Uitspraak
Rechtbank Rotterdam
Team Bestuursrecht 1
zaaknummer: ROT 17/4503
uitspraak van de voorzieningenrechter van 28 augustus 2017 op het verzoek om voorlopige voorziening in de zaak tussen
[verzoeker] , te Lelystad, verzoeker,
gemachtigde: mr. I.E.M. Verheijen-Scholten,
en
de Hoofdinspecteur Curatieve Gezondheidszorg, Geneesmiddelen en Medische Technologie, verweerder,
gemachtigde: mr. F.D.M. ten Cate-Adema.
Procesverloop
Bij besluit van 25 juli 2017 (het bestreden besluit) heeft verweerder op grond van artikel 27, vierde lid, van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) verzoeker het bevel met een geldigheidsduur van zeven dagen opgelegd dat verzoeker als zorgaanbieder:
- met onmiddellijke ingang in zijn praktijk [huisartsenpraktijk] te Lelystad geen zorg mag verlenen als bedoeld in de Wkkgz, totdat naar het oordeel van de inspectie is voldaan aan de artikelen 2 en 3 van de Wkkgz;
- met onmiddellijke ingang zorgt voor een adequate waarneming van zijn praktijk en de praktijk waarvoor hij waarneemt voor de patiënten die spoedzorg behoeven;
- zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen zeven dagen zorgt voor een volledige overdracht van het patiëntenbestand van hemzelf;
- zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen zeven dagen adequate waarneming regelt voor de patiënten van de praktijk waarvoor hij waarneemt;
- aantoonbaar zorgt voor duidelijke communicatie in de richting van de patiënten en ervoor zorgt dat de patiënten per direct op de hoogte worden gesteld van deze opgelegde maatregel.
Verweerder heeft voorts besloten het bestreden besluit, het onderliggende inspectierapport en een begeleidend persbericht integraal te publiceren op de website van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (de inspectie).
Tegen dit besluit heeft verzoeker bezwaar gemaakt. Tevens heeft verzoeker de voorzieningenrechter verzocht een voorlopige voorziening te treffen.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft – achter gesloten deuren – plaatsgevonden op 21 augustus 2017. Het verzoek is gevoegd behandeld met zaaknummer ROT 17/4669. Daarna zijn de zaken gesplitst voor het doen van uitspraak. Verzoeker is verschenen. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde, vergezeld door P.J. Zwietering en F.C.J. Neefjes, inspecteurs IGZ.
Overwegingen
1.1.
Indien voorafgaand aan een mogelijk beroep bij de rechtbank tegen een besluit bezwaar is gemaakt, kan de voorzieningenrechter van de rechtbank die bevoegd kan worden in de hoofdzaak op grond van artikel 8:81, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist. Voor zover de daartoe uit te voeren toetsing meebrengt dat de rechtmatigheid van het bestreden besluit wordt beoordeeld, heeft het oordeel van de voorzieningenrechter een voorlopig karakter en is dat oordeel niet bindend voor de beslissing op bezwaar of in een eventuele beroepsprocedure.
1.2.
Artikel 2 van Pro de Wkkgz luidt – voor zover hier van belang – als volgt:
“1. De zorgaanbieder biedt goede zorg aan.
2. Onder goede zorg wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en van goed niveau:
a. die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt,
b. waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de kwaliteitsstandaard, bedoeld in artikel 1, onderdeel z, van de Zorgverzekeringswet, en
c. waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht worden genomen en de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld.”
In artikel 3 van Pro de Wkkgz is bepaald dat de zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige wijze organiseert, zich zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personele en materiële middelen bedient en, voor zover nodig, bouwkundige voorzieningen treft en, indien hij een instelling is, hij tevens zorgdraagt voor een zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg.
Artikel 27 van Pro de Wkkgz luidt als volgt:
“1. Indien Onze Minister van oordeel is dat het bepaalde bij of krachtens de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 niet wordt nageleefd, kan hij, in voorkomend geval in overeenstemming met Onze Minister wie het mede aangaat, de zorgaanbieder een schriftelijke aanwijzing geven.
