ECLI:NL:CRVB:2014:210

Uitspraak

10/4902 AWBZ, 10/4903 AWBZ, 10/6409 AWBZ

Datum uitspraak: 22 januari 2014

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zwolle-Lelystad van 16 juli 2010, 08/1757 en 09/899 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[Appellante] te [woonplaats] (appellante)

Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)

Stichting Bureau Jeugdzorg Overijssel (Bjz)

PROCESVERLOOP

Namens appellante heeft mr. dr. K.A. Faber hoger beroep ingesteld.

CIZ heeft een verweerschrift ingediend.

Ter uitvoering van de aangevallen uitspraak hebben CIZ en Bjz op 7 oktober 2010 gezamenlijk een nieuw besluit genomen.

Appellante heeft nadere stukken ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 4 juli 2012. Namens appellante zijn verschenen mr. Faber en [naam familie]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. L.M.R. Kater. Bjz heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.P. Gadella en
drs. J. Duiven.

Het onderzoek ter zitting is geschorst. Appellante en CIZ hebben nadere stukken ingediend. Het onderzoek is hervat op 30 oktober 2013, waarbij gevoegde behandeling met de zaken 13/80 en 13/107 heeft plaatsgevonden. Namens appellante zijn verschenen mr. Faber en

[naam familie]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater,

mr. S. Kersjes en dr. N.E. Shahbazi-Kokshoorn. Bjz heeft zich, met bericht, niet laten vertegenwoordigen. Na de behandeling ter zitting zijn de zaken gesplitst.

OVERWEGINGEN

De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1.

Appellante, geboren op 4 oktober 1991, ontvangt zorg vanwege de beperkingen die zij ondervindt als gevolg van, onder meer, een chronisch pijnsyndroom.

1.2.

Bij aanvraag van 9 augustus 2007, ondersteund door de huisarts E.H.W. Kooy, heeft appellante verzocht om een vervolgindicatie voor de zorgfuncties Persoonlijke Verzorging (PV) klasse 4, Verpleging (VP) klasse 0, en Ondersteunende Begeleiding (OB) klasse 4, een en ander als bedoeld in de artikelen 4, 5 en 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza).

1.3.

Bij besluit van 27 augustus 2007 heeft CIZ de aanvraag, gelet op het advies van de medisch adviseur van CIZ van 27 augustus 2007, afgewezen. Volgens de medisch adviseur van CIZ is er op basis van de beschikbare medische gegevens onvoldoende onderbouwing om de zorg in de verzochte mate voort te zetten en is nader onderzoek geïndiceerd.

1.4.

De medisch adviseur van CIZ heeft, naar aanleiding van het bezwaar tegen het besluit van 27 augustus 2007, op 17 januari 2008 een aanvullend medisch advies uitgebracht. Volgens de medisch adviseur neemt de zorgbehoefte bij appellante toe als gevolg van toenemend krachtsverlies, waardoor appellante minder in staat is mee te werken bij de verzorging. Aangezien die achteruitgang het gevolg lijkt van de negatieve spiraal, waarin appellante door haar complexe somatische en psychische situatie al jaren verkeert, is uitbreiding van AWBZ-zorg geen adequate oplossing en is een multidisciplinaire behandelingssetting daaraan voorliggend, aldus de medisch adviseur van CIZ.

1.5.

Naar aanleiding van de conceptbeslissing op bezwaar, heeft het College voor zorgverzekeringen op 11 april 2008 CIZ geadviseerd om de zaak opnieuw te beoordelen, omdat er nader onderzoek moest plaatsvinden waarbij in overleg met de behandelaars (psychiater en kinderarts) concreet wordt aangegeven waaruit de meest adequate - en daarmee voorliggende - behandeling zou moeten bestaan. Op 9 april 2009 heeft de medisch adviseur opnieuw aanvullend advies uitgebracht.

1.6.

