoeilijkt, de zorgverzekeraar daarmee ook onrechtmatig handelt jegens de aanbieder van de zorg waarop het beleid betrekking heeft.

4.45

Bovendien volgt uit de zogenaamde schakeljurisprudentie van de Hoge Raad dat wanneer iemand zich contractueel heeft verbonden, waardoor contractverhouding waarbij hij partij is in het rechtsverkeer een schakel is gaan vormen waarmee de belangen van derden, die aan dit verkeer deelnemen, in allerlei vormen kunnen worden verbonden, het hem niet onder alle omstandigheden vrijstaat de belangen te verwaarlozen die derden bij de behoorlijke nakoming van het contract kunnen hebben. Indien de belangen van een derde zo nauw zijn betrokken bij de behoorlijke uitvoering van de overeenkomst dat hij schade of ander nadeel kan lijden als een contractant in die uitvoering tekortschiet, kunnen de normen van hetgeen volgens ongeschreven recht in het maatschappelijk verkeer betaamt, meebrengen dat die contractant deze belangen dient te ontzien door zijn gedrag mede door die belangen te laten bepalen. Bij de beantwoording van de vraag of deze normen zulks meebrengen, zal de rechter de terzake dienende omstandigheden van het geval in zijn beoordeling dienen te betrekken, zoals de hoedanigheid van alle betrokken partijen, de aard en strekking van de desbetreffende overeenkomst, de wijze waarop de belangen van de derde daarbij zijn betrokken, de vraag of deze betrokkenheid voor de contractant kenbaar was, de vraag of de derde erop mocht vertrouwen dat zijn belangen zouden worden ontzien, de vraag in hoeverre het voor de contractant bezwaarlijk was met de belangen van de derde rekening te houden, de aard en omvang van het nadeel dat voor de derde dreigt en de vraag of van hem kon worden gevergd dat hij zich daartegen had ingedekt, alsmede de redelijkheid van een eventueel aan de derde aangeboden schadeloosstelling.^[13]De contractverhouding tussen een verzekeraar en een verzekerde kan een schakel vormen waarmee de belangen van de (niet gecontracteerde) zorgaanbieder zijn verbonden, zodat het de verzekeraar niet onder alle omstandigheden vrijstaat de belangen te verwaarlozen die de zorgaanbieder heeft kan hebben bij een behoorlijke nakoming van de verzekeringsovereenkomst door de verzekeraar.^[14]

4.46

De rechtbank heeft overwogen dat Zilveren Kruis c.s. met de belangen van Medinello rekening had moeten houden, omdat de contractverhouding tussen Zilveren Kruis c.s. en haar verzekerden een schakel is waarmee de belangen van Medinello zijn verbonden. Dat oordeel wordt door Zilveren Kruis c.s. op zichzelf niet ter discussie gesteld. Wel voert zij aan dat wat voor Medinello geldt niet voor de aan Medinello gelieerde vennootschappen geldt. Als zij op grond van de schakeljurisprudentie al onrechtmatig heeft gehandeld jegens Medinello betekent dat nog niet dat zij ook onrechtmatig heeft gehandeld jegens de andere vennootschappen (door Zilveren Kruis de uitvoeringsorganisaties genoemd) en aansprakelijk is voor de door die vennootschappen geleden schade, aldus Zilveren Kruis c.s. Alleen Medinello is volgens Zilveren Kruis c.s. de ‘derde’ als bedoeld in de schakelrechtspraak, de uitvoeringsorganisaties zijn dat niet, maar zijn van Medinello afgeleide partijen. Bovendien kunnen deze uitvoeringsorganisaties ook diensten verlenen aan andere partijen dan Medinello, zodat zij zich kunnen indekken tegen het risico dat zij van Medinello minder behandelingen krijgen doorverwezen.