2. In de aanwijzing geeft Onze Minister met redenen omkleed aan op welke punten het bepaalde bij of krachtens de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 niet wordt nageleefd, alsmede de in verband daarmee te nemen maatregelen.
3. Een aanwijzing bevat de termijn waarbinnen de zorgaanbieder er aan moet voldoen.
4. Indien het nemen van maatregelen in verband met gevaar voor de veiligheid of de gezondheid redelijkerwijs geen uitstel kan lijden, kan de met het toezicht belaste ambtenaar een schriftelijk bevel geven. In voorkomend geval wordt daarvan onverwijld mededeling gedaan aan Onze Minister wie het mede aangaat. Het bevel heeft een geldigheidsduur van zeven dagen, welke door Onze Minister, in voorkomend geval in overeenstemming met Onze Minister wie het mede aangaat, kan worden verlengd.
5. De zorgaanbieder is verplicht binnen de daarbij gestelde termijn aan de aanwijzing onderscheidenlijk onmiddellijk aan het bevel te voldoen.
6. De bevoegdheid tot het verlengen van de geldigheidsduur van een bevel wordt niet gemandateerd aan een ambtenaar van het Staatstoezicht op de volksgezondheid.”
1.3.
Op grond van artikel 8 van Pro de Wet openbaarheid van bestuur (Wob) verschaft het bestuursorgaan dat het rechtstreeks aangaat, uit eigen beweging informatie over het beleid, de voorbereiding en de uitvoering daaronder begrepen, zodra dat in het belang is van een goede en democratische bestuursvoering.
Op grond van artikel 10, eerste lid, aanhef en onder c, van de Wob blijft het verstrekken van informatie ingevolge deze wet achterwege voor zover dit bedrijfs- en fabricagegegevens betreft, die door natuurlijke personen of rechtspersonen vertrouwelijk aan de overheid zijn meegedeeld. Op grond van het tweede lid, aanhef en onder g, blijft het verstrekken van informatie ingevolge deze wet eveneens achterwege voor zover het belang daarvan niet opweegt tegen het voorkomen van onevenredige bevoordeling of benadeling van bij de aangelegenheid betrokken natuurlijke personen of rechtspersonen dan wel van derden.
1.4.
Uit artikel 7 van Pro bijlage 2 bij de Awb volgt dat de rechtbank Rotterdam bij uitsluiting in eerste aanleg bevoegd is kennis te nemen van handhavingsbesluiten op grond van de Wkkgz.
2. Het verzoek om voorlopige voorziening is gericht tegen de openbaarmaking van het bestreden besluit, het onderliggende inspectierapport en een begeleidend persbericht op de website van de inspectie. De voorzieningenrechter stelt voorop dat artikel 8 van Pro de Wob een toereikende wettelijke grondslag voor bestuursorganen biedt om handhavingsbesluiten te publiceren, dat bij de voorzieningenrechter van de rechtbank die bevoegd is om in de hoofdzaak de rechtmatigheid van het bevel te toetsen een voorziening kan worden verzocht tot schorsing van de deelbeslissing tot openbaarmaking en dat bij de belangenafweging in het kader van artikel 10, tweede lid, aanhef en onder g, van de Wob en die van artikel 8:81, eerste lid, van de Awb, voor het al dan niet treffen van een voorlopige voorziening veelal maatgevend zal zijn of naar voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter het onderliggende bevel stand zal kunnen houden (vgl. Afdeling 28 december 2016, ECLI:NL:RVS:2016:3479 en CBb 23 januari 2014, ECLI:NL:CBB:2014:7).
