Uitspraak
RECHTBANK AMSTERDAM
Bestuursrecht
zaaknummers: AMS 21/4016 en 21/4096
uitspraak van de meervoudige kamer van 25 april 2022 in de zaken tussen
[eiseres 1] , te Amsterdam, eiseres I (hierna: [eiseres 1] )
(gemachtigden: mr. F.P. Heijne en mr. C. Lahaije),
[eiseres 2] ,eiseres II (hierna: [eiseres 2] )
(gemachtigde: mr. Wijling),
samen ook: eisers
en
Zorgkantoor Zilveren Kruis, verweerder (hierna: het Zorgkantoor)
(gemachtigde: mr. H.J. Arnold)
Als derde-partij heeft aan het geding deelgenomen:
[derde partij](hierna: [derde partij] )
(gemachtigde: mr. E.E. Dekker)
Inleiding
1.1
In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank de beroepen van [eiseres 1] en [eiseres 2] tegen de intrekking en terugvordering van het persoonsgebonden budget (het pgb) van [derde partij] over de jaren 2019 en 2020. [derde partij] heeft vanwege een verstandelijke handicap een indicatie voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (de Wlz). Aan [derde partij] is een pgb toegekend op grond van de Wlz voor het zorgprofiel Wonen met begeleiding en verzorging. [derde partij] is budgethouder van zijn pgb, wat inhoudt dat hij met het hem toegekende pgb zijn eigen zorg kan inkopen. Sinds september 2018 kocht [derde partij] zijn zorg in bij [eiseres 1] . [eiseres 2] is de bewindvoerder en mentor van [derde partij] en is belast met het beheer van het pgb.
1.2
Omdat bij het Zorgkantoor meldingen over [eiseres 1] binnenkwamen en mede daardoor een vermoeden van fraude is ontstaan, is het Zorgkantoor eind januari/begin februari 2020 een onderzoek gestart naar de rechtmatigheid van de declaraties van [eiseres 1] bij veertien budgethouders. Op 14 april 2020 heeft het Zorgkantoor telefonisch contact gehad met [derde partij] , waarbij hem vragen zijn gesteld over onder andere de door [eiseres 1] verleende zorg. Op 23 april 2020 heeft een gesprek plaatsgevonden met mevrouw [naam 1] van [eiseres 2] . Het Zorgkantoor heeft in het rapport van voorlopige bevindingen van 19 mei 2020 de resultaten van het fraudeonderzoek neergelegd. De conclusies van het voorlopige rapport zijn – kort gezegd – dat de feitelijke en terechte levering van de zorg niet kan worden vastgesteld, dat er leemtes zijn in de dossiervoering en dat er sprake lijkt te zijn van een belangenverstrengeling tussen [eiseres 2] en [eiseres 1] . Gelet op de bevindingen en het structurele karakter daarvan is volgens het Zorgkantoor sprake van fraude.
1.3
Het Zorgkantoor heeft naar aanleiding van het fraudeonderzoek [derde partij] verzocht om zijn pgb-administratie te overleggen. Op 11 augustus 2020 heeft een gesprek plaatsgevonden met mevrouw [naam 2] van [eiseres 2] . Met het besluit van 25 augustus 2020 (het primaire besluit) is het pgb van [derde partij] stopgezet [1] , ingetrokken en teruggevorderd [2] . Omdat niet duidelijk is of en hoeveel Wlz-zorg is geleverd, is het hele pgb teruggevorderd. De terugvordering bedraagt in het geval van [derde partij] € 75.860,91 (€ 47.832,75 voor 2019 en € 28.029,16 voor 2020). Ook bij de overige dertien budgethouders is het pgb ingetrokken en teruggevorderd. In de intrekkingsbeschikkingen is aangegeven dat het bedrag niet zal worden geïnd bij de budgethouder en dat het Zorgkantoor bereid is de vordering over te nemen. Daartoe zal een vaststellingsovereenkomst worden gesloten tussen het Zorgkantoor en de budgethouder.
1.4
Het Zorgkantoor heeft op 16 september 2020 het definitieve rapport van bevindingen in het kader van het fraudeonderzoek opgemaakt en met de brieven van 20 oktober 2020 aangekondigd de schade met betrekking tot alle veertien budgethouders, in totaal € 950.906,56 op [eiseres 1] en/of [eiseres 2] te willen verhalen. [derde partij] heeft bezwaar gemaakt tegen het primaire besluit. [eiseres 1] en [eiseres 2] hebben als derde belanghebbende ook bezwaar gemaakt. Op de hoorzitting van 29 april 2021 heeft [derde partij] – in aanwezigheid van zijn gemachtigde – verklaard over de verleende zorg.
