ECLI:NL:CRVB:2021:3194

Uitspraak

19.2722 WLZ, 19/3819 WLZ, 20/931 WLZ, 21/4059 WLZ

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep en het incidenteel hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 10 mei 2019, 18/7337 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

CIZ

[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)

Datum uitspraak: 8 december 2021

PROCESVERLOOP

De Raad heeft in het geding tussen partijen op 14 juli 2021 een tussenuitspraak, ECLI:NL:CRVB:2021:1758, gedaan (tussenuitspraak).

Ter uitvoering van de tussenuitspraak heeft CIZ op 12 augustus 2021 een herziene beslissing op bezwaar genomen die in de plaats komt van zijn besluit van 13 september 2019.

Betrokkene heeft een zienswijze en een nader stuk ingezonden.

Met toepassing van artikel 8:57, tweede lid, aanhef en onder c, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), gelezen in verbinding met artikel 8:108, eerste lid, van de Awb, is een nader onderzoek ter zitting achterwege gelaten, waarna het onderzoek is gesloten.

OVERWEGINGEN

1.1.

Voor een weergave van de feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de tussenuitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.

1.2.

In de tussenuitspraak heeft de Raad vastgesteld dat partijen inmiddels alleen nog van mening verschillen over de vraag of de behoefte van betrokkene aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid blijvend is als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, ten tweede, van de Wet langdurige zorg (Wlz) en artikel 3.2.1, tweede lid, aanhef en onder a, van de Wlz. Gelet op de zich in het dossier bevindende gegevens heeft de Raad, kort samengevat, geoordeeld dat CIZ zich ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat bij betrokkene geen sprake is van een situatie waarin hij blijvend is aangewezen op 24-uur zorg in de nabijheid. Dit betekent dat het besluit van 13 september 2019 (bestreden besluit 2) op een ondeugdelijke motivering berust. De Raad heeft CIZ opgedragen het geconstateerde gebrek in bestreden besluit 2 te herstellen. De Raad heeft hierbij overwogen dat CIZ nader onderzoek moet doen naar het van toepassing zijnde zorgprofiel.

2.1.

Ter uitvoering van de tussenuitspraak heeft een juridisch medewerker van CIZ nader (dossier)onderzoek verricht en telefonisch informatie ingewonnen bij de persoonlijk begeleider van betrokkene. De persoonlijk begeleider van betrokkene heeft haar informatie schriftelijk bevestigd aan de juridisch medewerker. De medisch adviseur is niet opnieuw geraadpleegd omdat naar aanleiding van de tussenuitspraak van de Raad geen nieuwe medische informatie is aangeleverd en ook bij het telefonisch onderzoek geen informatie naar voren is gekomen. De juridisch medewerker heeft vervolgens beoordeeld wat het best passende zorgprofiel is voor betrokkene. Na een profielvergelijking is de juridisch medewerker tot de conclusie gekomen dat het zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging voor betrokkene het best passende zorgprofiel is.

2.2.

CIZ heeft hierop op 12 augustus 2021 een beslissing op bezwaar (bestreden besluit 3) afgegeven. Blijkens de bewoordingen van dat besluit heeft CIZ bestreden besluit 2 ingetrokken en betrokkene op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wlz met ingang van 5 april 2018 voor onbepaalde tijd geïndiceerd voor zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging. Binnen dit profiel kan volgens CIZ intensieve begeleiding worden geboden in plaats van intensieve verzorging als de verzorging minder vraagt omdat betrokkene tamelijk zelfstandig is in zijn zelfzorg. Het door betrokkene gewenste profiel VG Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering is niet “best passend” omdat een rapportage over de door betrokkene gestelde gedragsproblemen ontbreekt.

2.3.

Betrokkene kan zich ook met bestreden besluit 3 niet verenigen. Hij heeft zich – onder verwijzing naar de brief van zijn persoonlijke begeleider aan de juridisch medewerker van CIZ – op het standpunt gesteld dat hij van jongs af aan tot op heden onder behandeling staat van psychiaters. Vanwege zijn gedragsproblematiek, zoals pesten, grensoverschrijdend gedrag en woedend reageren bij corrigeren, heeft hij intensieve begeleiding nodig. Om die reden is volgens hem het zorgprofiel VG wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering het best passende zorgprofiel.

3. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

3.1.

Zoals uit rechtsoverweging 4.2 van de tussenuitspraak blijkt wordt de aangevallen uitspraak door CIZ niet langer bestreden. Dit betekent dat ter beoordeling van de Raad alleen nog voorligt het incidenteel hoger beroep van betrokkene en het beroep van betrokkene tegen bestreden besluit 2.

Het incidenteel hoger beroep van betrokkene

3.2.

Betrokkene heeft in het incidenteel hoger beroep aangevoerd dat de rechtbank heeft verzuimd een uitspraak te doen over het benodigde zorgprofiel. Het incidenteel beroep is daarmee beperkt tot dat gedeelte van de aangevallen uitspraak waarin de rechtbank heeft bepaald dat betrokkene op basis van de grondslag verstandelijke handicap toegang heeft tot Wlz-zorg. Uit de tussenuitspraak en de daarin gegeven opdracht aan het CIZ om nader onderzoek te doen naar het van toepassing zijnde zorgprofiel volgt dat de Raad met betrokkene van oordeel is dat de rechtbank door uitsluitend te bepalen dat betrokkene op basis van de grondslag verstandelijke handicap toegang heeft tot de Wlz, onvolledig is geweest. Dit betekent dat de aangevallen uitspraak moet worden vernietigd, voor zover aangevochten.

Het beroep van betrokkene tegen bestreden besluit 2

3.3.

CIZ heeft in het bestreden besluit 3, bestreden besluit 2 ingetrokken. Omdat niet is gebleken van enig belang van betrokkene bij een beoordeling van dit besluit en een belang door betrokkene ook niet is gesteld, zal het beroep tegen bestreden besluit 2 niet-ontvankelijk worden verklaard.

Het beroep van betrokkene tegen bestreden besluit 3

3.4.

Betrokkene heeft gronden aangevoerd tegen het bestreden besluit 3 (waaraan registratienummer 21/4059 is gehecht). Dit betekent dat ook met dit besluit niet geheel is tegemoetgekomen aan betrokkene. Dit besluit wordt daarom, gelet op de artikelen 6:19 en 6:24 van de Awb, mede in de beoordeling betrokken. De beoordeling houdt het volgende in.

3.5.1.

In artikel 3.1.1, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg is bepaald dat de verzekerde die is aangewezen op zorg, recht heeft op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.

3.5.2.

Partijen verschillen van mening over wat voor betrokkene het best passende zorgprofiel is: het zorgprofiel
VG wonen met begeleiding en intensieve verzorgingof het zorgprofiel
VG Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering. Het kenmerkende verschil tussen deze twee zorgprofielen is dat voor het van toepassing kunnen zijn van het zorgprofiel VG Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering sprake moet zijn van een gedragsproblematiek die gereguleerd moet worden en die maakt dat meer hulp of overname van taken nodig is. In zijn profielvergelijking heeft CIZ in de kolom ‘Situatie van verzekerde’ steeds opgenomen dat betrokkene stelt dat sprake is van gedragsproblemen, maar dat een rapportage die dat onderbouwt van een ter zake deskundige ontbreekt. Deze aanname strookt echter niet met de ‘Situatieschets’ zoals CIZ die zelf heeft verwoord in het bestreden besluit 3 waaruit blijkt dat ook CIZ uitgaat van een al lang bestaande gedragsproblematiek bij betrokkene. De situatieschets vermeldt daarover onder andere het volgende:

“…Tevens is hij bekend met een laag IQ…Van jongs af aan zijn er gedragsproblemen, waarvoor hij specialistische jeugdhulp heeft gehad en onderwijs heeft gevolgd op de Hondsberg. Ook is hij opgenomen geweest …in een kliniek voor jeugdpsychiatrie voor mensen met een verstandelijke beperking. Er is sprake van onrustig gedrag, met geluiden maken, onaangepast gedrag waardoor conflicten ontstaan, rigide gedrag, fascinatie voor bepaalde dameskleding.

