ECLI:NL:GHDHA:2021:1605 - Gerechtshof Den Haag - Betwisting vergoeding GGZ-zorg voor eetstoornissen en mac...

Uitspraak

GERECHTSHOF DEN HAAG

Afdeling Civiel recht

Zaaknummer : 200.288.177/01

Zaaknummer rechtbank : C/09/599625 KG ZA 20-883

Arrest van 17 augustus 2021

inzake

Stichting Human Concern – Centrum voor eetstoornissen,

gevestigd te Amsterdam,

appellante,

hierna te noemen: HC,

advocaat: mr. K. Mous te Nijmegen,

tegen

Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A.,

gevestigd te Leiden,

geïntimeerde,

hierna te noemen: ZZ,

advocaat: mr. J. Ekelmans te Den Haag.

Waar deze zaak over gaat

Het gaat in deze zaak over de vraag of ZZ betaling van declaraties van HC voor geleverde GGZ-zorg aan patiënten met (ernstige) eetstoornissen mag weigeren en of zij machtigingsaanvragen van HC voor klinische GGZ-zorg in Portugal mag afwijzen.

Het procesverloop

Bij exploot van 4 januari 2021 is HC in hoger beroep gekomen van het vonnis in kort geding van de voorzieningenrechter in de rechtbank Den Haag op 8 december 2020 gewezen tussen partijen. Het hof heeft het verzoek om spoedappel afgewezen.

In de appeldagvaarding (inclusief producties A t/m E) heeft HC twee grieven aangevoerd.

Bij memorie van antwoord (inclusief producties 38 t/m 47) heeft ZZ deze grieven bestreden.

Op 18 juni 2021 heeft HC de aanvullende producties F t/m I overgelegd met het oog op de mondelinge behandeling. Deze maken deel uit van de processtukken.

Vervolgens hebben partijen op 2 juli 2021 de zaak doen bepleiten, HC door mr. Mous en mr. P.M.F. Boerrigter (advocaat te Nijmegen), en ZZ door mr. Ekelmans, allen aan de hand van overgelegde pleitnotities. Ten slotte hebben partijen de stukken overgelegd en is arrest gevraagd.

De feiten

1. De door de voorzieningenrechter in het vonnis van 8 december 2020 vastgestelde feiten zijn niet in geschil. Ook het hof zal daarvan uitgaan. Aangevuld met feiten die in appel eveneens zijn vast komen te staan, gaat het in deze zaak om het volgende:

1.1.

HC is een GGZ-instelling die gespecialiseerde zorg biedt aan patiënten die kampen met (ernstige) eetstoornissen. HC heeft verschillende locaties in Nederland voor ambulante zorg en een kliniek in Portugal, waar een klinische behandeling wordt aangeboden.

1.2.

ZZ is een zorgverzekeraar. Zij sluit met verzekerden overeenkomsten van zorgverzekering en met zorgaanbieders contracten waarin afspraken worden gemaakt over de kwaliteit, doelmatigheid en vergoeding van zorg. ZZ en HC hebben niet een dergelijk contract met elkaar gesloten. HC heeft wel met andere zorgverzekeraars contracten gesloten.

1.3.

In de polisvoorwaarden van ZZ over de jaren 2018, 2019 en 2020 is ten aanzien van de begrippen ‘GGZ-instelling’ en ‘regiebehandelaar’ de volgende omschrijving opgenomen:

"Begripsomschrijvingen

(…)

GGZ-instellingen

Instellingen die geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening leveren en als zodanig zijn toegelaten conform de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi).

(…)

Regiebehandelaar

Zorgverlener die, in reactie op de zorgvraag van een patiënt, de diagnose stelt en het

behandelplan vaststelt. Daarvoor heeft hij minimaal één keer een face-to-face consult met

de patiënt. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor doelmatige uitvoering van het

behandelplan, door adequate afstemming en communicatie met de medebehandelaars, en

toetst of de behandeldoelen worden bereikt. De regiebehandelaar evalueert de voortgang

met de patiënt en stelt zo nodig het behandelplan bij."

1.4.

In de polisvoorwaarden zijn de volgende voorwaarden met betrekking tot gespecialiseerde GGZ-zorg opgenomen:

(…)

23.2

Gespecialiseerde GGZ vanaf 18jaar

Wat wordt er vergoed?

Wij vergoeden de kosten van Gespecialiseerde GGZ zoals een psychiater en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. Deze zorg is toegankelijk vanaf 18 jaar. De zorg omvat niet de Generalistische basis GGZ als bedoeld in artikel 23.1.

Wat zijn de voorwaarden?

- er moet sprake zijn van een regiebehandelaar:

- de verantwoordelijkheden van de regiebehandelaar bij direct contact (activiteiten die in

direct contact met u plaatsvinden) zijn:

a. het vaststellen, mede beoordelen van de diagnose en vaststellen van het dossier

tijdens de diagnostiekfase. De diagnose wordt tevens onderbouwd;

b. het opstellen van een behandelplan gericht op verantwoorde behandeling naar de

stand van de wetenschap en conform de richtlijn;

c. het evalueren van de behandeling en als nodig bijstellen van het behandelplan.

- de regiebehandelaar draagt hiernaast de verantwoordelijkheid voor:

a. de bevoegdheid en bekwaamheid van de medebehandelaars in relatie tot de

zelfstandige uitvoering van het deel van de behandeling waarvoor het hulppersoneel

verantwoordelijk is;

b. het voldoen van de dossiervoering aan de gestelde eisen. Medebehandelaars hebben daarin ook een eigen verantwoordelijkheid;

c. zich te laten informeren door medebehandelaars en andere bij de behandeling

betrokken professionals, zoveel als noodzakelijk is voor een verantwoorde

behandeling van de patiënt. De regiebehandelaar toetst of de activiteiten bijdragen

aan, en passen in, het vastgestelde behandelplan;

d. de zorg dat hij en medebehandelaars elkaar treffen in persoonlijk contact en in

teamverband met de daartoe noodzakelijke frequentie op geleide van de

problematiek van de patiënt;

e. goede communicatie met de patiënt en diens naasten (als van toepassing en akkoord door patiënt) over het beloop van de behandeling in relatie tot het behandelplan;

f. het afsluiten van de behandeling conform de DBC-spelregels.

-
bij een instelling voor Gespecialiseerde GGZ kan gebruik worden gemaakt van hulppersoneel. Hulppersoneel is bevoegd om een gedeelte van de behandeling onder supervisie van de regiebehandelaar uit te voeren;

-
uitsluitend zorgverleners die zijn opgenomen in de beroepentabel DBC-GGZ, zoals .opgenomen in bijlage 3 bij de geldende Regeling gespecialiseerde GGZ van de NZa, kunnen taken als hulppersoneel vervullen. Deze regeling kunt u vinden op zorgenzekerheid.nl/ggzdocumenten [in de polisvoorwaarden 2018 was de volgende link opgenomen: zorgenzekerheid.nl/brochures];

-
de zorg wordt verleend in de praktijk of kliniek van de zorgverlener. Voor thuisbehandeling wordt een uitzondering gemaakt wanneer er sprake is van medische noodzaak;

-
de zorgverlener heeft een kwaliteitsstatuut GGZ dat geregistreerd is bij ggzkwaliteitsstatuut.nl, dat voldoet aan het meest actuele model kwaliteitsstatuut GGZ en wordt nageleefd [in de polisvoorwaarden 2018 ontbrak de zinsnede "wat voldoet aan het meest actuele model kwaliteitsstatuut GGZ en wordt nageleefd"]."

[tekst tussen de haken is toegevoegd, hof]

1.5.

HC heeft de afgelopen jaren als niet-gecontracteerde zorgaanbieder ambulante en klinische GGZ-zorg geleverd aan verzekerden van ZZ, die grotendeels beschikten over een restitutiepolis. Die verzekerden hebben hun aanspraak op verzekeringsdekking ter zake van hun facturen overgedragen aan HC. ZZ heeft om verschillende redenen geweigerd een groot deel van de door HC ingediende facturen te betalen.

De procedure in eerste aanleg

2. HC heeft in eerste aanleg gevorderd, zakelijk weergegeven:

A.
Primair: ZZ te gebieden om alle declaraties betaalbaar te stellen die onbetaald zijn gebleven, zoals nader omschreven in productie 1 bij de dagvaarding, overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden van ZZ, vermeerderd met de wettelijke rente;

Subsidiair: ZZ te gebieden om bij wijze van voorschot 50% te vergoeden van alle ingediende en al dan niet gedeeltelijk onbetaald gebleven declaraties, onder de voorwaarde dat HC binnen een bepaalde termijn een bodemprocedure start;

Meer subsidiair: ZZ te gebieden om alle ingediende en afgewezen declaraties en

machtigingsaanvragen opnieuw te beoordelen;

B. ZZ te verbieden om declaraties van HC af te wijzen omdat de omvang van de tijd die de

regiebehandelaar aan de behandeling heeft besteed onvoldoende zou zijn of omdat de

regiebehandelaar niet aan de taken en verantwoordelijkheden zou hebben voldaan zoals

opgenomen in de polisvoorwaarden en het Model Kwaliteitsstatuut;

C. ZZ te verbieden om machtigingsaanvragen af te wijzen of facturen onbetaald te laten

omdat de zorgverlening (deels) in het buitenland plaatsvindt;

D. ZZ te gebieden om toekomstige machtigingsaanvragen niet af te wijzen, tenzij ZZ

voldoet aan de in de inleidende dagvaarding vermelde voorwaarden;

een en ander op straffe van verbeurte van een dwangsom en met veroordeling van ZZ in de proceskosten en de nakosten, op de wijze zoals in de inleidende dagvaarding vermeld.

3. Ter onderbouwing van het gevorderde heeft HC - samengevat - het volgende aangevoerd. ZZ weigert ten onrechte een groot deel van de door HC geleverde zorg te vergoeden. De redenen die ZZ daarvoor aanvoert kunnen die beslissing niet dragen. De inzet van de regiebehandelaar bij de ambulante behandelingen voldoet aan alle wettelijke eisen, alsmede aan de eisen die voortvloeien uit de geldende kwaliteitsstandaard. Er is dan ook geen redelijke grond deze declaraties af te keuren. De mate van betrokkenheid van de regiebehandelaar kan ook geen afwijzingsgrond vormen.

