Uitspraak
09/310 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
tegen de uitspraak van de rechtbank Zwolle-Lelystad van 9 december 2008, 08/261 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene), wettelijk vertegenwoordigd door [ouder 1] en [ouder 2]
en
CIZ
Datum uitspraak: 17 februari 2010
I. PROCESVERLOOP
CIZ heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. drs. K.M. Breuker, advocaat te Arnhem, een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 november 2009. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus, M.G.S. Ebbens en drs. N.I.H.K Schaeffer, allen werkzaam bij CIZ. Namens betrokkene zijn verschenen zijn ouders, [ouder 1] en [ouder 2] en mr. A.L. Heinen, kantoorgenoot van mr. Breuker, alsmede drs. A.H.M. Oolthuis en M.H.P.M. Mulders, beiden werkzaam bij De Driestroom.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene, geboren [in] 2001, heeft een verstandelijke handicap en een psychiatrische aandoening genaamd Autisme Spectrum Stoornis (hierna: ASS), hetgeen zich uit in een gedragsprobleem en een ontwikkelingsachterstand.
1.2. Ten tijde van de onder 1.4 genoemde aanvraag bezocht betrokkene het orthopedagogisch dagcentrum De Kokkel (hierna: ODK), waarvoor de door CIZ gestelde indicatie Activerende Begeleiding (hierna: AB) in groepsverband (hierna: AB-dag) werd aangewend. Per 1 september 2007 gaat betrokkene naar De Wingerd, een school voor Zeer Moeilijk Lerende Kinderen (hierna: ZMLK).
1.3. In de periode van februari tot oktober 2006 heeft stichting De Driestroom aan betrokkene in het ODK gedragstherapie in de vorm van Discrete Trial Teaching (hierna: DTT) voor kinderen met ASS en een verstandelijke beperking betrokkene gegeven. Betrokkene heeft daarbij deel uitgemaakt van een controlegroep. Deze therapie betreft een één op één training tussen 10 en 20 uur per week, waarbij veel aandacht is voor de generalisatie van vaardigheden.
1.4. Naar aanleiding van de ervaringen met DTT-begeleiding is namens betrokkene op 14 februari 2007 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) een aanvraag gedaan voor verlenging van de eerder toegekende indicatie voor AB-dag, klasse 9 (9 dagdelen) en voor toekenning van een indicatie voor AB individueel (hierna: AB-alg) van ten minste 12 uur per week. Hierbij is overwogen dat een (tijdelijke) één op één begeleiding en behandeling is aangewezen om betrokkene vaardigheden aan te leren, waardoor hij op school in groepsverband kan functioneren en waardoor hetgeen hij daar krijgt aangeboden beter kan beklijven, met als doel dat daardoor zijn totale functioneren zal verbeteren.
1.5. Bij besluit van 25 april 2007 heeft CIZ de aanvraag van betrokkene toegewezen voor zover deze betrekking heeft op verlenging van de eerder toegekende indicatie voor AB-dag, klasse 9 (9 dagdelen). Voor zover de aanvraag betrekking heeft op toekenning van een indicatie voor AB-alg van tenminste 12 uur per week, heeft CIZ deze afgewezen, aangezien betrokkene reeds een indicatie heeft voor AB-dag, die tot doel heeft het aanleren van vaardigheden en het verbeteren van functioneren. Het indiceren van AB-alg tijdens dagactiviteiten zou een dubbele verstrekking ten aanzien van geboden zorg inhouden.
1.6. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 25 april 2007 heeft CIZ-arts P. van Vlokhoven op 9 oktober 2007 medisch advies aan CIZ uitgebracht. In dit advies is overwogen dat er geen noodzaak bestaat tot een één op één behandeling van betrokkene. Uit de gegevens van het ODK is gebleken dat betrokkene in staat is rustig in een groep te kunnen “werken”. Hij is niet bekend met extreem vragend of onrustig gedrag.