Bij besluit van 14 april 2009 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het bezwaar gedeeltelijk gegrond verklaard en appellante van 27 augustus 2007 tot 31 december 2009 geïndiceerd voor PV klasse 6. Tegen dit besluit heeft appellante beroep ingesteld.

Op 21 december 2007 heeft appellante een tweede aanvraag om zorg ingediend, waarbij zij heeft verzocht om PV klasse 6, VP klasse 1, OB klasse 4 en Activerende Begeleiding (AB) klasse 4.

2.1.

Bij besluit van 22 januari 2008 heeft CIZ deze aanvraag onder verwijzing naar het besluit van 27 augustus 2007 afgewezen.

2.2.

Bij besluit van 20 augustus 2008 (bestreden besluit 2) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 22 januari 2008 ongegrond verklaard. Tegen dit besluit heeft appellante eveneens beroep ingesteld.

Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank met bepalingen inzake proceskosten en griffierecht, het beroep tegen het bestreden besluit 1 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het besluit van 27 augustus 2007 herroepen en het verzoek om schadevergoeding afgewezen. Het beroep tegen het bestreden besluit 2 heeft de rechtbank niet-ontvankelijk verklaard. Bij het beroep tegen het bestreden besluit 1 heeft de rechtbank geoordeeld dat CIZ niet bevoegd was om te besluiten ten aanzien van AWBZ‑zorg voor appellante voor zover deze verband hield met psychiatrische beperkingen. Onder verwijzing naar de uitspraak van de Raad van 17 februari 2010, ECLI:NL:CRVB:2010:BL7216, heeft de rechtbank aangegeven dat CIZ en Bjz de besluitvorming onderling dienen af te stemmen omdat sprake is van dubbele grondslagproblematiek. Ten aanzien van het beroep tegen het bestreden besluit 2 heeft de rechtbank overwogen dat appellante hierbij geen belang meer heeft, omdat dit beroep ziet op beoordeling van de periode van 27 augustus 2007 tot 31 december 2009 en deze periode in het kader van de procedure tegen het bestreden besluit 1 aan de orde komt.

Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd voor zover de rechtbank bij het beroep tegen het bestreden besluit 1 niet heeft bepaald dat CIZ bij het nemen van een nieuw besluit op de aanvraag rekening moet houden met de toegenomen zorgbehoefte die appellante in de periode van 27 augustus 2007 tot en met 31 december 2009 kenbaar heeft gemaakt. Verder bestrijdt appellante de juistheid van de aangevallen uitspraak waar de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit 2 niet-ontvankelijk heeft verklaard, omdat, zo stelt appellante, bij de aan dat besluit ten grondslag liggende aanvraag sprake was van een grotere zorgbehoefte.

CIZ heeft in verweer aangegeven zich te kunnen vinden in de aangevallen uitspraak.

Ter uitvoering van de aangevallen uitspraak hebben CIZ en Bjz, gezamenlijk, op 7 oktober 2010 een nieuwe beslissing op de aanvraag van 9 augustus 2007 genomen (bestreden besluit 3). Hierbij is appellante voor de periode van 27 augustus 2007 tot 29 mei 2010 geïndiceerd voor GGZ klinische observatie ten behoeve van diagnostiek en eventuele behandeling

(7 dagen per week, 24 uur per dag) en voor PV klasse 6 en BG klasse 1.

Het bestreden besluit 3 wordt, gelet op het bepaalde in de artikelen 6:18, 6:19 en 6:24 van de Algemene wet bestuursrecht, mede in de beoordeling betrokken.

De Raad komt tot de volgende beoordeling.

8.1.

De Raad volgt appellante niet in haar standpunt dat de rechtbank bij het beroep tegen het bestreden besluit 1 ten onrechte heeft verzuimd te bepalen dat CIZ, bij het nieuw te nemen besluit op de aanvraag van 9 augustus 2007, rekening moet houden met de toegenomen zorgbehoefte van appellante na de datum van de aanvraag. CIZ dient hiermee in het onderhavige geval, zoals hierna ook zal blijken, ook rekening te houden in het samen met Bjz nieuw te nemen besluit zonder dat dit door de rechtbank is bepaald.