Ook de klinische behandelingen voldoen aan alle eisen, en HC meent dat zij voor iedere verzekerde heeft onderbouwd dat deze op een klinische behandeling was aangewezen. Dat de zorgverlening in het buitenland plaatsvindt (meer in het bijzonder in Portugal en dus binnen de Europese Unie) kan geen reden zijn deze behandelingen niet te vergoeden.

De opstelling van ZZ heeft tot gevolg dat HC inmiddels een bedrag van ruim € 735.000,- aan openstaande facturen heeft uitstaan bij ZZ en daarnaast nog ruim € 300.000,- aan onderhanden werk. ZZ weigert om tot een oplossing te komen door bijvoorbeeld een voorschot te betalen. Dit ondanks dat ZZ weet dat HC feitelijk zorg heeft verleend aan haar verzekerden, daarvoor kosten heeft gemaakt en goede resultaten heeft bereikt en ook dat HC in financiële problemen komt als er niet snel in de behoefte aan liquiditeit wordt voorzien, aldus HC.

4. ZZ heeft verweer gevoerd. Zij is van mening dat de vorderingen van HC moeten worden afgewezen om de navolgende redenen.

A. Niet blijkt dat aanspraak bestaat op betaling van de ingediende declaraties, aangezien:

de facturen geen betrekking hebben op gespecialiseerde GGZ-zorg zoals een psychiater en klinisch psycholoog als zorg plegen te bieden;
de voor aanspraak op dekking vereiste machtiging voor zorgverlening in het buitenland terecht niet is verleend, een verwijzing ontbreekt, niet blijkt dat zorg is verleend door een in Portugal toegelaten instelling, en evenmin blijkt dat verzekerde redelijkerwijs op klinische behandeling in Portugal was aangewezen;
tijdsregistraties vereist voor beoordeling van de facturen niet zijn verstrekt;
andere gronden aan de aanspraak in de weg staan zoals - bijvoorbeeld - dat een factuur niet is ingediend, een akte van cessie ontbreekt, geen psychiater of klinisch psycholoog was betrokken bij de behandeling of tijd is geschreven die niet in rekening gebracht mocht worden.

B. Niet blijkt dat HC aanspraak heeft op de gevorderde geboden, aangezien:

zorg met onvoldoende taakvervulling door de regiebehandelaar geen zorg is zoals medisch specialisten die plegen te verlenen en derhalve niet voor vergoeding in aanmerking komt;

in de polis is overeengekomen dat zorg in het buitenland toestemming van Z&Z behoeft;

de door HC aan de toetsing van machtigingsaanvragen voor klinische behandeling gestelde eisen niet in overeenstemming zijn met de polis of de Zorgverzekeringswet;

C. Aan de vereisten voor toewijzing van de vorderingen in kort geding is niet voldaan

en een belangenafweging staat aan het gevorderde in de weg, aangezien:

van de voor toewijzing in kort geding vereiste hoge aannemelijkheid dat HC een aanspraak heeft op betaling, geen sprake is;

HC bij haar bank onder bijzonder beheer staat, niet voldoet aan haar wettelijke verplichting haar jaarrekening te publiceren en niet in staat is een door haar te ontvangen bedrag te restitueren;

HC zich richt op een zeer klein deel van de verzekerden van Z&Z, die voor haar bedrijfsvoering van ondergeschikt belang zijn, telkens reageert met aanzienlijke vertraging en niet inhoudelijk ingaat op van Z&Z ontvangen beoordelingen.

5. Bij het bestreden vonnis in kort geding heeft de voorzieningenrechter het door HC gevorderde afgewezen. Zij heeft daartoe – samengevat – het navolgende overwogen.

Voorop staat dat terughoudendheid moet worden betracht bij toewijzing van het gevorderde in dit kort geding. Onder de gegeven omstandigheden, als vermeld in het vonnis, is voor het treffen van een voorlopige voorziening geen plaats. Voor de beslechting van een geschil als het onderhavige is het voeren van een bodemprocedure naar het oordeel van de voorzieningenrechter de aangewezen weg.

De beoordeling in hoger beroep

Wijziging van eis

6. HC heeft in hoger beroep haar eis gewijzigd en daartoe het navolgende naar voren gebracht.

In het oorspronkelijke petitum onder A
primairverwees HC naar "productie 1 bij dagvaarding" ter concrete beschrijving van de door HC aan verzekerden van ZZ verleende zorg die tot dusverre ten onrechte onbetaald is gebleven. Deze productie is inmiddels verouderd. Het geactualiseerde bedrag is opgenomen in productie A, overgelegd in appel. De gewijzigde eis onder A.
primairkomt aldus als volgt te luiden:

A
. primair: ZZ gebiedt om binnen vijf werkdagen na dagtekening van het in deze kort geding procedure te wijzen arrest aan HC alle declaraties betaalbaar te stellen die betrekking hebben op de door HC aan verzekerden van ZZ verleende zorg en die tot dusverre onbetaald zijn gebleven, zoals nader beschreven in productie A bij appeldagvaarding van HC, een en ander overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden van ZZ, vermeerderd met de wettelijke handelsrente ex artikel 6:119a BW vanaf het moment dat ZZ in verzuim is tot aan de dag der algehele voldoening.

Voor het overige blijven de vorderingen van HC ongewijzigd, aldus HC.

7. ZZ heeft geen verweer gevoerd tegen de wijziging van eis als zodanig en deze is naar het oordeel van het hof niet in strijd met de eisen van een goede procesorde. Het hof zal dus recht doen op de gewijzigde eis.

Spoedeisend belang

8. Het spoedeisend belang, dat is betwist door ZZ, vloeit naar het oordeel van het hof voort uit de stellingen van HC (zie onder meer de randnummers 2.1 e.v. van de memorie van grieven). HC stelt dat zij voldoende spoedeisend belang heeft bij de gevraagde voorlopige voorzieningen omdat zij zonder vergoeding van haar declaraties door ZZ de behandelingen niet kan (blijven) verrichten en haar bedrijfskosten niet kan (blijven) betalen. Inmiddels is het bedrag aan openstaande declaraties (inclusief onderhanden werk) opgelopen tot ruim € 1.053.856,79 (productie A en B). Openstaande posten van een dermate grote omvang hebben grote consequenties voor de bedrijfsvoering van HC. Door dit enorme bedrag aan openstaande declaraties staat de bedrijfsvoering van HC onder grote druk. HC heeft zorg verleend aan verzekerden van ZZ maar heeft daarvoor geen vergoeding ontvangen, terwijl de kosten wel doorlopen en personeel betaald moet worden. De vordering komt overeen met een complete maandomzet van HC, aldus HC. ZZ heeft deze stellingen omtrent het spoedeisend onvoldoende gemotiveerd weersproken en het hof gaat uit van de juistheid daarvan. Dat HC niet (nog) eerder een kort geding is begonnen en nog geen bodemprocedure heeft aangespannen, staat op zich niet in de weg aan haar spoedeisend belang in kort geding.

Relevante regelgeving en beleidsdocumenten

9. Het hof zal met het oog op de beoordeling in hoger beroep hierna eerst de inhoud van de relevante regelgeving en beleidsdocumenten schetsen.

10. Krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) is het door zorgverzekeraars te verzekeren risico de behoefte aan (onder meer) geneeskundige zorg (art. 10, aanhef en onder a Zvw). Ingevolge art. 11 lid 1 Zvw Pro heeft een zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplicht die inhoudt dat als zich het verzekerde risico voordoet, de verzekerde krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft (naturapolis), of

b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten (restitutiepolis).

11. De inhoud en omvang van de door de zorgverzekeraar te leveren prestaties worden nader geregeld in het Besluit zorgverzekering (hierna ook: Bzv). De inhoud en omvang van de zorg wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg (art. 2.1 lid 2 Bzv). Art. 2.4 lid 1 Bzv bepaalt dat geneeskundige zorg de zorg omvat zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch psychologen en verloskundigen die plegen te bieden. In de Nota van Toelichting bij het Besluit zorgverzekering (Stb. 2005, 389, p. 38) staat over deze bepaling onder meer het volgende:

“Met de formulering “plegen te bieden” met daaraan gekoppeld de aanduiding van een beroepsbeoefenaar worden de inhoud en omvang van de zorg bepaald (…) Het opnemen van beroepsgroepen in de omschrijving kadert slechts de inhoud en omvang van de zorg in. Het regelt niet dat zij de beroepsbeoefenaren zijn die de zorg voor rekening van de zorgverzekering verlenen. Zoals gezegd, is dat een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar en de verzekerde. Zij maken daarover afspraken in de zorgverzekeringsovereenkomst. Dat kunnen dus andere zorgaanbieders zijn en hoeven in het geheel niet de beroepsbeoefenaren zijn die in de bepaling genoemd worden.”

Art. 2.1 lid 3 Bzv bepaalt dat een verzekerde slechts recht heeft op een vorm van zorg of een dienst voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. In de Nota van Toelichting (p. 37) staat naar aanleiding van deze bepaling het volgende:

“In het derde lid is het algemene wettelijke indicatievereiste neergelegd. Een dergelijke bepaling staat ook in de AWBZ (…) en stond in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (…). Anders dan in die bepalingen zijn in dit lid de woorden “uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening” weggelaten. Uitgangspunt bij de Zvw is immers dat de doelmatigheid een onderwerp is dat behoort tot de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar en dus niet het onderwerp van wettelijke voorschriften is. Een eventuele doelmatigheidsvereiste is aan de zorgverzekeraar en de verzekerden om daarover afspraken te maken in de zorgverzekering en vervolgens op te nemen in de zorgpolis. Dit geldt ook voor de doelmatige organisatie van de zorg.”

12. Het Zorginstituut Nederland (ZINL; voorheen: het College voor Zorgverzekeringen) bevordert de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties en kan zorgverzekeraars met het oog hierop richtlijnen geven (art. 64 Zvw Pro). Het ZINL adviseert de Minister over de inhoud en het beheer van het basispakket. Het ZINL beoordeelt welke zorg deel uitmaakt van het basispakket (art. 66 Zvw Pro). De artikelen 64 en 66 Zvw gaan dus over het pakketbeheer in de zin van de inhoud en omvang van de basisverzekering. In dat verband geeft het ZINL ook een nadere invulling van de begrippen ‘plegen te bieden’ (art. 2.4 lid 1 Bzv) en ‘stand van de wetenschap en praktijk’ (art. 2.1 lid 2 Bzv). Zorg dient in ieder geval aan beide criteria te voldoen, wil het tot het basispakket behoren.