1.7. Het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft op 21 december 2007 advies uitgebracht aan CIZ. Cvz acht de beslissing met betrekking tot de afwijzing van een indicatie voor AB-alg juist en zorgvuldig tot stand gekomen. Betrokkene kan in een (beperkte) groep goed functioneren en individuele begeleiding is niet noodzakelijk. Er is dan ook geen noodzaak om in aanvulling op het ODK of de ZMLK-school extra AWBZ-zorg in te zetten. Het speciaal onderwijs wordt als toereikend beschouwd.
1.8. Bij besluit van 27 december 2007 heeft CIZ het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 25 april 2007 gedeeltelijk gegrond verklaard, dit besluit ingetrokken en vervangen door het besluit van 27 december 2007. Ter ontlasting van de ouders van betrokkene in de thuissituatie heeft CIZ alsnog een positieve indicatie gegeven voor Ondersteunde Begeleiding (hierna: OB) algemeen klasse 2 (2 - 3,9 uur) voor de periode van 24 april 2007 tot 24 april 2008. CIZ heeft vastgehouden aan de afwijzing van het verzoek tot toekenning van een indicatie voor AB-alg van ten minste 12 uur per week. Hieraan ligt het standpunt ten grondslag dat CIZ geen noodzaak ziet voor financiering vanuit de AWBZ voor het volgen van één op één begeleiding, omdat de toegekende indicatie toereikend wordt gevonden zolang betrokkene op het ODK heeft verbleven respectievelijk het ZMLK-onderwijs volgt.
2.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen over griffierecht en proceskosten - het beroep tegen het besluit van 27 december 2007 gegrond verklaard, dit besluit vernietigd en appellant opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen.
2.2. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat uit het verslag “Persoonsbeeld kinderen” van Triade van 22 maart 2006 blijkt dat betrokkene op het ODK niet alleen in een groepje werkte, maar ook (gedeeltelijk) één op één begeleiding heeft gekregen. De CIZ-arts had derhalve moeten onderzoeken in hoeverre en waarvoor betrokkene één op één begeleiding heeft gekregen en of betrokkene wel in staat is in een groep te leren. Tevens heeft de CIZ-arts op geen enkele wijze onderzocht hoe betrokkene op de ZMLK-school in de groep functioneert. Hieruit volgt dat het medisch onderzoek, op grond waarvan appellant de gevraagde indicatie voor AB-alg heeft geweigerd, onvoldoende zorgvuldig is geweest, omdat onvoldoende is onderzocht in hoeverre betrokkene in staat is om in een groep(je) te werken en te leren.
3. CIZ heeft hoger beroep ingesteld. Kort samengevat is aangevoerd dat niet is gebleken van een medische noodzaak voor betrokkene om individueel onderwijs te krijgen. Dat op school individueel met hem wordt gewerkt, betekent niet dat dit medisch noodzakelijk is. Nu van een medische noodzaak niet is gebleken, is het - gelet op artikel 2, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ - niet doelmatig om betrokkene te indiceren voor de functie AB-alg. Voor de ontwikkeling van betrokkene wordt de dagopvang dan wel het onderwijs toereikend geacht. Voor deze conclusie is een nader onderzoek naar de feitelijke situatie niet noodzakelijk. Het onderzoek van de CIZ-arts is zorgvuldig.
Er is voorts geen reden betrokkene naast het onderwijs in aanmerking te brengen voor de functie AB-alg in de thuissituatie.
3.1. Namens betrokkene is bij brief van 3 maart 2009 een verweerschrift ingediend. Onder meer is aangevoerd dat het medisch onderzoek van de CIZ-arts van 9 oktober 2007 onzorgvuldig is geweest, nu deze arts haar conclusies niet heeft gemotiveerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Wet en regelgeving
4.1.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.1.2. De Raad stelt vast dat het in artikel 9a, eerste lid, bedoelde orgaan in casu CIZ is.
