Uitspraak
15/4110 AWBZ
Datum uitspraak: 28 december 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van
21 mei 2015, 14/2916 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
Stichting zorgkantoor Menzis (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. J.W.M. Melief, advocaat, hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingediend.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 november 2016. Appellant is verschenen, bijgestaan door zijn zoon [naam zoon] en mr. Melief. Het Zorgkantoor is, met bericht, niet verschenen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren in 1951, is bekend met psychische problemen. CIZ heeft appellant in verband daarmee op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor Begeleiding in uren, klasse 2, en Begeleiding in dagdelen zonder vervoer, 9 dagdelen. Voor de realisering van die zorg heeft het Zorgkantoor aan appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2013 een netto persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 27.633,63.
1.2.
Het Zorgkantoor heeft het pgb van appellant voor het jaar 2013 bij brieven van
13 en 16 mei 2014 (tezamen: het primaire besluit) vastgesteld op € 7.328,60 en van appellant een bedrag van € 20.305,07 teruggevorderd aan teveel verstrekte voorschotten.
1.3.
Het Zorgkantoor heeft het bezwaar tegen het primaire besluit bij besluit van 7 oktober 2014 (bestreden besluit) ongegrond verklaard. Daaraan heeft het Zorgkantoor ten grondslag gelegd dat van het door appellant verantwoorde bedrag van € 20.302,85 een bedrag van
€ 44,25 voor zorg door zorgverlener Pre Active en een bedrag van € 13.344,50 voor zorg door Best Zorg Nederland (BZN) niet zijn aanvaard. De zorg van BZN is niet aanvaard, omdat dit volgens het Zorgkantoor geen zorg betreft als bedoeld in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BzA).
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft de beroepsgrond van appellant dat in de brief van
13 mei 2014 de verantwoording van zorg verleend door BZN akkoord is bevonden verworpen. De rechtbank heeft verder geoordeeld dat het Zorgkantoor zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de aan appellant door BZN verleende zorg geen begeleiding is als bedoeld in artikel 6 van het BzA. In het behandelplan staan met name het geven van inzicht, lichaamsbeweging en ontspanning centraal en niet het concreet ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, of het concreet ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie. De beschrijving van de dagactiviteiten en de urenverantwoording leiden de rechtbank niet tot een ander oordeel.
3.1.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Aangevoerd is dat in de brief van 13 mei 2014 enkel een bedrag van € 44,25 voor door Pre Active verleende zorg is afgewezen. Volgens appellant is het in strijd met de wet en het vertrouwensbeginsel om bij het bestreden besluit voor het eerst ook de verantwoording van zorg door BZN af te wijzen. Appellant heeft verder aangevoerd dat de zorg verleend door BZN wel begeleiding is als bedoeld in artikel 6 van het BzA. Het doel van de zorg was het leren omgaan met de gevolgen van de aandoening en beperkingen van appellant. Volgens appellant had de belangenafweging in zijn voordeel moeten uitvallen. Als de zorg door BZN niet te kwalificeren is als AWBZ-zorg valt appellant daarvan geen verwijt te maken. Appellant beheerst de Nederlandse taal slechts beperkt en heeft vertrouwd op BZN. Verder staat vast dat appellant baat heeft gehad bij de verleende zorg. Verhaal op BZN is wegens het faillissement van BZN niet meer mogelijk.
3.2.
Het Zorgkantoor heeft aangevoerd dat in de brief van 13 mei 2014 de verantwoording van door BZN verleende zorg is afgewezen en dat appellant de brief van 13 mei 2014 onjuist interpreteert. Het Zorgkantoor blijft bij het standpunt dat BZN geen zorg als bedoeld in artikel 6 van het BzA heeft verleend en wijst er op dat appellant zelf verantwoordelijk is voor het beheer van het pgb.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De beroepsgrond van appellant dat het Zorgkantoor bij brief van 13 mei 2014 de verantwoorde kosten van zorg verleend door BZN heeft aanvaard, slaagt niet. De brief van
13 mei 2014 vormt samen met de brief van 16 mei 2014 een vaststellingsbesluit als bedoeld in artikel 4:46 van de Awb en artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa, alsmede een terugvorderingsbesluit als bedoeld in artikel 4:95 van de Algemene wet bestuursrecht. Het vaststellingsbesluit dient zo te worden gelezen dat van de door appellant ingediende verantwoording, naast het bedrag van € 44,25 van door Pre Active verleende zorg, ook een bedrag van € 13.344,50 van door BZN verleende zorg, niet is geaccepteerd. Nu de brief van 13 mei 2014 niet vermeldt dat de door BZN verleende zorg wordt geaccepteerd, kan daaraan niet het vertrouwen worden ontleend dat deze zorg in het uiteindelijke vaststellingsbesluit zou worden aanvaard.
4.2.
Bij de beoordeling of de als zorg aangeboden activiteiten kunnen worden aangemerkt als zorg als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa is het volgende wettelijke kader van belang.
4.2.1.