8.2.

De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit 2 terecht niet-ontvankelijk verklaard. De Raad kan zich vinden in de overwegingen die de rechtbank aan dit oordeel ten grondslag heeft gelegd. Wat appellante in hoger beroep heeft aangevoerd, biedt geen aanknopingspunten om tot een andersluidend oordeel te komen.

8.3.

Uit wat onder 8.1 en 8.2 is overwogen, volgt dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, voor bevestiging in aanmerking komt.

De Raad zal vervolgens beoordelen of het bestreden besluit 3 in rechte stand houdt. Het gaat hierbij om de indicatie die betrekking heeft op de periode van 27 augustus 2007 tot

29 mei 2010.

9.1.

In het betreden besluit 3 stelt Bjz, en CIZ sluit zich daarbij aan, dat een klinische opname ter observatie en eventuele behandeling binnen de psychiatrie de meest passende zorg is voor appellante. Bij dit standpunt stelt Bjz de opvattingen van behandelaars, verbonden aan het Roessingh en het Centrum Integrale Psychiatrie betrokken, waaronder die van de behandelend psychiater van appellante, H.J.R. Hoenders. In dat kader is de mogelijkheid van opname op de afdeling Psychosomatiek van Altrecht besproken, waarbij Hoenders erop heeft gewezen dat nog geen duidelijk behandeltraject kan worden gekozen, gericht op ofwel de psychiatrische problematiek (mogelijk somatisatiestoornis) ofwel op de somatische problematiek, omdat die nog niet volledig is uitgesloten. Om die reden is volgens Hoenders nog onduidelijk of Altrecht ook behandeling aan appellante kan en wil bieden. Volgens Bjz hoeft zij bij de indicatiestelling geen rekening te houden met de vraag of de benodigde zorg aanwezig is of niet. Als de zorg niet beschikbaar is, heeft het zorgkantoor de taak ervoor te zorgen dat de verzekerde de wachttijd verantwoord kan overbruggen. Desondanks meent Bjz, en CIZ sluit zich ook hierbij aan, dat er nog onvoldoende duidelijkheid is om op basis van een mogelijk voorliggende voorziening AWBZ-zorg af te wijzen. Om die reden heeft appellante aanspraak op PV en BG. Het gaat dan om een minimale zorginzet om enige basale kwaliteit van leven te handhaven in de thuissituatie, waarbij rekening is gehouden dat appellante voor haar algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) volledig van anderen afhankelijk is.

9.2.

Bjz ontleent zijn bevoegdheid om geneeskundige zorg en verblijf als bedoeld in de artikelen 2.4 en 2.10 van het Besluit zorgverzekering te indiceren aan artikel 5, tweede lid, aanhef en onder b, van de Wet op de jeugdzorg (Wjz) in verbinding met artikel 9, aanhef en onder b, van het Uitvoeringsbesluit Wjz. Volgens vaste rechtspraak van de Raad

(CRvB 30 november 2011, ECLI:NL:CRVB:2011:BU7012) - en anders dan zou kunnen worden opgemaakt uit CRvB van 6 november 2013 (ECLI:NL:CRVB:2013:2452) - volgt uit de artikelen 6 en 10 van de Wjz, voor zover van belang, dat op Bjz ook een taak rust ten aanzien van de realisering van de gestelde indicatie, in die zin dat Bjz de cliënt actief dient bij te staan en hem zo nodig motiveert bij het tot gelding brengen van zijn aanspraak op de geïndiceerde zorg. Verder volgt uit artikel 15 van het Uitvoeringsbesluit Wjz dat Bjz vervangende zorg kan aanduiden, tot de cliënt zijn aanspraak op de eerst aangewezen zorg tot gelding heeft gebracht. Het standpunt van Bjz dat zij bij de indicatiestelling geen rekening hoeft te houden met de vraag of de benodigde zorg aanwezig is of niet en dat het de taak van het zorgkantoor is ervoor te zorgen dat de verzekerde de wachttijd verantwoord kan overbruggen, is derhalve niet juist.