13. Het ZINL heeft in een aantal rapporten nadere invulling gegeven aan het criterium ‘plegen te bieden’ en ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Zie in het bijzonder: het Rapport ‘Betekenis en beoordeling criterium ‘plegen te bieden’ van 17 november 2008, het Rapport ‘Pakketbeheer in de praktijk deel 3’ van 14 oktober 2013 van het College voor Zorgverzekeraars, p. 24/25 en Bijlage 2 bij dit rapport. Uit die rapporten blijkt het volgende:

1. Om te beoordelen of zorg behoort tot de zorg die een bepaalde beroepsgroep pleegt te bieden in de zin van het Bzv, gaat het erom welke klachten/aandoeningen een bepaalde beroepsgroep behandelt en welke vormen van zorg hij daarvoor in het algemeen aanbiedt. Met andere woorden, het gaat erom of de zorg tot het domein van een bepaalde beroepsgroep behoort. Het criterium heeft vooral een beschrijvend karakter en is niet bedoeld om te beoordelen of specifieke behandelingen (interventies) aangeboden worden en als effectief beschouwd worden. Het criterium ‘plegen te bieden’ laat enige ruimte voor zorgverzekeraars om zelf in de polis te bepalen tot wie (welke soort zorgverlener) een verzekerde zich voor de betreffende zorg moet wenden. ZZ heeft deze vrijheid benut door in haar polisvoorwaarden voor te schrijven dat recht bestaat op gespecialiseerde GGZ zoals een psychiater en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden en dat sprake moet zijn van een regiebehandelaar.

2. Pas nadat is vastgesteld dat er sprake is van zorg zoals een bepaalde beroepsgroep die pleegt te bieden, wordt toegekomen aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Dit criterium heeft een meer kwalitatief karakter en ziet op specifieke interventies. Om te beoordelen of de verleende zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk zijn richtlijnen en standaarden van de beroepsgroep (voor zover met wetenschappelijk bewijs onderbouwd) een belangrijke bron. Het gaat om een dynamisch begrip omdat er binnen de wetenschap en de praktijk voortdurend innovaties plaatsvinden.

3. Kortom, alleen de zorg die volgens de stand van de wetenschap en praktijk als effectief kan worden beschouwd – én door de desbetreffende beroepsgroep pleegt te worden geboden – valt onder de verzekeringsdekking. Wel geldt dat de beide criteria enigszins kunnen overlappen. Wat een bepaalde beroepsgroep pleegt te bieden kan immers mede worden bepaald door bijvoorbeeld richtlijnen van de beroepsgroep, terwijl diezelfde richtlijnen ook een rol spelen bij de beoordeling of een interventie voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk.

14. Voor de periode waar het hier om gaat, geldt het verder het volgende. Het Model Kwaliteitsstatuut GGZ (hierna aan de duiden als het Model Kwaliteitsstatuut en ook kortweg als het Kwaliteitsstatuut) is een kwaliteitsstandaard als bedoeld in artikel 1 sub z en Pro artikel 66c (oud) Zvw. Het Kwaliteitsstatuut is krachtens artikel 66b (oud) Zvw door het ZINL in het openbare register opgenomen. Alle aanbieders van generalistische basis GGZ en van gespecialiseerde GGZ moesten vóór 1 januari 2017 op basis van het model een eigen kwaliteitsstatuut hebben opgesteld en dit laten registreren bij het Kwaliteitsinstituut GGZ. Het Kwaliteitsstatuut beschrijft waaraan geleverde zorg moet voldoen om te gelden als 'goede zorg'. In het Kwaliteitsstatuut staat dat indien er meerdere zorgverleners betrokken zijn bij de zorgverlening aan een patiënt/cliënt, het van belang is dat één van hen het zorgproces regisseert. Dit is de regiebehandelaar. Hij is verantwoordelijk voor de integraliteit van het behandelproces. De regiebehandelaar heeft een wezenlijk aandeel in de inhoudelijke behandeling. Verder staat er in het Kwaliteitsstatuut van 2020 het volgende (prod. 11 bij conclusie van antwoord):

“Bij ggz-instellingen worden behandelingen binnen de gespecialiseerde ggz gegeven vanuit multidisciplinaire teams. Er is altijd een psychiater of klinisch psycholoog lid van een multidisciplinair team. Verder gelden bij het bepalen van de regiebehandelaar in de gespecialiseerde ggz de volgende uitgangspunten:

•
Bij de intake legt de zorginstelling vast wie verantwoordelijk is voor de patiënt en wie als centraal aanspreekpunt fungeert in de periode tussen de intake en aanvang van de behandeling. Dit is in deze fase de regiebehandelaar. (…)

•
De regiebehandelaar is als centraal aanspreekpunt voor de cliënt/patiënt beschikbaar en bereikbaar. (…)

•
Voor alle categorieën patiënten/cliënten in de gespecialiseerde ggz geldt dat daarvoor de psychiater of klinisch psycholoog altijd als regiebehandelaar kunnen fungeren.

•
(…)

Specifieke taken van de regiebehandelaar binnen de gespecialiseerde ggz zijn:

•
De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor het intakeproces, draagt zorg voor het (doen) stellen van de diagnose en stelt samen met de patiënt/cliënt een (voorlopig) behandelvoorstel op. De regiebehandelaar heeft hiervoor direct contact (ook beeldbellen) met de patiënt/cliënt.

•
(…)

•
Als delen van het intake-/diagnostisch proces door anderen dan de regiebehandelaar worden verricht, moet de regiebehandelaar via direct contact (ook beeldbellen) met de patiënt/cliënt bij de beoordeling betrokken zijn.

•
Indien er meerdere behandelaren betrokken zijn bij het zorgtraject, draagt de regiebehandelaar er zorg voor dat de intakegegevens en het (voorlopig) behandelvoorstel worden afgestemd met alle betrokken behandelaren, bijvoorbeeld door middel van bespreking in het multidisciplinair team.

•
De regiebehandelaar draagt er zorg voor dat besluitvorming op cruciale momenten in de behandeling en bij voorgenomen ontslag, doch minimaal éénmaal per jaar, plaatsvindt en in het multidisciplinair team wordt afgestemd en getoetst. De wijze waarop is in persoonlijk overleg (onder andere via face-to-face contact, telefonisch of beeldbellen).

•
De regiebehandelaar ziet er tevens op toe dat de patiënt/cliënt hierbij betrokken is (…). De zorgaanbieder maakt in haar kwaliteitsstatuut duidelijk hoe ze invulling aan voorgaande punten geeft.”

15. HC heeft conform het Model Kwaliteitsstatuut een kwaliteitsstatuut opgesteld, waarin het Model Kwaliteitsstatuut verder is uitgewerkt.

16. In het rapport 'Medisch noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ' heeft het ZINL een duiding gegeven van het begrip medisch noodzakelijk verblijf (in een kliniek). In dit ZINL-rapport wordt daarover onder meer vermeld (p. 40 e.v.):

"In deze paragraaf duiden wij medisch noodzakelijk verblijf in de geneeskundige GGZ. Deze duiding heeft tot doel om inzichtelijk te maken wat als goede zorg wordt aangemerkt, en wanneer verblijf daar onderdeel van uitmaakt. We benadrukken dat de medische noodzaak tot verblijf altijd een individuele afweging is die plaatsvindt tussen behandelaar en cliënt. In deze duiding geven we de kaders aan waarbinnen deze afweging plaatsvindt. (...)

Duiding bevat het kader, individuele beslissing is doorslaggevend

Wij gaven eerder aan dat een cliënt op grond van de Zvw recht heeft op geneeskundige zorg (al dan niet met verblijf) voor zover hij of zij daarop redelijkerwijze is aangewezen. Dit “redelijkerwijze aangewezen zijn op" betekent dat de professional, waar mogelijk in samenspraak met de cliënt of zijn naasten, voor het individuele geval moet beoordelen of en in hoeverre verblijf medisch noodzakelijk is voor de geneeskundige behandeling. Hoe verhoudt dit zich dit met de duiding van medisch noodzakelijk verblijf die wij die hieronder doen?

De duiding die wij in dit rapport geven kan niet worden gezien als een dichotoom beslismodel, of een bindende lijst van criteria. De duiding biedt een belangrijk, inhoudelijk kader voor de afweging over de noodzaak tot opname die plaatsvindt tussen de professional en de cliënt. Deze individuele beslissing blijft altijd het uitgangspunt: hier wordt bepaald waarop deze individuele cliënt redelijkerwijs is aangewezen. De behandelaar moet de beslissing wel kunnen onderbouwen, waar mogelijk aan de hand van de criteria in de richtlijnen. De criteria voor medisch noodzakelijk verblijf in de duiding sluiten aan bij wat behandelaren en cliënten goede zorg vinden.

(…)

Waar mogelijk beoordeling op basis van richtlijnen, maar afwijken is mogelijk.

Wij gaven al aan dat een aantal multidisciplinaire GGZ-richtlijnen (globale) criteria aanreiken voor behandeling met opname. Als GGZ-richtlijnen criteria voor behandeling met opname bevatten, ligt het in de rede dat de behandelaar deze criteria betrekt bij zijn afweging over opname. Dit neemt niet weg dat hij, gegeven de individuele omstandigheden van zijn cliënt en op basis van zijn professionele oordeel, van de aanbevelingen in een richtlijn over opname kan afwijken, De noodzaak tot verblijf blijft immers altijd een individuele afweging, die plaats vindt tussen behandelaar en de cliënt. Wel zal de behandelaar duidelijk moeten kunnen motiveren waarom hij in een voorkomend geval de richtlijn niet volgt.

(…)

Afweging medisch noodzakelijk verblijf

Bij het vaststellen van de medische noodzaak van verblijf gaat het feitelijk om een afweging of er, als opname niet zou plaatsvinden, een acuut en manifest risico bestaat op gezondheidsverlies gegeven de kenmerken van de cliënt en zijn hulpvraag, maar ook gegeven andere omstandigheden, zoals zijn thuissituatie.

(...)