4.47

Het hof volgt Zilveren Kruis c.s. niet in dit betoog. Allereerst is de (toenmalige) organisatie van Medinello, waarbij in een groep één rechtspersoon (in dit geval Medinello) als toegelaten instelling functioneert en contracteert met patiënten of hun zorgverzekeraar en de behandeling wordt verzorgd door een andere rechtspersoon uit de groep, de uitvoeringsorganisatie, een gebruikelijke figuur in de gezondheidszorg. Zilveren Kruis c.s. behoorden er dan ook rekening mee te houden dat de MSR niet door Medinello maar door een gelieerde rechtspersoon werden verricht en dat niet alleen de belangen van Medinello maar ook die van de gelieerde vennootschappen, de uitvoeringsorganisaties, verbonden waren aan de contractuele verhouding tussen haar en haar verzekerden. Het door Zilveren Kruis c.s. vermelde arrest van de Hoge Raad uit 2012^[15]maakt dat niet anders, alleen omdat in die zaak de gelieerde derde niet de gelaedeerde was, maar de veroorzaker van de schade.
Dat uitvoeringsorganisaties zich in theorie zouden kunnen indekken tegen het verlies van opdrachten van Medinello doet niet af aan het feit dat wanneer hun opdrachten van Medinello verminderen doordat Zilveren Kruis c.s. minder opdrachten krijgt vanwege het beleid van Zilveren Kruis c.s. de uitvoeringsorganisaties per saldo minder opdrachten ontvangen dan zij zouden hebben ontvangen zonder het gewraakte beleid van Zilveren Kruis c.s. In zoverre verschilt hun positie ook niet van die van Medinello.

4.48

Los daarvan geldt dat Zilveren Kruis c.s. zich niet alleen op grond van de schakeljurisprudentie de belangen van Medinello (en de aan haar gelieerde vennootschappen) had behoren aan te trekken, maar ook om de in 4.44 vermelde reden; niet alleen Medinello maar ook haar uitvoeringsorganisaties zijn marktpartijen in de zorg die er aanspraak op mogen maken dat verzekeraars bij de uitvoering van zorgovereenkomsten met hun verzekerden geen beleid voeren dat tot gevolg heeft dat de zorg waarop de Zvw aanspraak geeft, wordt beperkt.
4.49 Uit het voorgaande volgt dat de positie van de uitvoeringsorganisaties van Medinello gelijk is aan die van Medinello. Dat betekent dat Medinello zowel kan opkomen voor haar eigen schade als voor die van de uitvoeringsorganisaties, waarvan zij door de fusie rechtsopvolgster onder algemene titel is geworden dan wel door wie zij gemachtigd is deze procedure te voeren.

4.5

Hiervoor is vastgesteld dat Zilveren Kruis c.s. (vanaf 1 december 2020) ten onrechte vol hebben getoetst op stepped care en teveel medische informatie hebben opgevraagd en dat zij bovendien stelselmatig een DOT3 heeft toegekend bij een aanvraag voor een DOT4. Door deze handelwijze hebben Zilveren Kruis c.s. wanprestatie gepleegd jegens de verzekerden die daardoor niet of minder zorg kregen dan waarop zij op grond van de verzekeringsovereenkomst recht hadden. In zoverre hebben Zilveren Kruis c.s. ook onrechtmatig gehandeld jegens Medinello en de uitvoeringsorganisaties, doordat zij de desbetreffende verzekerden niet of minder zorg tegen vergoeding konden bieden dan zij hadden kunnen doen wanneer Zilveren kruis c.s. hun verplichtingen uit de zorgverzekeringsovereenkomst met die verzekerden waren nagekomen.

