Uitspraak
RECHTBANK LEEUWARDEN
Sector bestuursrecht
Uitspraak ex artikel 8:70 van Pro de Algemene wet bestuursrecht
Reg.nr.: 04/1141
Inzake het geding tussen
[A], wonende te [B], eiser,
gemachtigde: mr. J. Veltman, advocaat te Groningen,
en
De Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Particuliere Ziektekosten-verzekeringen u.a., gevestigd te Leeuwarden, verweerder,
gemachtigde: mr. M.E. Sybrandy, werkzaam bij Zorgkantoor Friesland.
Procesverloop
Bij brief van 30 augustus 2004 heeft verweerder eiser mededeling gedaan van zijn besluit op bezwaar betreffende de toepassing van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
Tegen dit besluit is namens eiser bij brief van 11 oktober 2004 beroep ingesteld.
De zaak is behandeld ter zitting van de rechtbank, enkelvoudige kamer, gehouden op 12 september 2005. Van de zijde van eiser zijn bovengenoemde gemachtigde, [C] en mr. R. Helle, verpleeghuisarts, verschenen. Verweerder is verschenen bij bovengenoemde gemachtigde, vergezeld van M.E. Venema, secretaris commissie voor bezwaarschriften, H. Westerhof, verpleegkundig adviseur, en R. van der Velde, zorginhoudelijk adviseur.
Op de voet van de artikelen 8:68 en 8:10 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) heeft de rechtbank na afloop van de zitting het onderzoek heropend en de zaak verwezen naar de meervoudige kamer.
De zaak is opnieuw behandeld ter zitting van de rechtbank, meervoudige kamer, gehouden op 18 november 2005. Namens eiser zijn verschenen bovengenoemde gemachtigde, [C] en mr. R. Helle voornoemd. Van de zijde van verweerder zijn verschenen M.E. Venema, H. Westerhof en R. van der Velde voornoemd.
Motivering
Eiser, geboren op [geboortedatum], is in de periode van 7 september 2001 tot en met 26 februari 2003 opgenomen geweest in het verpleeghuis Talma Sionsberg te Dokkum. Deze opname was onder meer noodzakelijk geworden nadat eiser in 2000 voor de tweede maal een beroerte had doorgemaakt en in 2001 een algemene hersenbeschadiging had opgelopen als gevolg van een septische shock. Een en ander had tot gevolg dat eiser bij aanvang van de opname in Talma Sionsberg vrijwel volledig hulpbehoevend was en dat hij bovendien te kampen had met onder meer een ernstige globale afasie (taalstoornis).
Bij brief van 25 maart 2003 heeft eisers gemachtigde verweerder verzocht om aan eiser een bedrag van € 17.859,77 aan eigen bijdrage AWBZ terug te betalen over de periode tot 1 april 2003. Volgens de gemachtigde is de (kwaliteit van de) zorg in Talma Sionsberg ondermaats geweest en is sprake van een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van het zorgverleningcontract. Verder is verweerder verzocht om bij wijze van schadeverrekening schriftelijk vast te leggen dat gedurende een periode van minimaal drie jaar vanaf 1 april 2003 de eigen bijdrage AWBZ zal worden kwijtgescholden. In aanvulling op en ter ondersteuning van dit verzoek zijn namens eiser in de loop van 2003 aan verweerder nadere stukken gezonden. Daaronder bevinden zich stukken uit het dossier met betrekking tot de behandeling van een op 5 maart 2002 ingediend klaagschrift bij de klachtencommissie van Talma Sionsberg en een rapport van 8 november 2002 van de Inspecteur voor de Gezondheidszorg.
Bij besluit van 24 september 2003 heeft verweerder zowel het verzoek om terugbetaling van de reeds betaalde eigen bijdrage AWBZ, als het verzoek om kwijtschelding van de eigen bijdrage over een toekomstige periode van drie jaar, afgewezen.