3. De inspectie heeft in de afgelopen jaren diverse meldingen, signalen en tuchtuitspraken over zowel de huisartsenpraktijk [huisartsenpraktijk] en de praktijkhouder, verzoeker, ontvangen. Naar aanleiding van een anoniem signaal van (vrijdag) 14 juli 2017 dat sinds lange tijd op de dinsdagen en de vrijdagen de huisartsenpraktijk weliswaar geopend is, maar er geen (huis)arts aanwezig is, de huisarts op die dagen elders als bedrijfsarts werkzaam is en in de komende periode waarneemt voor een collega huisarts, de heer [waarnemer] , heeft de inspectie op (dinsdag) 18 juli 2017 een onaangekondigd praktijkbezoek afgelegd. De inspectie heeft geconstateerd dat verzoeker niet aanwezig was op dat moment. De aanwezige inspecteurs hebben met de doktersassistente gesproken en zij heeft onder meer verklaard dat zij vier dagen per week op de praktijk werkzaam is en dat op de dinsdagen en de vrijdagen verzoeker niet aanwezig is en hij dan elders werkt als bedrijfsarts. Verder heeft zij verklaard dat zij op de dinsdagen en de vrijdagen telefonisch of via de WhatsApp contact hebben over de patiënten, dat zij op de woensdagen niet werkt en dat verzoeker dan zelf de spoedlijn aanneemt en als verzoeker die dag visites rijdt, de praktijk dan onbemand is. De doktersassistente heeft tevens verklaard dat zij zelf (herhaal)recepten tekent en zelf injecties geeft, ook op de dagen dat verzoeker niet aanwezig is. Vervolgens hebben de inspecteurs verzoeker gebeld en gevraagd waar hij was. Hierop heeft verzoeker verklaard dat hij in de praktijk was. Toen de inspecteur aangaf op dat moment op de praktijk te zijn, gaf verzoeker vervolgens aan dat hij in de apotheek beneden was. Toen de inspecteur vroeg of hij dan naar boven wilde komen, gaf verzoeker aan dat hij visites aan het rijden was. Hierop is één van de inspecteurs naar de apotheek gegaan, maar heeft hij verzoeker daar niet aangetroffen. De apothekersassistentes hebben verklaard dat verzoeker die dag niet in de apotheek is geweest. Verzoeker heeft hierna contact opgenomen met de doktersassistente. Tijdens een telefoongesprek tussen verzoeker en de doktersassistente, waarbij de inspecteurs hebben meegeluisterd, heeft verzoeker de doktersassistente onder meer gevraagd een drietal visites in de agenda te zetten die verzoeker aan het afleggen zou zijn en overleg met haar gehad welke patiënten dit dan zouden kunnen zijn. Vervolgens is verzoeker naar de praktijk gekomen. Bij de praktijk aangekomen heeft verzoeker te kennen gegeven dat hij de inspecteurs niet te woord wilde staan zonder zijn advocaat. De inspecteurs zijn toen weer in gesprek gegaan met de doktersassistente, welk gesprek beëindigd is door tussenkomst van verzoeker die haar mee naar buiten heeft genomen. Omdat verzoeker daarna niet meer wilde meewerken, heeft de inspectie het bezoek beëindigd.
4. Deze bevindingen gaven voor verweerder aanleiding tot het voornemen om verzoeker een bevel te geven, omdat volgens verweerder sprake was van acuut gevaar. Daarbij heeft verweerder in aanmerking genomen dat verzoeker ernstig tekortschiet in de huisartsgeneeskundige zorgverlening voor wat betreft competenties, bereikbaarheid en beschikbaarheid, taakdelegatie en toetsbare opstelling. De zienswijze van verzoeker gaf voor verweerder geen aanleiding om van het bevel af te zien.
