ECLI:NL:PHR:2017:729

• Datum uitspraak: 9 juni 2017
• Publicatiedatum: 11 augustus 2017
• Zaaknummer: 17/01351
• Instantie: Parket bij de Hoge Raad
• Type: Conclusie
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Rechters: F.F. Langemeijer
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

BOPZ. Verzoek machtiging voortgezet verblijf en de rol van arts verstandelijk gehandicapten bij gecombineerde diagnoses

In deze BOPZ-zaak is door de officier van justitie in Rotterdam een verzoek ingediend voor een machtiging tot voortgezet verblijf van de betrokkene in een psychiatrisch ziekenhuis. De betrokkene, geboren in 1990, verbleef op dat moment in het Forensisch Psychiatrisch Centrum ‘De Kijvelanden’. Bij het verzoekschrift was een geneeskundige verklaring gevoegd, ondertekend door een arts verstandelijk gehandicapten, die de betrokkene had laten onderzoeken door een niet bij de behandeling betrokken arts. De rechtbank heeft het verzoek behandeld, waarbij de advocaat van de betrokkene aanvoerde dat de geneeskundige verklaring niet voldeed aan de wettelijke eisen, omdat de diagnose ‘schizofrenie van het paranoïde type’ niet door een psychiater was gesteld. De rechtbank heeft de behandeling van de zaak aangehouden en de officier van justitie verzocht om een verbeterde geneeskundige verklaring. Na het indienen van een nieuwe verklaring, waarin de diagnose was aangepast, heeft de rechtbank op 16 december 2016 het verzoek van de officier van justitie afgewezen. De rechtbank oordeelde dat, hoewel een arts verstandelijk gehandicapten bevoegd is om een geneeskundige verklaring op te stellen, dit beperkt is tot gevallen zonder een (bovenliggende) psychiatrische stoornis. De officier van justitie heeft cassatie ingesteld tegen deze beslissing, waarbij de vraag centraal staat of de geneeskundige verklaring door een psychiater had moeten worden opgesteld. De Hoge Raad heeft in zijn uitspraak bevestigd dat de arts verstandelijk gehandicapten niet onbevoegd is, maar dat bij psychiatrische problematiek aanvullend onderzoek door een psychiater noodzakelijk kan zijn. De zaak benadrukt de noodzaak van deskundigheid bij het opstellen van geneeskundige verklaringen in het kader van de BOPZ.

Conclusie

Zaaknr: 17/01351

Mr. F.F. Langemeijer

Zitting: 9 juni 2017

Conclusie inzake:

Officier van Justitie Rotterdam

tegen

[betrokkene]

In deze Bopz-zaak is een machtiging tot voortgezet verblijf verzocht. Het gaat in cassatie om de vraag of een ‘arts verstandelijk gehandicapten’ een geneeskundige verklaring mag afgeven bij een gecombineerde diagnose.

1. Feiten en procesverloop

1.1.

Op 28 oktober 2016 heeft de officier van justitie in het arrondissement Rotterdam aan de rechtbank aldaar verzocht een machtiging te verlenen tot voortgezet verblijf van verweerder in cassatie (geboren in 1990, hierna: betrokkene) in een psychiatrisch ziekenhuis. Betrokkene verbleef op dat moment in het Forensisch Psychiatrisch Centrum ‘De Kijvelanden’, locatie Ipse de Bruggen te Poortugaal ^[1] op grond van een rechterlijke machtiging. Bij het verzoekschrift was een geneeskundige verklaring gevoegd, op 19 oktober 2016 ondertekend door de arts verstandelijk gehandicapten [betrokkene 1] als geneesheer-directeur van de locatie Ipse de Bruggen, die betrokkene daartoe op 19 oktober 2016 heeft laten onderzoeken door de niet bij de behandeling betrokken arts verstandelijk gehandicapten [betrokkene 2] . In rubriek 3 van deze verklaring is als diagnose gesteld ‘schizofrenie’ en ‘verstandelijke handicap’. Als belangrijkste diagnose was ‘schizofrenie’ aangekruist.

1.2.

De rechtbank heeft het verzoek behandeld op 21 november 2016 in aanwezigheid van betrokkene en zijn advocaat, de geneesheer-directeur [betrokkene 1] en de gedragsdeskundige [betrokkene 3] . Ter zitting heeft de advocaat van betrokkene aangevoerd dat de geneeskundige verklaring niet aan de wettelijke eisen voldoet omdat in de verklaring de diagnose ‘schizofrenie van het paranoïde type’ niet door een psychiater is gesteld, maar door een arts verstandelijk gehandicapten. Het stellen van een dergelijke – psychiatrische – diagnose, al dan niet in combinatie met een verstandelijke beperking, vereist volgens de advocaat onderzoek dat (mede) door een psychiater is verricht.

1.3.

Bij tussenbeschikking van 21 november 2016 heeft de rechtbank de behandeling van de zaak aangehouden en de officier van justitie verzocht alsnog de vereiste geneeskundige verklaring over te leggen.

1.4.