Tegen dit besluit is namens eiser op 22 oktober 2003 bezwaar gemaakt. In de bezwaarprocedure heeft eisers gemachtigde (onder meer) een rapport betreffende Talma Sionsberg van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van mei 2002 en een deskundigenrapport van 20 juni 2004 van drs. A. Woudstra-Alberda, internist, in het geding gebracht. Ter gelegenheid van de op 6 juli 2004 gehouden hoorzitting door de commissie voor bezwaarschriften heeft eisers gemachtigde aangegeven dat het bezwaar uitsluitend nog betrekking heeft op de afwijzing van het verzoek om de reeds betaalde eigen bijdrage AWBZ te restitueren.
Het bezwaarschrift is bij het thans bestreden besluit ongegrond verklaard. Verweerder heeft daartoe overwogen -samengevat- dat beoordeeld dient te worden of, gelet op het door de zorginstelling gehanteerde zorgplan, de geboden zorg substantieel tekort is geschoten of vergaand beneden de gebruikelijke standaarden viel, in relatie tot de aandoening en beperkingen van belanghebbende. Volgens verweerder is uit het ingestelde onderzoek gebleken dat van een dergelijke situatie geen sprake is. Verweerder concludeert dan ook dat de door Talma Sionsberg geleverde zorg is te kwalificeren als AWBZ-zorg, zelfs als deze zorg niet in alle opzichten optimaal is geweest.
Namens eiser is in beroep aangevoerd -samengevat- dat de ondeugdelijke kwaliteit van zorg die eiser heeft ontvangen naar voren komt uit hetgeen de familie [C], vrienden van eiser, hierover op papier heeft gezet. De door de familie [C] ingediende klachten zijn door de klachtencommissie in 2001 en 2002 grotendeels gegrond verklaard. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in de brief van 8 november 2002 geoordeeld dat een systematisch kwaliteitsbeleid in Talma Sionsberg ontbreekt. Verder heeft de Inspectie in de gang van zaken rond de verzorging van eiser aanleiding gezien om aanbevelingen te doen met betrekking tot communicatie, privacy en toediening van medicijnen. Bovendien heeft de directie van Talma Sionsberg in een brief van 6 november 2002 zelf geconstateerd dat er rond de behandeling van eiser veel is misgegaan en dat er sprake is van ernstige problemen. Namens eiser is voorts verwezen naar het in bezwaar overgelegde rapport van de internist Woudstra-Alberda die de aan eiser geboden zorg als onvoldoende heeft gekwalificeerd. Daarnaast is in beroep een deskundigenrapport van 8 december 2004 van verpleeghuisarts mr. R. Helle in het geding gebracht, die heeft geconcludeerd dat de aan eiser geboden zorg niet kan worden aangemerkt als AWBZ-zorg. Namens eiser is gesteld dat verweerder in het bestreden besluit aan al deze diskwalificaties van de aangeboden zorg geheel voorbij is gegaan.
Verweerder heeft in het verweerschrift het eerder ingenomen standpunt gehandhaafd. Daarbij is verwezen naar de rapportage van het Zorgkantoor Friesland van 4 april 2005 en de resultaten van een contra-expertise van 19 april 2005 door verpleeghuisarts mr. J.H.J. Konst.
In dit geding moet worden beoordeeld of het bestreden besluit in rechte stand kan houden. De rechtbank overweegt als volgt.
In art. 6 lid 1 AWBZ Pro -zoals deze bepaling luidde tot 30 april 2004- is bepaald dat de verzekerden aanspraak op zorg hebben ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Onder vorenbedoelde zorg zijn begrepen voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden aard, inhoud en omvang van de desbetreffende zorg waarop aanspraak bestaat, geregeld; daarbij kunnen met betrekking tot de inhoud en omvang van de desbetreffende zorg beperkingen worden gesteld. De uitvoeringsorganen dragen ervoor zorg dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraak op zorg tot gelding kunnen brengen. Ingevolge lid 3 kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur als voorwaarde voor het verkrijgen van een verstrekking worden gesteld dat de verzekerde bijdraagt in de kosten daarvan.