1.5
Met de brief van 1 maart 2021 heeft [eiseres 1] het Zorgkantoor in gebreke gesteld vanwege het niet tijdig beslissen op bezwaar. Op 19 maart 2021 heeft [eiseres 1] beroep ingesteld tegen het niet tijdig beslissen op veertien bezwaarschriften. Dit beroep is geregistreerd onder nummer AMS 21/1696.
1.6
Het Zorgkantoor heeft met het besluit van 1 juli 2021 (het bestreden besluit) de bezwaren van [derde partij] , [eiseres 1] en [eiseres 2] ongegrond verklaard. [derde partij] heeft hiertegen geen beroep ingesteld. [eiseres 1] heeft het beroep tegen het bestreden besluit gehandhaafd. Dit beroep is geregistreerd onder nummer AMS 21/4016. [eiseres 2] heeft ook beroep ingesteld. Dit beroep is geregistreerd onder nummer AMS 21/4096.
1.7
Het Zorgkantoor heeft in beide beroepszaken een verweerschrift ingediend.
1.8
De rechtbank heeft de beroepen op 23 maart 2022 op zitting behandeld [3] . Namens [eiseres 1] waren aanwezig [persoon] en [de persoon 1] , bijgestaan door hun gemachtigden. Namens [eiseres 2] was aanwezig [de persoon 2] , bijgestaan door zijn gemachtigde. Namens het Zorgkantoor waren aanwezig [de persoon 3] en [de persoon 4] , bijgestaan door de gemachtigde. [derde partij] was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde.
Beoordeling door de rechtbank
De rechtbank zal, voordat zij toekomt aan de beoordeling van de vraag of het pgb mocht worden stopgezet, ingetrokken en teruggevorderd, hieronder eerst een aantal formele punten bespreken.
Het beroep tegen het niet tijdig beslissen op de bezwaren
2.1
Zoals onder 1.5 is weergegeven is door [eiseres 1] beroep ingesteld tegen het niet tijdig beslissen op bezwaar. Tijdens dit beroep heeft het Zorgkantoor alsnog op het bezwaar beslist. Het beroep tegen het niet tijdig beslissen op bezwaar heeft op grond van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) van rechtswege betrekking op het alsnog genomen besluit. [4] Dat betekent dat de rechtbank dit beroep ook zal beoordelen in deze uitspraak.
2.2
2.3
De rechtbank volgt het Zorgkantoor hierin niet. Het Zorgkantoor is na het nemen van de intrekkingsbesluiten onvoldoende voortvarend te werk gegaan door steeds in te stemmen met verzoeken tot uitstel die – vooral door andere partijen dan [eiseres 1] – werden gedaan. Daardoor heeft het onder meer te lang geduurd voordat alle belanghebbenden zijn gehoord en de gespreksverslagen zijn vastgesteld. Het lag op de weg van het Zorgkantoor om de termijnen te bewaken. Dat heeft het Zorgkantoor, door alle partijen welwillend tegemoet te willen treden, onvoldoende gedaan. Dat de vertraging soms ook aan [eiseres 1] te wijten is geweest, doet hier niet aan af. Het beroep tegen het niet tijdig beslissen op het bezwaar is daarom gegrond.
2.4
Als een beschikking niet op tijd wordt genomen, is het bestuursorgaan een dwangsom verschuldigd voor elke dag (vanaf de vijftiende dag na ontvangst van de ingebrekestelling) dat het in gebreke is voor ten hoogste 42 dagen. De dwangsom bedraagt de eerste veertien dagen € 23 per dag, de daaropvolgende veertien dagen € 35 per dag en de overige dagen € 45 per dag. [7] Het bestuursorgaan stelt de dwangsom vast binnen twee weken na de laatste dag waarover de dwangsom verschuldigd was. [8] Het Zorgkantoor heeft de hoogte van de dwangsom nog niet vastgesteld. De rechtbank doet dit daarom zelf met toepassing van artikel 8:55c van de Awb. Het Zorgkantoor is een dwangsom verschuldigd vanaf 15 maart 2021, zijnde twee weken na ontvangst van de ingebrekestelling, tot en met 1 juli 2021. De verbeurde dwangsom bedraagt derhalve het maximale bedrag van € 1.442,-. Anders dan het Zorgkantoor is de rechtbank van oordeel dat geen sprake is van veertien dermate samenhangende bezwaren dat slechts éénmaal een dwangsom is verschuldigd, maar van veertien afzonderlijke dossiers die op hun eigen merites moeten worden beoordeeld. De rechtbank ziet dan ook geen reden om dit bedrag te verdelen tussen de partijen, zoals het Zorgkantoor voorstelt.