Bij brief van 6 december 2016 heeft de officier van justitie de ‘verbeterde’ geneeskundige verklaring van de geneesheer-directeur aan de rechtbank toegezonden. Als belangrijkste diagnose was ditmaal de verstandelijke beperking aangekruist. Ook was een brief van de geneesheer-directeur van 6 december 2016 bijgevoegd waarin werd aangegeven dat in de geneeskundige verklaring van 19 oktober 2016 per abuis niet de juiste belangrijkste diagnose was aangekruist. Ter toelichting werd vermeld dat betrokkene voor zijn schizofrene is behandeld en gestabiliseerd in Inforza en daarna met een ingestelde medicatie is geplaatst bij ‘Ipse de Bruggen’, omdat de context-gestuurde behandeling aldaar passend is bij de verstandelijke beperking van betrokkene.

1.5.

Ter zitting van 15 december 2016 heeft de advocaat van betrokkene zijn standpunt gehandhaafd dat, gelet op de psychiatrische problematiek van betrokkene en de anti-psychotische medicatie, het aan de geneeskundige verklaring ten grondslag liggende onderzoek had moeten worden verricht door een psychiater en niet (althans: niet alleen) door een ‘arts verstandelijk gehandicapten’. Daarnaast betoogde de advocaat dat het gevaar op een andere wijze kan worden weggenomen, namelijk door het naleven door betrokkene van de in een strafrechtelijk kader opgelegde bijzondere voorwaarden. Het verweer strekte tot niet-ontvankelijkverklaring van de officier van justitie in zijn verzoek, althans tot afwijzing daarvan.

1.6.

De rechtbank heeft bij beschikking van 16 december 2016 het verzoek van de officier van justitie afgewezen. De rechtbank stelde voorop dat sinds de wetswijziging per 15 februari 2014, waarbij aan art. 1 Wet Bopz een zesde lid is toegevoegd, voor de toepassing van het bij of krachtens deze wet bepaalde een ‘arts verstandelijk gehandicapten’ gelijk wordt gesteld met een ‘psychiater’ voor zover het de opname of het verblijf van een verstandelijk gehandicapte betreft. Een arts verstandelijk gehandicapten is in zo’n geval bevoegd als
medical expert een geneeskundige verklaring op te stellen. De rechtbank was evenwel van oordeel dat deze bevoegdheid beperkt is, in zoverre dat indien sprake is van een (bovenliggende) psychiatrische stoornis, de geneeskundige verklaring dient te worden opgesteld door een psychiater. Bij geconstateerde psychiatrische problematiek van een verstandelijk gehandicapte patiënt dient een psychiater het onderzoek over te nemen.

1.7.

De rechtbank vermeldt in rov. 2.7 als bijzonderheid dat de voorafgaande machtigingen waren verleend om gevaar voortvloeiend uit de schizofrenie weg te nemen. In eerste instantie was een machtiging nodig geacht om dwangmedicatie mogelijk te maken. Van betrokkene is bekend dat, door gebrek aan ziektebesef en – inzicht, zonder een rechterlijke machtiging de kans nog steeds groot is dat hij zich aan de behandeling zal onttrekken en de inname van het anti-psychoticum zal staken met het risico van psychotische ontregeling, met religieuze wanen en agressie naar derden tot gevolg. In de geneeskundige verklaring wordt het verband tussen de schizofrenie en het gevaar vermeld. Uit de toelichting ter zitting blijkt dat de arts verstandelijk gehandicapten een dubbele diagnose heeft gesteld die verder gaat dan waartoe haar deskundigheid zich uitstrekt. Uit die toelichting blijkt voorts dat de behandeling door een ‘arts verstandelijk gehandicapten’ in de regel wordt gestopt indien de psychiatrische stoornis de overhand krijgt en dat in zo’n geval de bijstand van een psychiater wordt verzocht.

1.8.

Namens de officier van justitie is – tijdig – cassatieberoep ingesteld tegen de tussenbeschikking en tegen de eindbeschikking. Krachtens een daartoe in het cassatierekest gemaakt voorbehoud heeft de officier van justitie, na ontvangst van een afschrift van het proces-verbaal van de tweede zitting in eerste aanleg, het cassatieverzoekschrift aangevuld bij brief van 11 april 2017. Namens betrokkene is een verweerschrift ingediend, waarin onder meer is aangevoerd dat de officier van justitie niet-ontvankelijk is in zijn verzoek. De officier van justitie heeft op 30 mei 2017 op dit ontvankelijkheidsverweer gereageerd.

2. Bespreking van het cassatiemiddel

2.1.

In het verweerschrift in cassatie is onder 1 primair aangevoerd dat de officier van justitie bij gebrek aan belang niet kan worden ontvangen in zijn cassatieberoep omdat betrokkene inmiddels opnieuw onvrijwillig is opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, krachtens een op 9 maart 2017 verleende rechterlijke machtiging. Cassatie van de bestreden beslissing zou daarom niet meer kunnen leiden tot het alsnog verlenen van de verzochte machtiging.

2.2.

De officier van justitie heeft dit (nieuwe) feit niet bestreden, maar tegen dit primaire verweer ingebracht dat het openbaar ministerie belang behoudt bij een uitspraak van de Hoge Raad over de klachten in cassatie, vanwege de precedentwerking – volgens de officier van justitie berust de thans bestreden beslissing op vast beleid van deze rechtbank – en vanwege de rechtseenheid: het beleid van diverse rechtbanken zou op dit punt uiteen lopen. In dit verband wijst de officier van justitie ook op uitspraken van de bestuursrechter, waarin wél procesbelang van het bestuursorgaan in een hoger beroep werd aangenomen ^[2] .