In art. 2 lid 1 van Pro de betreffende algemene maatregel van bestuur, het Bijdragebesluit zorg, is bepaald dat de verzekerde van 18 jaar of ouder bijdraagt in de kosten van de zorg, verleend door een instelling of een verzorgingstehuis. Ingevolge art. 3 lid 1 van Pro dit Besluit is de verzekerde deze bijdrage verschuldigd aan het uitvoeringsorgaan.
In art. 10 lid 1 AWBZ Pro -zoals deze bepaling luidde vóór 25 januari 2005- is bepaald dat de verzekerde die zijn aanspraak op zorg tot gelding wil brengen zich daartoe wendt tot een persoon of een instelling naar eigen keuze, met wie of met welke het uitvoeringsorgaan waarbij hij is ingeschreven tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten.
Ingevolge art. 2 van Pro de Kwaliteitswet zorginstellingen dient onder verantwoorde zorg te worden verstaan: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.
In art. 3 van Pro de Kwaliteitswet zorginstellingen is bepaald -voor zover hier relevant- dat de zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige wijze organiseert, de instelling zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel voorziet en zorg draagt voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg.
In navolging van de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 24 juli 2002 (RSV 2002, 298) overweegt de rechtbank dat uit de vorenstaande bepalingen, in onderlinge samenhang bezien, kan worden afgeleid dat het uitvoeringsorgaan bij wie de verzekerde staat ingeschreven en aan wie zorg is verleend in een instelling of verzorgingshuis, gehouden is een eigen bijdrage te heffen indien de verleende zorg zich kan kwalificeren als zorg waarop de verzekerde overeenkomstig het bepaalde bij of krachtens de AWBZ recht heeft. Daarbij heeft de CRvB tevens vastgesteld dat het uitvoeringsorgaan een controlerende taak heeft jegens de zorgaanbieder met betrekking tot de kwaliteit van de door de zorgaanbieder verstrekte zorg. De kwaliteit van de geboden zorg kan ingevolge deze uitspraak dan ook consequenties hebben voor de heffing van de eigen bijdrage AWBZ.
Gelet op het voorgaande dient de rechtbank in de eerste plaats de vraag te beantwoorden of de door Talma Sionsberg aan eiser verleende zorg gekwalificeerd kan worden als verantwoorde zorg in de zin van art. 2 van Pro de Kwaliteitswet zorginstellingen. Indien deze vraag ontkennend zou moeten worden beantwoord, komt vervolgens aan de orde of en in hoeverre eiser voor deze zorg, achteraf bezien, ten onrechte een eigen bijdrage AWBZ heeft betaald.
Voor wat betreft de beoordeling van de aan eiser verleende zorg hanteert de rechtbank als uitgangspunt dat van een verantwoorde zorg geen sprake meer is indien de individueel geboden zorg structureel en op essentiële onderdelen tekort is geschoten en niet afgestemd is geweest op de reële behoefte van eiser. Evenals partijen en de door hen ingeschakelde deskundigen neemt de rechtbank daarbij de door Talma Sionsberg ten behoeve van eiser opgestelde zorgplannen als leidraad. In zowel het zorgplan van 18 september 2001 als het zorgplan van 25 januari 2002 is het optimaliseren van de conditie en het creëren van een rustige, overzichtelijke woonomgeving als hoofddoel van de opname geformuleerd.