4.1.3. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat de aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat, indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.1.4. Artikel 9b, vierde lid, van de AWBZ bepaalt dat, in afwijking van het eerste tot en met het derde lid cliënten als bedoeld in artikel 1, onder d, van de Wet op de jeugdzorg slechts aanspraak hebben op zorg aangewezen krachtens artikel 5, tweede lid, onder b en c, van die wet, indien de stichting die werkzaam is in de provincie waar de betrokken jeugdige duurzaam verblijft een besluit heeft genomen waaruit blijkt dat die cliënt op die zorg is aangewezen. De regels gesteld krachtens artikel 3, vijfde lid, van de Wet op de jeugdzorg (hierna: WJZ) zijn van toepassing.
4.1.5. Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de in de artikel 7 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ beschreven functie activerende begeleiding.
4.1.6. Artikel 7 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ bepaalt dat activerende begeleiding door een instelling te verlenen activerende activiteiten omvat gericht op het omgaan met de gevolgen van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, waaronder voorkoming van verergering van gedragsproblemen in verband met een zodanige aandoening, beperking of handicap.
4.1.7. Artikel 4, eerste lid, van de WJZ bepaalt dat gedeputeerde staten er zorg voor dragen dat in de provincie één bureau jeugdzorg werkzaam is, dat in stand wordt eghouden door een stichting als bedoeld in artikel 285 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek die door de provincie wordt gesubsidieerd. Het tweede lid van dit wetsartikel bepaalt onder meer dat de stichting als doel heeft het in stand houden van een bureau jeugdzorg dat in deze wet aan de stichting opgedragen taken vervult.
4.1.8. Ingevolge artikel 5, eerste lid, van de WJZ heeft een stichting die een bureau jeugdzorg in stand houdt (hierna: Stichting) tot taak te bezien of een cliënt zorg nodig heeft in verband met opgroei-, opvoedings- of psychiatrische problemen, dan wel in verband met problemen van een cliënt, niet zijnde ene jeugdige, die het onbedreigd opgroeien van een jeugdige belemmeren.
4.1.9. In artikel 5, tweede lid, aanhef en onder a en b, van de WJZ is bepaald dat tot de in artikel 5, eerste lid, van de WJZ bedoelde taak behoort het vaststellen of een cliënt is aangewezen op jeugdzorg waarop ingevolge de WJZ aanspraak bestaat of op zorg, bestaande uit bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen vormen van geestelijke gezondheidszorg voor jeugdigen waarop ingevolge de AWBZ dan wel ingevolge een zorgverzekering als bedoeld in artikel 1, onderdeel d, van de Zorgverzekeringswet aanspraak bestaat.
4.1.10. Ingevolge artikel 9 van het Uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg (Stb. 2004, 703) is als vorm van zorg als bedoeld in artikel 5, tweede lid, aanhef en onder b, van de WJZ onder meer aangewezen: Activerende Begeleiding.
4.1.11. Artikel 7, eerste lid, van de WJZ bepaalt dat aan een besluit waarbij wordt vastgesteld of een cliënt is aangewezen op zorg, als bedoeld in artikel 5, tweede lid, een aanvraag van een cliënt ten grondslag ligt.
Ambtshalve oordeel over de bevoegdheid
4.2. De Raad ziet allereerst aanleiding om ambtshalve te oordelen over de bevoegdheid van CIZ om te besluiten over de AWBZ-zorg ten behoeve van betrokkene.
4.2.1. De Raad concludeert uit het samenstel van de onder 4.1 genoemde bepalingen dat, indien een jeugdige vanwege een psychiatrische aandoening of beperking, een gedragsprobleem of een psychisch of psychosociaal probleem is aangewezen op AWBZ-zorg, de Stichting het bevoegde bestuursorgaan is om een indicatiebesluit af te geven op grond waarvan aanspraak op die AWBZ-zorg bestaat, voor zover deze zorg verband houdt met genoemde aandoeningen of problemen. CIZ is voor het indiceren van jeugdigen uitsluitend bevoegd ter zake van zorg die geen verband houdt met een psychiatrische aandoening of beperking, een gedragsprobleem of een psychisch of psychosociaal probleem.