2.3.

Voor een bondig overzicht van de problematiek van het procesbelang in cassatie verwijs ik naar het desbetreffende deel van Asser/Procesrecht ^[3] . Het ontbreken van procesbelang omdat na vernietiging van de bestreden beschikking de rechter tot geen ander oordeel zal kunnen komen dan dat het inleidende verzoek van de officier van justitie niet (meer) kan worden toegewezen, is te beschouwen als een verweer ten gronde. Op zichzelf lijkt mij juist, dat het onvrijwillig verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis op grond van een nieuwe verblijfstitel in de weg staat aan het alsnog verlenen van een machtiging tot voortgezet verblijf op basis van het inleidend verzoekschrift in de onderhavige procedure. Op dit moment kan echter niet met zekerheid worden gezegd dat op het tijdstip waarop de Hoge Raad uitspraak doet indien hij, na vernietiging van de bestreden beschikking, de zaak zelf zou afdoen, betrokkene nog steeds op grond van een andere titel in een psychiatrisch ziekenhuis verblijft. Evenmin kan nu met zekerheid worden gezegd dat op het tijdstip waarop de verwijzingsrechter beslist (indien de Hoge Raad, na vernietiging van de bestreden beschikking, de zaak zou verwijzen) betrokkene nog steeds op grond van een andere titel in een psychiatrisch ziekenhuis verblijft. Om deze reden ben ik van mening dat het gestelde nieuwe feit niet in de weg staat aan (de ontvankelijkheid van) het cassatieberoep van de officier van justitie. Mocht de Hoge Raad hierover anders oordelen, dan zou een bespreking van het middel in een overweging ten overvloede gewenst zijn.

2.4.

Het cassatiemiddel van de officier van justitie omvat een rechtsklacht (in het cassatierekest nader uitgewerkt onder 2.1.1 - 2.1.8) en een motiveringsklacht (uitgewerkt onder 2.2.1 - 2.2.10).

2.3.

De rechtsklacht houdt het volgende in. Door in rov. 2.3 van de tussenbeschikking te oordelen dat de geneeskundige verklaring niet door een
medical expert is opgesteld en/of door in rov. 2.8 van de eindbeschikking te oordelen dat betrokkene had moeten worden onderzocht door een psychiater (ten minste: voor het psychiatrische deel van zijn problematiek) en niet uitsluitend door een arts verstandelijk gehandicapten, geeft de beschikking blijk van een onjuiste rechtsopvatting. De wetgever heeft in art. 1 lid 6 Wet Bopz de arts verstandelijk gehandicapten gelijkgesteld met een psychiater als het gaat om de opname en het verblijf van een verstandelijk gehandicapte. De wetgever heeft daarop geen uitzondering gemaakt, noch enige beperking aangebracht. Daarmee heeft de wetgever het aan het deskundig oordeel van deze ‘
medical expert’ overgelaten of deze het voor een goede diagnose of het opstellen van de geneeskundige verklaring nodig acht, een psychiater te raadplegen dan wel de aanvrager naar een psychiater te verwijzen ^[4] .

2.4.

De problematiek is de Hoge Raad bekend uit zijn beschikkingen van 27 januari 2012 en 7 februari 2014 ^[5] . Art. 5, lid 1 onder e, EVRM staat vrijheidsbeneming op grond van een geestelijke stoornis toe. Eén van de vereisten is een deugdelijk onderzoek naar de beweerde geestelijke stoornis. Uit het arrest Winterwerp/Nederland van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) volgt dat niemand op grond van een geestelijke stoornis van zijn vrijheid mag worden beroofd ‘
unless he has been reliably shown to be of ‘unsound mind’. The very nature of what has to be established before the competent national authority — that is, a true mental disorder — calls for objective medical expertise’ ^[6] . Het arrest Winterwerp/Nederland preciseert niet aan welke nationaalrechtelijke opleidingseisen en kwalificaties een
medical expert moet voldoen. In het arrest Varbanov/Bulgarije spreekt het EHRM van ‘
a psychiatrist’ , zonder daarmee uit te sluiten dat de wetgever in een lidstaat een andere arts dan een psychiater aanwijst die gespecialiseerd is in stoornissen of gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens ^[7] . De indeling in medisch specialismen kan samenhangen met de wijze waarop de (geestelijke) gezondheidszorg of het onderwijs in de geneeskunde in een verdragsstaat is georganiseerd.

2.5.

In ons nationale recht schrijft art. 16 in verbinding met art. 5 lid 1, tweede volzin, en art. 5 lid 3, derde volzin, Wet Bopz voor dat de officier van justitie bij zijn verzoek een verklaring overlegt van de geneesheer-directeur. Deze verklaring moet voldoen aan wettelijke vereisten. Daartoe behoort dat de geneesheer-directeur die de verklaring afgeeft de patiënt laat onderzoeken door een niet bij de behandeling betrokken psychiater (voor zover hij niet zelf, als niet bij de behandeling betrokken psychiater, dit onderzoek verricht) ^[8] .

