Uitspraak
16/5102 AWBZ, 16/5103 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van 17 juni 2016, 15/4811 en 15/4812 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (Zorgkantoor)
Datum uitspraak: 8 november 2017
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. F.W. Verweij, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 6 september 2017. Appellante is, met bericht, niet verschenen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. M.R.A. Raghoebarsingh.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij besluit van 22 mei 2014 heeft het Zorgkantoor op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) aan appellante voor het jaar 2013 een netto persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 11.349,11.
1.2.
Bij brief van 8 april 2014 heeft het Zorgkantoor de door appellante ingediende verantwoording over de eerste helft van het jaar 2013 voor een bedrag van € 3.302,42 goedgekeurd en voor een bedrag van € 2.201,60 afgekeurd.
1.3.
Bij brief van 6 mei 2014 heeft het Zorgkantoor de door appellante ingediende verantwoording over de tweede helft van het jaar 2013 voor een bedrag van € 3.326,64 goedgekeurd en voor een bedrag van € 2.217,76 afgekeurd.
1.4.
Bij besluit van 22 mei 2014 heeft het Zorgkantoor het aan appellante voor het jaar 2013 verleende pgb vastgesteld op € 6.879,06. De aan appellante te veel betaalde voorschotten voor een bedrag van € 4.470,05 zijn van haar teruggevorderd.
1.5.
Bij twee afzonderlijke besluiten van 24 augustus 2015 (bestreden besluiten 1 en 2) heeft het Zorgkantoor de tegen de brieven van 8 april 2014 en 6 mei 2014 gemaakte bezwaren ongegrond verklaard. Daarbij heeft het Zorgkantoor het tegen het besluit van 22 mei 2014 gemaakte bezwaar beschouwd als te zijn gericht tegen de bestreden brieven. Aan de bestreden besluiten heeft het Zorgkantoor, voor zover van belang, het volgende ten grondslag gelegd. Appellante heeft de besteding van het pgb niet correct verantwoord, zodat het Zorgkantoor op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bevoegd is om het pgb vast te stellen op nihil. Zorginhoudelijk bezien kan niet alle door zorgverlener Basic Trust Life (BTL) aan appellante verleende begeleiding worden aangemerkt als begeleiding als bedoeld in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Besluit). Op grond van de in het zorgplan beschreven doelen mogen slechts twee van de zes omschreven activiteiten met het pgb worden bekostigd. Omdat met de urenverantwoording niet duidelijk is gemaakt hoeveel tijd aan welk zorgdoel is besteed en het per zorgdoel opgegeven percentage van de in totaal aan zorg bestede tijd voor alle zorgdoelen tezamen meer dan 100% is, heeft het Zorgkantoor, evenals in het jaar 2012, uit een oogpunt van coulance 60% van de verantwoorde kosten geaccepteerd en 40% van de verantwoorde kosten afgewezen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank de beroepen tegen de bestreden besluiten ongegrond verklaard mede onder verwijzing naar haar uitspraak van 17 oktober 2014 (ECLI:NL:RBMNE:2014:5566). Daarin is geoordeeld dat de in het jaar 2012 door BTL verleende zorg geen begeleiding is in de zin van artikel 6 van het Besluit. Volgens de rechtbank heeft appellante niet aannemelijk gemaakt dat de door BTL in het jaar 2013 verleende zorg anders is geweest dan in het jaar 2012. Daartoe is onvoldoende de enkele stelling dat van louter aanleren van dagelijkse handelingen geen sprake is geweest. Verder heeft de rechtbank overwogen dat het uitgangspunt dat appellante als verzekerde gehouden is de bij het pgb behorende verplichtingen na te komen ook overeind blijft als de verzekerde het beheer van het pgb door een derde laat verrichten.
3. Appellante heeft in hoger beroep aangevoerd dat het Zorgkantoor onvoldoende heeft gemotiveerd waarom de geboden zorg meer was gericht op het aanleren van dagelijkse activiteiten. Het niet onderbouwen dat de zorg als begeleiding voor vergoeding in aanmerking komt mag haar daarom niet worden tegengeworpen. Appellante was aangewezen op begeleiding en zij is slachtoffer geworden van haar zorgverlener, op wie zij heeft vertrouwd. Het is onjuist en onredelijk dat dit niet zou kunnen afdoen aan haar eigen verantwoordelijkheid voor de besteding en de verantwoording van het pgb.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
In de uitspraken van 14 december 2016, ECLI:NL:CRVB:2016:4641 en ECLI:NL:CRVB:2016:4642, en van 5 juli 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2379, heeft de Raad uiteengezet hoe het wettelijk systeem voor de verlening, verantwoording en vaststelling van een pgb op grond van de AWBZ moet worden begrepen.
4.2.
