Uitspraak
13/681 AWBZ
Datum uitspraak: 15 oktober 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van
21 december 2012, 12/635 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CZ zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante, wettelijk vertegenwoordigd door haar moeder, [moeder], heeft
mr. H.G.M. Hilkens, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 juni 2014. Deze zaak is gevoegd behandeld met het onderzoek in de zaak met het nummer 13/682 AWBZ. Voor appellante is mr. Hilkens verschenen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. S.A.M. Clijssen en P.M.A. Emmen. Na de behandeling ter zitting zijn de zaken gesplitst.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij brief van 6 maart 2009 heeft het Zorgkantoor appellante meegedeeld dat een door haar aangevraagde indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg is ontvangen. Bij deze brief is een “Overeenkomst PGB” meegezonden met het verzoek aan appellante deze overeenkomst te controleren en getekend te retourneren aan het Zorgkantoor. Als de overeenkomst door het Zorgkantoor is ontvangen zal het persoonsgebonden budget (pgb) betaalbaar worden gesteld. Voor aanvullende informatie is gewezen op de bijgevoegde folder “Persoonsgebonden budget, zelf uw zorg inkopen in 8 stappen”. Op 27 maart 2009 heeft het Zorgkantoor de getekende overeenkomst ontvangen. Bij het onderdeel “4. Financiële gegevens” van de overeenkomst is aangegeven dat het rekeningnummer voor het pgb [nummer] is, ten name van[moeder]. Bij akte van cessie van 11 juni 2009 heeft appellante haar vordering op het Zorgkantoor ter zake van het aan haar verleende pgb gecedeerd aan Raad en Daad Thuisbegeleiding B.V. (Raad en Daad), onder de voorwaarde dat Raad en Daad de door de geldverstrekkende instantie te betalen bedragen besteedt aan zorg over het betreffende jaar.
1.2.
Bij besluit van 7 april 2009 heeft het Zorgkantoor aan appellante een pgb van € 11.723,76 toegekend voor de functies activerende en ondersteunende begeleiding voor de periode van
25 februari 2009 tot en met 31 december 2009. Daarbij is aan appellante meegedeeld welke verplichtingen zijn verbonden aan de besteding van het pgb.
1.3.
Nadien heeft het Zorgkantoor het pgb verhoogd naar € 13.169,20.
1.4.
Naar aanleiding van een ingediend verantwoordingsformulier over de periode van
25 februari 2009 tot en met 30 juni 2009 heeft het Zorgkantoor bij brief van 9 oktober 2009 aan appellante meegedeeld dat over deze periode een bedrag van € 3.936,- voorlopig is goedgekeurd en in de eindafrekening van het budget de definitief goed- en afgekeurde bedragen zullen worden vermeld.
1.5.
Op 30 december 2009 is Raad en Daad in staat van faillissement verklaard. Bij brief van 9 februari 2010 heeft het Zorgkantoor appellante geïnformeerd over - de gevolgen van - het faillissement van Raad en Daad. Daarbij is voor het budgetjaar 2009 aangegeven dat indien het budget is overgemaakt op een bankrelatie die wordt beheerd door Raad en Daad, de verantwoording ook door Raad en Daad zou moeten worden verzorgd. Het Zorgkantoor is in overleg met de curator om te achterhalen welke mogelijkheden er zijn om de verantwoordingsinformatie te achterhalen.
1.6.
Bij brief van 7 mei 2010 heeft het Zorgkantoor appellante geïnformeerd dat het Zorgkantoor via de curator inzage heeft gehad in de (uren)administratie van Raad en Daad, waaruit blijkt dat in het geval van appellante over 2009 een bedrag van € 0,- kan worden goedgekeurd. Omdat dit bedrag niet het volledige pgb betreft, heeft het Zorgkantoor verantwoordingsformulieren bijgevoegd, waarmee appellante in de gelegenheid wordt gesteld aan te geven welke zorg nog meer is ingekocht. Verder is aangegeven dat indien onvoldoende verantwoording kan worden afgelegd, een vordering van het Zorgkantoor volgt. Het Zorgkantoor heeft zich op het standpunt gesteld dat Raad en Daad zich ten aanzien van appellante niet aan de zorgovereenkomst heeft gehouden en hiermee wanprestatie of een onrechtmatige daad heeft gepleegd. Het Zorgkantoor heeft begrip voor de situatie en aangeboden appellante te helpen door haar vordering op Raad en Daad over te nemen en juridische actie tegen Raad en Daad te ondernemen.
1.7.
Op 8 juni 2010 heeft het Zorgkantoor van appellante het verantwoordingsformulier over de periode van 25 februari 2009 tot en met 31 december 2009 ontvangen. Daarbij is aangegeven dat aan zorgverleners over deze periode een bedrag van € 11.144,- is betaald. Dit bedrag is samengesteld uit het bedrag van € 3.936,- dat is opgegeven op het eerste - hiervoor onder 1.4 genoemde- verantwoordingsformulier over 2009 en uit een bedrag van € 7.208,-, het totaalbedrag van de facturen van zorgverlener Talent.