Met betrekking tot de daadwerkelijk aan eiser verleende zorg overweegt de rechtbank dat vooral de informatie, afkomstig van de direct betrokkenen bij de verzorging en behandeling van eiser, van belang is. In de situatie van eiser gaat het daarbij met name om de informatie van de familie [C] en van verpleeghuisarts D.J. Kruizinga, teamleider M. Vijver en verpleegkundige/verzorgende B. Hiemstra, alsmede de informatie die uit de maandelijkse zorgrapportages naar voren komt. Uit het dossier blijkt dat er van de zijde van de familie [C] een groot aantal klachten met betrekking tot de aan eiser verleende zorg is geweest. Op deze klachten is -onder meer in het kader van een klachtenprocedure- gereageerd door eerdergenoemde medewerkers van Talma Sionsberg. Uit de schriftelijke reacties van de betrokken medewerkers blijkt dat zij de klachten deels hebben weersproken en op enkele onderdelen hebben erkend. Zo hebben de medewerkers (onder meer) aangegeven dat dieetadviezen inderdaad niet altijd zijn uitgevoerd, er in onvoldoende mate privacy is op de eigen kamer, gewichtscontrole niet conform de afspraken is geweest, vieze pantoffels van eiser te lang zijn blijven liggen en dat er een misverstand is geweest met betrekking tot het communicatieschrift. Daarbij is opgemerkt dat de voedselinname weliswaar niet optimaal is geweest en dat er sprake was van gewichtsverlies, maar dat de genezing van de decubitus en de sterke toename in activiteit en mobiliteit niet wijzen op een slechte voedingstoestand. Verder is van de kant van de medewerkers aangegeven dat de algemene bevindingen van het multidisciplinaire team met betrekking tot het functioneren van eiser positief waren. Ook is erop gewezen dat uitgebreid medisch onderzoek is gedaan naar de pijnklachten van eiser en dat verschillende disciplines bij de behandeling van eiser betrokken zijn geweest.
Voor wat betreft het oordeel van de klachtencommissie van Talma Sionsberg merkt de rechtbank op dat van een grotendeels gegrondverklaring van de ingediende klachten -in tegenstelling tot hetgeen de gemachtigde van eiser heeft gesteld- geen sprake is. In de uitspraak van 8 oktober 2002 van de klachtencommissie is in grote lijnen aangesloten bij de visie van de medewerkers van Talma Sionsberg en is vrijwel geen enkel klachtonderdeel expliciet gegrond verklaard.
Uit het dossier blijkt verder dat, behalve de klachtencommissie van Talma Sionsberg, ook de directeur medische zaken van het tehuis en de Inspecteur voor de Gezondheidszorg een aantal knelpunten of tekortkomingen hebben gesignaleerd die deels betrekking hebben op de individueel aan eiser verleende zorg en deels op de zorgverlening binnen Talma Sionsberg in het algemeen. Afgezien van de klachtonderdelen die door de bij eiser betrokken medewerkers zelf reeds waren erkend gaat het dan vooral om zaken als communicatie, privacy, de wijze van rapporteren, het ontbreken van een systematisch kwaliteitsbeleid en te weinig tijd van het verzorgend personeel voor de bewoners. In dit verband overweegt de rechtbank dat de conclusie van de directeur van Talma Sionsberg in zijn brief van 6 november 2002 “dat er helaas veel is misgegaan” naar het oordeel van de rechtbank niet van doorslaggevend belang kan zijn bij de beoordeling van de kwaliteit van de daadwerkelijk geleverde zorg. Een nadere concretisering met betrekking tot de problemen waar de directeur op doelt ontbreekt immers in deze brief. Ook de constatering van de inspecteur van de gezondheidszorg dat een systematisch kwaliteitsbeleid ontbreekt acht de rechtbank te algemeen van aard om daaraan conclusies te kunnen verbinden. Voorts merkt de rechtbank op dat Talma Sionsberg in redelijkheid geen verwijt kan worden gemaakt van het gebrek aan privacy, nu dit een onvermijdelijk gevolg is van de accommodatie, die overigens (destijds) in de Nederlandse verpleeghuizen niet ongebruikelijk was.