5. Verzoeker betoogt dat er geen aanleiding bestond een bevel uit te vaardigen, omdat geen sprake is van spoedeisende omstandigheden. De inspectie was al langer in gesprek met verzoeker en was op de hoogte van de situatie. Het besluit mist volgens verzoeker een feitelijke correcte grondslag en is gebrekkig gemotiveerd. Verzoeker is druk bezig de praktijk over te dragen, waardoor gewacht had kunnen worden met een maatregel. Verweerder heeft verzoeker te weinig tijd gegund om te reageren op het voornemen en de nodige maatregelen te treffen. Verzoeker is nu ook waarnemer voor een andere huisartsenpraktijk wat het besluit onredelijk maakt. Verzoeker stelt niet te kunnen voldoen aan het bevel omdat de verschillende bevelen, het tweede en vierde punt, niet met elkaar verenigbaar zijn. Het onderzoek is volgens verzoeker onrechtmatig. Verzoeker voert aan dat openbaarmaking achterwege dient te blijven, omdat hij (en zijn opvolger) hier nadeel van ondervindt en mogelijk onherstelbare reputatieschade oploopt.
6. In artikel 27, vierde lid, van de Wkkgz zijn twee cumulatieve vereisten opgenomen voor het geven van een bevel. Het eerste vereiste is dat er gevaar voor de veiligheid of de gezondheid is. Het tweede vereiste is dat het nemen van maatregelen redelijkerwijs geen uitstel kan lijden. De vraag die voorligt is dan ook of verweerder terecht heeft geoordeeld dat in verband met gevaar voor de veiligheid of de gezondheid, het nemen van maatregelen geen uitstel kan lijden, dat wil zeggen dat een aanwijzing door de minister niet kan worden afgewacht, zie ook de uitspraken van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (de Afdeling) van 1 juni 2016, ECLI:NL:RVS:2016:1502 en van deze rechtbank van 31 juli 2014, ECLI:NL:RBROT:2014:6458. Bij de beoordeling van de ernst van de situatie komt verweerder enige beoordelingsvrijheid toe.
7.1.
Naar voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter blijkt uit het verslag van de inspectie dat verzoeker structureel niet aanwezig is op de dinsdagen en de vrijdagen. Uitgangspunt is dat verweerder mag afgaan op het aan het bevel ten grondslag gelegde verslag van de inspecteur van het door hem afgelegde inspectiebezoek. Dit is slechts anders als concrete aanknopingspunten voor twijfel aan de juistheid of volledigheid van dit verslag naar voren zijn gebracht, zie de uitspraak van de Afdeling van 15 april 2015, ECLI:NL:RVS:2015:1191. In hetgeen verzoeker heeft aangevoerd, ziet de voorzieningenrechter geen aanleiding om te twijfelen aan de inhoud van het verslag van de inspectie. Hoewel verzoeker een geheel andere weergave van het inspectiebezoek heeft gegeven, heeft verzoeker nog geen begin van bewijs geleverd dat hij wel aanwezig was op de dinsdagen en de vrijdagen en dat de doktersassistente - naar verzoeker stelt - slechts drie woensdagen afwezig was wegens ziekte. Voorts acht de voorzieningenrechter van belang dat de doktersassistente in haar email van 21 juli 2017 heeft geschreven dat “het verslag in alle volledigheid nauwkeurig [is] geschreven. Mijn complimenten” en daarmee de inhoud van het verslag heeft bevestigd. Het onderzoek van de inspectie en diens verslag hiervan wordt vooralsnog als rechtmatig aangemerkt.
7.2.
Door de structurele afwezigheid op de dinsdagen en de vrijdagen van de huisarts en de afwezigheid van de doktersassistente op de woensdagen, heeft verzoeker in strijd gehandeld met onder meer de Richtlijnen voor de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de voorziening huisartsenzorg, omdat de voorziening huisartsenzorg in geval van spoed niet direct beschikbaar is voor consultatie en in geval van spoed en consultatie op dezelfde dag nodig is, dit niet mogelijk is. Voorts heeft verzoeker niet gewaarborgd dat tijdens openingstijden van de praktijk spoedgevallen binnen een kwartier door hem of een waarnemer worden gezien.
7.3.
Uit het verslag volgt voorts dat de doktersassistente in strijd met artikel 38 van Pro de Wet op de Beroepen in de Individuele gezondheidszorg voorbehouden handelingen verricht, waartoe zij niet zelfstandig bevoegd is, zoals het voorschrijven van UR-geneesmiddelen en het geven van injecties zonder toezicht.
