ECLI:NL:RBNNE:2022:3676

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK NOORD-NEDERLAND

Afdeling privaatrecht

Locatie Leeuwarden

zaaknummer / rolnummer: C/17/185233 / KG ZA 22-144

Vonnis in kort geding van 12 oktober 2022

in de zaak van

1. de stichting

STICHTING REVALIDATIEGENEESKUNDE NEDERLAND,

gevestigd te Goes,

2.
[eiseres sub 2],

wonende te [woonplaats] ,

3.
[eiseres sub 3],

wonende te [woonplaats] ,

4.
[eiseres sub 4],

wonende te [woonplaats] ,

5.
[eiseres sub 5],

wonende te [woonplaats] ,

6.
[eiseres sub 6]

wonende te [woonplaats] ,

7.
[eiseres sub 7],

wonende te Westkapelle,

8.
[eiser sub 8],

wonende te [woonplaats] ,

9.
[eiseres sub 9],

wonende te [woonplaats] ,

10.
[eiseres sub 10],

wonende te [woonplaats] ,

11.
[eiser sub 11],

wonende te [woonplaats] ,

12.
[eiseres sub 12],

wonende te [woonplaats] ,

13.
[eiseres sub 13],

wonende te [woonplaats] ,

14.
[eiseres sub 14],

wonende te [woonplaats] ,

15.
[eiseres sub 15],

wonende te [woonplaats] ,

16.
[eiseres sub 16],

wonende te [woonplaats] ,

17.
[eiseres sub 17],

wonende te [woonplaats] ,

eisers,

advocaten: mr. K. Mous en mr. S. Donkelaar te Nijmegen,

tegen

1. de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS N.V.,

gevestigd te Leiden,

2. de naamloze vennootschap

INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Leiden,

3. de naamloze vennootschap

FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Leeuwarden,

4. de naamloze vennootschap

DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Leeuwarden,

gedaagden,

advocaat mr. B. Megens te Rotterdam.

Partijen zullen hierna SRN c.s. (alle eisers), SRN (eiseres sub 1), de patiënten (eisers sub 2 t/m 17), Zilveren Kruis c.s. (alle gedaagden) en Zilveren Kruis (gedaagde sub 1) genoemd worden.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding d.d. 23 augustus 2022 met de producties 1 t/m 24,
de conclusie van antwoord met de producties 1 t/m 30,
de brief van mr. Mous en mr. Donkelaar van 22 september 2022 met producties 25 t/m 34,
de brief van mr. Mous en mr. Donkelaar van 26 september 2022 met producties 35 t/m 40,
de akte houdende producties van mr. Megens van 27 september 2022 met producties 31 t/m 33,
de mondelinge behandeling d.d. 28 september 2022,
de pleitnota van SRN c.s..

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

SRN exploiteert sinds 1 april 2014 een instelling voor medisch-specialistische revalidatiezorg (MSR) en beschikt over een toelating op basis van de Wet Toelating Zorginstellingen. Zij heeft in totaal elf vestigingen in Zeeland en Noord-Brabant. SRN behandelt patiënten die kampen met lichamelijke en psychische problemen, die beperkingen opleveren voor deelname aan het maatschappelijke leven. Onder deze patiënten vallen onder meer verzekerden van Zilveren Kruis. SRN heeft voor het jaar 2022 geen contract met Zilveren Kruis kunnen afsluiten en biedt aan de verzekerden van Zilveren Kruis dus niet-gecontracteerde zorg. Met diverse andere zorgverzekeraars heeft SRN wel een contract.

2.2.

Zilveren Kruis, Interpolis, FBTO en De Friesland zijn zorgverzekeraars die zorg voor hun verzekerden vergoeden onder de Zorgverzekeringswet.

2.3.

Zilveren Kruis hanteert sinds 1 januari 2019 in haar polisvoorwaarden voor de basisverzekering een zogenaamd machtigingsvereiste in geval van MSR. Dit machtigingsvereiste houdt in dat verzekerden die zich onder behandeling willen laten stellen van een niet-gecontracteerde revalidatie-instelling voorafgaand aan hun behandeling toestemming moeten vragen aan hun zorgverzekeraar om de behandeling vergoed te krijgen.

2.4.

De polisvoorwaarden van Zilveren Kruis 2022 vermelden hierover het volgende:

“Toestemming nodig?

Bij een aantal vergoedingen staat, dat wij u vooraf toestemming moeten verlenen. U kunt deze toestemming telefonisch of online bij ons aanvragen. Voor meer informatie over toestemming kunt u terecht op onze website of kunt u contact met ons opnemen.”

en:

“B.24 Revalidatie

U heeft recht op medisch specialistische revalidatie (…)

Voorwaarden voor het recht op medisch specialistische revalidatie

1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, physician assistant, jeugdarts of andere medisch specialist;

(…)

Aanvullende voorwaarden wanneer de zorg wordt verleend door een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten

Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan heeft u vooraf toestemming nodig. Voor het aanvragen van toestemming moet uw zorgverlener gebruik maken van het formulier ‘aanvraag machtiging niet-gecontracteerde medisch specialistische revalidatie zorg’ welke te vinden is op onze website. Bij de aanvraag moet het volgende worden opgestuurd:

de diagnose, behandelplan en behandelduur plus onderbouwing;
het doorlopen voortraject;

vervolgens beoordelen wij de aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid. U en/of uw zorgverlener ontvangt van ons bericht of wij toestemming geven of uw aanvraag afwijzen.”

Interpolis, FBTO en De Friesland hanteren vergelijkbare polisvoorwaarden.

2.5.

Zilveren Kruis legt op haar website het machtigingsvereiste als volgt uit en beschrijft daarbij welke informatie zij nodig heeft bij de beoordeling van aanvragen:

“Onder de Zorgverzekeringswet kan een aanspraak bestaan om MSR:

Mits MSR wordt geleverd zoals medisch specialisten die plegen te bieden.

Mits MSR behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk: MSR moet leiden tot relevante (meer)waarde voor de patiënt gelet op de gunstige en ongunstige gevolgen van MSR en ten opzichte van ten minste net zo effectieve zorg die in de eerste lijn kan plaatsvinden. Dat is – mede op grond van de vereisten van de Nota Indicatiestelling en het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde – uitsluitend het geval voor verzekerden:- bij wie alle, relevante, eerstelijnsbehandelingen voldoende zijn geprobeerd (stepped care),- die te maken hebben met een complexe problematiek op meerdere domeinen in het functioneren die een tweedelijnsbehandeling nodig maakt, - waarbij een duidelijke noodzaak van geïntegreerde zorg onder expertise van een revalidatiearts bestaat; en bij wie een samenloop bestaat van de lichamelijke klachten met psychologische klachten indien het de indicatie chronische pijn betreft.

Mits de betreffende verzekerde naar inhoud en omvang redelijkerwijze is aangewezen op MSR (en dat is uitsluitend het geval wanneer de door de arts geïndiceerde vorm van zorg voor de desbetreffende patiënt is aangewezen en ook niet meer omvat (en dus niet duurder is) dan nodig is).

Welke informatie hebben wij nodig om dit te beoordelen?

Om te beoordelen of een verzekerde aan bovenstaande voorwaarden voldoet hebben wij daarom de volgende informatie van u nodig:

Een verwijsbrief van een arts en het huisartsenjournaal. Een beschrijving van de aard en duur van de klachten en, indien beschikbaar, de medische diagnose (bij voorkeur in ICD 10 terminologie).

Een duidelijke weergave van het doorlopen voortraject, indien het de indicatie chronische pijn betreft, dit moet bevatten:- de therapie (in aard, duur en intensiteit) die gegeven is voor de lichamelijke klachten,- de therapie (in aard, duur en intensiteit) die gegeven is voor de psychosociale en/of gedragsmatige factoren die de lichamelijke klachten in stand houden of verergeren,- brieven van de behandelaren in de eerste lijn over de indicatie, het aantal behandelingen en de resultaten daarvan.

Een duidelijke weergave van het doorlopen voortraject voor overige indicaties voor MSR, dit moet bevatten- de therapie (in aard, duur en intensiteit) die gegeven is voor de lichamelijke klachten, te denken valt hierbij aan fysiotherapie, ergotherapie e.d.- brieven van de behandelaren in de eerste lijn over de indicatie, het aantal behandelingen en de resultaten daarvan.

Een duidelijke onderbouwing voor het feit dat tweedelijnszorg (MSR) op dit moment het meest doelmatig is, met een toelichting waarom (gecombineerde) eerstelijnszorg niet (meer) tot een goed resultaat zal leiden. Ofwel: Een duidelijke onderbouwing waarom niet verwacht mag worden dat op doelmatige wijze herstel bereikt kan worden zonder MSR.

De te verwachten inzet (in uren) van de verschillende behandeldisciplines die betrokken zullen worden bij het MSR-traject.

De bijlagen voorzien van een ondertekening, beroep, BIG-nummer, briefpapier van de praktijk en het verslag voorzien van een datum.

Als u de aanvraag volledig invult, dan bevat uw aanvraag bovengenoemde informatie en kunnen wij snel overgaan tot een beoordeling. De prestaties 14E489, consultair en/of maximaal 4 gewogen behandeluren en 14E490, beperkt behandelen (maximaal 9 gewogen behandeluren) hoeft u als niet-gecontracteerde instelling niet aan te vragen indien deze behandelingen plaatsvinden in het kader van een intake van een verzekerde. Dat wil zeggen u kunt zonder machtigingsaanvraag 1 van beide prestatiecodes per verzekerde declareren. Indien u voor een verzekerde 1 van deze 2 prestatiecodes meermaals wenst te declareren, dient ook voor deze prestatiecodes een machtiging te worden aangevraagd.”

2.6.

De patiënten (eisers sub 2 t/m 17) zijn allemaal verzekerd bij Zilveren Kruis en beschikken over een door de revalidatiearts van SRN gestelde indicatie voor MSR. SRN heeft ten behoeve van deze patiënten machtigingsaanvragen gedaan bij Zilveren Kruis. Ten tijde van de mondelinge behandeling in dit kort geding zijn de machtigingsaanvragen van zes van deze patiënten (eisers sub 4, 6, 9, 10, 11 en 12) toegewezen, de machtigingsaanvragen van drie van de patiënten (eisers sub 5, 13 en 15) nog niet definitief beoordeeld en de machtigingsaanvragen van zeven van de patiënten (eisers sub 2, 3, 7, 8, 14, 16 en 17) afgewezen.

2.7.

De advocaat van SRN heeft Zilveren Kruis namens SRN in een brief van 30 maart 2022 aangeschreven en gesommeerd om per ommegaande alsnog een onvoorwaardelijk akkoord te geven op de door SRN ingediende machtigingsaanvragen. In een e-mail van 14 april 2022 heeft de advocaat van SRN aanvullende casuïstiek aan Zilveren Kruis doen toekomen, met het verzoek deze te herbeoordelen conform de in de jurisprudentie verplicht gestelde werkwijze.

2.8.

In een brief van 21 april 2022 heeft de advocaat van Zilveren Kruis aan SRN laten weten dat Zilveren Kruis
“alle machtigingsaanvragen van SRN (en dus ook de machtigingsaanvragen ten aanzien van de in uw brief genoemde verzekerden) zorgvuldig en in lijn met de wet (en met het daarop gebaseerde beleid van Zilveren Kruis)[heeft]
beoordeeld.”Zilveren Kruis voegde daaraan toe:
“Voor toekomstige machtigingsaanvragen zal Zilveren Kruis blijven handelen op de wijze zoals zij dat nu reeds doet.”

2.9.

Na verdere correspondentie tussen partijen (waaronder de brief van SRN van 3 mei 2022, de brief van Zilveren Kruis van 25 mei 2022, de brief van SRN van 20 juni 2022 en de brief van Zilveren Kruis van 13 juli 2022) heeft SRN de machtigingsaanvragen van de patiënten, voor zover niet reeds toegewezen, laten beoordelen door prof. dr. [hoogleraar] , hoogleraar revalidatiegeneeskunde, en drs. [revalidatiearts] , senior revalidatiearts.

Prof. [hoogleraar] heeft in dit verband geschreven:

“In alle aanvragen tref ik meer dan voldoende informatie aan om te concluderen dat er een adequateverwijzingvoor MSR is.

Stepped careheeft in alle gevallen plaatsgevonden. Het valt op dat Zilveren Kruis veel meer eist op gebied van stepped care dan in de beroepsrichtlijnen van revalidatieartsen is beschreven, zodanig veel zelfs dat het (bijna) onmogelijk wordt hieraan te voldoen. (…)Na zorgvuldige bestudering van de twaalf dossiers ben ik tot de conclusie gekomen dat de aanvragengoed navolgbaarzijn en alle elementen bevatten die een zorgverzekeraar in het kader van de indicatiestelling MSR kan vereisen. (…)

Drs. [revalidatiearts] heeft in dit verband bericht:

“Ik heb de door u toegezonden indicatiestellingen MSR van de collega revalidatieartsen minutieus gereviseerd; naar mijn professionele mening zijn die allemaal evident juist. (…) Zonder uitzondering is er sprake van meervoudig complexe beperkingen die leiden tot (forse) invaliditeit; zonder uitzondering is de beschreven problematiek, in onderlinge samenhang herstel belemmerend. Aan het stepped care principe is ook voldoende vorm gegeven. (…) De wijze waarop Zilveren Kruis omgaat met de termen ‘niet navolgbaar’ en ‘stepped care’ is m.i. stuitend, frustrerend en potentieel uiterst nadelig voor de gezondheid van betrokken patiënt. (…)”

3.Het geschil

3.1.