4.51

De rechtbank heeft overwogen dat Zilveren Kruis c.s. niet alleen onrechtmatig heeft gehandeld indien zij toerekenbaar tekort is geschoten jegens een individuele verzekerde doordat die verzekerde niet de behandeling van Medinello kon krijgen waar zij recht op had, maar ook doordat Zilveren Kruis c.s. een machtigingsbeleid voerde waardoor in zijn algemeenheid de rechten van verzekerden op een MSR behandeling bij chronische pijn door Medinello werd bemoeilijkt. Het hof is dat met de rechtbank eens. Zilveren Kruis c.s. hebben niet alleen in individuele gevallen te hoge eisen gesteld aan het verlenen van een machtiging voor een MSR behandeling bij chronische pijn door Medinello, maar de beslissingen in die individuele gevallen waren het gevolg van het door Zilveren Kruis c.s. gevoerde beleid, waardoor structureel en stelselmatig (na 1 december 2020) ten onrechte werd getoetst aan stepped care en te veel medische informatie werd gevraagd en structureel een DOT3 werd toegekend als een DOT4 werd gevraagd. Daardoor hebben Zilveren Kruis c.s. ten onrechte een te hoge drempel opgeworpen voor vergoeding van MSR behandelingen en - in de woorden van Medinello - ‘zand in de machine gestrooid’. Daarvan is ook sprake wanneer op grond van onjuist beleid in individuele gevallen uiteindelijk toch een machtiging voor een DOT4 wordt verstrekt, maar pas nadat een moeizaam traject met het verstrekken van onnodige medische informatie en/of overbodige toelichtingen door de revalidatiearts en/of een omzetting van een DOT3 in een DOT4 is gevolgd. Het is aannemelijk dat door zo’n beleid na enige tijd de facto de zorg waarop de Zvw aanspraak geeft, waaronder de zorg op een zelf te kiezen arts, in die zin wordt beperkt, doordat artsen niet meer naar Medinello verwijzen vanwege het te verwachten moeizame traject dat moet worden verlopen om een machtiging te verkrijgen of doordat patiënten gedurende het moeizame traject afhaken.

4.52

De conclusie is dat Zilveren Kruis c.s. onrechtmatig hebben gehandeld jegens Medinello (en de aan haar gelieerde rechtspersonen) door een beleid te voeren op grond waarvan vanaf 1 december 2020 ten onrechte vol werd getoetst aan stepped care en te veel medische informatie werd opgevraagd en door vanaf 1 januari 2019 ten onrechte stelselmatig een machtiging voor een DOT3 te verstrekken als een DOT4 werd gevraagd. Daarmee hebben zij stelselmatig inbreuk gemaakt op het primaat van de revalidatiearts.

4.53

In de procedure bij de rechtbank hebben Zilveren Kruis c.s. nog het verweer gevoerd dat als al sprake is van een onrechtmatige daad die niet aan hen kunnen worden toegerekend, omdat zij de machtigingsaanvragen van Medinello te goeder trouw en in overeenstemming met de toepasselijke wet- en regelgeving hebben beoordeeld. De rechtbank heeft dit verweer (zonder het met zoveel woorden te bespreken) gepasseerd en daartegen zijn Zilveren Kruis c.s. ook niet opgekomen. Het hof heeft er dan ook vanuit te gaan dat het onrechtmatig handelen van Zilveren Kruis c.s. ook aan hen kan worden toegerekend.

4.54

Zilveren Kruis c.s. betogen nog dat uit de recente ontwikkelingen bij het Zorginstituut volgt dat MSR bij chronische pijn niet tot de stand van de wetenschap en praktijk behoort en, achteraf bezien, ook nooit heeft behoord, dus ook niet in de jaren 2019 tot en met 2024. Zij zal de kosten van de in die periode vergoede MSR-behandelingen weliswaar niet van haar verzekerden terugvorderen, maar dat betekent niet dat verzekerden aanspraak hadden op die vergoeding. Wanneer Zilveren Kruis c.s. in die jaren hebben geweigerd om een machtigingsaanvraag goed te keuren, hebben zij de desbetreffende verzekerde niet tekort gedaan; die had immers, wat er ook zij van de reden van de weigering, sowieso geen aanspraak op vergoeding van zorg die niet voldeed aan de stand van de wetenschap en praktijk. Wat voor de verzekerde geldt, geldt al helemaal voor Medinello. Als Zilveren Kruis c.s. geweigerd hebben om een machtigingsaanvraag goed te keuren, heeft Medinello daardoor geen schade geleden; de verzekerde had immers (achteraf bezien) geen aanspraak op vergoeding. Door een weigering een machtiging goed te keuren heeft Medinello hooguit een voordeel misgelopen, waarop zij geen aanspraak had. Medinello heeft alleen om die reden al geen schade geleden door de wijze waarop Zilveren Kruis c.s. het machtigingsbeleid hebben toegepast.