Artikel 2.6.3, eerste lid, van het Rsa bepaalt dat het zorgkantoor een verzekerde een pgb verleent indien hij over een indicatiebesluit beschikt waaruit blijkt dat hij is aangewezen op verblijf of op een of meer van de vormen van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, eerste lid, aanhef en onder j.
4.2.2.
Artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa verplicht de verzekerde het pgb uitsluitend te gebruiken voor de betaling van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, en de betaling van bemiddelingskosten. Dit artikellid voegt daar onder e aan toe dat de verzekerde door middel van invulling en ondertekening van een daartoe door het zorgkantoor toegezonden formulier verantwoording moet afleggen over de besteding van het verleende pgb.
4.2.3.
Op grond van artikel 1.1.1, aanhef en onder j en k, van de Rsa wordt in deze regeling onder persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer verstaan hetgeen het BzA daaronder verstaat. Onder kortdurend verblijf wordt verstaan hetgeen het BzA daaronder verstaat, gedurende niet meer dan twee etmalen per week, met dien verstande dat de desbetreffende zorg niet door een instelling hoeft te worden verleend.
4.2.4.
Artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa bepaalt dat het zorgkantoor binnen zes weken na ontvangst van de verantwoording over de eerste helft van het kalenderjaar als bedoeld in artikel 2.6.9, achtste lid, aanhef en onder b, van de Rsa besluit of het voorschot is gebruikt voor betalingen als bedoeld in het eerste lid, aanhef en onder a, van dat artikel. Het tweede lid van artikel 2.6.13 schrijft voor dat het zorgkantoor na afloop van iedere subsidieperiode de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vaststelt. Het derde lid van dat artikel bepaalt dat het bij het zorgkantoor ingediende verantwoordingsformulier over de laatste verantwoordingsperiode zoals bedoeld in artikel 2.6.9, achtste lid, van de Rsa als aanvraag tot subsidievaststelling geldt. Het vierde lid legt vast dat het zorgkantoor het netto persoonsgebonden budget vaststelt binnen zes weken na de aanvraag tot subsidievaststelling.
4.2.5.
Artikel 4:46, tweede lid, van de Awb bepaalt, voor zover hier van belang, dat de subsidie lager kan worden vastgesteld indien:
a. de activiteiten waarvoor subsidie is verleend niet of niet geheel hebben plaatsgevonden;
b. de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen;
c. de subsidie-ontvanger onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt en de verstrekking van juiste of volledige gegevens tot een andere beschikking op de aanvraag tot subsidieverlening zou hebben geleid, of
d. de subsidieverlening anderszins onjuist was en de subsidie-ontvanger dit wist of behoorde te weten.
4.2.6.
Artikel 4 van het BzA verstaat onder persoonlijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid.
4.2.7.
Artikel 5 van het BzA omschrijft verpleging als verpleging in verband met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een lichamelijke handicap, gericht op herstel of voorkoming van verergering van de aandoening, beperking of handicap.
4.2.8.
Artikel 6, eerste lid, van het BzA bepaalt dat begeleiding activiteiten omvat aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van de sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie, of die matig of zwaar probleemgedrag vertonen. Het tweede lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, gericht zijn op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde. Het derde lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of het overnemen van toezicht op de verzekerde.
4.2.9.
Artikel 9a, eerste lid, van het BzA bepaalt dat kortdurend verblijf logeren in een instelling omvat gedurende maximaal drie etmalen per week, gepaard gaande met persoonlijke verzorging, verpleging of begeleiding voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, indien de verzekerde aangewezen is op permanent toezicht. Ingevolge artikel 9a, tweede lid, van het BzA bestaat op de zorg, bedoeld in het eerste lid, slechts aanspraak indien ontlasting van de persoon die gebruikelijke zorg of mantelzorg aan de verzekerde levert, noodzakelijk is.
4.2.10.
Artikel 10 van het BzA bepaalt dat indien de verzekerde zorg als bedoeld in artikel 6 of 8 gedurende een dagdeel in een instelling ontvangt, de zorg tevens vervoer naar en van de instelling omvat indien daarvoor een medische noodzaak bestaat.
4.3.
Uit de artikelen 2.6.3, eerste lid, 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, en 2.6.13, eerste lid, van de Rsa volgt dat het Zorgkantoor bij de beoordeling of de verzekerde het pgb heeft besteed aan AWBZ-zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, van de Rsa niet alleen de geïndiceerde zorgfunctie(s) dient te betrekken, maar indien de aard van de ziekte, de aandoening of het gebrek daartoe aanleiding geeft, ook de beperkingen die tot de gestelde indicatie hebben geleid. Indien de budgethouder is geïndiceerd voor de zorgfunctie Begeleiding zal deze beoordeling, gelet op artikel 6 van het BzA, mede gericht moeten zijn op de vraag of de geboden ondersteuning in dienst staat van (functioneel is aan) het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de verzekerde, als bedoeld in het tweede lid van dat artikel en of de verrichte activiteiten zijn aan te merken als vormen van ondersteuning genoemd in het derde lid van dat artikel. Dit betekent dat vormen van ondersteuning die in het algemeen als vrijetijdsbesteding plegen te worden verricht moeten worden aangemerkt als AWBZ-zorg indien deze activiteiten in dienst staan van de met de indicatie beoogde doelen (vergelijk de uitspraak van de Raad van 29 april 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:1337).