Omvang van het geding
3.1
Partijen verschillen van mening over de punten waar de rechtbank – inhoudelijk – over dient te beslissen. Volgens eisers had het Zorgkantoor het besluit überhaupt niet mogen nemen omdat de evenredigheid zich verzet tegen de intrekking en terugvordering van het pgb van een kwetsbare budgethouder, als het uiteindelijke doel is om het pgb – civielrechtelijk – te verhalen op anderen dan die budgethouders. Het Zorgkantoor had zich volgens eisers daarom tot de civiele rechter moeten wenden. Volgens eisers dient het beroep reeds om die reden gegrond te worden verklaard en komt de rechtbank niet toe aan een inhoudelijke beoordeling. Eisers verwijzen hierbij naar de recente uitspraak van de rechtbank Midden Nederland van 11 februari 2022. [9] Het Zorgkantoor bestrijdt dit en stelt dat het besluit wel genomen kon worden en door de bestuursrechter kan worden getoetst. Wel is de toets die de bestuursrechter in dit geval dient te maken volgens het Zorgkantoor beperkt. Zo hebben eisers geen (proces)belang bij de intrekkingsbeslissing en hebben zij bij de terugvordering slechts belang voor zover het om aan eisers toerekenbare handelingen gaat. Alleen die handelingen kunnen immers leiden tot de – civiele – invordering van het pgb bij eisers. Het geschil bij de bestuursrechter dient zich volgens het Zorgkantoor dan ook te beperken tot het vaststellen van de aan eisers toerekenbare handelingen.
3.2
De rechtbank volgt het standpunt van eisers met de verwijzing naar de uitspraak van de rechtbank Midden Nederland niet. De beoordeling van de rechtmatigheid van besluiten tot vaststelling en terugvordering van pgb’s geschiedt door de bestuursrechter. Zo oordeelt ook de Centrale Raad van Beroep (de Raad). [10] De rechtbank ziet geen aanleiding om van die vaste lijn af te wijken. Daarnaast geldt dat het Zorgkantoor een wettelijke verplichting heeft om de pgb-subsidie na afloop van het desbetreffende subsidiejaar vast te stellen in een beschikking. [11] Dat het Zorgkantoor er vanuit een oogpunt van bescherming van kwetsbare budgethouders voor kiest om niet bij hen maar bij derden in te vorderen, ontslaat het Zorgkantoor niet van die wettelijke verplichting. Dat het besluit niet genomen had mogen worden en het Zorgkantoor zich alleen tot de civiele rechter kan wenden, volgt de rechtbank niet.
3.3
De rechtbank volgt echter ook het standpunt van het Zorgkantoor voor wat betreft de omvang van het geding niet. [eiseres 1] stelt dat zij direct financiële gevolgen heeft ondervonden door de intrekkingsbesluiten, omdat de budgethouders meteen al geen zorg meer van hen mochten afnemen. In navolging van de uitspraken van de Raad van 5 maart 2019 [12] en de rechtbank Noord-Holland van 23 januari 2020 [13] is de rechtbank van oordeel dat eisers door het intrekkings- en terugvorderingsbesluit direct geraakt zijn of kunnen worden in hun vermogenspositie. Daarom zijn zij belanghebbende bij die besluiten. Het Zorgkantoor heeft eisers bovendien ook als belanghebbende aangemerkt bij de besluiten. Dat heeft volgens de rechtbank in beginsel tot gevolg dat eisers rechtsbescherming toekomt ten aanzien van zowel het intrekkings- als het terugvorderingsbesluit. De rechtbank ziet in dit geval geen aanleiding om daarbij de rechterlijke toets te beperken tot dat deel van het besluit dat over de handelingen van eisers gaat. De rechtbank oordeelt dan ook dat het bestreden besluit in volle omvang kan worden getoetst.
Inhoudelijke beoordeling van de zaak
1.
4.1
Het Zorgkantoor heeft het pgb ingetrokken op grond van artikel 5.20, tweede lid, aanhef en onder b, van de Regeling langdurige Zorg (Rlz), omdat [derde partij] zich niet zou hebben gehouden aan de verplichtingen behorende bij een pgb. [14] Uit onderzoek zou blijken dat [eiseres 1] en [derde partij] onvoldoende inzichtelijk hebben gemaakt hoeveel uren aan Wlz-zorg daadwerkelijk zijn geleverd, wat voor zorg er precies is verleend en door wie. Er zijn twijfels of de facturatie wel rechtmatig is geweest. [eiseres 2] wordt verweten onvoldoende toezicht te hebben gehouden.