Medische noodzaak vanwege stoornis(sen) en/of sociale context

In de GGZ richt de diagnostiek, behandeling, begeleiding en ondersteuning zich niet alleen op de individuele psychische gezondheidstoestand van de cliënt, maar ook op zijn verstandelijke en lichamelijke beperkingen en op zijn sociale omstandigheden. Er is een wisselwerking tussen deze omstandigheden (...).

Deze omstandigheden kunnen dan ook, afzonderlijk dan wel in samenhang. leiden tot verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige GGZ, dat verzekerd is in de Zvw. De medische noodzaak voor behandeling met verblijf kan dan, zonder uitputtend te kunnen zijn, liggen op de volgende vlakken:

De cliënt en zijn aandoeningen/stoornissen:

- De medische voorgeschiedenis, het eerdere ziekteverloop (bijvoorbeeld: was cliënt al eerder opgenomen);

- De ernst van de symptomen;

- De mate van ziektebesef en ziekte-inzicht, mate van risico op zorgmijdend gedrag met kans op gezondheidsschade bij ambulante behandeling;

Comorbiditeit; de aanwezigheid van andere medische aandoeningen naast de psychische stoornis, bijvoorbeeld een verstandelijke beperking of somatische problematiek;

(...)

- Als de behandeling moet plaatsvinden in een gecontroleerde omgeving met een bepaalde infrastructuur en/of continu toezicht en zorg (...);

- Als het (bewezen) effectiever is een behandeling intramuraal te geven dan ambulant (anders dan vanwege nadere diagnosestelling, instellen op medicatie of behandeling in een gecontroleerde omgeving). (...);

(...)

De cliënt en zijn sociale context

De medische noodzaak voor behandeling met verblijf kan, zonder uitputtend te kunnen zijn, ook voortkomen uit de volgende factoren/liggen op de volgende vlakken:

- Cliënt heeft geen sociaal netwerk dat hem de noodzakelijke ondersteuning kan bieden, en ambulante behandeling heeft daardoor geen kans van slagen;

- Het sociale steunsysteem (familie of naasten) heeft geen draagkracht en/of bereidheid (meer) om cliënt de noodzakelijke ondersteuning te geven tijdens ambulante behandeling en dit kan niet op andere wijze worden gecompenseerd;

- De sociale omgeving houdt het ongewenste gedrag van cliënt in stand of moedigt dit aan; opname is de enige mogelijkheid om deze ongewenste effecten weg te halen."

17. De “Multidisciplinaire richtlijn Eetstoornissen” van de stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling van het Trimbos instituut, waarnaar partijen hebben verwezen, vermeldt het volgende over het maken van een keuze voor de behandeling van eetstoornissen (p. 70):

"In de literatuur zijn geen eenduidige factoren bekend die een voorspellende waarde hebben voor het succes van de behandeling. Het ontbreken van voldoende goede effectonderzoeken is een extra complicatie bij het maken van een keuze. Er is weinig evidentie te vinden waar beslissingen bij de keuze voor al dan niet behandelen en zo ja, in welke behandelsetting. op gebaseerd kunnen worden. [...]

In de literatuur wordt bij de keuze voor een behandelsetting meestal uitgegaan van de aard van de aandoening, een inschatting van de ernst (zowel psychisch als somatisch) van de eetstoornis, en dit in combinatie met de (ernst van de) comorbiditeit en de voorkeur van de patiënt. Andere factoren, zoals de draagkracht van het steunsysteem, de beschikbaarheid van zorgaanbod en zaken zoals reisafstand spelen ook een rol. [...]

Daarnaast zal een risico-inschatting gedaan moeten worden voor gevolgen van de totale situatie op korte en lange termijn. Op grond van deze gegevens wordt een behandeling geadviseerd, waarbij de uiteindelijke keuze mede zal afhangen van de voorkeur van de patiënt.''

18. Zorgverzekeraars zijn in het kader van de uitvoering van de Zvw bevoegd en verplicht om in overeenstemming met de bepalingen van de Zvw, het Bzv, de Regeling zorgverzekering (hierna: Rvz), en de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) formele en materiële controles bij zorgaanbieders uit te voeren. Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (art. 1 aanhef Pro en onder u Rvz). De Rvz stelt nadere voorwaarden aan de wijze waarop de controle dient te worden uitgevoerd. Door Zorgverzekeraars Nederland is het ‘Protocol materiële controle’ opgesteld (behorende bij de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars), waarin is toegelicht op welke wijze een materiële controle moet plaatsvinden. In dat Protocol wordt toegelicht dat een detailcontrole een materiële controle is waarbij de zorgverzekeraar persoonsgegevens betreffende de gezondheid van de eigen verzekerden verwerkt die in bezit zijn van de zorgaanbieder.

Beoordeling van de grieven

19. Met de grieven en het daartegen gevoerde verweer is het geschil in volle omvang aan het hof voorgelegd. Het hof zal de grieven aldus gezamenlijk behandelen.

20. Bij de beoordeling stelt het hof het volgende voorop. Uitgangspunt is dat op HC, die ageert als cessionaris van de betreffende verzekerden van ZZ, de stelplicht en – zonodig - bewijslast rust van haar op rechtsgevolg gerichte stelling dat sprake is van dekking (in de zin van insluiting) onder de polisvoorwaarden van ZZ.

21. Vast staat dat HC, als GGZ-instelling die gespecialiseerde zorg biedt aan patiënten die kampen met (ernstige) eetstoornissen, feitelijk ambulante c.q. klinische zorg heeft verleend aan de betreffende verzekerden van ZZ, zoals vermeld op haar declaraties.

Deze verzekerden hebben dan ook recht op vergoeding van de aan de door HC verleende zorg verbonden kosten uit hoofde van de door hen bij ZZ afgesloten zorgverzekeringsovereenkomsten voor zover deze zorg voldoet aan de wettelijke eisen en de aanvullende eisen die zijn gesteld in de polisvoorwaarden (voor zover niet in strijd met het bepaalde in de Zvw en de bijbehorende regelgeving). De behandeling van (ernstige) eetstoornissen behoort immers als zodanig tot het domein van de geneeskundige GGZ en daarmee tot het domein (het basispakket) van de Zvw.

22. ZZ heeft echter aangevoerd dat de door haar afgewezen declaraties geen betrekking hebben op gespecialiseerde GGZ-zorg zoals een psychiater en klinisch psycholoog als zorg plegen te bieden. Zorg met onvoldoende taakvervulling door de regiebehandelaar is naar haar mening geen zorg zoals medisch specialisten die plegen te verlenen en komt derhalve niet voor vergoeding in aanmerking. Volgens ZZ volgt (onder meer) uit de Nota van toelichting bij art. 2.4 van het Besluit Zorgverzekering dat ‘plegen te bieden’ mede wordt bepaald door de stand van wetenschap en praktijk.

23. Ten aanzien van dit verweer wordt het navolgende overwogen.

24. Hiervoor in rov. 13 is beschreven dat sprake is van verzekerde zorg indien het gaat om zorg die een bepaalde beroepsgroep (in dit geval: psychiaters en klinisch psychologen) pleegt te bieden en die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Alleen de zorg die volgens de stand van de wetenschap en praktijk als effectief kan worden beschouwd – én door de desbetreffende beroepsgroep pleegt te worden geboden – valt onder de verzekeringsdekking. Wel geldt dat de beide criteria enigszins kunnen overlappen. Wat een bepaalde beroepsgroep pleegt te bieden kan immers mede worden bepaald door bijvoorbeeld richtlijnen van de beroepsgroep, terwijl diezelfde richtlijnen ook een rol spelen bij de beoordeling of een interventie voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk.

25. Het Kwaliteitsstatuut beschrijft de normen waaraan een zorgaanbieder binnen de GGZ moet voldoen om de integrale zorg te organiseren. Het statuut draagt bij aan het inzichtelijk maken van de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorgverlening. In het Kwaliteitsstatuut is onder meer bepaald dat de regiebehandelaar (dat wil zeggen een psychiater of klinisch psycholoog) een “wezenlijk aandeel” verzorgt van de behandeling en is verder bepaald welke verantwoordelijkheden de regiebehandelaar heeft. Wat betreft de voorwaarden uit het Kwaliteitsstatuut geldt naar het oordeel van het hof dat het enkele feit dat niet is voldaan aan één of enkele van deze voorwaarde(n), niet zonder meer betekent dat geen sprake (meer) is van verzekerde zorg. Wanneer in een voorkomend geval wordt vastgesteld dat niet aan alle voorwaarden is voldaan, zal vervolgens nog moeten worden vastgesteld of dit in de gegeven omstandigheden meebrengt dat niet (langer) kan worden gesproken van gespecialiseerde GGZ-zorg met betrekking tot (ernstige) eetstoornissen zoals een psychiater/klinisch psycholoog die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (vgl. Hof Den Haag 20 april 2021, ECLI:NL:2021:651). Dat de verantwoordelijkheden van de regiebehandelaar (ook) zijn omschreven in de polisvoorwaarden van ZZ doet aan het voorgaande op zichzelf niet af.

26. Verzekeraars hebben in het kader van de functionele prestatie-omschrijving van art. 2.4 Bzv (het plegen te bieden-criterium) de bevoegdheid om te bepalen door wie de zorg (welk type beroepsbeoefenaar) wordt verleend. Er wordt in de polisvoorwaarden van ZZ niet omschreven door wie de gespecialiseerde GGZ (als vorm van zorg) moet worden geleverd, met dien verstande dat een regiebehandelaar (zijnde een psychiater of klinisch psycholoog) bij de behandeling betrokken moet zijn. Op grond van de polisvoorwaarden komt ZZ dan ook niet het recht toe declaraties integraal af te wijzen om de enkele reden dat de zorg volgens haar niet in voldoende mate zou zijn verleend door een bepaald type beroepsbeoefenaar. Dat de in de declaraties c.q. tijdsregistraties van HC genoemde types van behandelaren/beroepsbeoefenaren als zodanig bekwaam en bevoegd zijn de onderhavige vorm van GGZ-zorg te verlenen (mits er ook een regiebehandelaar bij de behandeling is betrokken), staat overigens in dit kort geding niet ter discussie.