4.4.
Uitgaande van het beoordelingskader in 4.3 is de Raad van oordeel dat de door BZN verrichte activiteiten zorg zijn als bedoeld in artikel 6 van het BzA. De Raad acht daarvoor van belang de in het dossier aanwezige algemene informatie over de door BZN verleende zorg, de beperkingen van appellant, de in het behandelplan opgenomen doelen en de door appellant ter zitting verstrekte toelichting over de in concreto verleende zorg.
4.4.1.
Appellant heeft ter zitting toegelicht dat hij psychische problemen heeft waarvoor hij onder behandeling is bij een psychiater. Om inzicht te krijgen in de psychische problematiek van appellant en na te gaan welke concrete ondersteuning appellant naast de behandeling door de psychiater nodig heeft, heeft BZN contact gehad met de behandelend psychiater. Onder meer op basis van de door de psychiater verstrekte informatie zijn activiteiten ontwikkeld en zijn er gesprekken in de thuissituatie gevoerd. De activiteiten waren er op gericht dat appellant leerde om te gaan met zijn beperkingen. Hij leerde bijvoorbeeld hoe hij zich met zijn beperkingen in sociaal opzicht in een groep moest gedragen. Verder werd hem hulp geboden bij het aanbrengen van structuur en het voeren van regie. Zo zorgde de begeleiding in groepsverband er voor dat hij zijn tijd en aandacht kon richten op iets anders dan zijn trauma’s. In de individuele gesprekken kreeg hij ondersteuning bij het invullen van zijn vrije tijd en werd hem geleerd hoe hij, uitgaande van zijn beperkingen, het beste zelf zijn boodschappen en administratie kon doen. De beperkingen van appellant brachten ook mee dat gewerkt moest worden aan zijn persoonlijke ontwikkeling ter bevordering van zijn eigenwaarde. Daarnaast kreeg zijn familie ondersteuning bij het omgaan met (de beperkingen van) appellant.
4.4.2.
Op basis van deze informatie over de psychische problematiek van appellant en de door BZN in dit kader verleende zorg, is niet in te zien dat geen sprake is van activiteiten die zijn aan te merken als het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, of het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, die gericht zijn op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid als bedoeld in het tweede en derde lid van artikel 6 van het BzA. De Raad heeft bij dit oordeel laten meewegen dat de tekst van het behandelplan weliswaar onvoldoende duidelijkheid biedt. Echter de ter zitting gegeven toelichting bezien in samenhang met het behandelplan en de beschrijvingen van de dagactiviteiten die BZN biedt bij Begeleiding groep en Begeleiding individueel maken voldoende duidelijk dat de geboden ondersteuning in dienst is van het compenseren van de beperkingen in het licht van de psychische problematiek van appellant.
4.5.
Uit 4.4 vloeit voort dat het Zorgkantoor de door appellant gemaakte kosten voor door BZN verleende zorg ten onrechte niet heeft geaccepteerd. Dit betekent dat het bestreden besluit en de aangevallen uitspraak niet in stand kunnen blijven. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaren en dat besluit vernietigen. De Raad ziet aanleiding zelf in de zaak te voorzien als bedoeld in artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb door het primaire besluit te herroepen en te bepalen dat het pgb wordt vastgesteld op € 19.819,85 en een bedrag van € 7.813,78 aan teveel betaalde voorschotten van appellant wordt teruggevorderd. Hierbij heeft de Raad in aanmerking genomen dat uit de bankafschriften blijkt dat appellant in 2013 een bedrag van
€ 12.491,25 voor zorg aan BZN heeft betaald, zodat dit bedrag, naast het al eerder aanvaarde bedrag van € 6.914,10, als voldoende verantwoord geaccepteerd kan worden. In wat appellant naar voren heeft gebracht ziet de Raad geen aanleiding om te oordelen dat bij afweging van de betrokken belangen een hoger bedrag voor door BZN verleende zorg geaccepteerd moet worden. Rekening houdend met een verantwoordingsvrij bedrag van € 414,50 en een verleend netto pgb van € 27.633,63 leidt dit tot de conclusie dat het pgb wordt vastgesteld op
€ 19.819,85 en dat een terugvordering resteert van € 7.813,78.
€ 19.819,85 en dat een terugvordering resteert van € 7.813,78.
4.6.
Er bestaat aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellant in bezwaar, beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 2.976,- voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 7 oktober 2014;
- herroept het primaire besluit, stelt het pgb voor 2013 vast op € 19.819,85, bepaalt dat een bedrag van € 7.813,78 van appellant wordt teruggevorderd en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 7 oktober 2014;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellant in bezwaar, beroep en in hoger beroep van in totaal € 2.976,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 168,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en M.F. Wagner en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van I.G.A.H. Toma als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 december 2016.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) I.G.A.H. Toma