Uitspraak
01/253 AWBZ
02/2337 AWBZ
U I T S P R A A K
in de gedingen tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,
en
O.W.M. Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A., gevestigd te Rotterdam, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN DE GEDINGEN
Bij besluit van 2 september 1999 heeft gedaagde de eigen bijdrage in de kosten van zorg, als bedoeld in artikel 6, derde lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), verleend door de [X.] Groep, voor de periode van 17 september 1998 tot en met 31 juli 1999 vastgesteld op f 5.603,86.
Gedaagde heeft het bezwaar van appellant tegen dit besluit bij het bestreden besluit van 2 maart 2000 (besluit 1) gegrond verklaard en gelast dat het zorgkantoor een nieuw besluit zou nemen.
De rechtbank Rotterdam heeft het beroep tegen besluit 1 bij de aangevallen uitspraak van 20 november 2000 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en gedaagde gelast een nieuw besluit te nemen met inachtneming van die uitspraak. Voorts is gedaagde veroordeeld tot vergoeding van wettelijke rente en griffierecht.
Namens appellant is [vader van], zijn vader, op bij beroepschrift - met bijlagen - aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft in die uitspraak berust en ter uitvoering ervan het besluit van 28 december 2000 (besluit 2) genomen. Daarin is de eigen bijdrage van appellant beperkt tot de periode van 1 april 1999 tot en met 31 juli 1999 en vastgesteld op f 519,93 per maand.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingezonden.
De gedingen zijn gevoegd behandeld ter zitting van de Raad van 12 juni 2002. Voor appellant zijn daar verschenen [vader van] en [moeder van], zijn ouders. Gedaagde heeft zich daar laten vertegenwoordigen door mr. M.P. Gschwind.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Appellant, geboren [in] 1976, is van 30 september 1997 tot 15 november 1999 opgenomen geweest in het psychiatrisch ziekenhuis [X.] te [vestigingsplaats (hierna: [X.]). Gedaagde heeft hem in verband daarmee bij het in rubriek I genoemde primaire besluit van 2 september 1999 een eigen bijdrage, als bedoeld in artikel 6, derde lid, van de AWBZ, opgelegd over de periode van 17 september 1998 tot en met 31 juli 1999. Gedaagde heeft het bezwaar van appellant tegen dat besluit bij besluit 1 gegrond verklaard en aan het zogeheten Zorgkantoor opdracht gegeven een nieuw besluit te nemen overeenkomstig zijn in besluit 1 opgenomen overwegingen. Gedaagde heeft daaraan ten grondslag gelegd dat het op zijn weg had gelegen om appellant voorafgaande aan het tweede opnamejaar te informeren over de financiële consequenties van verlenging van de opname na het eerste opnamejaar, maar dat hij ten onrechte verzuimd heeft dat te doen. Aan appellant is eerst eind maart 1999 medegedeeld dat vanaf het tweede opnamejaar een eigen bijdrage verschuldigd is, zodat de verschuldigde bijdrage, naar het oordeel van gedaagde, gelet op het rechtszekerheidsbeginsel, geen betrekking kan hebben op het tijdvak vóór 1 april 1999.
De ouders van appellant hebben zich hiermee, in hun hoedanigheid van zaakwaarnemers en gemachtigden van appellant, niet kunnen verenigen omdat zij van mening zijn dat de in [X.] verleende zorg verregaand onder de maat is gebleven, van welke mening zij een en andermaal mondeling en schriftelijk hebben doen blijken aan de verpleegkundige staf en de directie van [X.], de Inspectie voor de Volksgezondheid en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ook bij gedaagde hebben zij geklaagd over de kwaliteit van de aan hun zoon geboden zorg. Vanwege gedaagde is onderzoek naar de gegrondheid van de klachten toegezegd, maar omtrent de voortgang en resultaten ervan zijn de ouders eerst hangende het beroep bij de rechtbank - toen gedaagde daarop betrekking hebbende stukken inzond - geïnformeerd. Voorts moet worden vastgesteld dat stukken die betrekking hebben op de kwaliteit van de behandeling van appellant in [X.] door gedaagde aanvankelijk buiten het bezwaardossier zijn gehouden, en daaraan pas zijn toegevoegd nadat de vader van appellant daarop had gewezen. Appellant's ouders zijn van mening dat de kwaliteit van de zorg in [X.] slechts een halve eigen bijdrage kan rechtvaardigen. Voorts zijn zij van mening dat de (administratieve) behandeling van de zaak door gedaagde zo onzorgvuldig is geweest dat de daardoor bij hen veroorzaakte materiële en immateriële schade dient te worden vergoed. Appellant heeft ter zake van de kwaliteit van de zorg in [X.] een schadevergoedingsprocedure gevoerd bij de burgerlijke rechter. De kantonrechter te Rotterdam heeft de vordering tot vergoeding van materiële en immateriële schade, nadat tegen [X.] verstek was verleend, bij vonnis van 27 februari 2001 toegewezen en [X.] veroordeeld tot betaling van f 10.000,--. [X.] heeft dit bedrag inmiddels betaald.
