Uitspraak
15/1077 AWBZ
Datum uitspraak: 29 juni 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van
24 december 2014, 14/1513 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. A.H. Punt-Koopmans, advocaat, hoger beroep ingesteld en een nader stuk ingediend.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 mei 2016. Namens appellante is verschenen mr. A.H. Punt-Koopmans. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
J. Henneveld.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante is bekend met complexe psychiatrische problematiek. Er is sprake van een ernstige en langdurige dissociatieve stoornis die gepaard gaat met automutilatie. Daarnaast lijdt appellante aan een persoonlijkheidsstoornis met cluster B en C trekken. Verder is sprake van agressieproblemen, middelengebruik en COPD. Appellante is meerdere malen (gedwongen) opgenomen geweest in een GGZ-instelling met langdurig verblijf in een separeercel. Appellante woont sinds 2000 zelfstandig met ambulante begeleiding. In verband met haar beperkingen beschikte appellante over een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de functies begeleiding, persoonlijke verzorging en verblijf, laatstelijk toegekend voor de periode van 8 februari 2008 tot en met 7 februari 2013.
1.2.
Op 28 december 2012 heeft appellante bij CIZ een aanvraag gedaan om herindicatie. Bij besluit van 28 februari 2013 heeft CIZ appellante geïndiceerd voor Zorgzwaartepakket (ZZP) GGZ-5C, voor de periode van 8 februari 2013 tot en met 7 februari 2028, te ontvangen in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb).
1.3.
Naar aanleiding van het tegen het besluit van 28 februari 2013 gemaakte bezwaar, heeft CIZ appellante willen laten onderzoeken door een deskundige van het Top Referent Trauma Centrum. Appellante heeft geen medewerking verleend aan dit onderzoek, omdat haar behandelend psychiater E. van Altena dit te belastend voor haar achtte.
1.4.
Op 6 februari 2014 heeft de medisch adviseur van CIZ C. van Putte-Boon een advies uitgebracht. Volgens deze medisch adviseur is sprake van een dominante grondslag psychiatrie en een grondslag somatiek. Appellante ondervindt beperkingen bij het zich zelfstandig verplaatsen, de sociale redzaamheid en het psychisch functioneren. Tevens is sprake van probleemgedrag. Behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is voorliggend. Van Putte-Boon acht hernieuwde diagnostiek en onderzoek naar de mogelijke behandelopties van essentieel belang om op basis daarvan de best passende zorg voor appellante vast te kunnen stellen. Het kan appellante wegens haar psychische conditie slechts zeer ten dele/niet worden aangerekend dat zij het belang van een mogelijke behandeling niet inziet.
1.5.
Bij besluit van 25 februari 2014 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 28 februari 2013 onder verwijzing naar het medisch advies van 6 februari 2014 ongegrond verklaard. CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat strikt genomen nadere diagnostiek en onderzoek naar de behandeloptie noodzakelijk zijn om vast te stellen of behandeling op grond van de Zvw voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg. Afwijzing van AWBZ-zorg brengt appellante echter in een onmogelijke positie met reële kans op volledige decompensatie. Het kan appellante wegens haar psychische conditie slechts ten dele worden aangerekend dat zij het belang van een mogelijke behandeling niet inziet. Daarom komt zij wel in aanmerking voor AWBZ-zorg. Hoewel appellante op basis van haar traumatische ervaringen in het verleden niet wil worden opgenomen in een instelling, is zij wel aangewezen op de functie verblijf. CIZ acht op zorginhoudelijke gronden een GGZ-B-pakket het meest passend voor appellante, maar een B-pakket kan enkel worden geïndiceerd als sprake is van voortgezet verblijf en die situatie doet zich in haar geval niet voor. Ook kan een B-pakket wegens de behandelcomponent alleen in natura worden afgenomen terwijl appellante niet in een instelling kan worden opgenomen. CIZ acht ZZP GGZ-5C daarom het meest passend voor appellante. Voor zover appellante aanvullende uren op het ZZP wil ontvangen, zal appellante hierin zelf moeten voorzien door de inzet van mantelzorg, de inkoop van zorg uit eigen middelen of door zorg in natura af te nemen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft, voor zover van belang, overwogen dat ZZP
GGZ-5C appellante aanspraak geeft op de door haar benodigde zorg en dat het aan concrete gegevens ontbreekt dat dit ZZP onvoldoende zorg biedt in aanvulling op de op grond van de Zvw en andere wetten geboden zorg. Appellante heeft het standpunt van CIZ dat zij geen uitgebreide hulp nodig heeft bij de algemeen dagelijkse levensverrichtingen (adl) en daarom niet is aangewezen op ZZP GGZ-6C niet bestreden. Ook de gedingstukken bieden geen aanknopingspunten voor een ander standpunt.
3. Appellante heeft in hoger beroep aangevoerd dat het geïndiceerde ZZP GGZ-5C onvoldoende zorg biedt voor haar. Volgens appellante voldoet zij aan de voorwaarden van het ZZP GGZ-6C. Zij wil hiervoor een indicatie ontvangen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Tussen partijen is in geschil of CIZ appellante terecht heeft geïndiceerd voor ZZP
GGZ-5C.
4.2.
Het standpunt van CIZ dat appellante geen procesbelang meer heeft omdat het een periode in het verleden betreft en de aanspraken van appellante op zorg inmiddels zijn overgeheveld naar de gemeente in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning, wordt niet gevolgd. De Raad heeft in zijn uitspraak van 11 juli 2012, ECLI:NL:CRVB:2012:BX1253 tot uitdrukking gebracht dat procesbelang ook kan zijn gelegen in de omstandigheid dat een inhoudelijke oordeel van de bestuursrechter kan worden betrokken bij eventuele toekomstige aanvragen van de betrokken verzekerde voor met AWBZ-zorg vergelijkbare zorg. Die situatie doet zich hier voor.
4.3.
In hetgeen appellante heeft aangevoerd heeft de Raad geen aanknopingspunten gevonden dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat CIZ in het bestreden besluit afdoende heeft gemotiveerd waarom de situatie van appellante niet zodanig is dat deze het beste past bij het cliëntprofiel dat hoort bij ZZP GGZ-6C. Appellante heeft niet aannemelijk gemaakt dat zij in verband met haar medische beperkingen wel is aangewezen op dit ZZP. Verder heeft appellante niet met concrete feiten en omstandigheden onderbouwd aannemelijk gemaakt dat de met ZZP GGZ-5C geïndiceerde zorg naar omvang onvoldoende is voor haar. Dit betekent dat ZZP GGZ-5C het meest passend bij appellantes cliëntprofiel moet worden geacht en dat, zoals in de aangevallen uitspraak is overwogen, met dit ZZP in samenhang met de zorg waarop op grond van de Zvw en andere wetten aanspraak bestaat, wordt voorzien in de door appellante benodigde zorg.
4.4.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
5. Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J. Brand en H.J. de Mooij als leden, in tegenwoordigheid van M.S.E.S. Umans als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 29 juni 2016.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) M.S.E.S. Umans