4.2
Het besluit tot intrekking van de pgb verleningsbeschikking ten nadele van de verzekerde is een belastend besluit. Daarom rust de bewijslast om aannemelijk te maken dat aan de voorwaarden voor de intrekking of wijziging is voldaan in beginsel op het Zorgkantoor. Het Zorgkantoor zal tegen de achtergrond van de Awb en de Wlz de nodige kennis over de relevante feiten moeten verzamelen en deugdelijk moeten motiveren dat een intrekking of wijziging van de verleningsbeschikking gerechtvaardigd is.
4.3
Volgens eisers kan het onderzoek van het Zorgkantoor niet leiden tot de conclusie dat de budgethouder niet heeft voldaan aan de verplichtingen behorende bij het pgb. Het Zorgkantoor had eerder ‘aan de bel moeten trekken’ en aan moeten geven dat de wijze van factureren niet aan de voorwaarden voldeed. Eisers doen hierbij een beroep op de uitspraak van de Raad van 16 februari 2022. [15] Daaruit volgt dat controle op het pgb aan de voorkant moet plaatsvinden. De zorgovereenkomst en zorgbeschrijving worden vooraf door het Zorgkantoor en de Sociale verzekeringsbank (de Svb) gecontroleerd en bij de Svb ingediende declaraties worden uitsluitend betaald als zij voldoen aan de verleningsbeschikking, de goedgekeurde zorgovereenkomst en de zorgbeschrijving. De Svb controleert dit alvorens over te gaan tot uitbetaling. Daarnaast betwisten eisers dat onvoldoende inzichtelijk is gemaakt hoeveel uur daadwerkelijk aan Wlz-zorg is geleverd, welke zorg er precies is verleend door wie en dat de facturatie niet in orde is.
4.4
Het Zorgkantoor heeft zijn conclusies met name gebaseerd op het (fraude)onderzoek waaruit het volgende zou blijken:
- Er is zorg verleend die niet betaald mag worden vanuit de Wlz;
- [eiseres 1] geeft een valse voorstelling van zaken;
- Niet is voldaan aan de verplichtingen behorende bij het ontvangen pgb;
- Er heeft geen zorgvuldige urencontrole plaatsgevonden;
- De pgb-administratie is ondeugdelijk en onbetrouwbaar, niet transparant en objectief controleerbaar;
Het Zorgkantoor legt de volgende feitelijke handelingen ten grondslag aan de bovenstaande conclusies.
a. Het aantal gefactureerde uren komt niet overeen met de door [derde partij] aangegeven uren. Er worden structureel en stelselmatig meer uren gedeclareerd dan feitelijk geleverd. Uit de verklaringen van [derde partij] volgt verder dat er geen Wlz-zorg werd geleverd; er werden “gewone gesprekken gevoerd over dagelijkse dingen en hulp bij de huishouding”. Ook de drie andere werkzaamheden – meegaan naar gesprekken, meegaan om boodschappen te doen zonder concreet begeleidingsdoel en het stelselmatig aanbieden van beschikbaarheidsdiensten – vallen niet onder zorg die uit het pgb-budget mag worden betaald. [16]
b. Mevrouw [naam 2] , medewerker van [eiseres 2] , heeft in het telefoongesprek van 11 augustus 2020 aangegeven dat [eiseres 1] naast fysieke begeleidingsmomenten ook andere werkzaamheden doet die zij factureert, namelijk (administratieve) contacten met bewindvoerders en mentoren, rapporteren van de zorg en voorbereiden, uitvoeren en nawerken van evaluatiegesprekken. Dat is echter geen Wlz-zorg.
c. De zorg in de zorgbeschrijving en de nadere toelichting is omvangrijker omschreven dan in werkelijkheid wordt geleverd. Dit maakt dat de zorgbeschrijving die het Zorgkantoor op 5 oktober 2018 heeft ontvangen een onjuiste voorstelling van zaken geeft.
d. Daarnaast volgt uit de facturen, urenspecificaties en het zorgarrangement dat er alleen begeleiding (BEG) is geleverd. Dit komt niet overeen met de zorgbeschrijving die het Zorgkantoor op 5 oktober 2018 heeft ontvangen, namelijk dat er persoonlijke verzorging (PV), huishoudelijke hulp (HH), oriënteren op een zinvolle begeleiding in groepsverband (BEG-GR) en individuele begeleiding (BEG-I) gegeven zou worden. Ook dit maakt dat de feitelijke situatie niet overeenkomt met de zorgbeschrijving.
e. Dat de zorglevering gewijzigd is, had onverwijld door de budgethouder moeten worden aangepast en naar het Zorgkantoor worden gestuurd. [17] Dat staat ook in de toekenningsbeschikking van 6 december 2018.
f. Over de valse voorstelling van zaken door [eiseres 1] en de gebrekkige controle door de bewindvoerders: de budgethouder tekende slechts het zorgarrangement en kreeg niet de facturen onder ogen.
e. Dat de zorglevering gewijzigd is, had onverwijld door de budgethouder moeten worden aangepast en naar het Zorgkantoor worden gestuurd. [17] Dat staat ook in de toekenningsbeschikking van 6 december 2018.
f. Over de valse voorstelling van zaken door [eiseres 1] en de gebrekkige controle door de bewindvoerders: de budgethouder tekende slechts het zorgarrangement en kreeg niet de facturen onder ogen.