Appellant wenst met zijn (hoger) beroep te bereiken dat de opgelegde eigen bijdrage gehalveerd wordt en dat gedaagde wordt veroordeeld tot vergoeding van materiële en immateriële schade, welke hij begroot op f 10.000,-- (€ 4.537,80).
Gedaagde stelt zich op het standpunt dat hetgeen bij en krachtens de AWBZ is bepaald met betrekking tot het opleggen van een eigen bijdrage imperatief, alsmede dwingendrechtelijk van aard is en geen ruimte biedt om rekening te houden met de kwaliteit van de geboden zorg en die van de gevalsbehandeling door zijn administratie.
De rechtbank heeft het beroep tegen het besluit 1 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en gedaagde opgedragen een nieuw besluit te nemen. Zij heeft daartoe overwogen dat gedaagde er, gelet op artikel 7:11, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), ten onrechte mee heeft volstaan het bezwaar van appellant tegen het primaire besluit van 2 september 1999 gegrond te verklaren en niet tevens dat besluit heeft herroepen en vervangen door een nieuw besluit. De rechtbank was voorts - samengevat - van oordeel dat gedaagde terecht tot het nader inzicht is gekomen dat het rechtszekerheidsbeginsel meebrengt dat niet eerder dan met ingang van 1 april 1999 een eigen bijdrage kan worden geheven van appellant. Verder heeft zij gedaagde veroordeeld tot vergoeding van de wettelijke rente over een bedrag aan eigen bijdrage dat appellant, naar achteraf moet worden vastgesteld, ten onrechte aan gedaagde heeft betaald. De door appellant gevorderde materiële schadevergoeding heeft zij voor het overige afgewezen omdat haar niet gebleken was dat deze geleden is ten gevolge van het vernietigde besluit 1. De gevorderde immateriële schadevergoeding heeft zij evenzeer afgewezen. Zij was van oordeel dat niet aannemelijk is gemaakt dat appellant danwel zijn ouders, los van de klachten over de behandeling in [X.], zodanig onder besluit 1 hebben geleden dat sprake was van geestelijk leed dat kan worden beschouwd als een aantasting van de persoon als bedoeld in artikel 6:106, eerste lid, van het Burgerlijk Wetboek.
Gedaagde heeft in die uitspraak berust en ter uitvoering ervan besluit 2 genomen. Bij dat besluit is aan appellant een eigen bijdrage opgelegd van f 519,93 per maand over de periode van 1 april 1999 tot en met 31 juli 1999.
De Raad is van oordeel dat besluit 2 moet worden aangemerkt als een besluit, zoals bedoeld in artikel 6:18, eerste lid, van de Awb. Aangezien dit besluit niet volledig aan het beroep tegemoetkomt, wordt het hoger beroep, gelet op het bepaalde in de artikelen 6:19, eerste lid, juncto 6:24 van de Awb geacht mede te zijn gericht tegen besluit 2.
In hoger beroep hebben partijen gepersisteerd bij de in eerste aanleg ingenomen standpunten.
Het hoger beroep heeft blijkens het verhandelde ter zitting van de Raad geen betrekking op de aangevallen uitspraak, voor zover gedaagde daarin is veroordeeld tot vergoeding van wettelijke rente.
