Uitspraak
[appellante],
Bosch,
1.Het verdere verloop van de procedure
2.De kern van de zaak
3.Het oordeel van het hof
kritische melding’oftewel als een melding met een potentieel veiligheidsrisico (een ‘
critical failure’, afgekort als CF). Deze kritische melding, van doorgaans een installateur of eindgebruiker, wordt vervolgens door de helpdesk van Bosch doorgegeven aan onder meer de Backoffice. De Backoffice neemt de melding op in het Topdeskregistratiesysteem. Op basis van de informatie van de melder is in categorie F een omschrijving gegeven van de aard van het probleem en in kolom G een omschrijving van de aard van de gemelde schade. In kolom H volgt een ‘
Ticket Title’, een korte omschrijving van dezelfde melding op een universele schrijfwijze ten behoeve van de zoekfunctie en rapportages. Deze omschrijving is een interpretatie van de Backoffice medewerker. De melding van [appellante] heeft de datum 19 februari 2019 omdat Bosch er aanvankelijk vanuit ging dat de bewoonster in de kou zat door afsluiting van de cv-ketel. Na het bezoek van de servicemonteur van Bosch werd duidelijk dat het mogelijk ging om koolmonoxidelekkage naar de woonruimte. Toen heeft de Backoffice van Bosch alsnog de melding van koolmonoxidevergiftiging gedaan (op 19 februari 2019) en dat is genoteerd in kolom H. In het algemeen geldt verder dat, afhankelijk van de vooraf beschikbare informatie, nadere informatie kan worden verstrekt aan de Bosch servicemonteur die naar de betreffende locatie wordt gestuurd. Het servicebezoek vindt volgens de werkinstructie plaats. De informatie van de monteur die hij uit eigen waarneming heeft verkregen tijdens het servicebezoek, wordt door de Backoffice vervolgens aan het Topdeskregistratiesysteem toegevoegd. Een speciaal team van Bosch - het Prioteam, dat bestaat uit technische specialisten van verschillende afdelingen - doet vervolgens onderzoek naar het incident, de onderdelen en/of foto’s en na dit onderzoek wordt de conclusie van dit team in de Topdesk onder categorie AM (‘
Mayor incident description’) opgenomen. Een
‘major incident’is het eerst gemelde incident van een nieuw probleem. Bij de conclusie in de categorie AM wordt aangegeven of sprake is van een niet eerder bekende ‘nieuwe’ faalwijze, een bekende faalwijze, of geen faalwijze en daarmee ook geen CF. Bij een bekende faalwijze is via een zogeheten 8D probleemoplossingsmethode een technische oplossing voorhanden, bij een nieuwe faalwijze moet die ontwikkeld worden, aldus Bosch.
‘leak of exhaust gas/CO (ext.)’, zoals blijkt uit kolom F van de incidentenlijst. Bij deze incidenten is bij de melding aangegeven dat sprake is van (mogelijke) koolmonoxidelekkage buiten de cv-ketel (naar de verblijfsruimte). Het betreft van de door [appellante] genoemde incidenten de regelnummers 20, 33, 146, 164, 190 en 201. Nummer 249 kent dezelfde aanduiding, maar is door [appellante] niet meegenomen in haar overzicht omdat het een ander defect zou betreffen. Zij stelt wel dat, gezien het woord ‘casualty’, het een dodelijk incident betreft. Bij nummer 445 is geen informatie voorhanden of gemeld is dat sprake is van mogelijke koolmonoxidelekkage binnen de ketel (‘
leak of exhaust gas/CO (int.)’) of dat (ook) sprake is van mogelijke koolmonoxidelekkage naar de verblijfsruimte (‘
leak of exhaust gas/CO (ext.)’). Bij nummer 139 en 372 staat vermeld ‘
leak of exhaust gas/CO (int.)’.Bij nummer 139 wordt in kolom H vermeld
‘Exhaust gas in room’, bij nummer 372 staat in kolom H: ‘
No 8D (…) Brittle syphon’. [appellante] betreft regelnummer 294 en is geregistreerd als: ‘
leak of exhaust gas/CO (int.)’terwijl in kolom H staat ‘
CO poisoning’.
‘leak of exhaust gas/CO (ext.)’veelal onder categorie AM zijn omschreven als ‘
Fluegas leakage side wall seal’(nummers 20, 33, 164, 190). Daarbij werd geregistreerd dat het een bekende faalwijze betrof. Het ging dan om rookgaslekkage binnen het toestel door degradatie van de zijwandpakking van de warmtewisselaar. Dit was ook het probleem bij de warmtewisselaar van [appellante] die bovendien een verbuiging kende van het topprofiel. Door het plaatsen van een nieuwe warmtewisselaar werd het probleem verholpen, aldus Bosch. Volgens Bosch (zoals ook aangevoerd is in de procedure tegen [appellante] bij de rechtbank en in hoger beroep) kan rookgaslekkage
inhet cv-toestel optreden door een gebrekkige warmtewisselaar, maar uittreding van koolmonoxide naar de leefruimte buiten de mantel van de cv-ketel betekent dat niet, omdat dit technisch gezien niet mogelijk is. Rookgassen binnen het toestel worden opgezogen en hergebruikt voor verbranding. Door onderdruk in de ketel is uittreding van rookgassen evenmin mogelijk, aldus Bosch.
leak of exhaust gas/CO (ext.)’geen aanleiding heeft gegeven te veronderstellen dat daadwerkelijk koolmonoxidelekkage buiten de ketel heeft plaatsgevonden als gevolg van een gebrek aan de cv-ketel zelf. De servicemonteur heeft ook steeds gemeten of sprake was van rookgaslekkage buiten de ketel en deze dan niet aangetroffen. Dit was anders bij incidentnummer 249. Bosch heeft hierop een toelichting gegeven. Dit incident kende ook de initiële melding onder F
‘leak of exhaust gas/CO (ext.). De Helpdesk had, aldus Bosch, genoteerd dat de bewoonster 2 maanden eerder was opgenomen met een koolmonoxidevergiftiging en dat rookgas meerdere keren uit de ketel was losgekomen. Van een dodelijk ongeval, zoals [appellante] stelt is, aldus Bosch, geen sprake. Het begrip ‘
casualty’ impliceert dat ook niet eenduidig. De servicemonteur rapporteerde onder meer dat het rookgasafvoersysteem niet gebeugeld was en er installatiefouten waren gemaakt. Het Prioteam concludeerde vervolgens op basis van de aangeleverde informatie dat er geen faalwijze van de cv-ketel was en nam in categorie AM op dat sprake was van ‘
Installer failure- Flue gas system’, dus een installatiefout. Bosch heeft verder aangevoerd onder verwijzing naar de informatie van de helpdesk, de servicemonteur en het Prioteam dat er soms ook aanwijzingen waren dat er een andere oorzaak was voor de gezondheidsklachten van de bewoners (nummer 190). Bij incidentnummer 146 wordt weliswaar in de overgelegde incidentenlijst geen eindconclusie vermeld, maar in de toelichting op dit incident heeft Bosch aan de hand van de informatie van de helpdesk en de conclusie van het Prioteam aangevoerd dat de koolmonoxidemelder was afgegaan volgens de opdrachtgever, maar dat de cv-ketel gewoon in bedrijf was toen de servicemonteur arriveerde, dat onder meer de warmtewisselaar is vervangen en dat het Prioteam een en ander als een bekende faalwijze heeft geregistreerd, te weten ook
Fluegas leakage due to degraded side wall seals’. Tijdens de mondelinge behandeling is aangegeven dat het afgaan van de koolmonoxidemelder klaarblijkelijk een andere oorzaak heeft gehad omdat ook geen lekkage buiten de cv-ketel door de servicemonteur is geconstateerd. Over het incident met nummer 201 heeft Bosch toegelicht dat in het servicesysteem door de Helpdesk is opgenomen dat de klant graag de brander vervangen wilde hebben, dat hij eerder problemen met de ketel heeft gehad en met koolmonoxide inname in het ziekenhuis heeft gelegen. De servicemonteur van Bosch heeft vervolgens gemeld, aldus Bosch, dat de wisselaar lek was, dat hij deze heeft vervangen, maar dat hij geen oorzaak voor de koolmonoxideklachten heeft kunnen vinden en het hem ook niet duidelijk was of het wel koolmonoxidevergiftiging is geweest. De klant zou, zo staat opgenomen in het registratiesysteem, het in de gaten houden en alert blijven. Na analyse door het Prioteam werd op basis van de beschikbare informatie, foto’s en onderdelen in categorie AM geconcludeerd
‘No failure found’. Van een faalwijze van de cv-ketel zou geen sprake zijn. Bij nummer 445, waarbij onduidelijk is of sprake was van een melding met koolmonoxidelekkage buiten de cv- ketel (zie rechtsoverweging 3.13), is vermeld in categorie AM dat geen sprake is van een faalwijze van de cv-ketel en ‘
No info for B3M Classification.’
leak of exhaust gas/CO (ext.)’,Bosch onderzoek naar het incident heeft verricht en dat dat onderzoek niet tot de conclusie heeft geleid dat rookgassen buiten de cv-ketel zijn aangetroffen als gevolg van een defect in de cv-ketel. Koolmonoxide buiten de cv-ketel werd ondanks de melding niet buiten de cv-ketel geconstateerd, dan wel werd geweten aan een fout bij de installatie van de cv-ketel. De oorzaak van het afgaan van een CO-melder werd wel verklaard door de aanwezigheid van een andere bron die de CO-melder heeft kunnen laten afgaan of als loosalarm door bijna lege batterijen. Het verwijt van [appellante] dat Bosch (achteraf en) eenzijdig de eindconclusie in kolom AM heeft bepaald en dat deze incidenten niet door een onafhankelijke partij zijn beoordeeld zodat bij deze conclusies twijfels kunnen worden geplaatst, moge zo zijn. Dat leidt echter in de gegeven omstandigheden nog niet tot het oordeel dat Bosch in de procedure in hoger beroep melding had moeten maken van deze incidenten, nu Bosch zelf tot de conclusie was gekomen dat geen sprake was van koolmonoxidelekkage naar de verblijfsruimte als gevolg van een gebrek in (de warmtewisselaar van) de cv-ketel, zoals zij ook bij het incident bij [appellante] had geconcludeerd.
leak of exhaust gas/CO (int.)’betreffen gaat het, zoals Bosch gemotiveerd heeft betoogd, om meldingen van rookgaslekkage binnen de cv-ketel. Dat was voor Bosch een bekend fenomeen, maar was niet alarmerend omdat in haar visie de ventilator de rookgassen weer opzuigt en hergebruikt voor verbranding. Tot koolmonoxidelekkage naar de verblijfsruimte kon dit, mede gezien de onderdruk in de ketel niet leiden, aldus Bosch. Het hof overweegt hierbij dat wanneer in de toekomst zou blijken dat de door Bosch gestelde theorie niet klopt, dit nog niet de conclusie rechtvaardigt dat in de procedure in hoger beroep sprake was van een oneerlijke proceshouding. Daarvoor zijn onvoldoende aanknopingspunten in de incidentenlijst te vinden. Ook wanneer de incidentenlijst in samenhang wordt bezien met de concept-rapportage van TNO van 21 augustus 2018, rechtvaardigt dat nog geen andere conclusie. Het hof verwijst kortheidshalve naar rechtsoverweging 3.22 en verder. Voor de door [appellante] genoemde meldingen 139 en 372 waarbij in kolom F staat omschreven ‘
leak of exhaust gas/CO (int.)’ [6] verwijst het hof in het bijzonder naar rechtsoverweging 3.25.
rookgaslekkage’met ‘
gevaar op brand of koolmonoxide intoxicatie’ tot gevolg. In de aangehaalde rechtsoverweging van het vonnis komt het woord ‘
rookgaslekkage’ echter niet voor. Belangrijker is evenwel dat in het vonnis ook de woordcombinatie
‘koolmonoxide intoxicatie’niet voorkomt. Het geschil in de - nog in hoger beroep aanhangige - Onstwedde-zaak betreft ook een brand als mogelijk gevolg van uitstoot van hete rookgassen door een gebrek in de ketel en niet een koolmonoxidevergiftiging als mogelijk gevolg van uittreding van koolmonoxide naar de leefruimte door een gebrek. Bekend is en was dat in ieder geval de V-1 brander problematisch kan zijn, in het bijzonder als de branderklem openstaat. In dat geval kunnen hete rookgassen naar buiten treden, hetgeen kan leiden tot versmelting van onderdelen in de cv-ketel en mogelijk zelfs tot brand. Dat was in het geval van [appellante] niet aan de orde, de V-1 brander van de cv-ketel van [appellante] was goed en de branderklemmen gesloten. De verwijzing naar de procedure in de Onstwedde-zaak kan [appellante] dan ook niet verder helpen. Ook het feit dat bij de cv-ketel van [appellante] naast een lekke zijwandpakking, sprake was van een verbogen aluminiumprofiel van de warmtewisselaar maakt dit oordeel niet anders. Dit gegeven was in hoger beroep bekend en is niet achtergehouden. [9] Aldus is onvoldoende gesteld dat de incidenten uit de incidentenlijst die verband houden met een openstaande, niet goed sluitende of onjuist gemonteerde branderklem al dan niet met smelt- of brandschade tot gevolg, met het incident van de cv-ketel van [appellante] te vergelijken zijn. Dergelijke incidenten uit de incidentenlijst behoefde Bosch derhalve ook niet te melden in de procedure tussen haar en [appellante] .
ongeveer vijf jaarwel een gebrek in de warmtewisselaar
kanontstaan. [10] [naam1] heeft zich daarbij, zoals Bosch heeft verklaard, gebaseerd op een statistische analyse van 47.756 terugkoppelingen uit de markt ten aanzien van gebrekkige warmtewisselaars. [11] Die mededeling houdt niet in dat het niet mogelijk is dat in enkele gevallen sprake is van eerder opgetreden gebreken.
leak of exhaust gas/CO (int.)’) opmerkt dat in kolom H van de incidentenlijst staat opgemerkt ‘
Leakage CO from syphon’ respectievelijk ‘
brittle syphon’.Zij heeft gesteld dat dit een mogelijkheid is voor koolmonoxidelekkage tot buiten de cv-ketel volgens het concept TNO-rapport van 21 augustus 2018. Om die reden had Bosch, zo begrijpt het hof de stelling van [appellante] , deze informatie (met de incidentenlijst) moeten delen. Het hof volgt [appellante] ook hierin niet. In het conceptrapport staat vermeld dat een droge sifon een installatiefout is na een onderhoudsbeurt en dus niet ziet op een gebrek van een warmtewisselaar zoals bij [appellante] het geval was. Dit is zo ook in de incidentenlijst onder AM aangegeven bij regel 139
(‘No 8D (…)User/Installer failure’). In het conceptrapport wordt daarover opgemerkt dat:
‘Een droge sifon (exp. 8) leidt onder condities van tapwatergebruik in de zomer tot een geringe verhoging van de CO-concentratie in de opstellingsruimte (max 10 ppm bij 20 Pa onderdruk in de opstellingsruimte). De KBG is het erover eens dat dit weliswaar een interessant gegeven is, maar buiten het onderzoek valt omdat het losstaat van mogelijk slecht functioneren van Nefit ketels door lekkage van verbrandingsgassen uit de wisselaar.’