SRN vordert dat de voorzieningenrechter, bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:

I. PRIMAIR

a. Gedaagden
gebiedtom toekomstige machtigingsaanvragen van (patiënten van) SRN in een individueel geval goed te keuren (en dus de DOT te machtigen die is aangevraagd) indien (i) er een geldige verwijzing is en (ii) er een gemotiveerde klinische redenering is van de gestelde indicatie door de betreffende revalidatiearts, tenzij de indicatiestelling naar objectieve maatstaven onjuist is of tenzij er sprake is van een andere door uw voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen reden om de machtigingsaanvraag ondanks de indicatie van de revalidatiearts af te keuren;

b. Gedaagden
gebiedtom alle reeds door SRN aangevraagde machtigingen in de periode van 1 januari 2022 tot de datum van het vonnis, binnen 5 kalenderdagen na de datum waarop vonnis wordt gewezen, (volledig) goed te keuren (en dus de DOT te machtigen die is aangevraagd) indien (i) er een geldige verwijzing is en (ii) er een gemotiveerde klinische redenering van de gestelde indicatie door de betreffende revalidatiearts is,
althansalle reeds aangevraagde machtigingen opnieuw te beoordelen waarbij geldt dat gedaagden de machtigingsaanvragen goed moeten keuren (en dus de DOT moeten machtigen die is aangevraagd) indien (i) er een geldige verwijzing is en (ii) er een gemotiveerde klinische redenering van de gestelde indicatie door de betreffende revalidatiearts is, tenzij de indicatiestelling naar objectieve maatstaven onjuist is of tenzij er sprake is van een andere door uw voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen reden om de machtigingsaanvraag ondanks de indicatie van de revalidatiearts af te keuren;

c. Gedaagden
verbiedtom in het kader van het machtigingsbeleid meer of andere informatie op te vragen dan informatie over de verwijzing en informatie over de indicatie door de revalidatiearts,
tenzijgedaagden in een individueel geval concreet (toegespitst op het individuele geval) motiveren dat en waarom meer informatie
noodzakelijkis voor de beoordeling van de machtigingsaanvraag en dat het opvragen van aanvullende informatie voldoet aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit;

d. Gedaagden
veroordeelttot betaling van een bedrag ad € 15.516,90 aan buitengerechtelijke kosten aan eiser sub 1, te betalen binnen veertien dagen na de datum waarop vonnis wordt gewezen,

alles (behalve vordering sub d) op straffe van een dwangsom van € 10.000,-, of een bedrag dat uw voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat gedaagde in gebreke blijft met het nakomen van dit ge- en/of verbod met een maximum van € 5.000.000,-

II. SUBSIDIAIR

Gedaagden een zodanig
gebodof
verbodoplegt als uw voorzieningenrechter in redelijkheid juist voorkomt, op straffen van een dwangsom van € 10.000,-, of een bedrag dat uw voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat gedaagden in gebreke blijven met het nakomen van dit ge- en/of verbod met een maximum van € 5.000.000,-.

III. ZOWEL PRIMAIR ALS SUBSIDIAIR

Gedaagden
veroordeeltin de kosten van dit geding, te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis en, voor het geval voldoening niet binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf 14 dagen na dagtekening van dit vonnis tot aan de dag der algehele voldoening, alsmede gedaagden te veroordelen in de nakosten met een bedrag van € 157,- dan wel, indien betekening plaatsvindt, met een bedrag van € 239,- en de eventuele verdere executiekosten.

3.2.

De patiënten vorderen dat de voorzieningenrechter, bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:

I. PRIMAIR

a. Gedaagde sub 1
verbiedtom jegens hen een beroep te doen op het machtigingsvereiste in haar polisvoorwaarden; en

b. Gedaagde sub 1
gebiedtom alle door SRN aan hen geleverde en nog te leveren zorg te vergoeden als medisch specialistische revalidatiezorg overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden van gedaagde, behoudens voor zover een deugdelijke (wettelijke) grondslag bestaat om niet tot betaling over te gaan;

alles op straffe van een dwangsom van € 10.000,-, of een bedrag dat uw voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat gedaagde in gebreke blijft met het nakomen van dit ge- en/of verbod met een maximum van € 5.000.000,-.

II. SUBSIDIAIR

Gedaagde sub 1
gebiedtom binnen 5 kalenderdagen na het door uw voorzieningenrechter te wijzen vonnis toestemming te geven voor een medisch specialistische revalidatiebehandeling, indien (i) er een geldige verwijzing is en (ii) er een gemotiveerde klinische redenering van de gestelde indicatie door de betreffende revalidatiearts is, tenzij de indicatiestelling naar objectieve maatstaven onjuist is of tenzij er sprake is van een andere door uw voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen reden om de machtigingsaanvraag ondanks de indicatie van de revalidatiearts af te keuren, een en ander op straffe van een dwangsom van 10.000 euro, of een bedrag dat uw voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat gedaagde in gebreke blijft met het nakomen van dit gebod.

III. MEER SUBSIDIAIR

Gedaagde sub 1
gebiedtom de machtigingsaanvragen van eisers binnen 5 kalenderdagen na het door uw voorzieningenrechter te wijzen vonnis opnieuw te beoordelen, waarbij gedaagde sub 1 het oordeel van de behandeld arts als uitgangspunt dient te nemen en iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar dient te motiveren aan de hand van landelijke richtlijnen of anderszins gedocumenteerde beroepsnormen, op straffe van een dwangsom van € 10.000,-, of een bedrag dat uw voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat gedaagde in gebreke blijft met het nakomen van dit gebod met een maximum van € 5.000.000,-.

IV. NOG MEER SUBSIDIAIR

Gedaagde sub1 een zodanig
gebodof
verbodoplegt als uw voorzieningenrechter in redelijkheid juist voorkomt, op straffe van een dwangsom van € 10.000,-, of een bedrag dat uw voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat gedaagde in gebreke blijft met het nakomen van dit ge- en/of verbod met een maximum van € 5.000.000,-.

V. ZOWEL PRIMAIR, SUBSIDIAIR, MEER SUBSIDIAIR EN NOG MEER SUBSIDIAIR

Gedaagde sub 1
veroordeeltin de kosten van dit geding, te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis en, voor het geval voldoening niet binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf 14 dagen na dagtekening van dit vonnis tot aan de dag der algehele voldoening, alsmede gedaagde (de voorzieningenrechter begrijpt:) sub 1 te veroordelen in de nakosten met een bedrag van € 157,- dan wel, indien betekening plaatsvindt, met een bedrag van € 239,- en de eventuele verdere executiekosten.

3.3.

Zilveren Kruis c.s. voert verweer.

4.De beoordeling

Het spoedeisend belang

4.1.

Op grond van artikel 254 Rv is de voorzieningenrechter alleen bevoegd in die spoedeisende zaken waarin, gelet op de belangen van partijen, een onmiddellijke voorziening bij voorraad wordt vereist. De voorzieningenrechter beoordeelt daarom eerst of SRN en de patiënten een spoedeisend belang hebben.

Geen spoedeisend belang SRN

4.2.

SRN stelt dat zij voldoende spoedeisend belang heeft bij de gevraagde voorzieningen omdat zij zonder vergoeding van haar declaraties door Zilveren Kruis de behandelingen niet kan (blijven) verrichten en haar bedrijfskosten niet kan (blijven) betalen. Volgens SRN is sprake van een groep van twintig Zilveren Kruis-patiënten die (nog) niet in behandeling genomen kunnen worden terwijl zij wel een indicatie hebben voor behandeling door SRN en SRN bereid en in staat is om die geïndiceerde behandeling aan de patiënten te geven. Deze groep patiënten vertegenwoordigt (uitgaande van een gemiddelde behandelprijs van € 9.437,34) een waarde van € 122.685,- en dit betreft volgens SRN ongeveer 15% van haar markt.
Verder leiden de vertragingen van de behandeling van machtigingsaanvragen en de afwijzingen volgens SRN ‘DOT-technisch’ tot grote problemen. SRN dient verplicht een DOT te openen op de eerste dag dat de patiënt in behandeling komt en voor de DOT geldt een termijn van 120 dagen of 42 dagen indien er lang genoeg geen activiteiten plaatsvinden in de DOT. Daarna wordt de DOT automatisch gesloten. Door de trage behandeling van de machtigingsaanvragen en de structurele afwijzing van aanvragen moet SRN meerdere DOT’s openen indien de verzekerde uiteindelijk in behandeling kan worden genomen terwijl na het verstrijken van de 42 dagen alleen een beperktere DOT met een lagere vergoeding gedeclareerd kan worden. Voor de vervolgbehandeling moet dan een nieuwe DOT geopend worden, wat voor SRN een enorme administratieve ballast is en onnodig kostenverhogend en vertragend werkt. Tot slot meent SRN dat zij een spoedeisend belang heeft omdat sprake is van een voortdurende onrechtmatige situatie.

4.3.

De voorzieningenrechter is van oordeel dat SRN onvoldoende heeft onderbouwd dat zij een spoedeisend belang heeft bij de gevraagde voorzieningen en overweegt daartoe het volgende. Zilveren Kruis heeft, onder verwijzing naar de door SRN gepubliceerde jaarcijfers over 2021, aangevoerd dat SRN in 2021 € 4.279.663,- aan opbrengsten uit medisch-specialistische revalidatiezorg heeft ontvangen, zodat de waarde die de twintig patiënten volgens SRN vertegenwoordigen slechts 2,9 % van de opbrengst vertegenwoordigt. Hoewel de jaarcijfers betrekking hebben op 2021 en niet op 2022 had het naar het oordeel van de voorzieningenrechter op de weg van SRN gelegen nader te onderbouwen dat de waarde die de twintig patiënten vertegenwoordigen in 2022 wél zodanig zwaar drukken op haar bedrijfsvoering dat daarmee sprake is van een spoedeisend belang bij de gevraagde voorzieningen. Dat heeft SRN nagelaten. Daar komt bij dat uit het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording Zorg van SRN over het jaar 2021 blijkt dat SRN 80% tot 90% van de zorg uitbesteedt. Deze zorg wordt dus niet feitelijk door SRN zelf verleend. Onder die omstandigheden valt niet in te zien, althans SRN heeft dat onvoldoende onderbouwd, dat SRN zodanig wordt geschaad in haar bedrijfsvoering dat zij daaraan een spoedeisend belang kan ontlenen. Dat SRN een spoedeisend belang heeft als gevolg van ‘DOT-technische problemen’ acht de voorzieningenrechter evenmin voldoende aannemelijk gemaakt. Zilveren Kruis heeft onweersproken aangevoerd dat voor een intake een machtigingsvrije DOT bestaat van maximaal negen uren die de revalidatiearts kan openen. Hiervoor hoeft SRN dus geen machtiging aan te vragen. Zilveren Kruis heeft verder verklaard dat indien SRN na de intake concludeert dat de patiënt in aanmerking komt voor medisch-specialistische revalidatiezorg, zij een machtigingsaanvraag bij Zilveren Kruis indient waarin zij verzoekt om goedkeuring van een DOT voor de behandeling van de patiënt, terwijl de DOT pas wordt geopend na goedkeuring van de machtigingsaanvraag. Indien tijdens de behandeling blijkt dat meer uren nodig zijn dan waar SRN om had verzocht en door Zilveren Kruis zijn goedgekeurd, kan SRN Zilveren Kruis om omzetting naar een DOT met meer behandeluren verzoeken. SRN heeft deze door Zilveren Kruis geschetste gang van zaken niet weersproken, zodat de voorzieningenrechter ervan uitgaat dat een DOT voor de behandeling dus niet geopend hoeft te worden vóórdat de machtigingsaanvraag wordt toegewezen door Zilveren Kruis, terwijl de revalidatiearts voor de intake gebruik kan maken van de machtigingsvrije DOT van negen uren. SRN heeft daarmee onvoldoende aannemelijk gemaakt dat zij genoodzaakt is meerdere DOT’s per patiënt te openen als gevolg van de trage behandeling van de machtigingsaanvragen waardoor zij geconfronteerd wordt met administratieve ballast.

Tot slot heeft SRN onvoldoende onderbouwd dat de in dit kort geding gevorderde voorzieningen ertoe strekken een einde te maken aan, als stelselmatige inbreuk op een subjectief recht aan te merken handelingen waarvan zij doorlopend schade ondervindt^[1].

4.4.

Uit het voorgaande volgt dat SRN naar het oordeel van de voorzieningenrechter onvoldoende heeft onderbouwd dat zij een spoedeisend belang heeft bij de gevraagde voorzieningen, zodat haar vorderingen om die reden worden afgewezen.

Wel spoedeisend belang patiënten

4.5.

Het spoedeisend belang bij de vorderingen van de eisende patiënten is gegeven en vloeit naar het oordeel van de voorzieningenrechter voort uit de aard van de gevraagde voorzieningen. De patiënten wachten al geruime tijd toestemming van Zilveren Kruis voor de door SRN te verlenen medisch-specialistische revalidatiezorg en blijven daardoor (toenemende) gezondheidsklachten ervaren.

4.6.

De voorzieningenrechter constateert dat de vorderingen van de patiënten, die allemaal verzekerd zijn bij Zilveren Kruis, zich niet richten tegen Interpolis, FBTO en De Friesland. Bij het ontbreken van spoedeisend belang aan de zijde van SRN, heeft de voorzieningenrechter in het navolgende dus alleen te oordelen over het geschil tussen de patiënten en Zilveren Kruis.

De beoordeling van de machtigingsaanvraag

Inleiding

4.7.