27. Ten aanzien van de betrokkenheid van de regiebehandelaar geldt het volgende. Volgens het Kwaliteitsstatuut is vereist dat de regiebehandelaar een “wezenlijk aandeel” heeft in de inhoudelijke behandeling. Als hieraan niet is voldaan, dan kan dat meebrengen dat de geleverde zorg niet aan de stand van de wetenschap en de praktijk voldoet. De vraag wanneer de regiebehandelaar een wezenlijk aandeel heeft de inhoudelijke behandeling, kan niet in zijn algemeenheid worden beantwoord maar hangt af van de omstandigheden van het geval.

28. Wanneer vaststaat dat het aandeel van de regiebehandelaar in de behandeling te gering is, zou sprake kunnen zijn van een situatie waarin niet langer sprake is van één (gekwalificeerde) persoon die het totale zorgproces regisseert. Het hof acht een dergelijke regiefunctie in dit geval te meer van belang omdat uit de stukken blijkt dat er in veel gevallen sprake is van veel medebehandelaars. Wanneer de regiebehandelaar de regiefunctie niet adequaat uitvoert, zou dit tot het oordeel kunnen leiden dat niet langer sprake is van zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. In het kader van dit kort geding gaat het hof voorlopig ervan uit dat wanneer sprake is van een aandeel van de regiebehandelaar van (in totaal bezien) minder dan 2%, betwijfeld kan worden of nog sprake is van verzekerbare zorg (vgl. Gerechtshof Den Haag 22 juni 2021, ECLI:NL:GHDHA:2021:1063). In een dergelijk geval kan in redelijkheid niet zonder meer worden aangenomen dat bij de aan de patiënt verleende zorg daadwerkelijk sprake is geweest van een regiebehandelaar met de voor die functie omschreven verantwoordelijkheden als genoemd in het Kwaliteitsstatuut. Het hof neemt in dat geval voorshands aan dat geen sprake is van zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Daarbij betrekt het hof dat ook de polisvoorwaarden van ZZ voorschrijven dat de regiebehandelaar een bepaald aandeel in de zorg heeft.

29. Ook andere omstandigheden kunnen bij de beoordeling van de vraag of de regiebehandelaar een wezenlijk aandeel in de behandeling heeft, een rol spelen, zoals bijvoorbeeld het ontbreken van een behandelplan of de omstandigheid dat de regiebehandelaar de patiënt in het geheel niet ziet. Omstandigheden als deze, niet afzonderlijk maar in combinatie beschouwd met een geringe tijdsbesteding door de regiebehandelaar, kunnen ertoe leiden dat geen recht op vergoeding van een bepaalde declaratie bestaat omdat niet meer kan worden gesproken van gespecialiseerde GGZ-zorg met betrekking tot (ernstige) eetstoornissen die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (althans aan hetgeen in het betrokken vakgebied nog geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten). Dit kan ook het geval zijn als niet een klinisch psycholoog of psychiater als regiebehandelaar is opgetreden, maar (bijvoorbeeld) een GZ-psycholoog of psychotherapeut. Overigens wordt in dat laatste geval bij ZZ-verzekerden ook in strijd met de polisvoorwaarden gehandeld, die nu eenmaal voorschrijven dat de regiebehandelaar een klinisch psycholoog of een psychiater moet zijn.

Het voorgaande brengt mee dat op basis van een concrete beoordeling op dossierniveau kan worden vastgesteld of sprake is van verzekerde zorg, waarbij HC als zorgaanbieder vooraf in de gelegenheid is gesteld een toelichting aan ZZ per declaratie te geven.

30. In elk geval bestaat naar het oordeel van het hof geen grond om bij de beoordeling van de vraag of de regiebehandelaar een wezenlijk aandeel heeft gehad in de behandeling, uit te gaan van gemiddelden op basis van vergelijkende cijfers van andere zorgverleners (benchmarks of spiegelinformatie), zoals ZZ bij haar (her)beoordeling van de declaraties van HC heeft gedaan, onder verwijzing naar onder meer het door haar genoemde Casemix onderzoek.

Ook de omstandigheid dat er naast de regiebehandelaar een groot (of volgens ZZ “afwijkend”) aantal medebehandelaren (direct of indirect) een aandeel heeft gehad in de behandeling, vormt naar het oordeel van het hof geen reden om uitkering te weigeren. Daarvoor bestaat namelijk geen (toereikende en duidelijke) grondslag in de toepasselijke regelgeving of de polisvoorwaarden van ZZ. Het argument van ZZ dat de kosten per verzekerde bij HC circa 2,5 keer hoger liggen dan de kosten per verzekerde bij gecontracteerde zorgaanbieders, hoewel HC door inzet van goedkopere zorgverleners aanzienlijk lagere kosten heeft, gaat niet op. De zorgverlener is namelijk gehouden tot het verlenen van dekking voor de wettelijk voorgeschreven zorg. Dit volgt ook uit de toelichting die is gegeven op art. 14 lid 1 Zvw Pro, waarin onder meer is opgemerkt dat het categorisch weigeren van bepaalde zorg op grond van financiële overwegingen, niet is toegestaan (zie HR 9 juli 2021, ECLI:NL:2021:1111).

31. Ten aanzien van de in eerste aanleg gevorderde declaraties (die zijn vermeld op het overzicht van ZZ overgelegd dat zij heeft overgelegd als prod. 15) betekenen de hiervoor genoemde uitgangspunten en beslissingen het volgende.

32. Een aantal declaraties voor verleende ambulante zorg komt naar het oordeel van het hof in dit kort geding voor vergoeding in aanmerking, omdat gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, voldoende aannemelijk is dat deze onder de dekking van de verzekeringsovereenkomsten vallen en omdat voorshands niet voldoende aannemelijk is dat er een grondslag bestaat om vergoeding daarvan te weigeren. Het hof heeft daarbij tot uitgangspunt genomen dat in ieder geval sprake moet zijn van declaraties waarin de regiebehandelaar ten minste 2% tijd heeft besteed aan de desbetreffende patiënt omdat er in die gevallen in beginsel onvoldoende aanleiding is om aan te nemen dat de regiebehandelaar – gezien de aard van zijn werkzaamheden – geen wezenlijk aandeel in de behandeling heeft gehad. Het is in dit kort geding niet voldoende aannemelijk geworden dat de declaratie moet worden afgewezen omdat de behandeling niet zou hebben voldaan aan de stand van de wetenschap en praktijk. Het voorgaande neemt niet weg dat een declaratie in een dossier waarin de regiebehandelaar 2% of meer tijd heeft besteed, toch niet in aanmerking komt voor toewijzing in kort geding, omdat er andere contra-indicaties zijn (zie hiervoor onder 29).

Dit alles brengt mee dat voor betaalbaarstelling in aanmerking komen de declaraties nrs. 190094, 190163, 190455, 190486, 190491, 190550, 190551, 190620, 190659, 190686, 190697, 190915, 191020, 191056, 191057, 191068, 200003, 200035, 200078, 200108, 200257, 200419, 200431, 200538, 200564, 200611, 200670, 200704, 200794, 200796, 200797, 154141177322 en 154894343946. Bij de toewijzing van het gebod tot het betaalbaar stellen van die declaraties, gaat het hof uit van de daarop betrekking hebbende bedragen als gevorderd in dit kort geding, derhalve niet van de (hogere) bedragen die op sommige van die declaraties zijn vermeld.

33. Ten aanzien van de overige declaraties voor ambulante zorg geldt dat in dit kort geding (dat zich niet voor bewijsvoering leent) niet kan worden geoordeeld dat thans voldoende aannemelijk is dat de vordering tot betaalbaar stellen daarvan toewijsbaar is. Die declaraties dienen door ZZ opnieuw te worden beoordeeld met inachtneming van de door het hof hiervoor in rov. 27-30 genoemde uitgangspunten. Het hof is van oordeel dat ZZ gehouden is tot deze herbeoordeling over te gaan, aangezien haar eerdere (her)beoordeling niet heeft voldaan aan de hiervoor genoemde uitgangspunten en daarom vooralsnog geen grond kan opleveren om tot (integrale) afwijzing over te gaan. De meer subsidiaire vordering sub A is dan ook toewijsbaar ten aanzien van deze declaraties. Beoordeling dient aldus opnieuw plaats te vinden ten aanzien van de declaraties nrs. 190629, 190818, 200048, 200110, 200229, 200420, 200440, 200492, 200493, 200620 en 200655.

34. Het hof ziet geen aanleiding voor het toekennen van een voorschot ten aanzien van de hiervoor onder rov. 33 genoemde declaraties, nu er onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om in kort geding te kunnen schatten of een (aanmerkelijk) deel van deze declaraties al dan niet dient te worden vergoed met inachtneming van de hiervoor genoemde uitgangspunten.

35. Verder geldt dat in dit kort geding cessie akten ontbreken ten aanzien van de declaraties nrs. 190375 en 190376. De declaratie nr. 190883 is voorts (onbetwist) niet ontvangen door ZZ en kan om die reden (ook) in dit kort geding niet worden beoordeeld. Dat brengt mee dat de vordering sub A met betrekking tot deze drie declaraties in dit kort geding volledig moet worden afgewezen, omdat niet vast is komen te staan dat ZZ als cessionaris (dan wel lasthebber) is aan te merken en dus gerechtigd c.q. gemachtigd zou zijn tot invordering daarvan in rechte over te gaan. Dit laat overigens onverlet dat HC zich alsnog tot ZZ kan wenden met de benodigde cessie akten en kan vragen om (her)beoordeling van de betreffende declaraties aan de hand van de hiervoor genoemde uitgangspunten.

36. Dit laatste geldt ook voor de eerst in appel door HC opgevoerde declaraties voor verleende ambulante en klinische zorg. De vordering tot betaalbaarstelling van die declaraties is naar het voorlopig oordeel van het hof niet toewijsbaar, omdat ZZ deze nog niet heeft ontvangen dan wel nog niet heeft kunnen beoordelen. Beoordeling daarvan door ZZ zal alsnog kunnen geschieden met inachtneming van de hiervoor genoemde uitgangspunten. Omdat nog geen initiële beoordeling van deze declaraties heeft plaatsgevonden, bestaat evenmin grond voor een gebod om (ook) deze declaraties te
herbeoordelen. Voor een voorschot op deze declaraties bestaat evenmin grond, nu bij gebreke van de nodige gegevens en (voldoende) gevoerd processueel debat tussen partijen, niet kan worden bepaald of zij (in aanmerkelijke mate) voor betaling in aanmerking komen. De vordering sub A van HC dient in dit kort geding dan ook volledig te worden afgewezen ten aanzien van de hier bedoelde declaraties.