Uit de hierboven genoemde uitspraken volgt dat het Zorgkantoor met de brieven van 8 april 2014 en 6 mei 2014 buitenwettelijke beslissingen heeft genomen en dat de bestreden besluiten geacht worden deel uit te maken van het vaststellingsbesluit van 22 mei 2014. De rechtbank heeft dit niet onderkend. Omwille van de duidelijkheid zal de Raad de gehele aangevallen uitspraak vernietigen. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad de beroepen tegen het besluit van 22 mei 2014 beoordelen.
4.3.
In geschil is in hoeverre de door BTL in het jaar 2013 aan appellante verleende zorg kan worden aangemerkt als begeleiding in de zin van artikel 6 van het Besluit.
4.4.
Op grond van artikel 6, derde lid, aanhef en onder a en b, van het Besluit omvat begeleiding activiteiten aan de in het eerste lid van dat artikel genoemde verzekerden, die bestaan uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, of het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie.
4.5.
Aan de in het jaar 2013 van toepassing zijnde zorg(leef)plannen kunnen de volgende, samengevat weergegeven, zorgdoelen worden ontleend:
1) omgaan met verandering van het lichaam;
2) ontwikkelen en onderhouden van sociale contacten;
3) verwerken van het verleden;
4) aangeven grenzen;
5) structureren en plannen van de week;
6) regelen van wonen en daaraan gerelateerde zaken.
4.6.
De onder 1 en 2 genoemde zorgdoelen heeft het Zorgkantoor in de bestreden besluiten aangemerkt als begeleiding. Niet als begeleiding zijn aangemerkt de zorgdoelen 3 en 4. Deze heeft het Zorgkantoor geduid als rouwverwerking en sociale vaardigheidstraining. De zorgdoelen 5 en 6 heeft het Zorgkantoor evenmin aangemerkt als begeleiding. De activiteiten van zorgdoel 5 zijn volgens het Zorgkantoor meer gericht op het aanleren van dagelijkse handelingen, dan op het ondersteunen bij, of oefenen van het aanbrengen van structuur. Zorgdoel 6 zou volgens het Zorgkantoor onder zorgdoel 5 kunnen vallen.
4.7.
De zorgdoelen 1 en 2 zijn niet in geschil. De gronden van het hoger beroep richten zich niet tegen het aanmerken van zorgdoelen 3 en 4 als rouwverwerking en sociale vaardigheidstraining. De gronden van het hoger beroep hebben enkel betrekking op zorgdoelen gericht op dagelijkse activiteiten. Hieruit volgt dat uitsluitend de zorgdoelen 5 en 6 in geschil zijn.
4.8.
Niet is bestreden dat appellante niet heeft voldaan aan de verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa, zodat het Zorgkantoor bevoegd was tot lagere vaststelling van het pgb op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Awb. Bij het maken van de daarbij vereiste belangenafweging (zie de uitspraak van de Raad van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) heeft het Zorgkantoor alsnog beoordeeld hoeveel tijd is besteed aan begeleiding. Het Zorgkantoor heeft in de bestreden besluiten de gedeclareerde zorgkosten, evenals in het jaar 2012, voor 60% goedgekeurd. Omdat uit de urenverantwoording niet duidelijk was hoeveel tijd aan welk zorgdoel was besteed, heeft het Zorgkantoor de opgave van appellante tot uitgangspunt genomen. Het tijdsbeslag van de, niet in geschil zijnde, afgekeurde zorgdoelen 3 en 4 is volgens de opgave van appellante 40% van de in totaal aan zorg bestede tijd. Daargelaten of de onder de zorgdoelen 5 en 6 begrepen activiteiten kunnen gelden als begeleiding, is appellante met de goedkeuring van 60% van de gedeclareerde zorgkosten zeker niet tekort gedaan. De tijdsbesteding van alle zorgdoelen tezamen genomen komt daarmee immers op 100%.
4.9.
Het oordeel van de rechtbank dat appellante verantwoordelijk blijft voor het nakomen van de aan het pgb verbonden verplichtingen ook indien zij het beheer van het pgb, inclusief de verantwoording van de bestedingen daarvan, heeft overgelaten aan haar zorgverlener is juist.
4.10.
Uit 4.5 tot en met 4.9 volgt dat de beroepen ongegrond zijn. Dit betekent dat het pgb voor het jaar 2013 € 6.879,06 bedraagt en dat van appellante aan te veel betaalde voorschotten € 4.470,05 wordt teruggevorderd.
5. Er is aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen tot vergoeding van de kosten in beroep en hoger beroep. Deze kosten worden, nu de zaken in beroep als samenhangende zaken in de zin van artikel 3 van het Besluit proceskosten bestuursrecht worden beschouwd, begroot op € 990,- in beroep (1 punt voor het beroepschrift en 1 punt voor de zitting) en op € 495,- in hoger beroep (1 punt voor het beroepschrift), in totaal € 1.485,-.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart de beroepen tegen het besluit van 22 mei 2014 ongegrond;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1.485,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellante het betaalde griffierecht van in € 214,- totaal vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en M.F. Wagner en S.E. Zijlstra als leden, in tegenwoordigheid van B. Dogan als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 8 november 2017.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) B. Dogan