In de kern gaat dit kort geding om de wijze waarop Zilveren Kruis het machtigingsvereiste in de praktijk toepast. De patiënten stellen zich op het standpunt dat Zilveren Kruis onrechtmatig jegens hen handelt door de wijze waarop zij haar machtigingsbeleid sinds 1 januari 2022 uitvoert. Volgens de patiënten mag de zorgverzekeraar een machtigingsvereiste hanteren, maar gaat het daarbij om een beperkte drempeltoets die moet worden uitgevoerd door een zorginhoudelijk deskundige waarbij het oordeel van de verwijzend en/of indicatiestellend arts tot uitgangspunt moet worden genomen. De patiënten stellen dat Zilveren Kruis dit oordeel van de behandeld arts evident niet tot uitgangspunt neemt en er bovendien in alle gevallen ten onrechte vanuit gaat dat alle mogelijke behandelopties in de eerste lijn uitgeput zouden moeten zijn voordat er een indicatie voor MSR gesteld kan worden. Zilveren Kruis vraagt daarbij volgens de patiënten steevast nadere informatie op zonder te motiveren waarom deze informatie in het concrete geval noodzakelijk en proportioneel is.

4.8.

Zilveren Kruis stelt dat zij (slechts) toetst of navolgbaar is dat de verzekerde op MSR redelijkerwijs is aangewezen. In dat kader neemt zij de indicatie van de revalidatiearts tot uitgangspunt, maar zij mag (en moet) die controleren aan de hand van vragen die volgen uit de ‘zorgregulatoire drietrapsraket’. Dit houdt in dat voordat een verzekerde aanspraak heeft op een bepaalde vorm van zorg, moet worden vastgesteld of: (i) het gaat om vorm van zorg zoals zorgverleners die plegen te bieden, (ii) het gaat om een vorm van zorg die behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk en (iii) de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de betreffende vorm van zorg (het zogenaamde indicatievereiste). Een belangrijk onderdeel van de toetsing door Zilveren Kruis is daarbij de beoordeling of voor haar navolgbaar is dat is voldaan aan de uitgangspunten van stepped care.

4.9.

De voorzieningenrechter zal hierna eerst de in de jurisprudentie ontwikkelde ‘route’ (werkwijze) met betrekking tot de reikwijdte van de beoordeling van de machtigingsaanvraag door Zilveren Kruis bespreken (rov. 4.10 e.v. ) en daarna specifiek ingaan op de vraag wat dit betekent voor de toets of aan de uitgangspunten van stepped care is voldaan (rov. 4.14 e.v.). Daarna zal de voorzieningenrechter de machtigingsaanvragen van de individuele patiënten bespreken, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen de patiënten van wie de machtigingsaanvraag is toegewezen (rov. 4.20), de patiënten van wie de machtigingsaanvraag nog niet definitief is beoordeeld (rov. 4.21) en de patiënten van wie de machtigingsaanvraag is afgewezen (rov. 4.22 e.v.). De voorzieningenrechter overweegt tot slot wat de gevolgen van dit alles zijn in deze procedure voor de patiënten van wie de machtigingsaanvraag is afgewezen (rov. 4.30).

De in de jurisprudentie ontwikkelde ‘route’ (werkwijze)

4.10.

Ten aanzien van de wijze waarop het machtigingsvereiste in de praktijk dient te worden toegepast, is in de jurisprudentie^[2]een ‘route’ (werkwijze) ontwikkeld die de voorzieningenrechter bij de beoordeling in dit kort geding voorop stelt.

4.11.

Het primaat bij de beoordeling van de vraag of een patiënt is aangewezen op een bepaalde behandeling (de ‘indicatiestelling’, in dit geval MSR), ligt bij de revalidatiearts. Deze indicatiestelling dient dan ook als uitgangspunt te worden genomen door de medisch adviseur van Zilveren Kruis en hij mag bij de beoordeling van de machtigingsaanvraag niet zijn eigen opvatting in de plaats van die van de revalidatiearts stellen. Dit klemt bij de indicatiestelling MSR des te meer omdat het gaat om een professionele inschatting van de revalidatiearts die subjectieve elementen bevat, over bijvoorbeeld de mate van complexiteit en stepped care, en die inschatting nooit ‘zwart-wit’ is. Er kan altijd verschil van inzicht bestaan tussen de revalidatiearts en de medisch adviseur van Zilveren Kruis. Omdat het primaat bij de revalidatiearts ligt, kan bij een verschil van inzicht door Zilveren Kruis niet eenvoudigweg worden volstaan met afwijzing van de aanvraag omdat volgens de medisch adviseur van Zilveren Kruis geen sprake is van (bijvoorbeeld) onvoldoende complexiteit of toepassing van stepped care. Daarmee zou Zilveren Kruis de visie van haar medisch adviseur immers ten onrechte gelijk aan en boven die van de revalidatiearts stellen. Wanneer de revalidatiearts in de aanvraag met een klinische redenering inzichtelijk en dus navolgbaar maakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem gestelde indicatie MSR, waarbij hij de relevante aspecten zoals complexiteit en stepped care betrekt, dan heeft Zilveren Kruis van de juistheid van die indicatie uit te gaan.

4.12.

Dit alles betekent echter niet dat Zilveren Kruis nimmer machtigingsaanvragen mag afwijzen. Uit een machtigingsaanvraag voor MSR dient te volgen waarom in de visie van de revalidatiearts bij deze specifieke patiënt MSR aangewezen is, waarbij, daarover zijn partijen het ook in dit geval eens, dient te worden ingegaan op de complexiteit en de stepped care. Wanneer een machtigingsaanvraag niet navolgbaar is – waarmee wordt bedoeld dat een beschouwing ontbreekt waardoor de klinische redenering niet te volgen is – mag Zilveren Kruis een machtigingsaanvraag afwijzen. Wanneer zij de machtigingsaanvraag in eerste instantie onvoldoende navolgbaar vindt, dient zij SRN/de revalidatiearts uit te nodigen om mondeling een toelichting te geven op de volgens Zilveren Kruis ontoereikende machtigingsaanvraag en haar/hem in staat te stellen de ontbrekende informatie te geven, waarbij zij duidelijk dient te motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed. Als de machtigingsaanvraag dan nog steeds niet navolgbaar is, mag Zilveren Kruis de aanvraag, mits goed gemotiveerd, afwijzen. Met ‘goed’ wordt bedoeld: ‘objectief en transparant’.

4.13.

In dit kort geding spitst het geschil zich met name toe op de vraag op welke wijze en in hoeverre Zilveren Kruis mag toetsen of is voldaan aan de uitgangspunten van stepped care.

Stepped care

4.14.

De patiënten stellen dat het Zilveren Kruis niet vrij staat om machtigingsaanvragen (al dan niet voorlopig) af te wijzen omdat in de optiek van de medisch adviseur van Zilveren Kruis sprake zou zijn van ‘onvoldoende’ stepped care. Volgens de patiënten is het aan de professionele beoordeling van de revalidatiearts, die daartoe speciaal is opgeleid, om te beoordelen op welk niveau de behandeling van een patiënt het beste kan worden ingestoken. Toepassing van het stepped care-criterium door de revalidatiearts kan betekenen dat een behandeling in de eerste lijn (gelet op hun gezondheidstoestand) wordt overgeslagen omdat een eerstelijnsbehandeling niet volstaat, terwijl voor andere patiënten het juist zo kan zijn dat wél eerst verschillende behandelmogelijkheden in de eerste lijn moeten worden onderzocht en dat MSR pas is aangewezen als deze eerstelijnsbehandelingen onvoldoende effect hebben gehad. Dit alles is echter aan de beoordeling van de revalidatiearts, en niet die van de medisch adviseur, aldus de patiënten.

4.15.

Zilveren Kruis onderkent dat het primaat van de (medische en revalidatiegeneeskundige) diagnostiek en de indicatiestelling bij de revalidatiearts ligt, maar stelt dat dat primaat niet betekent dat Zilveren Kruis een MSR-behandeling bij chronische pijnklachten moet vergoeden, sec omdat de revalidatiearts stelt dat MSR de aangewezen behandeling is. Zilveren Kruis heeft daarbij gewezen op de definitie van ‘chronische pijn’ in de Zorgstandaard Chronische Pijn (2017) die onder meer inhoudt dat er bij chronische pijn sprake is van lichamelijke, psychische en sociale factoren die bijdragen aan in pijnbeleving, pijngedrag, ervaren beperkingen en vermindering in kwaliteit van leven. De beoordeling die de medisch adviseur van Zilveren Kruis uitvoert is een beoordeling op basis van zorginhoudelijke criteria, namelijk de uitgangspunten van stepped care. Wanneer niet objectief kan worden vastgesteld dat aan de uitgangspunten is voldaan, wordt de machtigingsaanvraag op zorginhoudelijke criteria afgewezen. Volgens Zilveren Kruis houdt het uitgangspunt van stepped care in het geval van MSR in dat de patiënt moet zijn gezien door een fysiotherapeut en een GGZ-behandelaar, die ofwel constateren dat de problematiek van de verzekerde niet kan/moet worden behandeld in de eerste lijn, ofwel constateren dat hun respectieve behandelingen in de eerste lijn stagneren, waarbij de behandelingen betrekking dienen te hebben gehad op de chronische pijnklachten waarvoor een machtigingsaanvraag MSR is gedaan. Pas wanneer de eerste lijn van oordeel is dat de eerstelijnszorg niet meer de minst intensieve vorm van adequate behandeling is, kan MSR een volgend niveau van stepped care zijn. Stepped care maakt onderdeel uit van de toetsing die Zilveren Kruis moet uitvoeren en indien door de revalidatiearts niet navolgbaar is gemaakt dat ten aanzien van een verzekerde is voldaan aan de uitgangspunten van stepped care, komt de machtigingsaanvraag niet voor verzekering in aanmerking.

4.16.

De voorzieningenrechter neemt tot uitgangspunt dat het stepped care-beginsel inhoudt dat bij een patiënt altijd de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling wordt aangeboden die mogelijk is gezien de aard en de ernst van de problematiek. Daarbij wordt rekening gehouden met de behoeftes van de patiënt en wordt passende zorg geboden op basis van de benodigde zorgzwaarte. Als de minimaal noodzakelijke interventie onvoldoende effect heeft, wordt naar een intensievere interventie overgegaan.^[3]Stepped care houdt niet in, zo is tussen partijen ook niet (meer) in geschil, dat eerst daadwerkelijk minder ingrijpende eerstelijnszorg moet worden doorlopen voordat de indicatie MSR mag worden gegeven. Tussen partijen is verder niet in geschil dat chronische pijn, en de MSR-behandeling die zich daarop richt, wordt gekenmerkt door een samenloop van lichamelijke en psychische factoren. Dat brengt met zich dat de uitgangspunten van stepped care ten aanzien van zowel de lichamelijke als de psychische factoren in acht moeten worden genomen.

4.17.

Ten aanzien van de vraag in hoeverre en op welke wijze Zilveren Kruis mag/moet toetsen of aan de uitgangspunten van stepped care is voldaan overweegt de voorzieningenrechter dat de zorgverleners het mogelijk moeten maken dat zorgverzekeraars hun wettelijke en maatschappelijke taak uit kunnen oefenen door te toetsen of de machtigingsaanvraag navolgbaar is. In dat kader dient bij de machtigingsaanvraag ten aanzien van de doorlopen eerstelijnszorg inzichtelijk te worden gemaakt wat het doel was van de behandeling en waarom dat doel niet bereikt is, dan wel dat eerstelijnszorg geen optie is en om welke reden het geen zin heeft de eerstelijnszorg te ondergaan^[4].

De patiënten

Productie 16 blijft buiten beschouwing

4.18.

De voorzieningenrechter stelt bij de beoordeling van de vorderingen van de individuele patiënten voorop dat de patiënten in de dagvaarding ter onderbouwing van hun standpunt hebben verwezen naar productie 16, waarin een individuele uiteenzetting van hun situatie is gegeven onder de vermelding dat de inhoud ervan als letterlijk herhaald en ingelast heeft te gelden. Zilveren Kruis maakt in haar conclusie van antwoord bezwaar tegen deze werkwijze.

4.19.

De voorzieningenrechter deelt dit bezwaar. In een procedure als de onderhavige geldt als uitgangspunt dat een procespartij haar stellingen voldoende kenbaar en duidelijk in haar processtukken moet laten innemen door haar (hiertoe verplicht ingeschakelde) advocaat. Producties kunnen daarbij dienen ter ondersteuning van stellingen, maar niet ter vervanging daarvan. De patiënten kunnen er dus niet mee volstaan te verwijzen naar een omvangrijke productie van veertig pagina’s - waarvan onduidelijk is door wie die is opgesteld - met de vermelding dat de inhoud ervan geldt als herhaald en ingelast. Het aldus overleggen van een productie is niet voldoende om hetgeen in die producties aan stellingen en feiten is te vinden te beschouwen als aangevoerd in het onderhavige geding^[5]. De voorzieningenrechter laat productie 16 om die reden buiten beschouwing.

De patiënten van wie de machtigingsaanvraag is toegewezen

4.20.

Niet in geschil is dat de machtigingsaanvragen ten aanzien van [eiseres sub 4] , [eiseres sub 6] , [eiseres sub 9] , [eiseres sub 10] , [eiser sub 11] en [eiseres sub 12] (eisers sub 4, 6, 9, 10, 11 en 12) inmiddels door Zilveren Kruis zijn toegewezen. Gelet daarop hebben deze eisers geen belang (meer) bij de door hen gevraagde voorzieningen. De vorderingen van deze eisers zullen daarom worden afgewezen.

De patiënten van wie de machtigingsaanvraag nog niet definitief is beoordeeld

4.21.