37. ZZ heeft als verweer tegen het betaalbaar stellen van declaraties nog het navolgende aangevoerd. HC is volgens ZZ niet verplicht om mee te werken aan een materiële controle, zodat zij – zo begrijpt het hof – niet over een bruikbaar mechanisme beschikt om de juistheid van de declaraties achteraf te controleren. Die verplichting rust slechts op een zorgaanbieder die krachtens een door hem met een zorgverzekeraar gemaakte afspraak jegens de zorgverzekeraar een eigen recht heeft op betaling en krachtens dat eigen recht betaling van facturen ontvangt, aldus ZZ.

38. Het hof kan ZZ niet volgen dit betoog. Vooropgesteld wordt dat dit verweer op zichzelf onvoldoende reden vormt om een declaratie na (her)beoordeling niet betaalbaar te stellen of in kort geding af te wijzen, mede in het licht van het toetsingskader als vermeld in rov. 27-30. Daarnaast ziet het hof, zonder toereikende toelichting aan de zijde van ZZ (welke ontbreekt) niet in dat ZZ geen materiële controles zou mogen uitvoeren bij HC. Het hof wijst bijvoorbeeld op de beslissing op bezwaar van de NZa (nr. 57221-110231;
Opvoedpoli/DSW), waaruit valt af te leiden dat het een zorgverzekeraar - ook bij ongecontracteerde zorg – naar het oordeel van de NZa vrij staat om met beroep op haar polisvoorwaarden een materiële controle, met gebruik van het instrument van detailcontrole (als genoemd in de Rvz) uit te voeren ten aanzien van een zorgverlener indien sprake is van een aan de verzekeraar gegeven machtiging van de verzekerde(n).

39. Mede gelet op hetgeen is overwogen en beslist ten aanzien van de vordering sub A, oordeelt het hof als volgt over de vordering sub B. De vordering sub B houdt in ZZ te verbieden om declaraties van HC af te wijzen omdat de omvang van de tijd die de regiebehandelaar aan de behandeling heeft besteed onvoldoende zou zijn of omdat de regiebehandelaar niet aan de taken en verantwoordelijkheden zou hebben voldaan als vermeld in de polisvoorwaarden en het Kwaliteitsstatuut. Deze vordering is naar het oordeel van het hof toewijsbaar, omdat noch uit de toepasselijke regelgeving noch uit de polisvoorwaarden van ZZ voortvloeit dat declaraties mogen worden geweigerd op de enkele grond dat de door de regiebehandelaar bestede tijd “onvoldoende” zou zijn (te bepalen aan de hand van gemiddelden c.q. spiegelinformatie als hiervoor bedoeld) of dat - in zijn algemeenheid - niet is voldaan aan al “de taken en verantwoordelijkheden” als vervat in het Kwaliteitsstatuut. Het enkele feit dat op een bepaald onderdeel het Kwaliteitsstatuut niet volledig is nageleefd, behoeft immers niet zonder meer te betekenen dat de behandeling niet voldeed aan de stand van de wetenschap en praktijk. Weigering kan afhankelijk van de relevante (concrete) omstandigheden van het geval slechts plaatsvinden met inachtneming van de hiervoor genoemde uitgangspunten. De vordering sub B zal dan ook worden toegewezen zoals in het dictum vermeld.

40. Het voorgaande geldt niet alleen ten aanzien van de declaraties voor verleende ambulante zorg, maar ook voor declaraties voor verleende klinische zorg. Hieronder zal het hof nader ingaan op het debat tussen partijen over de klinische zorg (in Portugal).

41. De vordering sub C houdt in ZZ te verbieden om machtigingsaanvragen af te wijzen of declaraties onbetaald te laten omdat de zorgverlening (deels) in het buitenland plaatsvindt. Deze vordering betreft de door HC ingediende declaraties met betrekking tot verleende klinische zorg in Portugal. Ten aanzien van de vordering sub C geldt het volgende.

42. ZZ heeft betaling van de bedoelde declaraties geweigerd (allereerst) op de navolgende grond. Klinische zorg verleend in het buitenland komt volgens ZZ op grond van art. 22 van Pro haar polisvoorwaarden slechts voor vergoeding in aanmerking indien ZZ daarvoor

toestemming verleent en indien deze wordt verleend door een zorgverlener of instelling die

bevoegd is deze zorg in het buitenland te verlenen. Dit volgt volgens ZZ uit de kop van art. 22.1 (“
buitenland”), uit de eerste zin:
“voor vergoeding van het recht op behandeling in het buitenland), uit de verdere tekst
(“de zorgverlener is bevoegd de zorg te verlenen in het betreffende land”), en ook uit het slot van art. 22 waarin Pro is bepaald dat voor alle gevallen van zorg in het buitenland geldt:
“Voor intramurale zorg(opname van ten minste één nacht) heeft u voorafgaande toestemming nodig”.

Voor de toetsing aan deze polisvoorwaarde maakt het volgens ZZ niet uit of zorg wordt verleend door een Nederlandse of door een buitenlandse instelling. De polisvoorwaarde is volgens haar evenzeer van toepassing op buitenlandse instellingen als op Nederlandse instellingen.

43. HC heeft bestreden dat art. 22 van Pro de polisvoorwaarden van toepassing is op haar klinische zorgverlening in Portugal en heeft daartoe het navolgende aangevoerd. HC is een Nederlandse zorginstelling die met inachtneming van de Nederlandse wet- en regelgeving zorg aan Nederlandse patiënten verleent. Er is geen wet- of regelgeving die voorschrijft dat Nederlandse zorgaanbieders uitsluitend zorg binnen de Nederlandse landsgrenzen (aan Nederlandse patiënten) mogen verlenen. Ook de Zorgverzekeringswet bevat geen beperking voor wat betreft de locatie waar zorg verleend wordt door Nederlandse zorgaanbieders (op wie de Nederlandse regels van toepassing zijn en die geheel conform de Nederlandse regels en binnen het Nederlandse stelsel declareren). Er zijn diverse Nederlandse zorgaanbieders die - bijvoorbeeld in België of andere EU-landen (of zelfs daarbuiten) - zorg verlenen. ZZ mag zorg die in het buitenland is verleend door een Nederlandse zorgaanbieder niet uitsluiten van vergoeding, want daarmee zou zij het verzekerde pakket beperken. Het (wel) toepasselijke artikel in de polisvoorwaarden dat ziet op GGZ (te weten art. 23) maakt – evenals de wet- en regelgeving – juist geen onderscheid tussen Nederlandse aanbieders die de zorg in Nederland of (deels) buiten de landgrenzen verlenen. Anders gezegd: er wordt in dit art. 23 niets Pro uitgesloten op basis van locatie, aldus HC.

44. Het hof oordeelt als volgt. De beantwoording van de vraag of klinische GGZ-zorg verleend door HC aan Nederlandse patiënten in Portugal valt onder het bereik van art. 22 of Pro van art. 23 van Pro de polisvoorwaarden vergt uitleg van de polisvoorwaarden. Het gaat hier over polisvoorwaarden waarover tussen de contracterende partijen niet is onderhandeld. De uitleg van dergelijke voorwaarden is met name afhankelijk van objectieve factoren, zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel en in het licht van de in voorkomend geval bij de polisvoorwaarden behorende toelichting (zie o.a. HR 13 april 2018 ECLI:NL:HR:2018:601). Bij twijfel over de betekenis van het beding geldt op grond van art. 6:238 lid 2 BW Pro de voor de consument (de particuliere verzekerde) meest gunstige uitleg. Met inachtneming hiervan, oordeelt het hof als volgt.

45. Anders dan ZZ meent, leest het hof in de tekst van art. 22 (inclusief de kop) niet dat deze bepaling ook van toepassing is op door een Nederlandse zorgverlener in het buitenland (Portugal) verleende klinische GGZ-zorg aan Nederlandse patiënten. Ook indien hierover enige twijfel (ook gezien de kop: “zorg in het buitenland”) zou bestaan, geldt voor de betrokken verzekeringnemers (patiënten van HC) als consumenten de meest gunstige uitleg. Die meest gunstige uitleg houdt naar het oordeel van het hof in dat zij deze bepaling in redelijkheid aldus mochten begrijpen dat deze slechts van toepassing is als zij in het buitenland worden behandeld door een aldaar gevestigde buitenlandse zorgverlener. Vast staat dat HC niet in het buitenland maar in Nederland is gevestigd en in Nederland als zorginstelling is geregistreerd, dat zij conform de Nederlandse regels en binnen het Nederlandse zorgstelsel declareert, en dat zij onder toezicht staat van de Nederlandse autoriteiten waaronder de NZa en de IGJ.

Hieruit vloeit voort dat het hof voorshands van oordeel is dat niet art. 22, maar art. 23 van Pro de polisvoorwaarden dat ziet op het verlenen van GGZ-zorg door een Nederlandse zorginstelling, van toepassing is. Het staat ZZ dan ook niet vrij om declaraties van HC te weigeren omdat de aan de Nederlandse patiënten verleende klinische zorg in Portugal heeft plaatsgevonden. Het feit dat HC niet een (juridische) entiteit, vestiging of inschrijving in Portugal heeft en dat HC in Portugal niet is toegelaten om zorg te verlenen, doet aan al het voorgaande niet af. Hetzelfde geldt voor het feit dat HC niet onder toezicht staat van de Portugese autoriteiten. Vast staat immers dat HC in Nederland (wel) is toegelaten en onder toezicht staat van de Nederlandse autoriteiten als voormeld. ZZ heeft haar stelling dat het toezicht door de Nederlandse autoriteiten zich niet zou uitstrekken tot (klinische) zorgverlening door of vanwege HC in Portugal verder niet onderbouwd. Het hof tekent hierbij nog aan dat HC ter zitting heeft toegelicht dat het hier bedoelde Nederlandse toezicht in de praktijk schriftelijk (en niet op locatie) plaatsvindt, hetgeen ook niet is bestreden.

46. De verzoeken om klinische behandeling in Portugal zijn volgens ZZ ook overigens terecht afgewezen. Daartoe heeft ZZ het navolgende aangevoerd.