2.6.

In 2012 werd de Hoge Raad voor de vraag gesteld of de (toen geldende tekst van de) Wet Bopz ruimte liet voor een geneeskundige verklaring, opgesteld door een arts verstandelijk gehandicapten die niet een BIG-geregistreerde psychiater is ^[9] . De Hoge Raad kwam tot de slotsom:

“(…) dat de geneesheer-directeur die bij de behandeling betrokken is, zijn verklaring zal dienen te baseren op onderzoek verricht door een niet bij de behandeling betrokken psychiater in de zin van de Wet Bopz, derhalve een arts die bevoegd is de titel van psychiater of zenuwarts te voeren. Bij dat uitgangspunt brengt – mede in aanmerking genomen dat het onderzoek ertoe strekt vast te stellen of de persoon op wie de verklaring betrekking heeft, is gestoord in zijn geestvermogens en of zich een geval als bedoeld in artikel 2 Wet Bopz voordoet – een redelijke wetsuitleg mee dat een geneesheer-directeur over diezelfde bevoegdheid zal moeten beschikken, wil hij zijn verklaring kunnen baseren op eigen onderzoek. Bij een andere uitleg zou, met betrekking tot de door de wet vereiste kwalificaties van de arts die het onderzoek verricht, sprake zijn van een niet te verklaren verschil tussen het geval dat de geneesheer-directeur wel bij de behandeling betrokken was en het geval dat de geneesheer-directeur niet bij de behandeling betrokken was en zelf het onderzoek verricht”. (rov. 3.3.3)

Dit geldt volgens de Hoge Raad temeer, nu het gaat om een essentiële waarborg voor het grondrecht op vrijheid in die zin dat niemand van zijn vrijheid mag worden beroofd buiten de gevallen bij of krachtens de wet voorzien ^[10] . De Hoge Raad liet het over aan de wetgever, te bepalen of en, zo ja, in welke gevallen, in Nederland andere artsen dan BIG-geregistreerde psychiaters kunnen worden aangewezen als
medical expert als bedoeld in art. 5 EVRM.

2.7.

De praktijk heeft enige moeite gehad zich hierop in te stellen. Naar ik begrijp, is een belangrijke reden hiervoor dat instellingen voor verstandelijk gehandicapten (en trouwens ook verpleeginrichtingen) niet altijd beschikken over een eigen psychiater. Daarnaast speelt de afbakening van branches in de gezondheidszorg een rol ^[11] . In twee rechtbankbeschikkingen is anders geoordeeld ^[12] , onder verwijzing naar het voornemen van de regering om de onvrijwillige zorg voor en opname van verstandelijk gehandicapten en psychogeriatrische patiënten in een afzonderlijke wet te regelen: de hierna te bespreken Wet zorg en dwang. Niettemin heeft de Hoge Raad zijn beslissing uit 2012 herhaald in een beschikking van 7 februari 2014 ^[13] .

2.8.

Bij wet van 4 december 2013 ^[14] , in werking getreden op 15 februari 2014, is aan art. 1 Wet Bopz een zesde lid toegevoegd. Dit luidt:

“Voor de toepassing van het bij of krachtens deze wet bepaalde, wordt met een psychiater gelijk gesteld, een arts voor verstandelijk gehandicapten voor zover het de opname of het verblijf van een verstandelijk gehandicapte betreft, of een specialist ouderengeneeskunde, voor zover het de opname of het verblijf van een patiënt met een psychogeriatrische aandoening betreft.”

2.9.

In de Memorie van Toelichting is hierover opgemerkt:

“Voor wat betreft de ggz – waarvoor de Wet bopz oorspronkelijk tot stand is gekomen – zijn psychiaters het meest ter zake kundig om te beoordelen of iemand is gestoord in zijn geestvermogens, en of deze persoon gevaar veroorzaakt dat opname rechtvaardigt. In de praktijk blijkt echter voor mensen met een verstandelijke handicap of een psychogeriatrische aandoening, een psychiater niet altijd de meest ter zake kundige te zijn. Dat voor deze groep een psychiater moet worden ingezet (zie het arrest van de Hoge Raad van 27 januari 2012 (… LJN BV2028), is niet in overeenstemming met de doelstelling van de wet om een zorgvuldige procedure bij opname te waarborgen. Juist waar het gaat om het grondrecht op fysieke vrijheid, is het van groot belang dat altijd een ter zake kundige de beoordeling van de desbetreffende patiënt uitvoert. Met de voorgestelde aanpassing wordt deze omissie gerepareerd” ^[15] .

Uit de nota naar aanleiding van het verslag citeer ik het volgende:

“(...) De regering is van mening dat de Wet Bopz op dit punt niet meer aansluit bij de ontwikkelingen in de praktijk. Het uitsluiten van vg arts en specialist ouderengeneeskunde is niet in overeenstemming met de doelstelling van de wet om een zo zorgvuldig mogelijke procedure bij (gedwongen) opname te waarborgen. Met de voorgestelde aanpassing wordt deze omissie gerepareerd, zodat er een wettelijke basis is voor de beoordelingen door de specialist ouderengeneeskunde en de vg arts in respectievelijk pg en vg. Deze medisch specialismen worden daarmee dus gelijkgesteld aan de psychiater en elk van hen kan na passeren van dit wetsvoorstel
op zijn eigen deskundigheidsterrein een medisch oordeel vellen over de (gedwongen) opname.” (onderstreping toegevoegd, plv. P-G) ^[16]

2.10.