Verder moet worden vastgesteld dat tussen partijen niet in geschil is dat de rechtbank besluit 1 terecht heeft vernietigd wegens strijd met het bepaalde in artikel 7:11, tweede lid, van de Awb. De Raad onderschrijft het oordeel van de rechtbank op dit punt, waaruit volgt dat de aangevallen uitspraak in zoverre dient te worden bevestigd.
De Raad dient gelet op het vorenstaande de vraag te beantwoorden of gedaagde zich terecht op het standpunt heeft gesteld, zoals neergelegd in besluit 2, dat van appellant over de periode van 1 april 1999 tot en met 31 juli 1999 een volledige eigen bijdrage moet worden geheven.
Hij beantwoordt die vraag als volgt.
Artikel 6, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat de verzekerden ingevolge die wet aanspraak op zorg hebben ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging en dat de uitvoeringsorganen zorg dragen dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraak op zorg tot gelding kunnen brengen. Voorts bepaalt dit artikellid dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat worden geregeld. De verzekerde die zijn aanspraak op zorg tot gelding wil brengen, dient zich, gezien artikel 10, eerste lid, van de AWBZ, voor zover hier van belang en behoudens uitzonderingen, voor het ontvangen van de betreffende zorg te wenden tot een persoon of (toegelaten) instelling naar eigen keuze, met wie of welke het uitvoeringsorgaan, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten.
Blijkens artikel 6, derde lid, van de AWBZ kan bij algemene maatregel van bestuur als voorwaarde voor het verkrijgen van een verstrekking worden gesteld, dat de verzekerde bijdraagt in de kosten daarvan. Artikel 2, eerste lid, van de desbetreffende algemene maatregel van bestuur, het Bijdragebesluit zorg (het Besluit), bepaalt dat de verzekerde van 18 jaar of ouder bijdraagt in de kosten van de zorg, verleend door een instelling of verzorgingshuis. Hij is deze bijdrage, welke wordt vastgesteld volgens de in het Besluit gegeven regels van dwingendrechtelijke aard, volgens artikel 3, eerste lid van het Besluit, verschuldigd aan het uitvoeringsorgaan.
De Raad leidt uit vorenstaande bepalingen, in hun onderlinge samenhang bezien, af dat het uitvoeringsorgaan waarbij de verzekerde, aan wie zorg is verleend in een instelling of verzorgingshuis, staat ingeschreven, gehouden is van hem of haar een eigen bijdrage te heffen overeenkomstig hetgeen dwingendrechtelijk is voorgeschreven in het Bijdragebesluit zorg, indien de verleende zorg zich kan kwalificeren als zorg waarop de verzekerde overeenkomstig het bepaalde bij en krachtens de AWBZ recht heeft.
De Raad stelt vast dat gedaagde in de door appellant's ouders gemotiveerde en geadstrueerde klachten geen aanleiding heeft gevonden om te onderzoeken of de door [X.], een toegelaten instelling als bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de AWBZ, verleende zorg zich kan kwalificeren als zorg waarop appellant op grond van de AWBZ recht heeft en waarvoor van hem op grond van het bepaalde bij en krachtens de AWBZ een eigen bijdrage moet worden geheven. Weliswaar is vanwege gedaagde onderzoek naar de gegrondheid van deze klachten toegezegd en (gedeeltelijk) verricht, maar nimmer met het oog op de vraag of zorg is verleend als bedoeld in de AWBZ en op de mogelijke consequenties van het antwoord op die vraag voor de heffing van de eigen bijdrage. Gedaagde heeft zich steeds op het, gezien het voorafgaande onjuiste, standpunt gesteld dat de kwaliteit van de geboden zorg nimmer consequenties kan hebben voor deze heffing. De Raad is dan ook van oordeel dat gedaagde in de bezwaarprocedure ten onrechte voorbij is gegaan aan dit aspect van zijn verantwoordelijkheid bij de uitvoering van de uit de van toepassing zijnde wetgeving voortvloeiende opdracht ervoor zorg te dragen dat de betrokken verzekerden hier aanspraak op zorg tot gelding kunnen brengen.