Op grond van de polisvoorwaarden heeft een verzekerde slechts aanspraak op vergoeding

van de kosten van zorg indien die zorg is geïndiceerd.

ZZ heeft de aanvragen voor klinische zorg (in Portugal) per individuele patiënt beoordeeld en heeft die beoordeling telkens kenbaar gemaakt in een op de individuele patiënt toegesneden schriftelijke en uitvoerige beoordeling die is opgesteld door haar medisch adviseur en tot stand is gekomen na externe toetsing door een ervaren regiebehandelaar van eetstoornissen. Getoetst is aan de maatstaven voor klinische opname die in Nederland gebruikelijk worden gehanteerd. In de beoordelingen is aangeven, dat en waarom uit de beschikbare patiëntgegevens niet bleek dat de verzekerde redelijkerwijs naar aard en omvang was aangewezen op klinische zorg (in Portugal). In elk van de beoordelingen door de medisch adviseur van ZZ wordt over de toetsing van de noodzaak van klinische opname opgemerkt:

“Bovenstaande betekent dat er in Nederland doorgaans slechts wordt overgegaan tot opname op grond van lichamelijke complicaties die ofwel voorkomen uit;

a. Ernstig ondergewicht.

Hoewel er geen vaste ondergewichtsgrenzen gehanteerd worden houdt men in Nederland vaak aan dat je onder de body mass index van 15 klinisch behandelt.

b. Ernstig purgeergedrag

Het kan zijn dat je patiënten klinisch opneemt om ernstig purgeergedrag (bijv. overmatig opzettelijk braken/ernstig misbruik van laxans en of diuretica) te kunnen couperen en de somatische risico's van nabij te kunnen monitoren.

c. Ernstige comorbide somatische klachten die verband kunnen houden met

eetstoornispathologie, denk bijvoorbeeld aan diabetes mellitus.

Daarnaast kan het zijn dat er overgegaan wordt tot klinische opname op grond van de ernst van eetstoornispathologie. Dit kan om verschillende redenen gebeuren;

A. Eerdere ambulante behandelingen, waarvan men zeker weet dat deze zowel effectief én in afdoende dosis zijn uitgevoerd alsook door de patiënt in voldoende mate zijn ontvangen, hebben onvoldoende effect gehad.

Hierbij is van belang op te merken dat als men twijfelt of ambulante behandeling voldoende werkzaam heeft kunnen zijn (door ofwel therapeut variabelen ofwel door patiënt variabelen), men de behandeling eerst weer ambulant zal willen starten. Pas bij ambulante stagnatie zal men dan opschalen naar dag-klinisch of klinische zorg.

B. De eetstoornispathologie kan dusdanig ernstig zijn dat men op voorhand inschat dat ambulante behandeling onvoldoende zal zijn. Denk bijvoorbeeld aan zeer snelle gewichtsreductie in zeer korte tijd.

Ernst van bijkomende psychiatrische klachten kan maken dat men overgaat tot klinische opname. Als bijkomende psychiatrische comorbiditeit te veel met een eetstoornisbehandeling interfereert kan ervoor gekozen worden om dat wat het meest urgent is en het dagelijks functioneren het meest schaadt als eerste te gaan behandelen en de eetstoornisbehandeling uit te stellen (denk aan acute suïcidaliteit, ernstig middelen misbruik, interfererende psychotische klachten”.

Op basis van deze door haar experts verrichte beoordelingen zijn de betreffende aanvragen voor klinische behandeling telkens terecht afgewezen, aldus ZZ.

47. Het hof oordeelt als volgt. Het doel van het machtigingsvereiste is om te voorkomen dat een verzekerde (klinische) zorg ondergaat die achteraf bezien niet voor vergoeding in aanmerking blijkt te komen. Een verzekerde kan immers op grond van artikel 11 jo Pro. artikel 14 Zvw Pro alleen aanspraak maken op een bepaalde vorm van zorg als hij redelijkerwijs op die vorm van zorg is aangewezen.

48. Bij de beoordeling van de vraag of een patiënt is aangewezen op een bepaalde behandeling (de 'indicatiestelling', in dit geval de klinische behandeling van ernstige eetstoornissen) ligt het primaat bij de regiebehandelaar van HC. Voor dit oordeel weegt voor het hof zwaar de wijze waarop de regiebehandelaar tot indicatiestelling komt. Zoals door HC is toegelicht, toetst de regiebehandelaar bij de intake op basis van zijn specialistische deskundigheid of er inderdaad een indicatie is voor deze vorm van zorg, hetgeen op zich niet (dan wel onvoldoende gemotiveerd) is weersproken (zie inleidende dagvaarding sub 6.51 en 6.72). Het is dus primair aan de regiebehandelaar om te beoordelen en in te schatten of een patiënt redelijkerwijs is aangewezen op een bepaalde behandeling.

49. Dit volgt ook uit de rapporten en richtlijnen waarnaar HC in dit verband heeft verwezen: het rapport 'Medisch noodzakelijk verblijf geneeskundige GGZ' van het ZINL en de Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen, die hiervoor zijn vermeld. De indicaties van HC voldoen, zoals blijkt uit de door haar gegeven toelichtingen op dossierniveau (prod. 4 bij inleidende dagvaarding), naar het voorlopig oordeel van het hof aan de beschrijvingen in deze documenten. Zo wordt in de toelichtingen gewezen op de ernst van de situatie, op eerdere ambulante behandelingen die niet afdoende waren, op aanwezige co-morbiditeit, op de noodzaak tot een gecontroleerde en veilige omgeving, en in enkele gevallen ook op het feit dat sprake is van een beperkt steunsysteem. Dit zijn allemaal omstandigheden die volgens deze documenten aanleiding kunnen zijn voor opname. De beslissing/weging is steeds aan de behandelaar, zo wordt (ook) in deze documenten vermeld.

50. De indicatiestelling dient dan ook als uitgangspunt te worden genomen door de medisch adviseur van ZZ en hij mag bij de beoordeling van de machtigingsaanvraag niet zonder meer zijn eigen opvatting in de plaats van die van de regiebehandelaar stellen. Dit klemt te meer, omdat een indicatiestelling, zeker binnen de GGZ, veel subjectieve elementen bevat die afhankelijk zijn van de professionele inschatting van de regiebehandelaar. Zo spelen cliëntgebonden factoren, de ernst van de bijkomende psychische klachten en de ernst van de eetstoornispathologie (onweersproken) een belangrijke rol bij de vraag of een patiënt is aangewezen op een specialistische GGZ behandeling met verblijf.

51. Er kan altijd verschil van inzicht bestaan tussen de regiebehandelaar en de medisch adviseur van ZZ c.q. de door ZZ ingeschakelde externe deskundige. Omdat het primaat bij de regiebehandelaar ligt, kan bij een verschil van inzicht door ZZ echter niet worden volstaan met afwijzing van de aanvraag enkel omdat volgens de medisch adviseur van ZZ geen sprake is van één of meer van de volgende factoren: (i) de patiënt is vastgelopen op meerdere levensgebieden (ii) de bijkomende psychiatrische klachten zijn voldoende ernstig (iii) er is sprake van (comorbide) somatische klachten en (iv) de eetstoornispathologie is voldoende ernstig. Met dit alles heeft ZZ de visie van haar medisch adviseur/externe deskundige immers ten onrechte gelijk aan en boven die van de regiebehandelaar gesteld. Wanneer de regiebehandelaar in de aanvraag met een klinische redenering inzichtelijk en dus navolgbaar maakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem gestelde indicatie voor klinische opname, waarbij hij de relevante aspecten zoals bijvoorbeeld comorbide somatische klachten en/of het vastlopen op meerdere levensgebieden betrekt, dan heeft ZZ van de juistheid van die indicatie uit te gaan.

52. Het voorgaande betekent echter niet dat ZZ nimmer machtigingsaanvragen mag afwijzen, zoals hierna wordt toegelicht. Naar het oordeel van het hof dient uit een machtigingsaanvraag voor klinische zorg te volgen waarom in de visie van de regiebehandelaar bij deze specifieke patiënt klinische zorg aangewezen is, waarbij, daarover zijn partijen het wel eens, in ieder geval ook dient te worden ingegaan op de ernst van de eetstoornispathologie. Wanneer een machtigingsaanvraag niet navolgbaar is - waarmee wordt bedoeld dat een beschouwing ontbreekt waardoor de klinische redenering niet te volgen is - mag ZZ een machtigingsaanvraag afwijzen. Wanneer zij de machtigingsaanvraag in eerste instantie onvoldoende navolgbaar vindt, dient zij de betrokken regiebehandelaar van HC uit te nodigen om rechtstreeks (dat wil zeggen tijdens een fysieke bijeenkomst, telefonisch, of via andere gangbare directe communicatiemiddelen als bijvoorbeeld face-time/skype/teams/zoom of een chatfunctie o.i.d.) aan haar medisch adviseur/externe deskundige een toelichting te geven op de volgens ZZ ontoereikende machtigingsaanvraag en haar/hem in staat stellen de ontbrekende informatie te geven, waarbij ZZ duidelijk dient te motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed. Als de machtigingsaanvraag dan nog steeds niet navolgbaar is, mag ZZ de aanvraag, mits goed gemotiveerd, afwijzen. Met 'goed' bedoelt het hof: 'objectief en transparant'. Daarbij tekent het hof aan dat de enkele verwijzing naar richtlijnen en beroepsnormen (als door ZZ genoemd) het gevaar in zich bergt dat het een 'technische' en algemeen geformuleerde afwijzing wordt, terwijl HC juist is gebaat bij een objectieve en transparant gemotiveerde afwijzing van de machtigingsaanvraag in kwestie. Deze richtlijnen en beroepsnormen zijn zonder meer nodig als basis voor de beslissing maar kunnen zelfstandig een afwijzing niet dragen zonder nadere toelichting.