Art. 1 lid 6 Wet Bopz koppelt de bevoegdheid van de ‘arts verstandelijk gehandicapten’ niet aan de locatie (m.a.w.: aan het antwoord op de vraag of de betrokkene wordt opgenomen een instelling voor verstandelijk gehandicapten dan wel in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis), maar aan het verstandelijk gehandicapt zijn van de betrokken persoon. De tekst van het zesde lid suggereert dat eenvoudig onderscheid te maken is tussen een patiënt in de algemene psychiatrie en, anderzijds, een persoon met een verstandelijke handicap (of psychogeriatrische aandoening). In de praktijk is dat niet altijd eenvoudig: een verstandelijke handicap kan heel wel gepaard gaan met een andere psychiatrische aandoening ^[17] .

2.11.

Na inwerkingtreding van de Veegwet VWS 2013 heeft de rechtbank Rotterdam geoordeeld dat een cliënt die was ‘gezien’ door een specialist ouderengeneeskunde en volgens deze niet aan een psychogeriatrische aandoening maar aan een psychiatrische stoornis leed, ten onrechte niet was onderzocht door de vereiste
medical expert ^[18] . Deze beslissing is in de vakliteratuur bestreden ^[19] . Daartegenover staat de opvatting van Keurentjes: hij is van mening dat Veegwet VWS 2013 en de bepalingen uit het Wetsvoorstel Zorg en Dwang ten aanzien van de in dit soort gevallen in te schakelen expert op gespannen voet staan met het vereiste van een
medical expert als bedoeld in de rechtspraak over art. 5, lid 1 onder e, EVRM. ^[20] Dijkers verwoordt één en ander als volgt: “de vraag welke specialist moet worden betrokken kan aldus nader worden geformuleerd: is het (a) de zwakzinnigheid
an sich die betrokkene gevaar doet veroorzaken of juist (b) een eventuele daarmee gepaard gaande psychiatrische stoornis (in enge zin)? In het eerste geval volstaat het oordeel van de arts verstandelijk gehandicapten (maar moet deze dan wel kunnen overzien dat het tweede geval zich niet voordoet), in het tweede geval is de psychiater aan zet.’ ^[21] .

2.12.

Ik werp ook een blik op toekomstig recht. Volgens het wetsvoorstel Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wet verplichte ggz) ^[22] zorgt de geneesheer-directeur, ter voorbereiding van de aanvraag van een zorgmachtiging, voor een medische verklaring van een psychiater over de actuele gezondheidstoestand van de betrokkene (art. 5:8 wetsvoorstel). De eisen die aan de psychiater worden gesteld zijn vervat in art. 5:7 van het wetsvoorstel. Daartoe behoort dat deze arts als ‘psychiater’ staat ingeschreven in een register als bedoeld in art. 14 Wet BIG.

2.13.

In art. 26 lid 5 van het wetsvoorstel Wet Zorg en Dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten (Wet Zorg en Dwang) ^[23] wordt bepaald dat het indicatieorgaan dat een verzoek indient voor een machtiging tot onvrijwillige opname en verblijf of voortgezet verblijf in een accommodatie, onder meer over legt: “een verklaring van een ter zake kundige arts die de cliënt met het oog op de machtiging kort tevoren heeft onderzocht, maar niet bij diens behandeling betrokken was”. Voor de onderhavige zaak is het voorgestelde artikel 28 van belang. Het tweede lid daarvan houdt in:

“Het indicatieorgaan zendt een aanvraag, als bedoeld in artikel 25, eerste lid, met betrekking tot een cliënt, van wie het heeft geconstateerd dat deze naast zijn psychogeriatrische stoornis of verstandelijke handicap een andere psychische stoornis heeft, waarvoor ingevolge zijn gedrag en de benodigde zorg, opname en verblijf in een krachtens artikel 1, eerste lid, onder h. van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen als psychiatrisch ziekenhuis aangemerkte zorginstelling of afdeling daarvan, het meest aangewezen is, onverwijld door naar de officier van justitie in het desbetreffende arrondissement, onder gelijktijdige mededeling daarvan aan de afzender.“ ^[24]

Volgens de tekst van deze bepaling zou de aard van de ‘meest aangewezen’ accommodatie beslissend zijn ^[25] . Art. 24 Wet Zorg en Dwang laat bij een dubbele diagnose een onvrijwillige opname toe in een accommodatie als bedoeld in deze wet. Dit volgt uit art. 24 lid 3, aanhef en onder a, van het wetsvoorstel. Dat luidt:

“De rechter kan op verzoek van een indicatieorgaan een machtiging als bedoeld in het eerste lid verlenen, indien naar het oordeel van de rechter: a. het gedrag van een cliënt als gevolg van zijn psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap, dan wel als gevolg van een daarmee gepaard gaande psychische stoornis of een combinatie daarvan leidt tot ernstig nadeel.” ^[26]

2.14.

In het stelsel zoals dit sedert 15 februari 2014 geldt, is zowel de psychiater als de arts verstandelijk gehandicapten (respectievelijk: de specialist ouderengeneeskunde) bevoegd
op zijn eigen deskundigheidsterrein een medisch oordeel te geven. De enkele omstandigheid dat bij een verstandelijk gehandicapte persoon ook sprake is van psychiatrische problematiek maakt de arts verstandelijk gehandicapten niet onbevoegd om het onderzoek te verrichten dat aan de geneeskundige verklaring ten grondslag ligt. De arts verstandelijk gehandicapten die het onderzoek verricht kan zelf al tot de slotsom komen dat de bij de patiënt aanwezige problematiek zijn deskundigheidsgebied te buiten gaat: dan kan de onderzoekende arts verstandelijk gehandicapten een psychiater inschakelen als mede-onderzoeker of het onderzoek geheel aan een psychiater overdragen. De keuze om dit wel of niet te doen kan niet aan de arts alleen worden overgelaten: wanneer de onvrijwillige opname van een verstandelijk gehandicapte uitsluitend of in overwegende mate noodzakelijk wordt geacht op de grondslag van psychiatrische problematiek, kan de rechter tot het oordeel komen dat die diagnose het deskundigheidsterrein van de arts verstandelijk gehandicapten te buiten ging. In dat geval zal (aanvullend) medisch onderzoek door een psychiater nodig zijn.

2.15.

Bij een gecombineerde diagnose (‘dubbele diagnose’), zoals in het onderhavige geval, zal moeten worden bepaald wat het deskundigheidsterrein is van een psychiater en wat het deskundigheidsterrein is van een arts verstandelijk gehandicapten. Op grond van art. 3 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) zijn registers aangelegd waarin personen worden ingeschreven die voldoen aan de daarvoor bij en krachtens deze wet gestelde voorwaarden. Art. 14 Wet BIG regelt de specialistenregistraties van de artikel 3-beroepen. De bescherming van de titel is geregeld in art. 17 Wet BIG. In het Besluit psychiatrie ^[27] is het specialisme ‘psychiatrie’ omschreven als volgt:

“het medisch specialisme dat zich richt op de integrale somatische, psychische en sociale diagnostiek, behandeling en preventie van psychiatrische ziekten en daarmee samenhangende kwetsbaarheid en beperkingen;”

2.16.

Voor een ‘arts voor verstandelijk gehandicapten’ heeft het BIG-register een afzonderlijke categorie. Een arts voor verstandelijk gehandicapten is niet bevoegd de titel ‘psychiater’ te voeren en
vice versa . In het Besluit geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten ^[28] is het specialisme van een arts verstandelijk gehandicapten omschreven als volgt:

“het specialisme dat zich richt op de aanpak van algemene en handicapgerelateerde gezondheidsvragen van mensen met een verstandelijke handicap, inhoudende doelgroepspecifieke preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding, waar nodig in multidisciplinair verband;”.

2.17.

De Wet BIG regelt de bevoegdheden van zorgverleners, dat wil zeggen de aan bepaalde beroepsbeoefenaars voorbehouden handelingen; zie art. 35 e.v. Wet BIG. Het verrichten van voorbehouden handelingen is alleen geoorloofd voor zover het handelingen betreft die worden gerekend tot het eigen deskundigheidsgebied. Daarnaast geldt het vereiste van bekwaamheid. Zelfstandig bevoegde zorgverleners kunnen aan bekwame niet-zelfstandig bevoegde zorgverleners opdracht geven om een voorbehouden handeling uit te voeren. Daarbij dient de opdrachtgever tevens te zorgen voor toezicht en tussenkomst (art. 35 lid 1 in verbinding met art. 38 Wet BIG) ^[29] .

2.18.

In het onderhavige geval heeft de advocaat aangevoerd dat de geneeskundige verklaring niet voldoet, omdat deze niet is opgesteld door een psychiater hoewel het een schizofrene aandoening betreft, naast de geconstateerde verstandelijke handicap. De rechtbank heeft tot uitgangspunt genomen dat de arts verstandelijk gehandicapten de conclusie van zijn onderzoek dient te beperken tot zijn eigen deskundigheidsterrein; indien sprake is van een psychische stoornis, dient (ook) een psychiater zich hierover uit te laten. De rechtbank heeft hiermee niet miskend dat een arts verstandelijk gehandicapten in beginsel als ‘
medical expert’ kan optreden bij het opstellen van een geneeskundige verklaring voor verstandelijk gehandicapten. In rov. 2.8 van de eindbeschikking is dit door de rechtbank onderstreept in de overweging dat betrokkene voor het
psychiatrische deel van de problematiek had moeten worden onderzocht door een psychiater. Dat oordeel geeft niet blijk van een onjuiste rechtsopvatting. De klacht faalt.

2.19.

Onderdeel 2 behelst enkele met het voorgaande samenhangende motiveringsklachten. Het onderdeel klaagt in de eerste plaats dat de in rov. 2.7 door de rechtbank genoemde omstandigheden op zichzelf noch in onderlinge samenhang voldoende grond opleveren voor het oordeel dat een arts verstandelijk gehandicapten geen geneeskundige verklaring mag opstellen voor zover het gaat om de psychische stoornis. De opmerking van de arts verstandelijk gehandicapten ter zitting dat hij in bepaalde gevallen niet langer de meest aangewezen deskundige is en bijstand van een psychiater verzoekt, kan volgens de klacht niet het oordeel dragen dat een arts verstandelijk gehandicapten de diagnose ‘schizofrenie’ niet zou mogen stellen. Evenmin heeft de rechtbank vastgesteld dat een arts verstandelijk gehandicapten geen anti-psychotische medicatie zou mogen voorschrijven. De overweging dat sprake is van gedwongen medicatie is volgens de klacht dan ook niet dragend voor de gevolgtrekking dat een arts verstandelijk gehandicapten niet de geneeskundige verklaring kan opstellen. Voorts heeft de rechtbank onvoldoende gemotiveerd waarom schizofrenie in dit geval de ‘bovenliggende’ stoornis zou zijn: de schizofrenie is juist onder controle, zodat betrokkene in een zwakzinnigeninrichting kon worden geplaatst.

2.20.

Frederiks en Steen (JVGGZ 2016/14, reeds aangehaald) vermelden dat een ronde langs specialisten ouderengeneeskunde en AVG-artsen hen heeft geleerd dat in de praktijk dit uitgangspunt wordt gehanteerd: wanneer sprake is van psychiatrische problematiek wordt een beroep gedaan op een psychiater. De opmerking van de arts verstandelijk gehandicapten ter zitting sluit daarbij aan. De rechtbank is niet zo ver gegaan dat een arts verstandelijk gehandicapten nimmer de diagnose ‘schizofrenie’ kan stellen. De motivering van de beschikking staat in het teken van de vraag of de grondslag van de onderzoeksconclusie (hoofdzakelijk) is gelegen in een stoornis behorend tot het deskundigheidsterrein van een psychiater of in de verstandelijke handicap. Daarnaast heeft de rechtbank gekeken naar het uit de stoornis voortvloeiende gevaar en het oorzakelijk verband tussen de stoornis en dat gevaar. De rechtbank overweegt in rov. 2 dat de kans nog steeds groot is dat, zonder rechterlijke machtiging, betrokkene zich aan de behandeling zal onttrekken en de inname van zijn anti-psychoticum zal staken, met de kans op een psychotische ontregeling met religieuze wanen en denkbeelden en agressie naar derden tot gevolg. Dit gevaar en het oorzakelijk verband met de schizofrenie worden ook vermeld in de geneeskundige verklaring. De rechtbank heeft in rov. 2.1 van de tussenbeschikking vastgesteld dat de vraag die aan het verzoek ten grondslag ligt is: of de schizofrenie ook na het verloop van de lopende machtiging nog aanwezig is en het gevaar doet veroorzaken. Deze overweging kan het oordeel dragen, dat
in dit geval een geneeskundige verklaring vereist is op basis van onderzoek dat (mede) is verricht door een niet bij de behandeling betrokken psychiater. De overige overwegingen ondersteunen het oordeel. Er is immers sprake van een vorm van dwang als het gaat om zijn anti-psychotische medicatie en het betreft hier geen medicatie die ziet op langdurige zorg als gevolg van de verstandelijke beperking. Dat de psychiater zijn medicatie verder niet heeft voorgeschreven doet niet ter zake, aangezien het hier gaat om het opstellen van de geneeskundige verklaring door een daartoe bevoegde medisch specialist. De overwegingen van de rechtbank zijn niet onbegrijpelijk en kunnen het oordeel van de rechtbank dragen. Onderdeel 2 faalt.

3. Conclusie

De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

plv.

Voetnoten

1. Aldus het inleidend verzoekschrift en de ‘kop’ van de bestreden beschikking. Ipse de Bruggen, locatie ‘Kijvelanden’, is op grond van art. 1 lid 1 onder h, Wet Bopz aangemerkt als zwakzinnigeninrichting en daarmee als een ‘psychiatrisch ziekenhuis’ in de zin van die wet; zie de lijst behorend bij de Regeling aanmerking psychiatrische ziekenhuizen, te raadplegen op de website van het ministerie van VWS (Rijksoverheid.nl). Raadpleging van de website ipsedebruggen.nl leerde mij dat de SGLVG+ kliniek van Ipse de Bruggen (de afkorting staat voor: sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten) is gehuisvest in een afdeling van het Forensisch Psychiatrisch Centrum ‘De Kijvelanden’ te Poortugaal.

2. De OvJ noemt in dit verband: ABRvS 8 november 2016, ECLI:NL:RVS:2016:3012 (rov. 4.1); ABRvS 6 mei 2015, ECLI:NL:RVS:2015:1412 (rov. 5.2); ABRvS 12 november 2014, ECLI:NL:RVS:4117, AB 2015/55 (rov. 5); ABRvS 29 december 2011, ECLI:NL:RVS:2011:BV0963 (rov. 2.2.1).

3. Asser Procesrecht/Korthals Altes en Groen, 7, 2015, nrs. 47 – 49.

4. In het cassatierekest wordt ter onderbouwing verwezen naar de toelichting op het Besluit van het College voor huisartsgeneeskunde en Verpleeggeneeskunde (CHVG), goedgekeurd op 4 februari 2000 en op 29 oktober 2004, Stcrt. 2004, 209, p. 34 en in het bijzonder par. 3.3. (“Psychische en gedragsstoornissen”). Volgens de officier van justitie vloeit daaruit voort dat een arts verstandelijk gehandicapten beschikt over kennis en vaardigheden met betrekking tot psychiatrische diagnostiek en behandeling bij verstandelijk gehandicapten, waar nodig in samenwerking met een psychiater. Uit het wijzigingsbesluit van 21 augustus 2008 (Stcrt. 27 november 2008, nr. 1014) zou volgen dat in de opleiding tot ‘arts verstandelijk gehandicapten’ gedrag, gedragsstoornissen en psychiatrische stoornissen aan de orde komen.

5. HR 27 januari 2012, ECLI:NL:HR:2012:BV2028, NJ 2012/420 m.nt. J. Legemaate, JVggz 2012/1 m.nt. W. Dijkers; HR 7 februari 2014, ECLI:NL:HR:2014:270, NJ 2014/103, JVggz 2014/11 m.nt. F.L.G. Geisel.

6. EHRM 24 oktober 1979, NJ 1980/114 (Winterwerp/Nederland), rov. 39.

7. EHRM 5 oktober 2000, appl. no. 31365/96, BJ 2001/36 m.nt. W. Dijkers.

8. Het begrip psychiater is in art. 1 lid 1 onder j, Wet Bopz omschreven als: “een arts die bevoegd is de titel van psychiater of zenuwarts te voeren”.

9. HR 27 januari 2012, ECLI:NL:HR:2012:BV2028, reeds aangehaald. Het betrof dezelfde arts als in de onderhavige zaak.

10. Rov. 3.3.4, onder verwijzing naar HR 21 februari 2003, ECLI:NL:HR:2003:AF3450, NJ 2003/484.

11. Zie in dit verband ook W. Dijkers, noot, BJ 2008/7 (punt 9). Dijkers merkt op dat het Varbanov-arrest niet een-op-een kan wordt toegepast op de Nederlandse psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg. Elders in Europa zijn psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg, die in Nederland onder de Wet Bopz vallen, vaak buiten de psychiatrie geregeld. In het licht hiervan zijn aldus Dijkers, de bewoordingen van de EHRM-uitspraken op de psychiatrie (in enge zin) georiënteerd.

12. Rb. Breda 12 juni 2012, JVggz 2012/31; vgl. Rb Alkmaar 24 februari 2012, JVggz 2012/26 (t.a.v. psychogeriatrie).

13. HR 7 februari 2014, ECLI:NL:HR:2014:270, reeds aangehaald.

14. Wet van 4 december 2013, Stb 560 (Veegwet VWS 2013); zie art. XV.

15. Kamerstukken II 2012/13, 33 507, nr. 3, blz. 17.

16. Kamerstukken II 2012/13, 33 507, nr. 6, blz. 14.

17. Voor enige medische achtergrondinformatie: J. Wieland, S. Kapitein, M. Otter en R.W.J. Baas, Diagnostiek van psychiatrische stoornissen bij mensen met een (zeer) lichte verstandelijke beperking, Tijdschrift voor Psychiatrie 2014 blz. 463 – 469.

18. Rb. Rotterdam 9 november 2015, ECLI:NL:RBROT:2015:8804, JVggz 2016/14 m.nt. B.J.M. Frederiks en S.M. Steen.

19. Frederiks en Steen staan in hun annotatie een ruime uitleg voor en zijn van mening dat de omstandigheid dat er mogelijk psychiatrische problematiek aanwezig is, niet direct reden is om over te gaan tot het inschakelen van psychiatrische expertise. De werkwijze van de rechtbank Rotterdam past volgens Frederiks en Steen niet bij de strekking van de Veegwet.

20. R.B.M. Keurentjes, ‘De Veegwet VWS en het begrip psychiater’, JGGZR 2014/1.

21. W.J.A.M. Dijkers, SDU Commentaar Wet Bopz, art. 5, aant. 2.8.

22. Kamerstukken I 2016/17, 32399, A.

23. Kamerstukken I 2013/14, 31 996, A.

24. Het wetsvoorstel Wet verplichte ggz, dat later naar de Eerste Kamer is doorgestuurd, behelst nog enkele relatief onderschikte wijzigingen in deze bepaling: Kamerstukken I 2016/17, 32 399, A, blz. 68-69.

25. Zie ook de MvT, Kamerstukken II 2008/09, 31 996, nr. 3, blz. 66-67.

26. De formulering houdt verband met het VN-gehandicaptenverdrag; zie de Nota van Wijziging, Kamerstukken II 2010/11, 31 996, nr. 7, blz. 3 en 8 – 9.

27. Besluit van 11 november 2015 houdende de opleidings- en erkenningseisen voor het medisch specialisme psychiatrie, Stcrt. 11 december 2015, nr. 44765.

28. Besluit van 21 augustus 2008, houdende opleidings-, erkennings- en (her)registratie-eisen voor het specialisme geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten, Stcrt. 27 november 2008, nr. 1014.

29. Rapport Tweede evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, ZonMW 2013, Bijlage bij Kamerstukken II 2013/14, 39 282, nr. 182.