Ten aanzien van [eiseres sub 5] , [eiseres sub 13] en [eiseres sub 15] (eisers sub 5, 13 en 15) geldt dat hun machtigingsaanvragen nog niet definitief beoordeeld zijn door Zilveren Kruis. Nu van een definitieve afwijzing (nog) geen sprake is, kan op dit moment niet beoordeeld worden of Zilveren Kruis onrechtmatig jegens hen gehandeld heeft door hen een vergoeding voor een MSR-behandeling te onthouden. Voor zover de patiënten in zijn algemeenheid hebben gesteld dat de wijze waarop Zilveren Kruis haar machtigingsbeleid heeft vormgegeven en toepast, in strijd is met privacywetgeving en dus onrechtmatig is, overweegt de voorzieningenrechter dat deze patiënten niet concreet hebben onderbouwd in hoeverre Zilveren Kruis in hun individuele geval onrechtmatig jegens hen heeft gehandeld zodat de voorzieningenrechter aan deze stelling voorbij gaat. Dat Zilveren Kruis op andere wijze onrechtmatig jegens deze patiënten heeft gehandeld, is niet door hen gesteld. Om die reden kunnen ook de vorderingen van deze patiënten in dit kort geding niet worden toegewezen.

De patiënten van wie de machtigingsaanvraag is afgewezen

4.22.

De machtigingsaanvragen van [eiseres sub 2] , [eiseres sub 3] , [eiseres sub 7] , [eiser sub 8] , [eiseres sub 14] , [eiseres sub 16] en [eiseres sub 17] zijn allemaal definitief afgewezen. De voorzieningenrechter zal hierna per individuele aanvraag met bijbehorende afwijzing de motivering en gegrondheid van de afwijzingen van Zilveren Kruis beoordelen met inachtneming van hetgeen de voorzieningenrechter hiervoor onder rov. 4.10 tot en met 4.17 heeft overwogen.

4.23.

[eiseres sub 2] (eiseres sub 2)

4.23.1.

In de machtigingsaanvraag d.d. 16 december 2021 is onder meer vermeld:

“Sinds oktober onder behandeling bij een veelvoud aan 1e lijns disciplines en merkte een licht herstel in belastbaarheid. Echter is een geen enkele afname van pijnklachten opgetreden.

b. Stepped care:(…)

Type zorg: Fysiotherapie (…)

Soort behandeling: behandeling gericht op vergroten belastbaarheid en optimaliseren ademhaling, oefentherapie.Resultaat: licht toename belastbaarheid maar geen significante afname pijnklachten

Type zorg: Cesartherapie (…)

Soort behandeling: oefentherapie gericht op ademhaling en ontspanning en lichaams bewustwording

Resultaat: soms beter ontspannen. De kortademigheid en vermoeidheid is in de basis iets afgenomen maar tijdens terugval grotendeels terug helaas. Geen significante afname van pijnklachten.

Type zorg: Ergotherapie (…)

Soort behandeling: behandeling gericht op balans in B/BBH en overprikkeling

Resultaat: nog disbalans in B/BBH en blijft overprikkeld. Geen significante afname van pijnklachten.

Daar waar Pt.e haar klachten, ondanks zorgvuldige eerstelijns hulp, blijven persisteren en er problematieken zijn op zowel de fysieke, cognitieve, sociaal-maatschappelijke als psychische domeinen zal een eerstelijns beleid tekort schieten. Het is dan ook vanzelfsprekend dat een interdisciplinair meervoudig specialistisch revalidatietraject Pt.e op een efficiënte wijze kan begeleiden in het vinden van een nieuwe balans in huidige situatie en toekomst.

6.Conclusie/discussie

(…) Herstel vertragende factoren blijken te bestaan uit emotionele factoren (verdriet, acceptatie) persoonlijke factoren (perfectionisme, verlies van controle). Hierbij een verminderd ziekte-inzicht en een overbelastende copingstrategie. Dit alles leidt tot een behoorlijke impact op het sociaal maatschappelijk domein.

Bovenstaande informatie overziend is de medische problematiek van patiënt dusdanig veelomvattend, complex en beperkend dat er sprake is van een indicatie voor interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie.”

4.23.2.

Zilveren Kruis schreef met betrekking tot de aanvraag van [eiseres sub 2] op 17 februari 2022 aan SRN:

“We wijzen uw aanvraag voor MSR voorlopig af

Wij hebben het voornemen uw aanvraag af te wijzen omdat adequate stepped care onvoldoende navolgbaar is. Op basis van de aangeleverde informatie lijkt er geen psychologische begeleiding in de eerste lijn te hebben plaatsgevonden. (…)”

4.23.3.

Op 3 maart 2022 schreef Zilveren Kruis aan SRN:

“Wij vergoeden de MSR niet uit de basisverzekering

Wij spraken elkaar d.d. 03-03-2022 telefonisch betreffende ons voornemen uw aanvraag af te wijzen omdat op basis van de ontvangen informatie blijkt dat er geen psychologische begeleiding in de eerste lijn heeft plaatsgevonden, waardoor adequate stepped care voor ons onvoldoende navolgbaar is. In ons spreken heeft u toegelicht dat er geen eerstelijns psychologie heeft plaatsgevonden omdat er door middel van ergo-, fysio- en cesartherapie al op veel verschillende vlakken stepped care is doorlopen. Op basis van de ontvangen informatie en de door u gegeven toelichting keuren wij uw aanvraag af omdat er geen psychologische begeleiding in de eerste lijn heeft plaatsgevonden en daardoor adequate stepped care onvoldoende navolgbaar is.”

4.23.4.

De voorzieningenrechter constateert dat [eiseres sub 2] geen psychologische begeleiding in de eerste lijn heeft doorlopen. De voorzieningenrechter heeft hiervoor (zie rov. 4.16) overwogen dat bij MSR de uitgangspunten van stepped care ten aanzien van zowel de lichamelijke als de psychische factoren in acht genomen moeten worden. Nu de machtigingsaanvraag niet vermeldt om welke reden het geen zin heeft de eerstelijnszorg met betrekking tot de psychische factoren te ondergaan, heeft Zilveren Kruis deze aanvraag naar het oordeel van de voorzieningenrechter mogen afwijzen op de grond dat deze voor haar onvoldoende navolgbaar is. In de machtigingsaanvraag komt in de onder 6. weergegeven discussie immers juist naar voren dat herstelvertragende factoren bestaan uit emotionele en persoonlijke factoren van de patiënte alsmede een verminderd ziekte-inzicht en een overbelastende copingstrategie. Daarbij neemt de voorzieningenrechter in aanmerking dat Zilveren Kruis voordat zij tot de afwijzing is overgegaan de revalidatiearts heeft uitgenodigd telefonisch een toelichting te geven op de volgens Zilveren Kruis ontoereikende machtigingsaanvraag waarbij de revalidatiearts in staat is gesteld de ontbrekende informatie te verstrekken en dat Zilveren Kruis de aanvraag uiteindelijk objectief en transparant heeft gemotiveerd.

4.24.

[eiseres sub 3] (eiseres sub 3)

4.24.1.

In de machtigingsaanvraag d.d. 5 januari 2022 is onder meer vermeld:

“Pt.e is t.g.v. de continue lichamelijke klachten beperkt in staat tot het uitvoeren van ADL-activiteiten en sociaal-maatschappelijke participatie, wat tevens leidt tot psychische draaglast. De chronische klachten hebben als gevolg dat er sprake is van toenemende cognitieve klachten in de vorm van verminderde concentratie. Dit was voor de medisch specialist aanleiding tot verwijzing MSR.

b. Stepped care:

Type zorg: fysiotherapie (…)

Soort behandeling: manuele behandeling, actieve oefentherapie. Informeren en adviseren gericht op B/BBh, ziekte inzicht.

Resultaat: geen effect, klachten zijn door de tijd heen toegenomen.

Type zorg: osteopathie (…)

Soort behandeling: osteopatische benadering.

Resultaat: geen effect, klachten zijn door de tijd heen toegenomen.

Type zorg: POH/GGZ (…)Soort behandeling: gericht op rouwverwerking

Resultaat: nog beperkt resultaat. Ook weinig kans op effect bij doorzetten monodisciplinaire behandeling. Advies is multidisciplinaire aanpak.

Type zorg: Cesartherapie (…)

Soort behandeling: verkrijgen van inzicht en bewustwording op de overmatige spierspanning in het lichaam en de negatieve effect van deze spanning op het lichaam.

Resultaat: geen effect.

De lichamelijke klachten aan het bewegingsapparaat zijn niet/uiterst beperkt afgenomen. De beperkte BBH i.c.m. persoonlijke- en sociaalmaatschappelijke factoren zorgen ervoor dat het voor Pt.e niet mogelijk is, in deze situatie, stabiliteit te creëren o.g.v. het fysieke, mentale en sociaal- maatschappelijke functioneren. Eerdere uitgebreide en professionele stepped care in de vorm van fysiotherapie, osteopathie en psychosociale ondersteuning gaf onvoldoende effect op termijn. Een verdere voortzetting in de stepped care is gezien het uitblijven van resultaat en de meervoudige complexiteit van de casus niet wenselijk.”

4.24.2.

Zilveren Kruis schreef met betrekking tot de aanvraag van [eiseres sub 3] op 17 februari 2022 aan SRN:

“We wijzen uw aanvraag voor MSR voorlopig af

Wij hebben het voornemen uw aanvraag af te wijzen omdat het voor ons onduidelijk is waarom er geen psychologische begeleiding heeft plaatsgevonden, waardoor het voor ons op basis van niet adequate stepped care onvoldoende navolgbaar is waarom de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op MSR.”

4.24.3.

Op 16 maart 2022 schreef Zilveren Kruis aan SRN:

“Wilt u ons aanvullende informatie sturen?

Op 16-03-2022 spraken wij elkaar telefonisch betreffende ons voornemen uw aanvraag af te wijzen omdat het voor ons onduidelijk is waarom er geen psychologische begeleiding heeft plaatsgevonden, waardoor het voor ons op basis van niet adequate stepped care onvoldoende navolgbaar is waarom de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op MSR. In ons gesprek gaf u aan dat de verzekerde sinds 2020 begeleiding ontvangt van de POH-GGZ, waarvan wij het behandelverslag niet hebben ontvangen. (…)

Graag stellen wij u in de gelegenheid om alsnog het huisartsen journaal en het behandelverslag van de POHGGZ aan te leveren, waarna wij de aanvraag kunnen beoordelen.”

4.24.4.

Op 16 juni 2022 heeft SRN het behandelverslag d.d. 7 juni 2022 inzake de psychologische behandeling van [eiseres sub 3] aan Zilveren Kruis doen toekomen. In het behandelverslag is onder meer vermeld:

“Doelen

Verwerken traumatische gebeurtenissen uit het verleden.Interventie: EMDR (…) voor verwerking van de ziekenhuiservaring en gesprek gynaecoloog.
Doorbreken van coping van niet zeuren en doorgaan. Leren kwetsbaarheid toe te laten en zeggen dat ik baal van het hebben van een stoma. Leren toelaten van emoties teneinde te kunnen rouwen om onvervulde kinderwens.Interventie: Mindfulnesstraining (…) en therapeutische gesprekken op basis van de principes van ACT en schematherapie. (…)
Mezelf accepteren en er achter komen wat ik zelf wil.Interventie: zie boven.

BehandelresultaatCliënte heeft de mindfulnesstraining afgerond. Met name de oefening “ademruimte” gebruikt ze regelmatig om zichzelf te stoppen en uit de gedachtencirkel te komen. Ze merkt ook eerder op wanneer ze daarin dreigt te belanden. De overige oefening heeft ze niet zo veel mee zegt ze. Wandelen met de hond maakt ook dat ze haar gedachten de vrije loop kan laten. Ze kan de lichaamssignalen van stress nu beter opmerken. Cliënte heeft bij EMDR de meeste traumatische gebeurtenissen behandeld en is daarnaast bezig met de ACT training “Voluit Leven”. Beide onderdelen werpen haar vruchten af. Ze geeft vaker grenzen aan. Bv. in de familie. Ze gaat niet meer naar alle verjaardagen van neefjes en nichtjes. Ze geeft vaker haar mening. Cliënte zet stappen in het toelaten van emoties. Ze ziet dat ze sommige dingen niet kan veranderen en kan daar beter mee omgaan.”

4.24.5.

Zilveren Kruis heeft op 4 augustus 2022 aan SRN geschreven:

“We wijzen uw aanvraag voor MSR voorlopig af

Op basis van bovenstaande behandelresultaat concluderen wij dat er sprake is van een doorlopen psychologische behandeling in de eerste lijn met positieve effecten. Ook blijkt uit de aangeleverde informatie niet duidelijk dat er psychologische behandeling heeft plaatsgevonden gericht op de klachten waarvoor nu een MSR behandeling aangevraagd wordt. Dit maakt het voor ons onvoldoende navolgbaar waarom de psychologiebehandeling in de eerste lijn is gestopt. De vraag is dus of er wel volledige stepped care is doorlopen gericht op de huidige klachten waarvoor nu een MSR behandeling wordt aangevraagd. Hierdoor is het voor ons op dit moment onvoldoende navolgbaar waarom verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op MSR. Derhalve blijven wij bij ons voornemen uw aanvraag af te wijzen.”

4.24.6.

Op 24 augustus 2022 schreef Zilveren Kruis aan SRN:

“Op 18 augustus bespraken wij telefonisch mevrouw [eiseres sub 3]

Aanvullend op de ontvangen informatie lichtte u toe dat er wel psychologische begeleiding is geweest voor de fibromyalgie klachten. U geeft aan dat alle factoren met elkaar te maken hebben, en dus ook de psychologische behandeling in het kader van traumaverwerking, omgaan met emoties en acceptatie wat een direct verband heeft met de ervaren pijnklachten. Naar uw inzien is er sprake van volledig gevolgde stepped care waarbij terugverwijzen naar de eerste lijn geen zinnige zorg betreft.