Uit het vorenstaande leidt de rechtbank af dat er voor wat betreft de dagelijkse zorg aan eiser zeker het een en ander is misgegaan, hetgeen overigens van de kant van Talma Sionsberg niet is ontkend. Uit de gedingstukken -in onderlinge samenhang bezien- komt verder als rode draad naar voren dat vooral sprake is geweest van communicatieproblemen tussen de familie [C] enerzijds en de medewerkers van Talma Sionsberg anderzijds. Gelet op het onvermogen van eiser zelf om zich steeds op een adequate manier te uiten, hebben daarbij kennelijk vooral interpretatieverschillen met betrekking tot het welzijn en welbevinden van eiser een belangrijke rol gespeeld. Illustratief in dit verband is de gang van zaken rondom het bezoek van eisers pleegdochter, waarbij het personeel van Talma Sionsberg de wensen van eiser op geheel andere wijze heeft geïnterpreteerd dan de familie [C]. Van de zijde van eiser is echter onvoldoende aannemelijk gemaakt dat de bezoeken van de pleegdochter ook daadwerkelijk tegen zijn wil hebben plaatsgevonden. Verder acht de rechtbank vooral van belang dat er blijkens de stukken zeer veel en intensief overleg is geweest tussen medewerkers van Talma Sionsberg en de familie [C] over de behandeling en bejegening van eiser. Daarbij is van de kant van Talma Sionsberg klaarblijkelijk niet geschroomd om tekortkomingen te erkennen en niet getracht zaken te bagatelliseren, hetgeen naar het oordeel van de rechtbank getuigt van professionaliteit.
De constatering dat een en ander is misgegaan rechtvaardigt naar het oordeel van de rechtbank dan ook niet de conclusie dat de aan eiser individueel geboden zorg ook structureel en op essentiële onderdelen tekort is geschoten en niet afgestemd is geweest op de behoeften van eiser. Evenmin kan geconcludeerd worden dat de zorg ten opzichte van het in de zorgplannen opgenomen hoofddoel tekort is geschoten, nu dit doel, blijkens de medische informatie in ieder geval voor wat betreft het optimaliseren van de conditie, in belangrijke mate is verwezenlijkt. De namens eiser in het geding gebrachte rapporten van internist Woudstra-Alberda en verpleeghuisarts Helle leggen onvoldoende gewicht in de schaal om tot een ander oordeel te komen, nu deze rapporten globaal van opzet zijn en zij de feitelijke gang van zaken, zoals door de betrokken medewerkers van Talma Sionsberg weergegeven, eigenlijk niet betwisten. Het betoog van Helle dat de geplande zorg niet daadwerkelijk zou zijn verleend, is naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende geconcretiseerd in het licht van de eerdergenoemde reacties van de drie medewerkers.
Concluderend is de rechtbank dan ook van oordeel dat de vraag, of de aan eiser verleende zorg gekwalificeerd kan worden als verantwoorde zorg in de zin van art. 2 Kwaliteitswet Pro zorginstellingen, bevestigend dient te worden beantwoord. Het verzoek om terugbetaling van de reeds betaalde eigen bijdrage AWBZ is derhalve terecht afgewezen.
Gelet op het vorenstaande dient het beroep ongegrond te worden verklaard. De rechtbank ziet geen aanleiding voor het uitspreken van een proceskostenveroordeling.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door mr. D.J. Keur, voorzitter, en mrs. E.C.R. Schut en J. van Bruggen, rechters, en door voornoemde voorzitter in het openbaar uitgesproken op 6 december 2005, in tegenwoordigheid van mr. S. Ambachtsheer als griffier.
w.g. S. Ambachtsheer
w.g. D.J. Keur
Tegen deze uitspraak staat voor partijen het rechtsmiddel hoger beroep open. Gelijke bevoegdheid komt toe aan andere belanghebbenden, zulks behoudens het bepaalde in art. 6:13 juncto Pro 6:24 Awb.
Indien u daarvan gebruik wenst te maken dient u binnen zes weken na de dag van verzending van de uitspraak een brief (beroepschrift) alsmede een afschrift van deze uitspraak te zenden aan:
de Centrale Raad van Beroep
Postbus 16002
3500 DA Utrecht
In het beroepschrift vermeldt u waarom u de uitspraak niet juist vindt.
Afschrift verzonden op: 7 december 2005