53. Een indirecte uitwisseling, zoals de gevoerde schriftelijke correspondentie tussen HC en ZZ (zonder dat rechtstreeks contact heeft plaatsgevonden tussen enerzijds de regiebehandelaar en anderzijds de medisch expert/extern deskundige, als hiervoor bedoeld) kent, juist ook vanwege de subjectieve elementen in de indicatiestelling, verder te veel beperkingen omdat denkbaar is dat elk antwoord een nieuwe vraag zal kunnen uitlokken (zoals ook blijkt uit de inhoud van de overgelegde herbeoordelingen en correspondentie aan de zijde van ZZ). Dit terwijl juist een rechtstreekse uitwisseling over 'onvoldoende navolgbaarheid' verheldering kan bieden. Het hof sluit zich in het kader van het voorgaande aan bij de uitspraken van het Hof Arnhem-Leeuwarden in vergelijkbare gevallen van 16 juni 2020 (ECLI:NL:GHARL:2020:4544) en 17 december 2019 (ECLI:NL:GHARL:2019:10906).

54. Het hof ziet in de door ZZ gedane herbeoordelingen van de machtigingsaanvragen, bezien in het licht van de door HC gegeven (uitvoerige en gemotiveerde) toelichtingen per aanvraag, zoals die in dit kort geding zijn overgelegd, voorshands geen aanknopingspunten om te kunnen oordelen dat de betreffende indicatiestellingen niet navolgbaar zijn in de eerder genoemde zin. Dat ZZ heeft nagelaten (alsnog) over te gaan tot een rechtstreeks contact over die aanvragen als hiervoor bedoeld, komt voor haar rekening en risico. Dit betekent dat het hof het verweer dat geen machtiging is verleend, in dit kort geding als onvoldoende gemotiveerd passeert.

55. Hieruit vloeit voort dat voor wat betreft de opgevoerde declaraties voor klinische zorg het volgende geldt. Deze declaraties kunnen niet worden geweigerd omdat de behandeling in Portugal plaatsvindt of omdat de indicatiestelling niet zou voldoen. Voor het overige zijn deze declaraties in dit kort geding onvoldoende gemotiveerd bestreden, zodat zij (nu de betreffende klinische zorg feitelijk is verleend) voor betaalbaarstelling in aanmerking komen gelet op de hiervoor in rov. 27-30 genoemde gronden. Dit betekent dat betaalbaarstelling dient plaats te vinden ten aanzien van declaraties nrs. 190460, 200002 en 200417. Ook hierbij gaat het hof uit van de daarop betrekking hebbende bedragen als gevorderd in dit kort geding,

56. Ten aanzien van declaratie nr. 200416 geldt dat daarvoor (nog) geen machtigingsaanvraag is ontvangen, zodat deze niet kan worden toegewezen in dit kort geding. Wel kan deze machtigingsaanvraag alsnog worden ingediend, waarvoor dan hetzelfde toetsingskader geldt als hiervoor is weergeven met betrekking tot de andere machtigingsaanvragen c.q. declaraties.

57. Vordering sub D strekt ertoe ZZ te gebieden om toekomstige machtigingsaanvragen niet af te wijzen, tenzij ZZ voldoet aan alle in de inleidende dagvaarding vermelde voorwaarden. Deze voorwaarden houden in dat:

- de regiebehandelaar van HC is uitgenodigd een toelichting te geven op de volgens ZZ ontoereikende machtigingsaanvraag, waarbij gemotiveerd is aangegeven welke informatie nog ontbreekt en waarom die informatie nodig is. HC moet in de gelegenheid worden gesteld de informatie aan te vullen.

- ZZ na ontvangst van die informatie in een individueel geval kan aantonen en objectief en toetsbaar kan onderbouwen dat de indicatiestelling van de regiebehandelaar naar objectieve maatstaven onjuist is vanwege het ontbreken van een klinische beschouwing, of tenzij er sprake is van een andere reden om de machtigingsaanvraag ondanks de indicatie van de regiebehandelaar af te keuren.

Deze vordering is naar het oordeel van het hof niet toewijsbaar, omdat deze ziet op alle mogelijke toekomstige machtigingsaanvragen waarvan op voorhand niet kan worden beoordeeld hoe deze zullen luiden. Daarbij is van belang dat niet geheel duidelijk is wat (bijvoorbeeld) de “objectieve maatstaven” inhouden waaraan ZZ zou mogen toetsen. De beoordelingswijze van machtigingsaanvragen zoals die in principe moet worden gevolgd is in dit arrest voldoende duidelijk beschreven en het hof gaat er vooralsnog van uit dat ZZ deze zal gaan volgen in toekomstige gevallen.

De slotsom

58. De slotsom is als volgt. De vordering sub A zal voor het
primaireen het
meer subsidiaireonderdeel gedeeltelijk worden toegewezen, en voor het
subsidiaireonderdeel worden afgewezen. De vordering sub B zal worden toegewezen zoals in het dictum vermeld. De vordering sub C zal eveneens worden toegewezen en de vordering sub D zal worden afgewezen. Nu de grieven aldus deels slagen zal het bestreden vonnis in kort geding worden vernietigd.

59. Het hof ziet geen reden af te zien van de hiervoor bedoelde veroordeling in kort geding vanwege een (door ZZ gesteld) restitutierisico. De in dit verband te maken belangenafweging valt in het voordeel uit van HC. Althans een deel van haar declaraties voor feitelijk verleende GGZ-zorg is naar het voorlopig oordeel van het hof ten onrechte gedurende langere tijd door ZZ - als zorgverzekeraar - niet betaald. De bedrijfskosten van HC lopen intussen door. Daar komt bij dat de declaraties die voorshands voor betaalbaarstelling in aanmerking komen slechts een deel (voor wat betreft zowel de aantallen declaraties als de daarmee gemoeide bedragen) vormen van alle declaraties die weliswaar in het geding zijn, maar waarvan de betaalbaarstelling (nog) niet kan worden toegewezen. Er is dan ook geen reden om af te zien van een gebod tot betaalbaarstelling van die facturen en evenmin voor het opleggen van zekerheidsstelling. De gevorderde wettelijke rente zal worden toegewezen op grond van art. 6:119 BW Pro omdat het hier gaat om uitkeringen uit hoofde van overeenkomsten van schadeverzekering (Kamerstukken II, 2001/2002, 28239, nr. 3, p. 10) en omdat het bovendien gaat om overeenkomsten die met consumenten zijn gesloten, waarop art. 6:119a BW niet van toepassing is.

60. ZZ zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij worden verwezen in de kosten van beide instanties.

Het hof ziet, nu ZZ ter zitting te kennen heeft gegeven dat zij - als zorgverzekeraar en professionele partij - een mogelijk gebod/verbod van het hof zal naleven, geen aanleiding om de op te leggen geboden/verboden ten aanzien van de vorderingen sub A, B en C te versterken met een dwangsom, als door HC is gevraagd.

De beslissing

Het hof:

- vernietigt het door de voorzieningenrechter in de rechtbank Den Haag gewezen vonnis in kort geding van 8 december 2020, en
opnieuw recht doende in kort geding:

- gebiedt ZZ om binnen
vijf werkdagenna de betekening van dit arrest aan HC de declaraties betaalbaar te stellen die betrekking hebben op de door HC aan verzekerden van ZZ verleende zorg en die tot dusverre onbetaald zijn gebleven als vermeld in rov. 32 en 55 van dit arrest, een en ander overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden van ZZ, en vermeerderd met de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW Pro vanaf het moment dat ZZ in verzuim is tot aan de dag der algehele voldoening;

- gebiedt ZZ om de ingediende en afgewezen declaraties alsmede de ingediende en afgewezen machtigingsaanvragen als vermeld in rov. 33 van dit arrest, binnen
vier wekenna de betekening van dit arrest opnieuw te beoordelen, met inachtneming van de uitgangspunten als in rov. 27-30 van dit arrest beschreven;

- verbiedt ZZ om declaraties van (patiënten van) HC af te wijzen enkel omdat de omvang van de tijd die regiebehandelaar(s) aan de behandeling heeft (hebben) besteed onvoldoende zou zijn op basis van benchmarks of spiegelinformatie;

- verbiedt ZZ om machtigingsaanvragen van (patiënten van) HC af te wijzen of declaraties onbetaald te laten enkel omdat de zorgverlening (deels) in het buitenland, te weten Portugal, plaatsvindt;

- veroordeelt ZZ in de kosten van het geding in eerste aanleg, tot op heden begroot op € 4.231,89 (te weten € 100,89 aan explootkosten en € 4.131,- aan griffierecht) en € 980,- aan salaris advocaat;

- veroordeelt ZZ in de kosten van het geding in hoger beroep, tot op heden begroot op € 881,41 aan verschotten (te weten € 109,41 aan explootkosten en € 772,- aan griffierecht) en € 3.342,- aan salaris advocaat (3 punten, tarief II, Liquidatietarief 2021) en op € 163,- aan nasalaris voor de advocaat, nog te verhogen met € 85,- indien niet binnen veertien dagen na aanschrijving in der minne aan dit arrest is voldaan en vervolgens betekening van dit arrest heeft plaatsgevonden, en bepaalt dat deze bedragen binnen 14 dagen na de dag van de uitspraak dan wel, wat betreft het bedrag van € 85,-, na de datum van betekening, moeten zijn voldaan, bij gebreke waarvan deze bedragen worden vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW Pro vanaf het einde van de genoemde termijn van 14 dagen;

- verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad ten aanzien van de veroordelingen;

- wijst af het anders of meer gevorderde.

Dit arrest is gewezen door mrs. P.M. Verbeek, C.A. Joustra en P.M. Leerink, en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 17 augustus 2021 in aanwezigheid van de griffier.

Betwisting vergoeding GGZ-zorg voor eetstoornissen en machtigingsweigering door zorgverzekeraar

Uitspraak

GERECHTSHOF DEN HAAG

Arrest van 17 augustus 2021

Stichting Human Concern – Centrum voor eetstoornissen,

Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A.,

Waar deze zaak over gaat

Het procesverloop

De feiten

De procedure in eerste aanleg

De beoordeling in hoger beroep

Specifieke taken van de regiebehandelaar binnen de gespecialiseerde ggz zijn:

(...)

Hoewel er geen vaste ondergewichtsgrenzen gehanteerd worden houdt men in Nederland vaak aan dat je onder de body mass index van 15 klinisch behandelt.

Het kan zijn dat je patiënten klinisch opneemt om ernstig purgeergedrag (bijv. overmatig opzettelijk braken/ernstig misbruik van laxans en of diuretica) te kunnen couperen en de somatische risico's van nabij te kunnen monitoren.

eetstoornispathologie, denk bijvoorbeeld aan diabetes mellitus.

De slotsom

De beslissing