We vergoeden de MSR niet uit de basisverzekering

Op basis van de ontvangen informatie lijkt er geen sprake van psychologische begeleiding waarbij verzekerde op systematisch wijze heeft leren omgaan met pijngedrag en pijncoping. Uw klinische redenering dat de genoten behandeling directe invloed heeft op de pijnklachten geeft voor ons onvoldoende helderheid waarbij wij niet tot een ander standpunt komen. Stepped care is onvoldoende (navolgbaar) gevolgd. Derhalve wijzen wij uw aanvraag af.”

4.24.7.

De voorzieningenrechter is van oordeel dat uit de machtigingsaanvraag en de nadien verstrekte informatie van [eiseres sub 3] volgt waarom in de visie van de revalidatiearts bij [eiseres sub 3] MSR is aangewezen en dat daarbij voldoende navolgbaar is ingegaan op stepped care. Uit de machtigingsaanvraag blijkt dat [eiseres sub 3] eerstelijnszorg heeft doorlopen in de vorm van fysiotherapie, osteopathie, cesartherapie en POH-GGZ. Uit het verslag van de behandelend psycholoog van 7 juni 2022 blijkt afdoende wat de doelen van de behandeling waren. De revalidatiearts heeft daarbij in het telefonisch gesprek dat heeft plaatsgevonden op 18 augustus 2022 toegelicht dat terugverwijzen naar de eerste lijn geen zinnige optie is en dat de psychische factoren waarop de behandeling was gericht allemaal met elkaar te maken hebben. De revalidatiearts heeft de aanvraag hiermee met een klinische redenering inzichtelijk en dus navolgbaar gemaakt. De medisch adviseur van Zilveren Kruis mag van mening zijn dat stepped care in dit geval onvoldoende is gevolgd maar omdat het primaat bij de revalidatiearts ligt, kan bij een verschil van inzicht niet worden volstaan met een afwijzing omdat volgens de medisch adviseur geen sprake is van voldoende toepassing van stepped care. De revalidatiearts heeft voldoende inzichtelijk gemaakt wat de doelen van de behandelingen in de eerstelijnszorg waren en waarom deze doelen niet zijn bereikt. Zilveren Kruis had daarom van de juistheid van de indicatie uit dienen te gaan. Gelet daarop heeft Zilveren Kruis de afwijzing naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter onvoldoende gemotiveerd. Wat dit betekent voor de vorderingen van [eiseres sub 3] , komt hierna in rov. 4.30 aan de orde.

4.25.

[eiseres sub 7] (eiseres sub 7)

4.25.1.

In de machtigingsaanvraag d.d. 30 maart 2022 is onder meer vermeld:

“b. Stepped care

(…)

Type zorg: Fysiotherapie (…)

Soort behandeling: trainingstherapie gericht op vergroten belastbaarheid middels graded exposure.

Resultaat: Geen duidelijk effect op klachten.

Type zorg: Diëtetiek (…)

Soort behandeling: optimaliseren voedingspatroon.

Resultaat: tot heden nog geen duidelijk effect op klachten.

Recent ingezette stepped care.

Type zorg: Fysiotherapie (…)

Soort behandeling: oefentherapie gericht op herkennen lichaamssignalen, verhogen belastbaarheid en optimaliseren coping i.r.t. klachten. Informeren en adviseren aangaan chronische pijn. Pijneducatie, verminderen angst om te bewegen. Pte is verwezen naar meerdere online informatie aangaande chronische pijn.

Resultaat: geen effect op klachten.

Type zorg: ergotherapie (…)

Soort behandeling: informeren en adviseren (B/BBh, chronische pijn, activiteitenweger en grensbewaking) + HWO gericht op chronische pijnklachten, cognitieve klachten en het aanmeten van hulpmiddelen (driewielerfiets en rolstoel).

Resultaat: Pte blijft vasthangen in haar oude patronen. De complexiteit en de lange duur van de klachten zal een meervoudige aanpak nodig hebben om tot een positief resultaat te komen.

Daar waar Pt.e haar klachten, ondanks zorgvuldige eerstelijns hulp, blijven persisteren en er problematieken zijn op zowel de fysieke, sociaal-maatschappelijke als psychische domeinen zal een eerstelijns beleid tekort schieten. Het is dan ook vanzelfsprekend dat een interdisciplinair meervoudig specialistisch revalidatietraject Pt. op een efficiënte wijze kan begeleiden in het vinden van een nieuwe balans in huidige situatie en toekomst.

(…)

6. Conclusie/discussie

conclusie:

33 jarige vrouw met chronische pijn bij HMS, daarnaast bekend met D/dysautonomie. Patiënt rapporteert haar belangrijkste klachten in de vorm van somatische klachten (verminderde belastbaarheid, spierpijn en gewrichtspijn, dyspnoe d’effort met saturatie dips, collaps en vermoeidheid); cognitieve klachten (snel overprikkeld en gevoelig voor licht) en emotionele klachten (zelfbeeld en verlies aan vertrouwen in haar lichaam). Hierdoor in negatieve spiraal met toenemende problematiek op meerdere ICF domeinen en forse impact op het sociaal maatschappelijke domein.”

4.25.2.

Zilveren Kruis schreef met betrekking tot de machtigingsaanvraag van [eiseres sub 7] op 20 april 2022 aan SRN:

“Wij wijzen uw aanvraag voor MSR voorlopig af

Wij hebben het voornemen uw aanvraag af te wijzen omdat er op basis van de ontvangen informatie geen psychologische begeleiding in de eerste aanleg lijkt te hebben plaatsgevonden, waardoor adequate stepped care voor ons onvoldoende navolgbaar is. Dit maakt het voor ons onvoldoende navolgbaar waarom de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op MSR.”

4.25.3.

Op 4 augustus 2022 schreef Zilveren Kruis aan SRN:

“We bespraken mevrouw [eiseres sub 7] op 21 juli 2022.

In aanvulling op de reeds schriftelijk ontvangen informatie gaf u aan dat verzekerde door de klachten ten gevolge van de hypermobiliteit sterk beperkt wordt op alle domeinen van haar leven, zowel fysiek, cognitief als emotioneel. Deze bewering werd echter niet gestaafd door scores op een daartoe passende schaal of vragenlijst, noch op andere wijze in maat en getal toetsbaar. Verder gaf u aan dat er bij verzekerde sprake is van verminderd ziekte-inzicht en verzekerde moeite heeft met het respecteren van coping strategieën. Verzekerde heeft fysiotherapeutische en ergotherapeutische begeleiding gehad, echter zonder afdoende effect. Daarbij gaf u aan dat de verdere onderbouwing benoemd staat in de aanvraag. Op onze vraag of er psychologische begeleiding in de eerste lijn heeft plaatsgevonden, gaf u aan dat deze begeleiding in de eerste lijn niet heeft plaatsgevonden. U lichtte daarbij toe dat er nu geen meerwaarde gezien wordt om verzekerde alsnog naar de eerste lijn te verwijzen, omdat er sprake is van een complexe situatie die multidisciplinair aangepakt dient te worden en langer wachten niet als verantwoord wordt gezien. Deze bewering werd niet nader onderbouwd. Het enige dat werd opgemerkt, was dat tijdens de MSR behandeling adequate psychologische begeleiding kan plaatsvinden.

We vergoeden de MSR niet uit de basisverzekering

Ondanks de mondeling aanvullend gegeven toelichting, blijft het onvoldoende navolgbaar waarom verzekerde op dit moment gezien het niet doorlopen van volledige stepped care in de eerste lijn redelijkerwijze aangewezen is op MSR. Het blijft voor ons onvoldoende navolgbaar waarom er geen psychologische begeleiding in de eerste lijn plaatsvond waarbij verzekerde op systematische wijze heeft leren omgaan met pijngedrag en pijncoping. Echter, gaf u tevens aan dat psychologische behandeling wel aangewezen is in de iMSR. Uw klinische redenering gaf voor ons onvoldoende helderheid waarom dit niet plaatsvond in de eerste lijn, waardoor het voor ons onvoldoende navolgbaar is waarom stepped care niet volledig is gevolgd. Wij wijzen de aanvraag daarom af.”

4.25.4.

De voorzieningenrechter concludeert dat Zilveren Kruis in dit geval de machtigingsaanvraag heeft afgewezen omdat [eiseres sub 7] geen psychologische begeleiding in de eerste lijn heeft doorlopen terwijl de revalidatiearts van mening is dat psychologische behandeling wel aangewezen is binnen de MSR behandeling. Uit de door de revalidatiearts gegeven toelichting leidt de voorzieningenrechter af dat [eiseres sub 7] geen eerstelijnsbehandeling heeft gehad gericht op de psychische factoren en dat de revalidatiearts van mening is dat het geen zin heeft deze vorm van eerstelijnszorg te ondergaan, omdat er sprake is van een complexe situatie die multidisciplinair aangepakt dient te worden waarbij de revalidatiearts langer wachten niet verantwoord acht. Daarmee heeft de revalidatiearts de aanvraag inzichtelijk gemaakt op de wijze als de voorzieningenrechter hiervoor onder rov. 4.17 heeft overwogen. De klinische redenering is daarmee navolgbaar en het stond Zilveren Kruis niet vrij de aanvraag af te wijzen op de grond dat volgens de medisch adviseur de uitgangspunten van stepped care ten aanzien van psychologische behandeling onvoldoende in acht zijn genomen. Daarmee stelt de medisch adviseur in dit geval, waarbij de revalidatiearts de klinische redenering voldoende inzichtelijk en daarmee navolgbaar heeft gemaakt, zijn visie ten onrechte gelijk aan en boven die van de revalidatiearts. Gelet daarop heeft Zilveren Kruis de afwijzing naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter onvoldoende gemotiveerd. Wat dit betekent voor de vorderingen van [eiseres sub 7] , komt hierna in rov. 4.30 aan de orde.

4.26.

[eiser sub 8] (eiser sub 8)

4.26.1.

In de machtigingsaanvraag d.d. 1 april 2022 is onder meer vermeld:

“a. Beloop

In juni met een fles hard op zijn achterhoofd en slaap geslagen (onbekende dader).Geen bewustzijns verlies. Volgende dag; flinke bult op achterhoofd, hoofdpijn en misselijkheid. Ging twee weken redelijk echter daarna toename van lichamelijke klachten en cognitieve klachten; concentratieproblematiek, moeite met beeldschermwerk en duizeligheid. Fysieke klachten in de vorm van nek/schouderklachten en hoofdpijn icm vermoeidheid. Aanvankelijk geprobeerd hier zelf mee om te gaan. In nov door neuroloog gezien en gestart met nortriptiline 10 mg p/dg. Had hier in het begin duidelijk baat bij nu vrijwel nihil. Behandeling bij psychosomatische therapeut resulteert tot op heden nog niet in verbetering. Loopt inmiddels volledig vast in dagelijks functioneren. Is noodgedwongen gestopt met zijn studie. Raakt grip op eigen leven kwijt.Afgelopen periode is er toename van fysieke, cognitieve en psychische problemen, waardoor verstoring in sociaal- maatschappelijke participatie. De complexe samenhangende problematiek op de verschillende ICF domeinen was voor de neuroloog aanleiding voor verwijzing IMSR.”

4.26.2.

Nadat Zilveren Kruis in een brief van 28 april 2022 nadere informatie in de vorm van het huisartsenjournaal had opgevraagd bij SRN, schreef Zilveren Kruis met betrekking tot de machtigingsaanvraag van [eiser sub 8] op 5 augustus 2022 aan SRN:

“Wilt u ons aanvullende informatie sturen?

Wij hebben het voornemen om deze aanvraag af te wijzen, omdat voor ons onvoldoende navolgbaar is waarom verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op MSR. In de aangeleverde informatie wordt meermaals door onder andere een neuroloog aangegeven dat er sprake is van post commotioneel syndroom, waarbij nergens gesproken wordt over een scan die hersenletsel aantoont. De beschreven klachten in de revalidatiediagnose zoals weergegeven in de machtigingsaanvraag passen bij de beschrijving van de neuroloog en de elders betrokken revalidatiearts. Wij wijzen u er op dat er recent een SKGZ-uitspraak is geweest (https://www.kpzv.nl/document/dd728a69-5d54-4653-a60b-ba9618f18c69) waarbij door het Zorginstituut wordt gesteld dat iMSR bij een post commotioneel syndroom zonder aangetoond hersenletsel niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, en daarom niet in aanmerking komt voor vergoeding ten laste van de basisverzekering.”

4.26.3.

Nadat Zilveren Kruis en SRN op 8 september 2022 telefonisch overleg hadden gevoerd, schreef Zilveren Kruis op 14 september 2022 aan SRN:

“Onze conclusie

In de ontvangen informatie wordt meermaals door neuroloog aangegeven dat er sprake is van post commotioneel syndroom, waarbij er nergens gesproken wordt over een scan die hersenletsel aantoont. Ook de huisarts geeft aan dat er sprake is van duizeligheid, misselijkheid, vermoeidheid en concentratieproblematiek bij status na hoofdtrauma. In uw revalidatiediagnose beschrijft u dat er sprake is van chronische pijnklachten na hoofdletsel, waarbij uw cliënt/onze verzekerde als belangrijkste klachten rapporteert: verminderde mobiliteit en pijn in de nek/schouder met name na fysieke inspanning; duizeligheid; verminderde algehele belastbaarheid en ; inspanningstolerantie met vermoeidheid en cognitieve klachten. Dat er naar uw zeggen juist sprake is van chronische pijnproblematiek, bewegingsbeperking en hypertonie geeft voor ons onvoldoende helderheid in relatie tot de ontvangen informatie waarin onder andere neuroloog expliciet spreekt over post commotioneel syndroom. Wij handhaven de stelling van het Zorginstituut dat iMSR bij een post commotioneel syndroom zonder aangetoond hersenletsel niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, en verzekerde daarom niet in aanmerking komt voor vergoeding ten laste van de basisverzekering. Derhalve wijzen wij de machtigingsaanvraag af.