Controle aan de voorkant
4.5
De Raad heeft met de door eisers aangehaalde uitspraak van 16 februari 2022 de nadruk gelegd op de verantwoordelijkheid van het Zorgkantoor om voorafgaand aan de betaling uit het pgb bepaalde zaken te controleren. Als deze controle aan de voorkant niet deugdelijk is, kunnen de gevolgen daarvan niet op de budgethouder worden afgewenteld. Het Zorgkantoor moet zaken op basis van informatie die al voorafgaand aan de verlening van het pgb zijn overgelegd, dus aan de voorkant, controleren. Als de hierbedoelde zaken pas achteraf worden gecontroleerd door het Zorgkantoor en de eventuele gevolgen hiervan vervolgens voor rekening van de budgethouder komen, is dit in strijd met de door de wetgever gekozen Wlz-systematiek.
4.6
In [derde partij] geval betekent dit volgens de rechtbank het volgende. In het dossier van [derde partij] bevinden zich twee zorgovereenkomsten. De zorgovereenkomst van 15 september 2018 vermeldt dat persoonlijke verzorging (PV) en huishoudelijke hulp (HH), begeleiding individueel (BEG-I) en begeleiding groep (BEG-GR) wordt aangeboden. Omdat het derdenbeding ontbrak, is op 15 september 2019 een nieuwe zorgovereenkomst (met derdenbeding) gesloten, waarin staat dat alleen begeleiding individueel (BEG-I) wordt geboden. Het Zorgkantoor verwijt [eiseres 1] dat er tussentijds nooit een wijzigingsformulier is gestuurd. Daarnaast wijkt de tweede zorgovereenkomst af van de zorgbeschrijving, waarin staat vermeld dat naast BEG-I ook persoonlijke verzorging (PV) en huishoudelijke hulp (HH) wordt geboden. De bij de Svb ingediende facturen bevatten alleen de omschrijving “BEG”. De rechtbank stelt vast dat de zorgovereenkomsten, zorgbeschrijving en facturen dus niet met elkaar overeen komen. Dit is echter iets wat het Zorgkantoor vooraf had kunnen en moeten controleren en, indien nodig, daar vragen over had kunnen stellen aan [derde partij] en eisers. Het Zorgkantoor mag dit dus niet achteraf tegenwerpen aan [derde partij] . Daar komt bij dat de declaraties die gedurende lange tijd maandelijks bij de Svb werden ingediend altijd alleen maar de beschrijving “BEG” bevatten. Omdat wat werd gedeclareerd niet (volledig) overeenkwam met de zorgdocumenten, had het Zorgkantoor dit ook eerder kunnen en moeten vaststellen. Dit had tot vragen en aanpassing kunnen leiden. Het systeem werkt immers als volgt. De Svb kan beslissen tot beëindiging van betalingen of weigering van de betaling als de ingediende declaratie niet voldoet aan de verleningsbeschikking, de zorgovereenkomst of de zorgbeschrijving. De Svb nodigt de verzekerde uit tot herstel van de declaratie als deze niet voldoet aan de daaraan te stellen voorwaarden. De Svb weigert de betaling geheel of gedeeltelijk als de declaratie niet binnen de daarvoor gestelde termijn is hersteld. [18] Uit het dossier blijkt bovendien dat het Zorgkantoor op 2 mei 2019 een huisbezoek heeft afgelegd bij [eiseres 1] . In de bevindingen van het huisbezoek verklaart het Zorgkantoor dat de geleverde zorg overeenkomt met de zorgbeschrijving. Ook staat er dat er geen onregelmatigheden zijn in de declaraties. Op dat moment factureerde [eiseres 1] echter al lange tijd, in afwijking van de toen geldende zorgovereenkomst en zorgbeschrijving, alleen BEG-I. Aangezien de Svb de declaraties vanaf september 2018 steeds heeft vergoed – zonder deze tegen de zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen te houden – kan achteraf niet meer worden tegengeworpen dat de declaraties niet voldoen voor wat betreft de geleverde Wlz-zorg. Het gaat daarbij om de door het Zorgkantoor tegengeworpen punten c, d en e. In zoverre slaagt deze beroepsgrond van eisers.