4.55

Het hof is het niet met Zilveren Kruis c.s. eens. Zoals hiervoor is uiteengezet valt MSR bij chronische pijn in de jaren 2019 tot en met 2025 (voor de periode tot 1 december 2020 geclausuleerd) onder de verzekerde zorg. De verzekerden van Zilveren Kruis c.s. hadden, voor zover zij aangewezen waren op deze zorg (dus aan het indicatie-vereiste voldeden) dan ook aanspraak op vergoeding van deze zorg indien die door Medinello werd verleend. De ontwikkelingen bij het Zorginstituut vanaf november 2024 maken dat, zoals hiervoor is overwogen, niet anders. Indien de verzekerden van Zilveren Kruis c.s. aanspraak hebben gehad op vergoeding van hun door Medinello verleende MSR-behandelingen bij chronische pijn hebben Zilveren Kruis c.s. onrechtmatig gehandeld jegens Medinello (en haar uitvoeringsorganisaties) door ten onrechte te weigeren individuele verzekerden een machtiging te verlenen voor zo’n behandeling en door stelselmatig onterechte eisen te stellen aan het verlenen van machtigingen.

Causaal verband en schade4.56 Medinello stelt dat zij en de aan haar gelieerde rechtspersonen schade hebben geleden door het onrechtmatig handelen van Zilveren Kruis c.s. Die schade is allereerst het gevolg van het feit dat een aantal van haar patiënten ten onrechte geen machtiging hebben verkregen voor een MSR-behandeling door haar (uitvoeringsorganisaties). Maar zij heeft, stelt Medinello, veel meer schade geleden door de casus-overstijgende gevolgen van het onjuiste beleid van Zilveren Kruis c.s. Dat heeft ertoe geleid dat doorverwijzers verzekerden bij Zilveren Kruis c.s. niet meer doorverwezen naar Medinello, gelet op de vanwege het beleid van Zilveren Kruis c.s. te verwachten problemen en vertraging die zou ontstaan. Het gevolg was dat de omzet van Medinello bij Zilveren Kruis c.s. in de jaren 2019 en verder sterk is gedaald in vergelijking tot de omzet in 2018. Medinello wijst erop dat haar omzet bij andere verzekeraars in die jaren gelijk is gebleven; er was dus geen sprake van een algehele vermindering van omzet. Met deze omzetvermindering is in de jaren 2019 tot en met 2024 ruim 6,9 miljoen euro aan schade gemoeid. In hoger beroep heeft Medinello daar een schadecategorie aan toegevoegd. Volgens Medinello had het onjuiste beleid van Zilveren Kruis c.s. ook nadelige gevolgen voor haar omzet bij andere verzekeraars. Door de problemen met de machtigingen bij Zilveren Kruis c.s. werden doorverwijzers ook terughoudender om verzekerden bij andere zorgverzekeraars naar Medinello door te verwijzen. Door de problemen kreeg Medinello zelf een slechte naam, waardoor doorverwijzers liever naar een andere instelling voor MSR verwezen. Daardoor heeft Medinello in de jaren 2019 tot en met 2024 niet de groei doorgemaakt die een andere aanbieder van MSR, CIR, wel heeft doorgemaakt. Met deze gemiste omzetderving is volgens Medinello een extra schade van ruim 7,9 miljoen euro gemoeid. Medinello heeft haar stellingen over de schade onderbouwd met rapporten van het expertisebureau Lengkeek B.V.

4.57

Zilveren Kruis c.s. hebben gedetailleerd verweer gevoerd tegen de gevorderde schadebedragen. Zij hebben bestreden dat Medinello schade heeft geleden en dat indien daar al sprake van is die schade het gevolg is van het aan hen verweten onrechtmatige handelen. Zij hebben zich voor hun verweer beroepen op rapporten van Gupta Strategists.

4.58

De rechtbank heeft de schade niet zelf begroot, maar heeft de schadebegroting verwezen naar de schadestaatprocedure. Medinello is het daar niet mee eens. Zij meent dat de rechtbank de schade zelf had moeten begroten en vindt dat nu de rechtbank dat ten onrechte achterwege heeft gelaten het hof de schade moet begroten.