(https://www.kpzv.nl/document/dd728a69-5d54-4653-a60b-ba9618f18c69)”

4.26.4.

De voorzieningenrechter stelt vast dat de afwijzing in dit geval te maken heeft met de tweede trede van de zorgregulatoire drietrapsraket, namelijk de vraag of het gaat om zorg die behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Uit de aangeleverde informatie blijkt zo heeft [eiser sub 8] niet weersproken – dat bij hem sprake is van een post commotioneel syndroom zonder aangetoond hersenletsel. Zilveren Kruis heeft met de verwijzing naar een uitspraak van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) gemotiveerd waarom MSR bij een post commotioneel syndroom zonder aangetoond hersenletsel niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. De afwijzing van de machtigingsaanvraag op deze grond is een andere dan de afwijzing op de grond dat voor Zilveren Kruis niet navolgbaar is dat de specifieke patiënt op MSR is aangewezen (derde trede zorgregulatoire drietrapsraket). [eiser sub 8] heeft in dit geval onvoldoende onderbouwd dat Zilveren Kruis de machtigingsaanvraag ten onrechte en/of onjuist heeft getoetst aan de vraag of de te vergoeden zorg behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Zilveren Kruis heeft de afwijzing vervolgens, nadat zij de revalidatiearts in de gelegenheid heeft gesteld telefonisch overleg te voeren, objectief en transparant – en dus goed gemotiveerd – afgewezen.

4.27.

[eiseres sub 14] (eiseres sub 14)

4.27.1.

In de machtigingsaanvraag d.d. 30 juni 2022 is onder meer vermeld:

“b. Stepped care

(…)Ergotherapie(…) 20 behandelingen bestaande uit: belasting-belastbaarheid aspecten, balans activiteiten – rust, activiteitenopbouw en grenshantering, ontspannings- of ademhalingsadviezen en/of – oefeningen, ASITT/Scenar/ReAttach.Met als resultaat: mw. gaf het leven een voldoende, ze functioneerde weer iets beter maar klachten waren nog niet weg. Verder herstel niet haalbaar en dat is voor pte onvoldoende.

-Fysiotherapie, (…). Bestaande uit, oefentherapie, pijneducatie en inzicht in biopsychosociale aspecten van pijn, graded activity/exposure, belasting-belastbaarheid aspecten, educatie omgaan met de pijnklachten, vermindering angst om lichamelijk te bewegen, balans activiteiten – rust, ontspannings- of ademhalingsadviezen en/of oefeningen, mobilisaties, anders: High Intensity Interval Training icm ademhalingsoefeningen. Met als resultaat patiënte kan iets meer dagelijkse prikkels verwerken en herstelt ook iets sneller echter omdat zij nog weinig vertrouwen in het eigen lichaam heeft en onzeker is heeft zij moeite met de toepassing hiervan. Pte blijft terugvallen in oude herstel belemmerende patronen en gedachtengangen.

(…)

Oktober 2020 gestart bijpsycholoogvoor gesprekken, tot ongeveer 4-5 maanden geleden. Psycholoog weigert het behandelverslag van pte op te sturen. Pte vertelde dat tijdens deze gesprekken aandacht geweest is voor de aanwezigheid van chronische pijn en hoe hier mee om te gaan. Verder is er volgens pte. doorgenomen wat de invloed is van haar persoonlijke herstel belemmerende factoren zoals overbelastende coping, onvoldoende ziekte-inzicht, onvoldoende herkennen lichaamseigen grenzen en hoe ze er het beste om kan gaan.

(…)

Daar waar afzonderlijke eerstelijns behandeling tot op heden niet het gewenste effect heeft en er zowel problematieken zijn op de fysieke, cognitieve, sociaal-maatschappelijke als psychische domeinen zal een vervolg van het eerstelijns beleid tekort schieten. Het is dan ook vanzelfsprekend dat een interdisciplinair meervoudig specialistisch revalidatietraject Pt.e op een efficiënte wijze kan begeleiden in het vinden van een nieuwe balans en perspectief voor de toekomst.

6.Conclusie/discussie

(..) Patiënt bezocht voor deze klachten psychologie (inclusief EMDR), ergotherapie (ASITT), Manuele therapie, optometrist eye for vision met aandacht voor oogtraining met vooralsnog onvoldoende resultaat op de klachten en/of het ontwikkelen van een functionele copingstrategie.

Herstelvertragende factoren blijken te bestaan uit Burn-out in de voorgeschiedenis, PTSS na het ongeval in maart 2019; chronische pijnklachten; de combinatie van cognitieve-, visuele klachten en duizeligheid na het ongeval.

(…)

Bovenstaande informatie overziend is de medische problematiek van patiënt dusdanig veelomvattend, complex en beperkend dat er, in geval van adequate en voldoende eerstelijns behandeling in het voortraject, sprake is van een indicatie voor interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie.”

4.27.2.

Zilveren Kruis heeft met betrekking tot de machtigingsaanvraag van [eiseres sub 14] SRN in brieven van 7 juli 2022 en 8 september 2022 verzocht het eindverslag van de psycholoog toe te sturen. SRN heeft Zilveren Kruis daarop het verslag van Drs. [psycholoog] , psycholoog, coach bij ‘Zin in Beeld, praktijk voor integrale therapie en counseling’ doen toekomen. In dit verslag is onder meer vermeld:

“Doelen begeleiding

- Begeleiden rouwproces

- Cognitieve vaardigheden vergroten

- Emotionele coping

- Zelfzorg

- Energiemanagement

- Realistisch en positief zelfbeeld ontwikkelen; Te hoge eisen en perfectionisme loslaten

- Overmatig denken en piekeren te lijf

- Contact met lijf en gevoel vergroten

- Angstreductie

(…)

- Kwam tijdens de behandeling de chronische pijnklachten ter sprake?

Ja, deze kwamen ter sprake, we hebben gewerkt met het omgaan hiermee en met ontspanningsoefeningen

- Waaruit bestond de behandeling?

Integrale therapie gericht op cognitieve therapie, voeltherapie, lichaamswerk en zingeving

- Wat was het eindresultaat?

In de gestelde doelen is over de gehele breedte vooruitgang en ontwikkeling

(…)

- Wat heeft deze client op dit moment vooral (nog) nodig?

Behandeling fysiek letsel PCS

Ondersteuning zorg voor gehandicapte zoon

Veel bekrachtiging”

4.27.3.

Op 21 september 2022 heeft Zilveren Kruis aan SRN geschreven:

“We zijn van plan om uw aanvraag af te wijzen

Wij hebben het voornemen uw machtigingsaanvraag voor verzekerde [eiseres sub 14] af te wijzen. Op basis van de ontvangen informatie lijkt er geen sprake van psychologische begeleiding door een BIG-geregistreerd GZ psycholoog in de eerste lijn. Dit maakt het voor ons onvoldoende navolgbaar of stepped care volledig en adequaat is gevolgd in het kader van de chronische pijnproblematiek, waardoor het voor ons onvoldoende navolgbaar is waarom verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op MSR. Graag stellen wij u in de gelegenheid de aanvraag telefonisch toe te lichten.”

4.27.4.

Zilveren Kruis heeft gesteld dat haar medisch adviseur inmiddels heeft geadviseerd de machtigingsaanvraag af te wijzen en heeft verklaard dat de afwijzingsbrief nog naar SRN en [eiseres sub 14] zal worden gestuurd.

4.27.5.

De voorzieningenrechter constateert dat de afwijzing van de machtigingsaanvraag erop gegrond is dat de psychologische begeleiding in de eerste lijn niet verleend lijkt te zijn door een BIG-geregistreerd GZ psycholoog. Nog daargelaten dat SRN inmiddels heeft aangetoond dat de betreffende psycholoog is afgestudeerd als klinisch psycholoog, stelt Zilveren Kruis hier ten onrechte het vereiste dat sprake moet zijn geweest van een psychologische behandeling in de eerste lijn door een BIG-geregistreerd GZ-psycholoog. Waarop zij dit vereiste baseert is onduidelijk. Op de website van Zilveren Kruis waarin zij een toelichting geeft welke informatie zij nodig heeft om de machtigingsaanvraag te beoordelen heeft de voorzieningenrechter dit vereiste niet gevonden. Evenmin heeft Zilveren Kruis toegelicht welke meerwaarde er in een BIG-registratie ligt voor de patiënt of de zorgverzekeraar. Nu uit de machtigingsaanvraag in combinatie met het verslag van de psycholoog blijkt wat de doelen van de behandeling zijn geweest (onder andere: omgaan met chronische pijnklachten) en waarom die doelen niet bereikt zijn (onvoldoende resultaat op het ontwikkelen van een functionele copingstrategie, dusdanig veelomvattende, complexe, beperkende problematiek dat interdisciplinaire behandeling is aangewezen) heeft de revalidatiearts in dit geval met een klinische redenering inzichtelijk en navolgbaar gemaakt waarom [eiseres sub 14] is aangewezen op MSR. Gelet daarop heeft Zilveren Kruis de afwijzing naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter onvoldoende gemotiveerd. Wat dit betekent voor de vorderingen van [eiseres sub 14] , komt hierna in rov. 4.30 aan de orde.

4.28.

[eiseres sub 16] (eiseres sub 16)

4.28.1.

In de machtigingsaanvraag d.d. 28 juli 2022 is onder meer het volgende vermeld:

“b. Stepped care

Type zorg: (…) Fysiotherapie (…)

Soort behandeling: mobiliteit schouder, oefentherapie + informeren en adviseren aangaande chronische pijnklachten

Resultaat: Mevrouw merkt dat de pijn niet minder wordt, maar dat de beweeglijkheid iets toeneemt. We kunnen concluderen dat een langdurig en uitgebreider traject gewenst is in verband met de vele bijkomende aspecten voor het behandelen van de klachten (fibromyalgie, kyfose, passieve zithouding, werkzoekend, vermoeidheid). (…)

Type zorg: (…) Ergotherapie (…)

Soort behandeling: behandeling heeft bestaan uit belasting/belastbaarheid aspecten, balans vinden in activiteiten en rust, educatie hoe om te gaan met pijnklachten

Resultaat: pte is fysiek, mentaal en emotioneel overbelast hierdoor fors beperkt in ADL functioneren. Hierdoor is in de 1e lijn zeer waarschijnlijk geen verder resultaat haalbaar. De complexiteit van de casus belemmert voortgang in progressie. Voortzetten in de 1e lijn lijkt dan ook zinloos en niet passende zorg.

Type zorg: (…) psychologie Emergis (…)

Soort behandeling: verwerking van trauma’s van vroeger

Resultaat: problematiek rondom dochter gaat goed. Mw loopt nu zelf vast in haar verwerking. Gaat gebukt onder de klachten tgv Fibromyalgie. Moeite met acceptatie dat zij hierdoor minder kan. Zie verslag psycholoog Emergis

Type zorg: (…) Schouder fysio TopZorg [fysiotherapeut] . (…)

Soort behandeling: Oef van scapula zijn helpend, maar bij elevatie enorme dyskinesie,

Resultaat: bewustwording gestart, toepassing nog lastig, dyskinesie moet onder controle komen

Enkelvoudige fysiotherapie en psychologie heeft onvoldoende effect gehad op haar klachten omdat er sprake is van complicerende factoren tgv Fibromyalgie, verminderde algehele belastbaarheid en inspanningstolerantie en mn toename psychische en cognitieve problemen en gevolgvermoeidheid en waardoor verstoring in sociaal- maatschappelijke participatie. Een holistische benadering is benodigd vanwege de ernst van de pijnklachten en de gevolgen op fysiek, psychologisch, cognitief en sociaal gebied. Patiënte is daarom doorverwezen voor een I-MSR behandeling onder leiding van de revalidatiearts.”

In het bij de machtigingsaanvraag gevoegde verslag van de psycholoog van Emergis is onder meer het volgende vermeld:

“- Kwam tijdens de behandeling de chronische pijnklachten ter sprake?

Ja, de chronische pijnklachten en acceptatieproblemen hiermee lijken een belangrijke rol te spelen in de depressieve klachten.

- Waaruit bestond de behandeling?

Wekelijkse gesprekken. Bij de start gericht op het systeem (ivm de problematiek van dochter). Daarna traumaverwerking middels EMDR en Acceptance and Commitment Therapy (ACT).

- Wat was het eindresultaat?

We zien een afname in depressieve klachten, maar deze zijn nog wel aanwezig. [eiseres sub 16]]
is iets actiever geworden. Daniëlle heeft nog veel moeite met het verlies van haar vader, momenteel richten we hier veel aandacht op in de behandeling en stimuleer ik Daniëlle om stappen te zetten in de verwerking hiervan.

- Wat heeft deze client op dit moment vooral (nog) nodig?

Ik zie dat [eiseres sub 16] erg gebukt gaat onder fibromyalgie klachten. Ze heeft veel moeite te accepteren dat ze hierdoor minder kan. Mijn expertise ligt niet op dit gebied en ik gun het haar dat ze hier beter mee om leert gaan.”

4.28.2.

Zilveren Kruis schreef met betrekking tot de machtigingsaanvraag van [eiseres sub 16] op 5 augustus 2022 aan SRN:

“Wij hebben het voornemen uw aanvraag af te wijzen

Uit de ontvangen informatie maken wij op dat in eerste instantie de dochter van verzekerde psychologische begeleiding ontving, waar vervolgens de ouders in systeemtherapie zijn gegaan en waarna verzekerde na enige tijd alleen verder is gegaan met gesprekken vanwege depressieve klachten. De psycholoog stelt de diagnose depressieve stoornis en geeft aan dat de behandeling bestond uit gesprekken gericht op het systeem (in verband met problematiek dochter) en traumaverwerking. Tot slot beschrijft de psycholoog geen expertise te hebben op het gebied van fibromyalgie klachten. Dit maakt het voor ons onvoldoende navolgbaar of er psychologische begeleiding plaatsvond in het kader van de chronische pijnproblematiek/fibromyalgie klachten en of daarom stepped care volledig is gevolgd. Dit maakt het voor ons onvoldoende navolgbaar waarom verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op MSR. Graag stellen wij u in de gelegenheid uw aanvraag telefonisch toe te lichten.”