De Raad vindt voor dit oordeel mede steun in Hoofdstuk VI van de AWBZ dat ziet op de inhoud en de totstandkoming van de in artikel 10, eerste lid, van de AWBZ bedoelde overeenkomsten die uitvoeringsorganen met zorgaanbieders sluiten. Het van dat hoofdstuk deel uitmakende artikel 42, vierde lid, van de AWBZ bepaalt dat deze overeenkomsten in ieder geval ook bepalingen omtrent de kwaliteit van de zorg en de doelmatigheid van de zorgverlening dienen te bevatten. Artikel 9 van Pro de van toepassing zijnde (model)overeenkomst bepaalde ten tijde in geding dat de instelling zorg van kwalitatief verantwoord niveau zal verlenen en dat voor het begrip verantwoorde zorg wordt uitgegaan van de omschrijving in de Kwaliteitswet zorginstellingen. Onder verantwoorde zorg wordt in artikel 2 van Pro die wet verstaan: "zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt". Het tweede lid van artikel 9 van Pro de (model)overeenkomst bepaalde dat de instelling erop toeziet dat de medewerkers blijven beschikken over kennis en kunde die voor een kwalitatief verantwoorde zorg noodzakelijk is en het derde lid dat het uitvoeringsorgaan het zijne bijdraagt aan de totstandkoming van de goede voorwaarden ter bevordering van een kwantitatief voldoende en kwalitatief verantwoorde zorg. Het achtste lid voegde daaraan toe dat de instelling een klachtenregeling in stand zal houden waarover zij volgens artikel 11, eerste lid, aanhef en onder c, verzekerden, hun vertegenwoordigers, of hun familie schriftelijk voorlichtingsmateriaal dienen te verstrekken. Artikel 15 van Pro de (model)overeenkomst voorzag er verder in dat het uitvoeringsorgaan gerechtigd is controle uit te oefenen op de verleende zorg overeenkomstig het bij of krachtens het Besluit controletaak uitvoeringsorganen AWBZ (KB 13 april 1984, Stb. 229) bepaalde en dat de instelling verplicht is aan het uitvoeringsorgaan desgevraagd de inlichtingen te verschaffen die redelijkerwijs nodig zijn voor een inzicht in de nakoming door de instelling van haar in de overeenkomst aangegane verplichtingen, met in achtneming van het bepaalde bij of krachtens de AWBZ. In artikel 3 van Pro het genoemde Besluit is tenslotte bepaald dat de uitvoeringsorganen controle uitoefenen op (onder meer) een, zowel naar prestatie als naar kosten, verantwoorde uitvoering van de eerder bedoelde overeenkomsten.
Naar het oordeel van de Raad kan uit het samenstel van deze voorschriften, in hun onderlinge samenhang gelezen, niet anders worden afgeleid dan dat uitvoeringsorganen als gedaagde, een controlerende taak hebben jegens zorgaanbieders als [X.], met betrekking tot de kwaliteit van de door die zorgaanbieders verstrekte zorg.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat het in de besluiten 1 en 2 neergelegde standpunt van gedaagde in rechte geen stand kan houden wegens strijd met het bepaalde in de artikelen 3:2 en 3:4, eerste lid, van de Awb. Dit betekent dat het beroep tegen besluit 2 gegrond is en dat dit besluit dient te worden vernietigd. Gedaagde zal een nieuw besluit dienen te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak overwogen is.
De Raad zal zich, gelet hierop, onthouden van een oordeel over de gevorderde materiële en immateriële schadevergoeding. Gedaagde zal zich hierover moeten uitlaten in het te nemen besluit op bezwaar.
De Raad acht geen termen aanwezig voor toepassing van artikel 8:75 van Pro de Awb.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen alsmede op het bepaalde in artikel 25, eerste lid, van de Beroepswet, stelt de Raad ten slotte vast dat het door appellant in hoger beroep gestorte griffierecht dient te worden vergoed.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
Verklaart het beroep tegen besluit 2 gegrond;
Vernietigt besluit 2;
Bepaalt dat gedaagde een nieuw besluit neemt met in achtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
Veroordeelt gedaagde tot vergoeding van het door appellante in hoger beroep gestorte griffierecht ten bedrage van € 77,14 (f 170,--).
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft, als voorzitter, en mr. R.M. van Male en mr. R.H. de Bock, als leden, in tegenwoordigheid van N.J. Stolten als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 24 juli 2002.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) N.J. Stolten.
AP0207