4.59

Het hof volgt Medinello niet in dit betoog. Ook het hof zal de schade niet zelf begroten, maar verwijzen naar de schadestaatprocedure. Het hof stelt daarbij voorop dat het uitgangspunt is dat de rechter die een vordering tot schadevergoeding uitspreekt direct de schade begroot. Maar dan moet schadebegroting wel mogelijk zijn. Het oordeel of dat het geval is, is van feitelijke aard.^[16]Indien schadebegroting niet direct mogelijk is, verwijst de rechter naar de schadestaat indien de mogelijkheid dat schade is geleden aannemelijk is geworden.^[17]

4.6

In dit geval is, gelet op wat hiervoor is overwogen, de mogelijkheid dat Medinello door het onrechtmatig handelen van Zilveren Kruis c.s. schade vanwege omzetverlies heeft geleden voldoende aannemelijk. Dat de ‘troubles’ bij het verkrijgen van een machtiging voor een MSR-behandeling door Medinello bij verzekerden van Zilveren Kruis c.s. (een aantal) verwijzers (al dan niet na enige tijd en/of enkele negatieve ervaringen) ‘kopschuw’ heeft gemaakt om ook andere verzekerden bij Zilveren Kruis c.s. naar Medinello te verwijzen is niet geheel onaannemelijk. Het is ook niet geheel onwaarschijnlijk dat de problemen met verzekerden bij Zilveren Kruis c.s. een negatieve reflexwerking hebben gehad op de doorverwijzing van verzekerden bij andere verzekeraars. Om die reden is voldaan aan het vereiste voor doorverwijzing naar de schadestaat.

4.61

Dat betekent niet dat het hof de schade nu zelf kan begroten. Daarvoor is nog te veel onzeker en meer onderzoek vereist. Het hof wijst in dit verband, zonder een uitputtende opsomming te willen geven, op het volgende:

- De vorderingen van Medinello zijn erop gebaseerd dat Zilveren Kruis c.s. vanaf
1 januari 2019 onrechtmatig heeft gehandeld. Dat is slechts zeer beperkt het geval. Alleen ten aanzien van de toekenning van DOT4 geldt dat sprake is van onrechtmatig handelen vanaf 1 januari 2019, voor de volle toetsing aan stepped care en het opvragen van te veel medische informatie geldt dat pas vanaf 1 december 2020. De rapporten van Lengkeek zijn op het uitgangspunt gebaseerd dat Zilveren Kruis c.s. op al deze aspecten vanaf 1 januari 2019 onrechtmatig heeft gehandeld.
- De schadeberekeningen van Lengkeek zijn vooral het resultaat van een financieel onderzoek. De cijfers over de jaren 2019 tot en met 2024 zijn vergeleken met die van 2018 en met branchegegevens. Daardoor heeft de berekening een wat abstract karakter. De omzet van een onderneming is het resultaat van tal van factoren, die lang niet altijd met elkaar samenhangen. In de berekeningen van Lengkeek worden de door Lengkeek vastgestelde negatieve omzetontwikkelingen toegeschreven aan een van die factoren die van belang zijn voor de omzet zonder dat wordt vastgesteld dat alle andere factoren (zoals het personeelsbestand, de arbeidsproductiviteit, marketing, etc.) gelijk zijn gebleven.
- Daarmee samenhangend: Medinello heeft haar stelling dat doorverwijzers niet meer naar haar doorverwezen vanwege de problemen met Zilveren Kruis c.s. of dat verzekerden daardoor afhaakten slechts summier onderbouwd. Dat dit inderdaad de belangrijkste reden is geweest voor de negatieve omzetontwikkeling staat dan ook nog te bezien. In dit kader is van belang dat Zilveren Kruis c.s. erop hebben gewezen dat al meteen begin 2019 sprake was van een forse omzetdaling. Die kan niet het gevolg zijn geweest van onrechtmatig handelen van Zilveren Kruis c.s. daarin bestaande dat zij ten onrechte stepped care vol toetste en/of te veel medische informatie opvroeg. Dat de omzetdaling enkel het gevolg is van de ‘DOT-kwestie’ is ook niet op voorhand aannemelijk en al helemaal niet dat die kwestie vrijwel onmiddellijk een fors negatief effect had.
- Gupta heeft fundamentele kritiek op de berekening door Lengkeek van de indirecte schade (de schade vanwege vermeend omzetverlies). Het komt het hof op voorhand voor dat die schade nader onderbouwd moet worden, mogelijk door een onderzoek door een deskundige, onder meer naar de vraag of en in hoeverre CIR een betrouwbare ‘maatman’ is voor de omzetontwikkeling in de relevante markt.