4.28.3.

De revalidatiearts van SRN heeft op 13 augustus 2022 aan Zilveren Kruis onder meer geschreven:

“De psycholoog geeft aan dat de behandeling bestond uit trauma verwerking en behandelen van haar depressie

- Zoals de psycholoog aangeeft in haar behandelverslag is het onderwerp chronische pijn uitvoerig professioneel psychologisch besproken (en daarmee tevens behandeld) omdat deze een belangrijk onderdeel vormden voor het ontwikkelen van haar depressieve gedachten. Het is dan ook vreemd dat u dit zelf niet heeft gezien.

Soort behandeling (systeemtherapie) lijkt niet gericht op haar huidige klachten

- Zoals ook duidelijk te lezen in het verslag is er gestart met systeemtherapie maar is pte daarna zelf verder gegaan met individuele behandelingen. Vanzelfsprekend kan e.e.a. niet los gezien worden van (de ontwikkeling van) haar huidige klachten. Ook hier vind ik het weer onbegrijpelijk en onnavolgbaar dat u hier “overheen” heeft gelezen.

De psycholoog geeft aan geen expert te zijn in fibromyalgie

- De psycholoog is een GZ-psycholoog en kan dus een chronisch pijnsyndroom behandelen (daar hoef je geen expert voor te zijn op een specifieke aandoening) en dat is wat ZK als eis stelt voor de psychologische stepped care. Het is dan ook vreemd dat u blijkbaar twijfelt aan de bekwaamheid en bevoegdheid van de behandelaar. Het is dan ook niet meer dan logisch (en terecht) dat wij deze behandelingen kunnen zien als gerichte en adequate stepped care. Bovendien is naar de professionele inschatting van de revalidatiearts op basis van vigerende beroepsnormen en -richtlijnen verdere psychologische behandeling in de 1e lijn zinloos tijdsverlies en niet doelmatig, vanwege de meervoudig complexe klachten (onderling samenhangend en herstel belemmerend zoals in de aanvraag benoemd) welke enkel in de I-MSR kunnen worden behandeld (volgens elke richtlijn).”

4.28.4.

Op 24 augustus 2022 schreef Zilveren Kruis aan SRN:

“We zijn van plan om uw aanvraag af te wijzen

Wij hebben uw schrijven van 13 augustus 2022 in goede orde ontvangen en hier kennis van genomen. Uw schrijven geeft voor ons onvoldoende helderheid met betrekking op onze argumentatie in ons voornemen de aanvraag af te wijzen. Graag nodigen wij u nogmaals uit om telefonisch met ons in gesprek te treden. Zonder uw toelichting in een telefonisch overleg kunnen wij geen uitsluitsel geven betreffende de beoordeling van de aanvraag.”

4.28.5.

Op 12 september 2022 schreef Zilveren Kruis aan SRN:

“Op 1 september 2022 bespraken wij telefonisch uw cliënte/onze verzekerde

Aanvullend op de ontvangen informatie lichtte u toe dat de psycholoog doormiddel van

CGT aandacht had voor de chronische problematiek, met name gericht op coping en

stemmingsproblematiek, en dat de depressieve klachten niet los te zien zijn van de ervaren chronische pijnklachten. U gaf aan dat verzekerde voldoende therapie in de eerste lijn heeft ontvangen en dat MSR nu nodig is op multidisciplinaire wijze aandacht te hebben voor met name de gedragscomponent. De psycholoog beschreef in het behandelverslag dat verzekerde weliswaar gebukt gaat onder haar fibromyalgieklachten, maar dat hij/zij geen expertise op het behandelen van deze klachten heeft. Hieruit maken wij op dat er geen psychologiebehandeling in het kader van haar fibromyalgie gerelateerde klachten plaatsvond. In ons telefonisch overleg suggereerde u dat wij met deze constatering onze vraagtekens zetten bij de expertise van de desbetreffende zorgverlener. Hierop reagerend lichtten wij toe dat wij enkel op basis van de ontvangen informatie opmaakten dat er nog geen psychologische begeleiding gericht op de fibromyalgieklachten plaatsvond.

Onze conclusie

Zoals wij in ons telefonisch overleg duidelijk maakten kunnen wij in de ontvangen informatie van de psycholoog enkel behandeling gericht op het (gezins)systeem en traumaverwerking in het kader van een depressieve stoornis herleiden. Dat er, zoals u aangaf, aandacht was voor de chronische problematiek doormiddel van CGT kunnen wij niet rijmen met de informatie die wij ontvingen van de psycholoog. Het blijft voor ons onvoldoende duidelijk of er adequate psychologische begeleiding in het kader van de chronische pijnproblematiek plaatsvond, waardoor het voor ons onvoldoende

navolgbaar is of stepped care volledig is gevolgd. Dit maakt het voor ons onvoldoende navolgbaar waarom verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op MSR. Derhalve wijzen wij uw aanvraag af.

Desgewenst staat het u vrij om nieuwe (ondertekende) informatie van de psycholoog aan te leveren met daarin opgenomen een beschrijving van de behandeling in het kader van de chronische pijnproblematiek, het resultaat hiervan en een argumentatie waarom verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op MSR. Wij zien graag uw eventuele aanvullende informatie tegemoet.”

4.28.6.

De voorzieningenrechter constateert dat de machtigingsaanvraag van [eiseres sub 16] is afgewezen omdat volgens Zilveren Kruis onvoldoende duidelijk is of er adequate psychologische begeleiding in het kader van de chronische pijnproblematiek heeft plaatsgevonden. Zoals de voorzieningenrechter hiervoor onder rov. 4.17 heeft overwogen, dient bij de machtigingsaanvraag ten aanzien van de doorlopen eerstelijnszorg inzichtelijk te worden gemaakt wat het doel van de behandeling was en waarom dat doel niet bereikt is, terwijl de uitgangspunten van stepped care ten aanzien van zowel de lichamelijke als de psychische factoren in acht genomen moeten worden. In dit geval heeft [eiseres sub 16] psychologische begeleiding in de eerste lijn ontvangen van een GZ-psycholoog van Emergis. Uit het verslag van deze psycholoog blijkt dat [eiseres sub 16] na de systeemtherapie verder is gegaan met individuele behandelingen, waarbij het onderwerp chronische pijn aan de orde is geweest omdat deze een belangrijke oorzaak van de depressieve klachten vormden. Dat de GZ-psycholoog geen expert is op het specifieke gebied van fibromyalgie doet daar niet aan af. Verder blijkt uit het verslag en de nadere toelichting van 13 augustus 2022 waarom de behandeling geen resultaat heeft gehad. De meervoudig complexe klachten, onderling samenhangend en herstel belemmerend, kunnen naar de professionele inschatting van de revalidatiearts alleen in het kader van MSR behandeld worden, zodat verdere psychologische behandeling in de eerste lijn zinloos tijdsverlies en niet doelmatig is. De voorzieningenrechter is van oordeel dat de revalidatiearts hiermee met een klinische redenering inzichtelijk en dus navolgbaar heeft gemaakt waarom [eiseres sub 16] is aangewezen op MSR. Gelet daarop heeft Zilveren Kruis de afwijzing naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter onvoldoende gemotiveerd. Wat dit betekent voor de vorderingen van [eiseres sub 16] , komt hierna in rov. 4.30 aan de orde.

4.29.

[eiseres sub 17] (eiseres sub 17)

4.29.1.

In de machtigingsaanvraag d.d. 22 juli 2022 is onder meer het volgende vermeld:

“a. Beloop

Juli 2021 klachten van de buik gevolgd door echo en CT waarna D/Niercelca gesteld. 14 oktober nefrectomie (rechter nier) gevolgd door gecompliceerd herstel o.a. door post operatief groot hematoom, onwel geworden gevolgd door bloedtransfusie. Na verwijderen hechtingen wond open gegaan inclusief bloeding waarvoor SEH opname en buikspoelingen bij thuiskomst voortgezet tot 31 december.

Er is sprake van een fors gedaalde algehele belastbaarheid welke zich uit in klachten van krachtafname, beperking van de Re knie en kortademigheid bij inspanning. Daarnaast is er ook sprake van aanhoudende buikklachten waarbij de echo geen afwijkingen vertoonde. Door de huidige gedaalde belastbaarheid en hierdoor inactieve periode spelen de knieklachten weer erg op, wat haar omgekeerd ook weer enorm belemmert in (opbouwen van) belasting.

Bijkomend meerdere blaasontstekingen gehad, welke met AB zijn behandeld, gonartrose waarvoor zij cortison injecties krijgt omdat een operatie te risicovol is vanwege eerder doorgemaakte longembolie.

Er is niet alleen sprake van fysieke klachten, maar ook van cognitieve en psychische klachten met forse sociaal maatschappelijke beperkingen. Er is sprake van complex samenhangende problematiek op verschillende ICF domeinen.

b. Stepped care

Type zorg: Eerstelijns fysiotherapie (…)

Soort behandeling: de behandeling heeft bestaan uit mobilisatie van haar knie omdat ROM beperkt was en later is de conditie/kracht training bij de behandeling toegevoegd. Omdat mw erg laag belastbaar is, heeft mw een lange weg te gaan om bij haar hulpvraag te komen. (…)

Resultaat: Ondanks de veelvuldige gesprekken/oefeningen waarbij pt(e) uitleg heeft gekregen over haar B/BBh, ziekte-inzicht, herkennen lichaamsgrenzen en coping lijkt pt(e) niet in staat dit op korte termijn om te zetten. Daarom lijkt voortzetting vna de reeds langdurig ingezette 1elijnszorg niet langer zinvol.”

(…)

6. Conclusie/discussie

72 jarige vrouw met status na nefrectomie (okt 2021) ob.v.s niercelcarcinoom (rechts).

Patiënt rapporteert haar belangrijkste klachten in de vorm van ROM beperkingen van de Re knie (o.b.v. gonartrose) algehele krachtafname, forse startstijfheid, pijnklachten in buik en knie, verminderde cardio respiratoire inspanningscapaciteit gepaard gaande met kortademigheid en vermoeidheid. Tevens problemen met ontlasting en uitplassen. Op cognitief vlak zijn er beperkingen op het gebied van prikkelverwerking en concentratie.

Patiënt bezocht voor deze klachten De Uroloog en MDL arts met vooralsnog onvoldoende resultaat op de klachten en/of het ontwikkelen van een functionele coping strategie.

Herstel vertragende factoren blijken te bestaan uit fors belastbare medische VG, inadequate coping strategie, belaste VG vanuit jeugd en overbelastend gedrag waar geen (h)erkenning is van grenzen.”

Bij de aanvraag is de ‘verwijsbrief voor verwijsafspraak Interdisciplinaire Revalidatiegeneeskunde’ van de huisarts van [eiseres sub 17] gevoegd, waarin onder meer is vermeld:

“Reden + context verwijzing: graag revalidatietraject na gecompliceerd beloop van nefrectomie ivm niercelcarcinoom waarna hematoom en wondspoelingen. Loopt nu steeds tegen haar grenzen aan, lukt niet goed om de conditie op te bouwen, nog steeds erg vermoeid.”

4.29.2.

Zilveren Kruis schreef met betrekking tot de machtigingsaanvraag van [eiseres sub 17] op 11 augustus 2022 aan SRN:

“Wilt u ons aanvullende informatie sturen?

Voor wij uw aanvraag in behandeling nemen ontvangen wij graag uw toelichting op het volgende. In uw revalidatiediagnose beschrijft u status na nefrectomie bij een nier cel carcinoom. Vervolgens beschrijft u ROM beperking van rechter knie, algehele krachtafname, startstijfheid, pijn in de buik en knie en vermoeidheid als belangrijkste klachten. Hiernaast spreekt de huisarts enkel van een gecompliceerd beloop van nefrectomie waarbij verzekerde tegen eigen grenzen aanloopt en vermoeidheid ervaart. Ten eerste kunnen wij niet volgen waarom er een DOT wordt aangevraagd voor een aandoening van de organen in relatie tot de beschreven belangrijkste klachten in de revalidatiediagnose. Ten tweede kunnen wij de klachten uit de revalidatiediagnose niet rijmen met de verwijsreden van de huisarts. Graag ontvangen wij uw nadere toelichting op de revalidatiediagnose, zodat wij uw aanvraag in behandeling kunnen nemen.”

4.29.3.

Op 13 augustus 2022 heeft de revalidatiearts van SRN aan Zilveren Kruis geschreven:

“1. U vraagt om uitleg waarom er een DOT wordt aangevraagd voor een aandoening van de organen in relatie tot de beschreven belangrijkste klachten in de revalidatiediagnose.

2. Vervolgens kunt u de klachten uit de revalidatiediagnose niet rijmen met de verwijsreden van de huisarts.

(…)

1. Een traject‘gevolgen van oncologische aandoeningen en/of in dit geval gevolgen van orgaanoperatiesvalt volgens de nota indicatiestelling MSR van de VRA 2016 (blz. 16) onder de noemer / het I-MSR traject‘organen’, in dit geval is specifiek gekozen voor de subcategorie‘overige orgaangaandoeningen’omdat naar het professionele oordeel van de revalidatiearts meervoudig complexe (onderling samenhangende en herstel belemmerende) klachten ten gevolge van de nefrectomie (orgaanoperatie) de voornaamste oorzaak van de ontstane problematiek is (en omdat die specifieke categorie valt onder de ‘overige orgaanaandoeningen; waar zou hij anders onder moeten vallen?). Deze redenering is navolgbaar exact conform de richtlijnen gesteld.