7.4.
Daarnaast volgt uit het verslag dat verzoeker in strijd met de Gedragsregels voor artsen heeft gehandeld door zich niet toetsbaar op te stellen. Zo heeft verzoeker meerdere verklaringen gegeven over waar hij was tijdens de inspectie en waarom hij niet in de praktijk was op dat moment en hoe lang al. Ondertussen heeft hij contact opgenomen met de doktersassistente en haar verzocht zijn agenda aan te passen. Eenmaal aangekomen in de praktijk heeft verzoeker niet willen praten met de inspecteurs zonder zijn advocaat. Hij heeft het gesprek van de inspecteurs met de doktersassistente afgebroken en haar, al dan niet onder dwang, mee naar buiten genomen. Tegen verzoeker zijn eerder al tuchtzaken, om verschillende redenen, aangespannen.
7.5.
De voorzieningenrechter is met verweerder van oordeel dat uit de inspectie volgt dat verzoeker voor de patiënten van zijn eigen praktijk en de patiënten van de huisarts voor wie hij waarneemt, de beschikbaarheid van reguliere huisartsgeneeskundige zorg en spoedzorg niet adequaat heeft geregeld. Bovendien hebben de overige feiten en omstandigheden tot het oordeel geleid dat verzoeker geen goede zorg verleend zoals omschreven in de artikelen 2 en 3 van de Wkkgz. De inspectie heeft naar het oordeel van de voorzieningenrechter terecht geconcludeerd dat sprake is van een acuut gevaar voor de patiëntveiligheid.
7.6.
Ter zitting is namens verweerder toegelicht dat vooral de structurele afwezigheid van verzoeker op de dinsdagen en de vrijdagen en ook de structurele afwezigheid op de woensdagen van de doktersassistente, waardoor de continuïteit van de huisartsgeneeskundigezorg en spoedzorg in gedrang kwam, reden waren voor het bevel. Gelet op deze gedragingen en de houding van verzoeker tijdens de inspectie, de verschillende signalen en (tucht)zaken, waaronder de doorhaling van 9 juni 2017 - welke nog niet in kracht van gewijsde is gegaan omdat verzoeker in beroep is gegaan - is de voorzieningenrechter met de inspectie van oordeel dat het nemen van maatregelen geen uitstel kan lijden. Dat verzoeker ten tijde van het bevel in onderhandeling was om zijn praktijk aan een ander over te dragen, maakt dit oordeel niet anders. Verzoeker heeft bovendien niet inzichtelijk gemaakt in welk stadium deze onderhandelingen zich op dat moment bevonden, op welke termijn de overdracht was te verwachten en onder welke voorwaarden.
8. Gelet hierop is voldaan aan de toepassingsvoorwaarden van artikel 27, vierde lid, van de Wkkgz en heeft verweerder in redelijkheid kunnen besluiten tot het geven van een bevel.
9. Het betoog van verzoeker dat het bevel niet op te volgen is dan wel inhoudelijk tegenstrijdig is, kan de voorzieningenrechter niet volgen. Verzoeker zou in staat moeten zijn om met onmiddellijke ingang voor adequate waarneming van zijn praktijk te zorgen, aangezien hij dit ook in het geval van ziekte moet kunnen waarborgen. Ook zou hij om diezelfde reden in staat moeten zijn om met onmiddellijke ingang geen zorg meer te verlenen in zijn praktijk. Voorts is het bevel niet onverenigbaar, omdat hierin onderscheid gemaakt wordt tussen waarneming van de spoedzorg (tweede punt) en de reguliere zorg (vierde punt). Dat verzoeker ten tijde van het bevel zelf waarnam voor een collega, maakt dit niet anders, omdat hij ook in onvoorziene omstandigheden zoals ziekte deze waarneming moet kunnen regelen.