4.62

Er is, kort en goed, veel meer onderzoek en informatie nodig om de financiële gevolgen van het onrechtmatige handelen van Zilveren Kruis c.s. jegens Medinello te kunnen vaststellen en de daardoor geleden schade te begroten. Dat zal in de schadestaatprocedure moeten gebeuren.

4.63

Het hof maakt van de gelegenheid gebruik om nu al enkele verweren van Zilveren Kruis c.s. op het gebied van de schadebegroting te bespreken en te verwerpen.
4.64 Zilveren Kruis c.s. hebben zich allereerst op voordeelsverrekening beroepen. Zij stellen daartoe dat Medinello voordeel heeft gehad doordat zij, achteraf ten onrechte, in de jaren 2017 tot december 2020 MSR behandelingen aan Medinello hebben vergoed. Dat verweer gaat niet op. Voor het verrekenen van voordeel is noodzakelijk dat het onrechtmatig handelen of de toerekenbare tekortkoming bij de benadeelde niet alleen tot nadeel maar ook tot voordeel heeft geleid. Zilveren Kruis c.s. hebben niet onderbouwd dat hun onrechtmatig handelen, zoals hiervoor omschreven, er toe heeft geleid dat Medinello (ook nog gedurende een periode die grotendeels dateert van voor dat handelen) extra omzet heeft genoten.
De omzet die Medinello tot december 2020 heeft gegenereerd met de behandeling van verzekerden van Zilveren Kruis c.s. is het gevolg van het feit dat de door haar behandelde verzekerden van Zilveren Kruis c.s. op grond van hun zorgverzekering aanspraak konden maken op vergoeding van (een deel van) de kosten van de behandeling. De vergoeding is dan ook gebaseerd op de verzekeringsovereenkomst tussen de desbetreffende verzekerden en Zilveren kruis c.s. en de medische behandelingsovereenkomst tussen die verzekerden en Medinello. Bovendien staat tegenover de door Medinello ontvangen vergoeding een prestatie (de medische behandeling). Alleen om die reden is al geen sprake van
ongerechtvaardigdeverrijking. Het hof laat dan nog daar dat, zoals eerder uiteen gezet, de verzekerden in die periode ook aanspraak hadden op vergoeding van deze zorg omdat die deel uitmaakte van de verzekerde zorg.
Gelet op het voorgaande is er ook geen reden om vanwege de vóór 1 december 2020 door Medinello ontvangen vergoedingen een ‘billijkheidscorrectie’ - zoals door Zilveren Kruis c.s. bepleit, zonder dat duidelijk is wat de juridische grondslag daarvan zou zijn - toe te passen op de schadevergoedingsverplichting van Zilveren Kruis c.s.

Het door de rechtbank opgelegde gebod

4.65

De rechtbank heeft Zilveren Kruis c.s. verboden om bij de beoordeling van de machtigingsaanvragen van Medinello inbreuk te maken op het primaat van de revalidatiearts, zoals overwogen in het tussenvonnis van 15 mei 2024, aangevuld met wat in het eindvonnis van 20 november 2024 in rechtsoverweging 2.6 is overwogen. Zowel in het tussenvonnis als in het eindvonnis zijn veel woorden gewijd aan het primaat van de revalidatiearts. Daardoor is onduidelijk wat het opgelegde verbod precies behelst. Aan overtreding van het verbod is een dwangsom verbonden, waardoor Zilveren Kruis c.s. niet alleen weten waar ze precies aan toe zijn, maar ook het risico lopen dat ze, zonder dat te beseffen, een dwangsom te verbeuren. Dat is in strijd met de rechtszekerheid.