Kan het onderzoek van het Zorgkantoor de conclusies dragen?
4.7
Het voorgaande betekent echter niet dat het Zorgkantoor (achteraf) geen zorginhoudelijke controle zou kunnen of moeten uitvoeren. [19] Het Zorgkantoor kan naar aanleiding van signalen over de kwaliteit van de zorg een zorginhoudelijk onderzoek verrichten. Daarbij mag het Zorgkantoor controleren of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk wordt geleverd. Het Zorgkantoor heeft ook een zorginhoudelijk onderzoek verricht in deze zaak en naar aanleiding daarvan een rapport opgesteld. De vraag is of het onderzoek de conclusies die het Zorgkantoor heeft getrokken kan dragen.
4.8
De rechtbank is – alles overziend – van oordeel dat het Zorgkantoor onvoldoende bewijs heeft geleverd om de getrokken conclusies en daarmee de intrekking van het pgb te onderbouwen. Zoals hiervoor aangegeven, is het besluit om een pgb lager vast te stellen of in te trekken een belastend besluit. Dat betekent dat de bewijslast om aannemelijk te maken dat aan de voorwaarden voor lagere of nihilstelling van het pgb is voldaan in beginsel op het Zorgkantoor rust. In de intrekkingsbeschikking wordt melding gemaakt van een aantal vermoedens jegens [eiseres 1] en/of [eiseres 2] , maar dit wordt met het verrichte onderzoek vervolgens onvoldoende concreet onderbouwd met bewijs.
4.9
Zoals het Zorgkantoor erkent, is de administratie van [eiseres 1] nagenoeg sluitend. Dat betekent dat gekeken moet worden of dat wat er concreet ligt voldoende is om aan de sluitende administratie te doen twijfelen. De conclusie dat de gedeclareerde zorg niet overeenkomt met de feitelijke zorglevering is voornamelijk gebaseerd op verklaringen van [derde partij] zelf. [derde partij] verklaart in het gesprek van 14 april 2020 dat hij drie dagen in de week – op dinsdag, woensdag en donderdag – twee uur zorg kreeg. Bij de hoorzitting van 29 april 2021 verklaart hij dat hij het niet meer precies weet, maar dat hij op maandag, woensdag en donderdag zorg ontving.
4.1
De eigen verklaringen van [derde partij] over de feitelijke zorglevering zijn dus niet consistent. Uit het verslag blijkt dat [derde partij] nooit is bevraagd over deze inconsistenties. Andere – concrete en/of feitelijke – onderbouwing van de zijde van het Zorgkantoor is er niet. Integendeel, tijdens het huisbezoek van het Zorgkantoor op 2 mei 2019 verklaarde [derde partij] nog dat hij vier keer per week een fysiek contactmoment met zijn begeleiders heeft en daarnaast dagelijks contact heeft via de app. Door het Zorgkantoor zelf wordt in het verslag aangegeven dat [derde partij] 12 uur per week zorg (BEG-I en HH formeel en thuis) krijgt en dat de geleverde zorg overeenkomt met de opgestelde zorgbeschrijving. Bewindvoerder [naam 2] heeft bovendien verklaard dat [derde partij] meer zorg ontvangt dan hij zelf aangeeft. [derde partij] denkt dat hij minder zorg nodig heeft dan hij daadwerkelijk nodig heeft. Hij doet alsof hij alles zelf goed kan, maar dat is niet zo, aldus mevrouw [naam 2] . De rechtbank vindt dat het – zeker gelet op de kwetsbaarheid van [derde partij] – op de weg van het Zorgkantoor lag om naar aanleiding van wat [derde partij] vertelde, nader onderzoek te doen. Het zorgplan van [derde partij] waarin staat dat hij zes dagen per week tot 18.00 uur werkte en pas na 20.00 uur zorg kreeg van [eiseres 1] , is een aanwijzing dat er mogelijk iets mis was, maar een nadere controle ontbreekt vervolgens. Het Zorgkantoor had bijvoorbeeld bij de (gestelde) werkgever van [derde partij] kunnen informeren naar werkdagen en werktijden of [derde partij] (of de mentor/bewindvoerder) hierom kunnen verzoeken. Dat had een concreet en objectief aanknopingspunt kunnen opleveren om te beoordelen of de feitelijke zorg op de (gestelde) dagen en tijdstippen is geleverd. Ook had het Zorgkantoor de feitelijke zorgverleners van [derde partij] kunnen bevragen over de geleverde zorg.