10. Van strijd met het evenredigheidsbeginsel is de voorzieningenrechter niet gebleken. Uit het dossier blijkt niet dat verzoeker en verweerder reeds langer met elkaar in gesprek waren. Zoals toegelicht door verweerder ter zitting zijn er eerder wel contacten geweest tussen verzoeker en verweerder, maar volgden deze contacten uit de toezichttaak van verweerder in het kader van hoor en wederhoor naar aanleiding van een melding of een signaal, zoals een tuchtuitspraak. Pas na de anonieme melding is verweerder op de hoogte geraakt van de structurele afwezigheid van verzoeker op de dinsdagen en vrijdagen. Zoals de voorzieningenrechter hierboven heeft geoordeeld was er, anders dan verzoeker meent, wel aanleiding voor acuut ingrijpen. Dat verzoeker hierbij een korte termijn is gegeven om te reageren, maakt niet dat het bevel in strijd met het evenredigheidsbeginsel is genomen. Het is immers inherent aan handhaving in de vorm van een bevel dat weinig tijd is gelegen tussen het moment van constateren van het acuut gevaar voor de patiëntveiligheid en het uitvaardigen van een bevel om een eind te maken aan de geconstateerde situatie. Verzoeker is in de gelegenheid gesteld een zienswijze in te dienen en de termijn hiervoor is verlengd door verweerder. Verzoeker heeft binnen de termijn een schriftelijke zienswijze ingediend, zodat verzoeker voldoende gelegenheid heeft gehad zich te weren tegen het bevel. Verzoeker heeft voorts niet gesteld dat hij meer gronden naar voren had willen of kunnen brengen of andere maatregelen had kunnen treffen als hij een langere termijn had gekregen. Tevens wijst de voorzieningenrechter erop dat het bevel deels per onmiddellijke ingang deels binnen zeven dagen opgevolgd moet worden en het bevel een week na de inspectie is afgegeven.
11. De voorzieningenrechter kan verzoeker niet volgen in zijn stelling dat verweerder misbruik heeft gemaakt van zijn bevoegdheden en dat sprake is van vooringenomenheid. Het dossier biedt hiervoor geen aanknopingspunten. Gelet op de voorgeschiedenis en de inhoud van de anonieme melding heeft verweerder een onderzoek gestart naar verzoeker en heeft hierbij geen onredelijke toepassing gegeven aan zijn bevoegdheden.
12. Met de bevelsbevoegdheid is in beginsel ook de bevoegdheid tot openbaarmaking van het bestreden besluit gegeven. De voorzieningenrechter is van oordeel dat verweerder in de door hem te verrichten belangenafweging meer gewicht heeft kunnen toekennen aan het belang dat patiënten hebben bij hun keuze voor een zorgaanbieder, het belang van de transparantie van het toezicht door de inspectie en het belang van het nalevingsniveau door zorgaanbieders, dan aan het belang van verzoeker om negatieve publiciteit te voorkomen. Dat verzoeker inmiddels aan vier van de vijf punten van het (inmiddels verlengde) bevel heeft voldaan, maakt dit niet anders. Ter zitting is namens verweerder gesteld dat verzoeker de patiënten nog niet volledig heeft ingelicht - waarbij verzoeker niet heeft betwist dat de door hem overgelegde afscheidsbrief nog niet is verstuurd - waardoor de patiënten nog steeds geen duidelijkheid hebben, verweerder verantwoording af moet leggen, vooral gelet op de onrust die is ontstaan, en dat de zorgverzekeringen ook op de hoogte moeten worden gesteld. De voorzieningenrechter acht dit standpunt van verweerder niet onjuist.
13. De voorzieningenrechter ziet dan ook geen aanleiding voor het treffen van een voorlopige voorziening.
14. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De voorzieningenrechter wijst het verzoek om voorlopige voorziening af.
Deze uitspraak is gedaan door mr. A. van Gijzen, voorzieningenrechter, in aanwezigheid van mr. C.S. de Waal, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op
28 augustus 2017.
griffier voorzieningenrechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak staat geen rechtsmiddel open.