Verzekerde heeft hulp nodig bij het oplossen van complexere problemen en bij plannen en organiseren. Hij is niet flexibel, maar werd op school wel uitgedaagd dit te zijn. Hij kan niet goed rekenen en lezen, heeft een zwak tijdsbesef en kan alleen hele en halve uren lezen op de klok. Hij heeft een zwak taalbegrip en woordenschat. Hij kan zichzelf wel voldoende duidelijk maken…Hij is niet in staat meerdere opdrachten uit te voeren…”

3.5.3.

Deze situatieschets vindt bevestiging in (onder andere) de door betrokkene overgelegde brief van de behandelend psycholoog van 27 april 2021. Deze vermeldt onder meer dat betrokkene geen grenzen kent, niet kan plannen, situaties niet kan inschatten, empathie ontbreekt en woedend wordt als hij gecorrigeerd wordt. Naar het oordeel van de Raad blijkt uit zowel de ‘Situatieschets’ van CIZ als uit de brief van de behandelend psycholoog dat bij betrokkene sprake is van structurele, vaak cumulatieve gedragsproblematiek, van dwangmatig, ontremd en reactief gedrag en dat betrokkene hulp of overname van taken nodig heeft bij het uitvoeren van complexe taken, zoals omschreven in het zorgprofiel
VG Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering. CIZ heeft daarmee onvoldoende gemotiveerd waarom het zorgprofiel
VG Wonen met begeleiding en intensieve verzorginghet best passend zou zijn. Het standpunt van CIZ in bestreden besluit 3 dat binnen laatstgenoemd profiel intensieve begeleiding kan worden geboden in plaats van intensieve verzorging omdat de verzorging minder vraagt doordat betrokkene tamelijk zelfstandig is in zijn zelfzorg, is eerder een bevestiging van de onvoldoende motivering dan een bevestiging van de keuze voor het zorgprofiel VG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging. Verder volgt de Raad ook niet het standpunt van het CIZ dat van betrokkene mocht worden verwacht dat hij na de tussenuitspraak nadere informatie op dit punt zou aanleveren. Zoals uit het vorengaande blijkt was in het dossier over de gedragsproblematiek van betrokkene voldoende informatie voorhanden, informatie waar CIZ bovendien zelf ook van is uitgegaan.

3.5.4.

Uit 3.5.2 en 3.5.3 volgt dat het beroep van betrokkene tegen bestreden besluit 3 gegrond moet worden verklaard en dit besluit moet worden vernietigd. De Raad ziet aanleiding om zelf in de zaak te voorzien als bedoeld in artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb. Hierbij neemt de Raad in aanmerking dat de procedure al lang loopt, dat CIZ al eerder in de gelegenheid is gesteld het gebrek in de besluitvorming te herstellen en daarin nog steeds niet is geslaagd. De Raad zal aansluiting zoeken bij de door CIZ in bestreden besluit 3 genoemde zorgprofielen en bepalen dat betrokkene met ingang van 5 april 2018 voor onbepaalde tijd geïndiceerd wordt voor het zorgprofiel VG Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering.

4. Aanleiding bestaat om CIZ te veroordelen in de kosten van betrokkene. Deze kosten worden begroot op € 1.870,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep

vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
verklaart het beroep tegen het besluit van 13 september 2019 niet-ontvankelijk;
verklaart het beroep tegen het besluit van 12 augustus 2021 gegrond en vernietigt dat besluit;
bepaalt dat betrokkene met ingang van 5 april 2018 geïndiceerd is voor het zorgprofiel VG Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering;
veroordeelt CIZ in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 1.870,-.

Deze uitspraak is gedaan door H. Benek als voorzitter en J.C. Boeree en R.M. van Male als leden, in tegenwoordigheid van B.H.B. Verheul als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 8 december 2021.

(getekend) H. Benek

(getekend) B.H.B. Verheul