4.66

Omdat inmiddels een nieuwe situatie is ontstaan waarin Medinello geen belang meer heeft bij het verbod zal het hof, om praktische redenen, niet een nieuw verbod formuleren, maar de vordering tot het opleggen van een verbod afwijzen.

Conclusie4.67 Zilveren Kruis c.s. hebben onrechtmatig jegens Medinello (en de aan haar gelieerde rechtspersonen) gehandeld door een beleid te voeren op grond waarvan vanaf 1 december 2020 ten onrechte vol werd getoetst aan stepped care en te veel medische informatie werd opgevraagd en door vanaf 1 januari 2019 ten onrechte stelselmatig een machtiging voor een DOT3 te verstrekken als een DOT4 werd gevraagd. Daarmee hebben zij stelselmatig inbreuk gemaakt op het primaat van de revalidatiearts. Zij dient de schade die Medinello (en de gelieerde rechtspersonen) daardoor hebben geleden te vergoeden.

4.68

Daarnaast dienen Zilveren Kruis c.s. € 6.775,- aan buitengerechtelijke kosten aan Medinello te vergoeden, zoals door de rechtbank is beslist, tegen welke beslissing Zilveren Kruis c.s. niet zelfstandig zijn opgekomen. De vordering om Zilveren Kruis c.s. een door een dwangsom bekrachtigd verbod op te leggen is niet toewijsbaar.

4.69

Bij deze stand van zaken slaagt een van de grieven van Medinello slechts zeer gedeeltelijk. Ten aanzien van de DOT-kwestie is wel sprake van onrechtmatig handelen vanaf 1 januari 2019, ten aanzien van stepped care pas vanaf 1 december 2020, zoals de rechtbank had bepaald. Voor de grieven van Zilveren Kruis c.s. geldt hetzelfde. Alleen de grief betreffende het opgelegde verbod slaagt en dan grotendeels om praktische redenen. Het hof zal de eindvonnis van de rechtbank in zoverre vernietigen en voor het overige bekrachtigen. Het tussenvonnis wordt (voor wat betreft de DOT-kwestie onder verbetering van gronden) bekrachtigd.

4.7

Omdat beide partijen in gelijke mate in het ongelijk zijn gesteld worden de proceskosten in hoger beroep gecompenseerd.

5.De beslissing

Het hof:

5.1

bekrachtigt het tussenvonnis van de rechtbank Noord-Nederland, locatie Leeuwarden van 15 mei 2024 voor zover aangevochten en het eindvonnis van 20 november 2024, behalve de beslissingen in 3.1 tot en met 3.4 van het dictum, die hierbij worden vernietigd en beslist in zoverre als volgt:

5.2

veroordeelt Zilveren Kruis c.s. tot vergoeding van de door Medinello (en aan haar gelieerde rechtspersonen) geleden schade vanwege het stelselmatig inbreuk maken op het primaat van de revalidatiearts door een beleid te voeren op grond waarvan vanaf 1 december 2020 ten onrechte vol werd getoetst aan stepped care en teveel medische informatie werd opgevraagd en door vanaf 1 januari 2019 ten onrechte stelselmatig een machtiging voor een DOT3 te verstrekken als een DOT4 werd gevraagd, en bepaalt dat die schade moet worden opgemaakt bij staat;

5.3

bepaalt dat iedere partij de eigen kosten van het hoger beroep draagt;

5.4

verklaart de veroordeling uitvoerbaar bij voorraad;

5.5

wijst af wat verder is gevorderd.

Dit arrest is gewezen door mrs. H. de Hek, J.H. Kuiper en M. Willemse en is in het openbaar uitgesproken op 19 mei 2026.

Hoger beroep over onrechtmatige weigering vergoeding medisch specialistische revalidatie door zorgverzekeraars

Uitspraak

1.Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. (Zilveren Kruis)

2. Interpolis Zorgverzekeringen N.V. (Interpolis)

3. FBTO Zorgverzekeringen N.V. (FBTO)

1.Het verloop van de procedure bij het hof

2.De kern van de zaak

3.De relevante feitenMedinello

4.De toelichting op de beslissing van het hof

5.De beslissing

Voetnoten