4.11
Ook voor het standpunt dat de geleverde zorg (deels) geen Wlz-zorg is, is er volgens de rechtbank onvoldoende hard bewijs. Deze conclusie is namelijk gebaseerd op verklaringen van [derde partij] , op verklaringen van mevrouw [naam 2] van [eiseres 2] en op het algemene fraudeonderzoek. Voor de verklaringen van [derde partij] geldt het onder 4.10 overwogene. Voor de verklaringen van [eiseres 2] en de bevindingen uit het algemene fraudeonderzoek geldt het volgende. De algemene bevindingen die ten grondslag zijn gelegd aan de conclusies zijn afkomstig uit onderzoeken die in andere dossiers dan die van [derde partij] zijn verricht. Deze algemene bevindingen kunnen daarom hoogstens als aanvullend bewijs dienen. Het andere objectieve bewijs is de verklaring van mevrouw [naam 2] van [eiseres 2] dat er ook andere werkzaamheden werden gefactureerd die niet vallen onder de Wlzvergoeding. De rechtbank vindt de verklaringen van mevrouw [naam 2] op onderdelen erg onduidelijk en voor meerdere interpretaties vatbaar. Zo verklaart zij dat zij niet heeft meegemaakt dat het aantal uren niet klopte, maar geeft zij ook aan dat zij dit niet goed kon controleren. Er wordt gesproken over kantooruren naast begeleidingsuren, maar onduidelijk is of zij daarmee aangeeft dat [eiseres 1] kantooruren in rekening bracht, iets wat [eiseres 1] op zitting ten stelligste heeft ontkend. Later heeft zij het weer over de “afgesproken uren”, de uren voor begeleiding, die zij bij [derde partij] door middel van facturen controleert, wat impliceert dat kantooruren daar niet onder vallen. Daar komt bij dat mevrouw [naam 2] pas sinds eind februari 2020 als bewindvoerder voor [derde partij] optrad en dus niet de hele periode, waardoor zij slechts vijf maanden in beeld was. Mevrouw [naam 2] geeft aan dat voor de periode tot februari 2020 men bij [de persoon 5] ” moet zijn. Uit het dossier blijkt niet dat het Zorgkantoor contact heeft gehad met [de persoon 5] over de zorglevering. Kortom, bij beide bewijsmiddelen komt de rechtbank tot de conclusie dat deze een aanwijzing konden zijn dat er zaken niet in orde waren, maar dat dit aanleiding had moeten zijn om nader onderzoek te doen en dat heeft het Zorgkantoor nagelaten. Wat bovendien nog opvalt is dat het Zorgkantoor zelf tijdens zijn huisbezoek op 2 mei 2019 op het punt van de geleverde zorg geen onregelmatigheden constateerde. Aangegeven wordt dat [derde partij] ondersteuning krijgt bij zijn administratie en gesprekken heeft over zijn doelen. Hij krijgt hulp bij het huishouden en ze maken een planning waaraan hij zich moeten houden. Er is toezicht op zijn persoonlijke verzorging en fysieke toestand. [eiseres 1] is een instelling met meerdere begeleiders en er is altijd achtervang. De zorg wordt wekelijks geëvalueerd en op basis daarvan aangepast. De conclusie van het Zorgkantoor is dan ook: de geleverde zorg komt overeen met de opgestelde zorgbeschrijving.
4.12
Over de wijze van declareren – namelijk het alleen laten tekenen van het zorgarrangement en niet tevens van de bijbehorende specificaties en facturen door de budgethouder of namens hem zijn bewindvoerder – oordeelt de rechtbank dat dit niet helemaal in lijn is met hoe het hoort. Daarbij moet worden opgemerkt dat de wel door de budgethouder ondertekende zorgarrangementen vrijwel alle elementen bevatten die volgens de zorgovereenkomst in de declaratie moeten worden opgenomen. De vraag is of het feit dat de facturen zelf niet zijn ondertekend maakt dat het proces van factureren onbetrouwbaar is of – zoals het Zorgkantoor naar aanleiding van het fraudeonderzoek stelt – dit een manier was om de budgethouder “buiten spel” te zetten en zo meer uren te declareren dan er aan zorg werd geleverd. De rechtbank beantwoordt deze vragen ontkennend. In het zorgarrangement dat [derde partij] maandelijks onder ogen kreeg en ondertekende stond immers wel aangegeven hoeveel uur zorg er die maand was geleverd en om welke zorg (BEG) het ging. Het tarief was al eerder afgesproken en stond in de door [derde partij] ondertekende zorgovereenkomst, dus [derde partij] was daarmee bekend. De bewindvoerder belde maandelijks met [derde partij] om de facturen te bespreken. [derde partij] was dus maandelijks op de hoogte van het aantal in rekening gebrachte uren alsmede het uurtarief en tekende hiervoor. Dit wordt door zowel mevrouw [naam 2] als mevrouw [naam 1] van [eiseres 2] verklaard en ook [derde partij] geeft aan dat de facturen met hem werden besproken.