4.2.2. De Raad stelt vast dat bij betrokkene sprake is van zowel een verstandelijke als een psychiatrische beperking. In verband met de onder 4.2.1 weergegeven bevoegdheidsverdeling berust de bevoegdheid voor het indiceren van AWBZ-zorg voor betrokkene bij CIZ, waar het betreft de zorg verband houdende met de verstandelijke handicap, en bij de Stichting, waar het betreft de zorg verband houdende met de psychiatrische beperking.
4.2.3. Het feit dat deze bevoegdheidsverdeling bij jeugdigen met een dubbele grondslagproblematiek in de uitvoering op praktische bezwaren stuit (twee onderzoeken, dubbele besluiten, mogelijke doublures in geïndiceerde functies) kan aan de uit de wet voortvloeiende bevoegdheidsverdeling niet afdoen. Onder verwijzing naar inmiddels vaste jurisprudentie van deze Raad, waarin is aangegeven dat een indicatiebesluit gelet op de samenhang tussen de - mogelijk - te indiceren zorgfuncties, één en ondeelbaar is (vergelijk de uitspraak van de Raad van 28 november 2007, LJN BB9311), acht de Raad onderlinge afstemming van de besluitvorming door CIZ en de Stichting daarbij aangewezen. De Raad merkt daarbij op dat het om genoemde praktische bezwaren te ondervangen mogelijk is om ter zake van de benodigde zorg gezamenlijk onderzoek te verrichten en/of gezamenlijk een besluit te nemen, ieder voor de zorg waarvoor hij bevoegd is te indiceren.
4.2.4. Uit het voorgaande vloeit voort dat CIZ niet bevoegd was om te besluiten ten aanzien van de AWBZ-zorg ten behoeve van betrokkene, voor zover deze verband houdt met zijn psychiatrische beperking. Reeds op deze grond komt het besluit van
27 december 2007 voor vernietiging in aanmerking. De Raad merkt daarbij op geen aanleiding te zien voor een gedeeltelijke vernietiging van het besluit van 27 december 2007 in verband met de onder 4.2.3 aangegeven noodzakelijke afstemming van de besluitvorming door CIZ en de Stichting. De rechtbank heeft dit niet onderkend, zodat ook de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. De Raad ziet aanleiding om zelf in de zaak te voorzien door het besluit van 25 april 2007 te herroepen, CIZ op te dragen de aanvraag, voor zover deze betreft het indiceren van AWBZ-zorg verband houdende met de bij betrokkene vastgestelde psychiatrische beperking, door te leiden naar de Stichting en om opnieuw - na afstemming met de Stichting - op de aanvraag te beslissen, voor zover deze betreft het indiceren van AWBZ-zorg verband houdende met de bij betrokkene vastgestelde verstandelijke beperking. De Raad stelt daartoe een termijn van zes weken na verzending van deze uitspraak.
Beoordeling hoger beroep
4.3. Aan beoordeling van het door CIZ ingestelde hoger beroep komt de Raad niet meer toe, nu de aangevallen uitspraak reeds op grond van het overwogene in 4.2 voor vernietiging in aanmerking komt.
Slotoverweging
5. De Raad ziet aanleiding CIZ te veroordelen in de proceskosten van betrokkene. Deze kosten worden begroot op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 27 december 2007;
Herroept het besluit van 25 april 2007;
Draagt CIZ op de aanvraag, voor zover deze betreft het indiceren van AWBZ-zorg verband houdende met de bij betrokkene vastgestelde psychiatrische beperking, door te leiden naar de Stichting;
Draagt CIZ op binnen zes weken na verzending van deze uitspraak op de aanvraag te beslissen, voor zover deze betreft het indiceren van AWBZ-zorg verband houdende met de bij betrokkene vastgestelde verstandelijke beperking;
Veroordeelt CIZ in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 644,--.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 februari 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
mm