9.3.

Verder stelt de Raad vast dat uit de verklaringen van A. Bon, systeemtherapeut, van

21 april 2010, en van Hoenders, van 6 oktober 2010, is op te maken dat klinische opname in een GGZ-instelling niet langer aan de orde is. Uit de verklaring van Bon blijkt dat opname van appellante op de afdeling psychosomatiek niet mogelijk is in verband met de zwaarte en intensiteit van de zorg die appellante nodig heeft. Uit de verklaring van Hoenders blijkt dat appellante inmiddels ernstig somatisch is geïnvalideerd en er geen mogelijkheid is om via psychiatrische behandeling verbetering van haar klachten te krijgen. Gelet op deze verklaringen valt niet te begrijpen waarom CIZ en Bjz bij het bestreden besluit 3 zijn blijven vasthouden aan de noodzaak voor een klinische opname in een GGZ-instelling en dat zij niet, onafhankelijk daarvan, de objectieve zorgbehoefte van appellante hebben vastgesteld.

9.4.

Tot slot stelt de Raad vast dat uit de vele zich onder de gedingstukken bevindende medische verklaringen en uit de door de vader van appellante geproduceerde zorgoverzichten ondubbelzinnig is op te maken dat de gezondheidssituatie van appellante en de daaruit voortvloeiende beperkingen in het begin van de in geding zijnde periode in augustus 2007, nog niet zo ernstig was als tegen het eind hiervan, in mei 2010. Ondanks de al in 2007 ingetreden bedlegerigheid, kon appellante aanvankelijk nog het nodige zelf doen. Zo kon zij onder meer nog (korte tijd) zitten, zichzelf omdraaien op bed en eten en drinken tot zich nemen. Aan het eind is echter sprake van een ernstig gehandicapte jonge vrouw die voor al haar ADL-verrichtingen volledig van derden afhankelijk is, incontinent is en vrijwel geen spierkracht meer heeft. Uit het bestreden besluit 3 is niet op te maken dat CIZ en Bjz met deze in de loop van de indicatieperiode toegenomen zorgbehoefte rekening hebben gehouden.

9.5.

De Raad volgt CIZ dan ook niet in haar standpunt, gebaseerd op het advies van de medisch adviseur van CIZ van 3 oktober 2013, dat over de gehele in geding zijnde periode de geïndiceerde PV klasse 6 en BG klasse 1 gemiddeld genomen als passend kunnen worden beoordeeld. Dit standpunt sluit niet aan bij wat daarover in het bestreden besluit 3 is opgenomen, namelijk dat slechts van een minimale zorginzet is uitgegaan om enige basale kwaliteit van leven te handhaven. Bovendien blijkt uit, onder meer, de verklaring van Hoenders van 3 november 2009 dat sprake is van progressieve en ernstige achteruitgang bij appellante. Uit de gedingstukken komt overtuigend naar voren dat in de loop van 2008 de gezondheidssituatie van appellante al zodanig verslechterd was dat zij op meer zorg dan geïndiceerd was aangewezen.

9.6.

Uit hetgeen onder 9.2 tot en met 9.5 is overwogen, volgt dat het bestreden besluit 3 niet voor de gehele periode in rechte in stand kan blijven. De Raad acht het hier, gelet op de specifieke omstandigheden van het geval, niet raadzaam om een tussenuitspraak te doen waarbij CIZ en Bjz de gelegenheid wordt geboden om het gebrek dat aan het bestreden besluit 3 kleeft, te herstellen. Een getrouw beeld van de periode in geding is namelijk alleen al vanwege het tijdsverloop in dit geval niet meer te reconstrueren. De Raad stelt echter tevens vast dat het dossier niet te min voldoende documentatie bevat op grond waarvan het voor de Raad mogelijk is om bij benadering vast te stellen op welke zorg appellante aanspraak kan maken en om deze aanspraak zelf voorziend, voor haar vast te stellen. Uit een oogpunt van definitieve geschilbeslechting verdient dat hier de voorkeur.

9.7.

Voor de gehele periode geldt dat de spierkracht van appellante steeds verder is afgenomen, waardoor zij steeds immobieler is geworden en uiteindelijk vrijwel geen enkele handeling nog zelfstandig kon verrichten. Problemen als incontinentie en decubitus met wondverzorging zijn er in de loop van de periode bijgekomen en ernstiger geworden. Deze omstandigheden geven aanleiding om de hier aan de orde zijnde periode in de volgende drie periodes, van 27 augustus 2007 tot 1 juni 2008, van 1 juni 2008 tot 1 juni 2009 en van 1 juni 2009 tot 29 mei 2010 te verdelen en daarbij van een opvolgende toenemende zorgbehoefte uit te gaan.

9.8.

De Raad ziet voor de eerste periode geen aanleiding ervan uit te gaan dat de gegeven indicatie niet passend is. Het besluit van 7 oktober 2010 kan in zoverre dan ook in stand blijven. Verder is bij de Raad, gelet op zijn uitspraak van heden in de zaken 13/80 en 13/107, bekend dat appellante voor de periode van 29 mei 2010 tot en met 2 maart 2012, dat is in aansluiting op de hier aan de orde zijnde periode, in aanmerking komt voor een zorgzwaartepakket (ZZP) VV08. In die procedure was appellante geïndiceerd voor een ZZP V06, oftewel in functies en klassen, PV klasse 8 met 4 uren additioneel, VP klasse 2 en BG klasse 2. De zorgbehoefte van appellante was in de derde periode evenwel al zodanig dat aangenomen wordt dat zij op deze zorg in functies en klassen was aangewezen. Voor de tweede periode geldt dat appelante minder zorgbehoevend was dan in derde periode, maar meer dan in de eerste periode. Voor deze tweede periode zal de Raad bepalen dat appellante in aanmerking komt voor PV klasse 8, VP klasse 1 en BG klasse 1.

10.

Aanleiding bestaat om CIZ en Bjz te veroordelen in de proceskosten van appellante in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 1.217,50, aan verleende rechtsbijstand, zijnde 1 punt voor het hoger beroepschrift, 1 punt voor de behandeling ter zitting op 4 juli 2012 en een 0,5 punt voor de vervolgbehandeling ter zitting op 30 oktober 2013, bij een zaak van gemiddeld gewicht, en € 41,50 aan reiskosten voor de zitting van 4 juli 2012. In de reiskosten voor de zitting van 30 oktober 2013 is in de uitspraak van heden in de zaken 13/80 en 13/107 voorzien. Voor rekening van Bjz komt de helft van de door appellante gemaakte kosten voor de beide zittingen en voor rekening van CIZ de overige kosten.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep

bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
verklaart het beroep tegen het besluit van 7 oktober 2010 gegrond, vernietigd dat besluit en bepaalt dat betrokkene wordt geïndiceerd voor de periode van 1 juni 2008 tot 1 juni 2009 voor PV klasse 8, VP klasse 1 en BG klasse 1 en voor de periode van 1 juni 2009 tot 29 mei 2010 voor PV klasse 8 met vier uren additioneel, VP klasse 2 en BG klasse 2;
veroordeelt CIZ en Bjz in de kosten van appellante tot een bedrag van € 1.259,- waarvan € 873,- te vergoeden door CIZ en € 386,- te vergoeden door Bjz;
bepaalt dat CIZ het aan appellante in hoger beroep betaalde griffierecht van € 111,- vergoedt.

Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en A.J. Schaap en D.S. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van M.P. Ketting als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 januari 2014.

(getekend) R.M. van Male

(getekend) M.P. Ketting

Hoger beroep inzake zorgindicatie en toegenomen zorgbehoefte van appellante

Uitspraak

OVERWEGINGEN

BESLISSING