4.13
De rechtbank concludeert dan ook dat het enkel ondertekenen door de budgethouder van het zorgarrangement en niet tevens de facturen niet in lijn is met de afspraken uit de zorgovereenkomst, maar dat dit niet dermate ernstig is dat daaruit kan worden afgeleid dat de zorg niet is geleverd of dat dit op zichzelf aanleiding voor intrekking vormt. Bovendien is ook dit iets dat eerder gesignaleerd had kunnen en moeten worden aangezien het al vele maanden zo ging en de facturen steeds, zonder nadere vraagstelling daarover, werden betaald door de Svb. Ook het feit dat [eiseres 1] de facturen in het begin zelf naar de Svb stuurde, kan haar niet achteraf worden verweten, aangezien hiertegen op dat moment geen bezwaar werd gemaakt en de Svb de facturen gewoon betaalde.
4.14
De rechtbank is dan ook van oordeel dat in een geval als het onderhavige, waarbij sprake is van een sluitende administratie, er meer bewijs nodig is om tot de conclusie te kunnen komen dat de facturatie en/of administratie niet klopt. Op basis van het (beperkte) onderzoek, zoals dat heeft plaatsgevonden, kan het Zorgkantoor dus niet – achteraf – de conclusies trekken zoals het heeft gedaan. Er waren vermoedens die aanleiding gaven voor onderzoek, maar het door het Zorgkantoor verrichte onderzoek heeft te weinig concreet bewijs opgeleverd om op basis daarvan harde conclusies te trekken over de geleverde zorg. Het Zorgkantoor is derhalve niet in de bewijslast geslaagd om het pgb lager vast te kunnen stellen of in te trekken. Dat betekent dat de beroepen gegrond zijn. De overige beroepsgronden hoeven daarom niet meer besproken te worden.
Conclusie
5.1
De rechtbank komt tot de conclusie dat het Zorgkantoor niet heeft voldaan aan zijn bewijslast om voldoende aannemelijk te maken dat [derde partij] zich niet heeft gehouden aan de verplichtingen behorende bij een pgb over de jaren 2019 en 2020. De aan [eiseres 1] en [eiseres 2] gemaakte verwijten zijn onvoldoende hard gemaakt. De beroepen zijn gegrond en het bestreden besluit komt voor vernietiging in aanmerking.
5.2
De rechtbank ziet geen aanleiding om het Zorgkantoor in de gelegenheid te stellen alsnog het nodige onderzoek te laten doen om het bestreden besluit te voorzien van een deugdelijke feitelijke grondslag. De rechtbank zal het primaire besluit onder toepassing van artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb herroepen en bepalen dat deze uitspraak in de plaats zal treden van het vernietigde bestreden besluit.
5.3
Omdat de rechtbank de beroepen gegrond verklaart, bepaalt de rechtbank dat het Zorgkantoor aan [eiseres 1] en [eiseres 2] het door hen betaalde griffierecht vergoedt.
5.4
De rechtbank veroordeelt het Zorgkantoor in de door [eiseres 1] en [eiseres 2] gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 2.244,- (1 punt voor het indienen van het bezwaarschrift, 1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting, met een waarde per punt van € 748,- en een wegingsfactor 1).
Beslissing
De rechtbank
In de zaak AMS 21/4016:
- verklaart het beroep gegrond;
- stelt de door het Zorgkantoor verbeurde dwangsom vast op € 1.442,-;
- vernietigt het bestreden besluit en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit;
- herroept het primaire besluit;
- draagt het Zorgkantoor op het betaalde griffierecht van € 360,- aan [eiseres 1] te vergoeden;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van [eiseres 1] tot een bedrag van € 2.244,-.
In de zaak AMS 21/4096:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit;
- herroept het primaire besluit;
- draagt het Zorgkantoor op het betaalde griffierecht van € 360,- aan [eiseres 2] te vergoeden;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van [eiseres 2] tot een bedrag van € 2.244,-.
Deze uitspraak is gedaan door mr. B.C. Langendoen, voorzitter, en mr. D. Bode en mr. E. Biçer, leden, in aanwezigheid van mr. E.H. Kalse-Spoon, griffier
.De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 25 april 2022.
.De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 25 april 2022.
De griffier is verhinderd deze uitspraak
te ondertekenen
griffier
voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Bent u het met deze uitspraak niet eens?
Partijen kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening.