Uitspraak
21.2717 WLZ
Datum uitspraak: 20 juli 2023
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Limburg van 16 juni 2021, 20/204 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
het CIZ
PROCESVERLOOP
Met een besluit van 14 februari 2019 heeft het CIZ de aanvraag van appellante voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) afgewezen. Appellante heeft daartegen bezwaar gemaakt. Het CIZ is met een besluit van 13 december 2019 (bestreden besluit) bij de afwijzing van de aanvraag gebleven.
Appellante heeft tegen dat besluit beroep ingesteld. De rechtbank heeft in de aangevallen uitspraak het beroep ongegrond verklaard.
Namens appellante heeft mr. R. Kaya, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 8 juni 2023. Appellante is verschenen, bijgestaan door haar ouders, [naam] en mr. Kaya. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Kersjes – van Bussel.
OVERWEGINGEN
Samenvatting
Deze uitspraak gaat over de vraag of het CIZ de aanvraag van appellante voor zorg op grond van de Wlz terecht heeft afgewezen. De Raad oordeelt dat het CIZ ten onrechte de grondslag verstandelijke handicap niet heeft vastgesteld. Appellante heeft namelijk aannemelijk gemaakt dat deze grondslag bij haar kan worden vastgesteld. Het CIZ wordt opgedragen een nieuwe beslissing op het bezwaar te nemen.
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellante, geboren in 1976, ervaart energetische en cognitieve beperkingen in haar dagelijks functioneren en zij heeft pijnklachten. Zij functioneert op laagbegaafd niveau en haar sociale redzaamheid is laag. Zij heeft een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wlz.
1.2.
Deze aanvraag heeft geleid tot de in het procesverloop weergegeven besluitvorming. Het CIZ heeft aan het bestreden besluit het advies van Zorginstituut Nederland (ZiN) van 3 december 2019 en het medisch advies van de medisch adviseur van 30 juli 2019, aangevuld op 29 augustus 2019, ten grondslag gelegd. Het ZiN heeft geconcludeerd dat de grondslag somatische aandoening van toepassing is. Echter, niet is te onderbouwen dat appellante op basis van verminderde cognitieve vermogens niet in staat zou zijn te alarmeren of op relevante momenten hulp in te roepen om ernstig nadeel voor haarzelf te voorkomen. Verder kan volgens het ZiN de grondslag verstandelijke handicap als bedoeld in de Wlz niet worden vastgesteld. De medisch adviseur heeft in het medisch advies geconcludeerd dat de grondslag somatiek aan de orde is. Objectivering van de ernst en de mate van haar actuele lichamelijke beperkingen en de hieruit voortkomende verzorgingsbehoefte is op basis van de beschikbare gegevens niet mogelijk. Daarom kan geen uitspraak worden gedaan over de (levenslange) mate van de zorgbehoefte en de noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Verder kan de grondslag verstandelijke handicap niet worden gesteld omdat op basis van de beschikbare gegevens niet kan worden vastgesteld dat zij al voor het 18e levensjaar was aangewezen op intensieve begeleiding op basis van ernstige beperkingen in haar adaptief vermogen direct als gevolg van de verstandelijke beperkingen. Het intelligentieonderzoek op 41-jarige leeftijd toont een disharmonisch intelligentieprofiel en dit betekent dat het vastgestelde TIQ niet betrouwbaar is te achten. Het CIZ heeft zich op basis hiervan op het standpunt gesteld dat appellante niet voldoet aan de voorwaarden van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft in de aangevallen uitspraak, voor zover van belang, overwogen dat de beroepsgrond dat onzorgvuldig onderzoek is verricht, niet slaagt. Verder heeft de rechtbank overwogen dat het CIZ zich terecht op basis van de adviezen op het standpunt heeft gesteld dat de lichamelijke beperkingen niet zodanig zijn dat een medische noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid aanwezig is. Daarnaast heeft de rechtbank overwogen dat het CIZ zich op het standpunt heeft mogen stellen dat de grondslag verstandelijke handicap niet is vast te stellen.
Het standpunt van appellante
3. Appellante heeft in hoger beroep aangevoerd dat onduidelijk is waarom de klachten volgens de medisch adviseur niet objectiveerbaar zijn. De behandelaren van appellante hebben immers verklaard dat de fysieke klachten en beperkingen chronisch van aard zijn. Bovendien hebben zij verklaard dat appellante door haar klachten en beperkingen niet in staat is op de relevante momenten hulp in te roepen. Zij komt alleen al op grond van de grondslag somatiek voor Wlz-zorg in aanmerking. Ook heeft appellante aangevoerd dat geen zorgvuldig onderzoek is verricht. De medisch adviseur heeft namelijk de overgelegde medische stukken buiten beschouwing gelaten. Ten slotte heeft de rechtbank volgens appellante ten onrechte overwogen dat de grondslag verstandelijk handicap niet gesteld kan worden. Ter onderbouwing van haar standpunt heeft appellante in hoger beroep een aantal (medische) stukken overgelegd.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het besluit om de aanvraag van appellante af te wijzen in stand heeft gelaten. Hij doet dat aan de hand van de argumenten die appellante in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep slaagt. Hierna legt de Raad uit hoe hij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.
4.1.
De beroepsgrond dat onvoldoende zorgvuldig onderzoek is verricht, slaagt niet. Anders dan appellante betoogt, heeft de medisch adviseur van het CIZ geen medische stukken buiten beschouwing gelaten. Er zijn ook geen andere aanknopingspunten voor het oordeel dat onvoldoende zorgvuldig onderzoek is verricht.
4.2.
Appellante heeft verder niet aannemelijk gemaakt dat aan de conclusies van de medisch adviseurs over de zorgbehoefte als gevolg van de somatische aandoening moet worden getwijfeld. Uit wat zij heeft aangevoerd en uit de stukken volgt immers niet dat zij door haar somatische klachten en de daaruit voortvloeiende beperkingen niet in staat is op de relevante momenten hulp in te roepen.
4.3.
De Raad is daarentegen van oordeel dat de onderbouwing van de medisch adviseurs het standpunt van het CIZ dat de grondslag verstandelijke handicap niet kan worden vastgesteld, niet kan dragen. De Raad legt hieronder uit hoe hij tot dit oordeel komt.
4.3.1.
In het beleid van het CIZ is onder verwijzing naar de DSM 5 opgenomen dat een grondslag verstandelijke handicap kan worden vastgesteld als aan de volgende drie voorwaarden is voldaan. De betrokkene behaalt een normscore van 75 of lager op een algemene en valide intelligentietest. Verder moeten er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat de betrokkene is aangewezen op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen te beperken ten einde ernstig nadeel voor verzekerde te voorkomen. Ten slotte moeten deze beperkingen tijdens de vroege ontwikkelingsleeftijd zijn ontstaan. [1]
4.3.2.
Appellante heeft bij de aanvraag een verslag van een psychologisch onderzoek van 29 maart 2017 overgelegd. Hieruit volgt een totaal IQ van 75. Weliswaar heeft de medisch adviseur van het CIZ gesteld dat dit onderzoek een disharmonisch intelligentieprofiel toont en dat dit betekent dat het TIQ niet betrouwbaar is te achten, maar in het verslag is vermeld dat met een betrouwbaarheid van 95% kan worden gezegd dat het TIQ tussen 71 en 81 ligt. In hoger beroep heeft appellante verder een (neuro)psychologisch rapport van 1 april 2020 overgelegd. De hierin vermelde scores van haar intellectueel functioneren zijn allemaal onder de 75. Er kan echter geen schatting van het totaal IQ worden gegeven, omdat een disharmonisch intelligentieprofiel wordt gemeten. Weliswaar heeft de medisch adviseur terecht gesteld dat dit onderzoek wederom een disharmonisch profiel toont, maar het blijft een feit dat alle gemeten scores onder de 75 liggen. Bovendien is in dit rapport geconcludeerd dat de intellectuele vaardigheden van appellante variëren van een licht verstandelijk beperkt niveau tot een laag begaafd niveau. Dit is in overeenstemming met het eerdere psychologisch onderzoek. Daarnaast heeft appellante een brief overgelegd van een orthopedagoog van 11 april 2023 waarin de orthopedagoog op basis van het (neuro)psychologisch rapport van 1 april 2020 uitgaat van een diagnose lichte verstandelijke beperking bij appellante. De Raad leidt hieruit af dat een andere medisch deskundige op basis van dit rapport wel tot de conclusie van een (lichte) verstandelijke handicap is gekomen. Alles tezamen genomen is de Raad van oordeel dat aannemelijk is geworden dat appellante voldoet aan de eerste voorwaarde voor de grondslag verstandelijke handicap.
4.3.3.
Uit de stukken blijkt verder dat er bij appellante ernstige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld. In het in 4.3.2 genoemde verslag van een psychologisch onderzoek van 29 maart 2017 is vermeld dat uit het onderzoek volgt dat het niveau van sociale redzaamheid van appellante van een niveau is dat gemiddeld aanwezig is bij mensen die op matig verstandelijk beperkt niveau functioneren. Dit wordt ondersteund door de informatie uit de periodieke evaluaties van de begeleiding van appellante die in beroep en in hoger beroep zijn overgelegd. Hieruit volgt ook dat er geen enkele groei is te zien in de zelfredzaamheid van appellante. Daar komt bij dat uit de in beroep overgelegde zelfstandigheidsradar volgt dat appellante op bijna alle leefgebieden geheel of grotendeels afhankelijk is van hulp van anderen. De Raad is daarom van oordeel dat tevens aannemelijk is geworden dat appellante voldoet aan de tweede voorwaarde voor de grondslag verstandelijke handicap.
4.3.4.
Het CIZ heeft zich op basis van de adviezen van de medisch adviseur en het ZiN op het standpunt gesteld dat er geen beschikbare informatie is waaruit concreet volgt dat de beperkingen tijdens de vroege ontwikkelingsleeftijd zijn ontstaan en dat de scholingsgeschiedenis niet wijst op het ontstaan van een verstandelijke handicap voor het achttiende levensjaar. De ouders van appellante hebben daarentegen verklaard dat appellante de basisschool met hakken over de sloot heeft gehaald door zeer veel begeleiding van de leraren en van henzelf. De Raad stelt vast dat er geen verdere (medische) informatie meer beschikbaar is over de schoolperiode van appellante. Hierdoor is het onmogelijk om aan de hand van de scholingsgeschiedenis objectief te beoordelen of de beperkingen tijdens de vroege ontwikkelingsleeftijd zijn ontstaan. Vast staat dat appellante prematuur bij 28 weken is geboren. Zij heeft in de eerste uren van haar leven zuurstofgebrek gehad. Verder volgt uit de beschikbare medische informatie dat de eerdergenoemde beperkingen altijd aanwezig zijn geweest en niet zijn verergerd. Appellante heeft ook onbetwist gesteld dat er tijdens haar leven geen andere oorzaak is geweest die deze beperkingen tot gevolg kan hebben gehad. Gelet hierop is de Raad van oordeel dat aannemelijk is dat de beperkingen tijdens de vroege ontwikkelingsleeftijd zijn ontstaan.
4.4.
Wat is overwogen in 4.3 tot en met 4.3.4 betekent dat het CIZ ten onrechte de grondslag verstandelijke handicap niet heeft vastgesteld.
Conclusie en gevolgen
4.5.
Het hoger beroep slaagt. De aangevallen uitspraak wordt vernietigd en het beroep wordt gegrond verklaard. Dit betekent dat het bestreden besluit wordt vernietigd. Het CIZ heeft nog niet beoordeeld of appellante voldoet aan de overige voorwaarden voor Wlz-zorg als bedoeld in artikel 3.2.1 van de Wlz, uitgaande van de grondslag verstandelijke handicap. Het CIZ zal deze beoordeling daarom alsnog moeten verrichten. De Raad draagt het CIZ daarom op een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen. Om het geschil zo snel als mogelijk definitief te beslechten ziet de Raad aanleiding om toepassing te geven aan artikel 8:113, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht. De Raad bepaalt daarom dat tegen de door het CIZ te nemen nieuwe beslissing op bezwaar slechts bij de Raad beroep kan worden ingesteld.
5. Aanleiding bestaat om het CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 1.674,- in beroep en op € 1.674,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand en op € 24,52 aan reiskosten in beroep en op € 55,- aan reiskosten in hoger beroep. De meer gevorderde reiskosten komen niet voor vergoeding in aanmerking, omdat de door appellante gemaakte reiskosten voor het bijwonen van de zitting worden vergoed op basis van openbaar vervoer 2e klas. In totaal bedragen de te vergoeden proceskosten € 3.427,52.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 13 december 2019;
- draagt het CIZ op een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak en bepaalt dat beroep tegen dit besluit slechts bij de Raad kan worden ingesteld;
- veroordeelt het CIZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 3.427,52;
- bepaalt dat het CIZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 182,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door B.J. van de Griend als voorzitter en A. van Gijzen en J.C. Boeree als leden, in tegenwoordigheid van M. Dafir als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 20 juli 2023.
(getekend) B.J. van de Griend
(getekend) M. Dafir