Dat hier sprake is van meervoudig complexe (onderling samenhangende en herstel belemmerende) klachten ten gevolge van de nefrectomie (orgaanoperatie) moge duidelijk blijken uit de teksten onder ‘voorgeschiedenis a. Beloop’ in de aanvraag. Die klachten ten gevolge van de nefrectomie worden vervolgens opnieuw benoemd in de revalidatiediagnose. En daarmee wordt de relatie tussen de aangevraagde DOT en de belangrijkste klachten wellicht duidelijk.

Ter vergelijk: zou de desbetreffend medisch adviseur bij een CVA met halfzijdige verlamming de klachten (b.v. onder meer halfzijdige verlamming en/of spasmes in armen en benen) ook niet kunnen linken aan de gevolgen van de CVA (we behandelen immers de hersenen daar zelf ook niet, maar wel het omgaan met de klachten ten gevolge van de hersenbeschadiging/CVA)? Dat zelfde principe geldt in de casus waar de vragen over gesteld worden natuurlijk exact hetzelfde.

2. Vervolgens is dan ook de revalidatiediagnose ineens exact te rijmen met de verwijsreden van de huisarts. Ook daar worden de aangegeven klachten beschreven als een gevolg van de nefrectomie.”

4.29.4.

Zilveren Kruis schreef op 25 augustus 2022 aan SRN:

“We zijn van plan om uw aanvraag af te wijzen

Op basis van de ontvangen informatie is het voor ons onvoldoende navolgbaar of er adequate en volledige stepped care in het kader van de beschreven revalidatiediagnose plaatsvond. In de revalidatiediagnose wordt als belangrijkste klachten beschreven: ROM beperking van rechter knie; algehele krachtafname; startstijfheid; pijn in de buik en knie en; vermoeidheid. Hiernaast beschrijft de huisarts vermoeidheid en afname van conditie als belangrijkste componenten. Hierbij geeft de fysiotherapeut behandeling van artrose in de knie en opbouw conditie aan. De psycholoog beschrijft daarentegen dat verzekerde behandeling ontving voor crisis/voorbijgaande stressreactie. De ontvangen informatie geeft voor ons onvoldoende handvatten om te beoordelen of stepped care volledig en adequaat is gevolgd. Uw schriftelijke reactie van 13 augustus 2022 gaf hierbij voor ons onvoldoende helderheid. Graag stellen wij u in de gelegenheid de aanvraag telefonisch toe te lichten. Zonder telefonisch overleg kunnen wij geen uitsluitsel geven betreffende de aanvraag voor MSR. Hopende u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.”

4.29.5.

Op 9 september 2022 schreef Zilveren Kruis aan SRN:

“We vergoeden de MSR niet uit de basisverzekering

De machtigingsaanvraag bevat alle informatie uit het informatieverzoek van Zilveren Kruis. De aanvraag is compleet. Maar Zilveren Kruis is van oordeel dat er toch geen aanspraak is op (vergoeding van) zorg omdat de aanvraag nog steeds niet navolgbaar is. We lichten dat hierna toe. Op 1 september 2022 bespraken wij telefonisch uw cliënte/onze verzekerde. Aanvullend op de ontvangen informatie lichtte u toe dat de huisarts inderdaad vermoeidheid en verminderde conditie bij status na nefrectomie heeft aangegeven in het huisartsenjournaal. Dat er in de revalidatiediagnose gesproken wordt over klachten van de knie als een van de belangrijkste klachten is niet handig geeft u aan, omdat dit niet de grootste beperkingen zijn. U geeft aan dat verzekerde laag belastbaar is en forse cognitieve problematiek ervaart. Als kernprobleem beschrijft u meervoudig complexe klachten die onderling herstel belemmerend werken waardoor uw inziens iMSR redelijkerwijs is aangewezen. In ons overleg vroegen wij u in hoeverre de behandeling van de fysiotherapeut (gericht op artroseklachten knie en opbouw conditie) en psycholoog (gericht op crisis/voorbijgaande stressreactie) gericht was op het beschreven kernprobleem van verzekerde. U gaf aan dat therapie in de eerste lijn niet afdoende effectief was omdat de problematiek te complex en verzekerde aangewezen is op MSR waarbij verschillende disciplines in samenwerking met de revalidatiearts effectiever kunnen behandelen.

Onze conclusie

De huisarts beschrijft vermoeidheid en verminderde conditie na nefrectomie. In ons overleg gaf u aanvullend aan dat er sprake is van meervoudig complexe klachten die onderling herstel belemmerend werken. Uit zowel de ontvangen informatie als op basis van uw klinische redenering in ons telefonisch overleg is voor ons niet helder geworden waarom verzekerde redelijkerwijs aangewezen is op MSR. In het op dit moment in het veld voorliggend standpunt MSR (juni 2022) staat bij de indicatie voor MSR beschreven dat er sprake moet zijn van beperkingen zich uitend in het bewegingssysteem en aan beweging verwante functies. Net zoals in de Nota Indicatiestelling MSR uit 2016 beschreven wordt dat problematiek moet worden veroorzaakt door aangeboren of verworven ziekten en/of (primaire of secundaire) aandoeningen van of zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat, het centrale en/of perifere zenuwstelsel, orgaanproblematiek of een combinatie hiervan. Uit de ontvangen informatie maken wij op dat er sprake is van vermoeidheid en verminderde conditie bij status na nefrectomie. Uw toelichting dat er sprake is van lage belastbaarheid en cognitieve problematiek geeft voor ons onvoldoende handvatten om te concluderen dat er sprake is van problematiek dat zich uit in het houdings- en bewegingsapparaat. Dit maakt het voor ons onvoldoende navolgbaar waarom verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op MSR. Derhalve wijzen wij uw aanvraag af.”

4.29.6.

De voorzieningenrechter overweegt dat Zilveren Kruis de machtigingsaanvraag in dit geval heeft afgewezen omdat volgens haar uit de ontvangen informatie onvoldoende blijkt dat sprake is van problematiek die zich uit in het houdings- en bewegingsapparaat, terwijl op grond van het voorliggend standpunt MSR daarvan sprake moet zijn bij een indicatie voor MSR. De voorzieningenrechter volgt Zilveren Kruis hierin niet. Bij de beoordeling stelt de voorzieningenrechter voorop dat het zogenaamde 'voorliggende standpunt MSR (juni 2022) door de beroepsgroep van de revalidatieartsen nog niet is aangenomen en aan kritiek blootstaat. De revalidatiearts heeft in de toelichtende brief van 13 augustus 2022 uiteengezet dat volgens de nota indicatiestelling MSR van de VRA 2016 een I-MSR-traject "organen" en wel specifiek voor "overige orgaanaandoeningen" is aangewezen wanneer meervoudig complexe (onderling samenhangende en herstelbelemmerende) klachten ten gevolge van nefrectomie (orgaanoperatie) de voornaamste oorzaak van de ontstane problematiek is. Hierin kan ook de verklaring gevonden worden voor de DOT-aanvraag voor een aandoening van de organen. De revalidatiearts heeft in de machtigingsaanvraag in combinatie met de brief van 13 augustus 2022 voldoende onderbouwd dat sprake is van meervoudige complexe (onderling samenhangende en herstelbelemmerende) klachten die zijn ontstaan ten gevolge van de nefrectomie. In lijn daarmee is de verwijsreden van de huisarts: “
graag revalidatietraject na gecompliceerd beloop van nefrectomie”.Naar het oordeel van de voorzieningenrechter heeft de revalidatiearts de relatie tussen de aangevraagde DOT voor een aandoening van de organen en de klachten van [eiseres sub 17] , die ook betrekking hebben op het bewegingsapparaat, voldoende inzichtelijk gemaakt zodat de revalidatiearts in dit geval met een klinische redenering navolgbaar heeft gemaakt waarom [eiseres sub 17] is aangewezen op MSR. Gelet daarop heeft Zilveren Kruis de afwijzing naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter onvoldoende gemotiveerd. Wat dit betekent voor de vorderingen van [eiseres sub 17] , komt hierna in rov. 4.30 aan de orde.

De conclusie ten aanzien van de patiënten bij wie de machtigingsaanvraag is afgewezen

4.30.

Uit wat de voorzieningenrechter hiervoor heeft overwogen blijkt dat Zilveren Kruis de machtigingsaanvragen van [eiseres sub 2] (eiseres sub 2) en [eiser sub 8] (eiser sub 8) goed gemotiveerd heeft afgewezen. De vorderingen van deze eisers zullen daarom worden afgewezen. De afwijzingen van de machtigingsaanvragen van [eiseres sub 3] (eiseres sub 3), [eiseres sub 7] (eiseres sub 7), [eiseres sub 14] (eiseres sub 14), [eiseres sub 16] (eiseres sub 16) en [eiseres sub 17] (eiseres sub 17) zijn onbegrijpelijk waardoor een herbeoordeling in de rede ligt. De vordering sub III (“meer subsidiair”) zal worden toegewezen, met dien verstande dat de gevorderde invulling van de wijze waarop een herbeoordeling dient plaats te vinden niet noodzakelijk wordt geacht, omdat de voorzieningenrechter ervan uitgaat dat de herbeoordeling zal plaatsvinden met inachtneming hetgeen in dit vonnis is overwogen. De primaire vordering is naar het oordeel van de voorzieningenrechter te vergaand om voor toewijzing in aanmerking te komen. Dat geldt ook voor de subsidiaire vordering (sub II). De voorzieningenrechter ziet aanleiding de gevorderde dwangsom (€ 10.000,- met een maximum van € 5.000.000,-) te matigen, omdat van een praktijk van stelselmatig afwijzen van machtigingsaanvragen door Zilveren Kruis niet is gebleken. De voorzieningenrechter bepaalt de hoogte van de dwangsom in redelijkheid op € 5.000,- voor iedere dag dat Zilveren Kruis in gebreke blijft met het nakomen van het gebod met een maximum van € 250.000,-.

De slotsom

4.31.

De conclusie is dat de door SRN, [eiseres sub 2] , [eiseres sub 4] , [eiseres sub 5] , [eiseres sub 6] , [eiser sub 8] , [eiseres sub 9] , [eiseres sub 10] , [eiser sub 11] , [eiseres sub 12] , [eiseres sub 13] en [eiseres sub 15] (eisers sub 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13 en 15) gevorderde voorzieningen worden geweigerd en dat de door [eiseres sub 3] , [eiseres sub 7] , [eiseres sub 14] , [eiseres sub 16] en [eiseres sub 17] (eisers sub 3, 7, 14, 16 en 17) gevorderde voorzieningen worden toegewezen op de wijze als hiervoor omschreven in rov. 4.30.

4.32.

SRN zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten van Zilveren Kruis c.s. worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Zilveren Kruis c.s. worden begroot op:

- griffierecht € 676,00

- salaris advocaat
816,00

Totaal € 1.492,00

4.33.

De voorzieningenrechter ziet aanleiding om de proceskosten tussen de patiënten en Zilveren Kruis, als over en weer in het (on)gelijk gesteld, te compenseren, zodat ieder de eigen kosten draagt, waarbij het ervoor gehouden moet worden dat de deelname van de patiënten aan dit kort geding niet geleid heeft tot andere kosten dan die SRN heeft aangewend.

5.De beslissing

De voorzieningenrechter:

5.1.

gebiedt Zilveren Kruis om de machtigingsaanvragen van [eiseres sub 3] , [eiseres sub 7] , [eiseres sub 14] , [eiseres sub 16] en [eiseres sub 17] binnen vijf werkdagen na het wijzen van dit vonnis opnieuw te beoordelen, een en ander op de wijze zoals in rov. 4.10 tot en met 4.17 omschreven;

5.2.

weigert de door SRN, [eiseres sub 2] , [eiseres sub 4] , [eiseres sub 5] , [eiseres sub 6] , [eiser sub 8] , [eiseres sub 9] , [eiseres sub 10] , [eiser sub 11] , [eiseres sub 12] , [eiseres sub 13] en [eiseres sub 15] gevorderde voorlopige voorzieningen;

5.3.

veroordeelt SRN in de proceskosten, aan de zijde van Zilveren Kruis c.s. tot op heden begroot op € 1.492,00, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over dit bedrag met ingang van de vijftiende dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,

5.4.

veroordeelt SRN in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 163,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat SRN niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 85,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak, en te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over de nakosten met ingang van veertien dagen na de betekening van dit vonnis tot aan de voldoening,

5.5.

compenseert de kosten van het geding tussen de eisende patiënten en Zilveren Kruis, in die zin dat ieder van partijen de eigen kosten draagt;

5.6.

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad;

5.7.

weigert het meer of anders gevorderde.

Dit vonnis is gewezen door mr. M.A.B. Faber-Siermann en in het openbaar uitgesproken door mr. H.H. Kielman op 12 oktober 2022.^[6]

ECLI:NL:RBNNE:2022:3676

Beoordeling van machtigingsaanvragen voor medisch-specialistische revalidatiezorg door zorgverzekeraar Zilveren Kruis

Uitspraak

RECHTBANK NOORD-NEDERLAND

1.De procedure

2.De feiten

3.Het geschil

4.De beoordeling

6.Conclusie/discussie

6.Conclusie/discussie

(..) Patiënt bezocht voor deze klachten psychologie (inclusief EMDR), ergotherapie (ASITT), Manuele therapie, optometrist eye for vision met aandacht voor oogtraining met vooralsnog onvoldoende resultaat op de klachten en/of het ontwikkelen van een functionele copingstrategie.

5.De beslissing

Voetnoten