1.8.
Bij besluit van 30 juni 2010 met het onderwerp “budgetafrekening” heeft het Zorgkantoor aan appellante medegedeeld dat een bedrag van € 11.144,- goed is verantwoord. Een bedrag van € 1.812,87 heeft zij niet verantwoord en moet zij terugbetalen.
1.9.
Appellante heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt, waarbij zij zich op het standpunt heeft gesteld dat het Zorgkantoor ten onrechte gelden heeft overgeboekt op de rekening van Raad en Daad, zodat de verantwoording voor de besteding daarvan bij het Zorgkantoor en Raad en Daad ligt. Het is in strijd met de zorgvuldigheid om de volledige verantwoordelijkheid van de gang van zaken bij Raad en Daad bij appellante neer te leggen.
1.10 .
Bij besluit van 29 februari 2012 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 30 juni 2010 ongegrond verklaard. Daarbij heeft het Zorgkantoor aangegeven dat appellante het beheer en de verantwoording van het pgb tot en met 2009 weliswaar heeft overgelaten aan Raad en Daad, maar dat zij verantwoordelijk blijft voor de verantwoording van de besteding van het pgb. Na het faillissement van Raad en Daad heeft het Zorgkantoor niettemin geprobeerd appellante daarbij te helpen door een verantwoording over 2009 vast te stellen op basis van de gegevens van Raad en Daad, voor zover deze beschikbaar werden gesteld door de curator van Raad en Daad. Uit de beschikbare gegevens van Raad en Daad blijkt niet dat in 2009 aan appellante zorg is geleverd. Appellante heeft vervolgens zelf een aanvullende verantwoording ingediend. Deze verantwoording heeft het Zorgkantoor volledig goedgekeurd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daarbij heeft de rechtbank onder meer het volgende overwogen, waarbij voor verweerder het Zorgkantoor en voor eiseres appellante moet worden gelezen:
“ (….) 7.2. Bij een pgb gaat het om de toekenning van gelden aan verzekerden die verband houden met hun persoon en persoonlijke omstandigheden. Een pgb stelt een verzekerde in staat zelf AWBZ-zorg in te kopen. Ingevolge artikel 2.6.9 van de Regeling subsidies AWBZ (de Regeling) worden aan de pgb-budgethouder een reeks verplichtingen opgelegd met het oog op een (controleerbare) verantwoorde besteding van de gelden. De toegekende gelden mogen alleen worden besteed aan het overeengekomen doel, te weten aan de geïndiceerde zorg. De verzekerde dient een schriftelijke overeenkomst met de zorgverlener af te sluiten waarin is overeengekomen dat declaraties voor verleende zorg niet worden betaald indien zij niet binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend bij de verzekerde zijn ingediend. Verder moet de declaratie de naam en relevante gegevens bevatten van de zorgverlener, ondertekend worden door de zorgverlener en een overzicht bevatten van de dagen waarop is gewerkt, het uurtarief en het aantal te betalen uren, dagdelen of etmalen. De verzekerde moet de zorgovereenkomsten en declaraties gedurende zeven jaren bewaren en desgevraagd ter beschikking stellen van het zorgkantoor.
Het zorgkantoor bevoorschot de verzekerde het verleende netto persoonsgebonden budget (artikel 2.6.10 van de Regeling). Door middel van invulling en ondertekening van een daartoe door het zorgkantoor toegezonden formulier moet de verzekerde verantwoording afleggen over het gebruik van de voorschotten (artikel 2.6.9 van de Regeling). Na afloop van de subsidieperiode wordt de subsidie voor de desbetreffende periode vastgesteld (artikel 2.6.13 van de Regeling).
7.3.
De verantwoording voor een juiste besteding van de pgb-gelden ligt derhalve ingevolge de wettelijke regeling bij de verzekerde. Op grond van de regelgeving dient verweerder vooraf pgb-voorschotten te betalen en achteraf te beoordelen of het pgb op de juiste wijze is besteed. Op grond van artikel 4:57 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) kunnen voorschotten, die na de vaststelling van de subsidie onverschuldigd betaald blijken, van de verzekerde worden teruggevorderd.
7.4.
Onder andere door middel van de folder getiteld ‘Persoonsgebonden budget, zelf uw zorg inkopen in 8 stappen’ worden verzekerden voorgelicht over het pgb en de verantwoordelijkheden die dat voor hen met zich brengt. De moeder van eiseres heeft aangegeven zich niet te kunnen herinneren deze folder ooit gezien te hebben. Dit is gezien de met betrekking tot het pgb van haar dochter op 6 maart 2009 aan haar gezonden brief niet aannemelijk. Het ligt bovendien op de weg van de moeder van eiseres als aanvrager van een pgb om zich op de hoogte te stellen van de rechten en verplichtingen die een pgb met zich brengt.
7.5.
De moeder van eiseres heeft ervoor gekozen het beheer van het pgb inclusief de verantwoording daarvan naar verweerder uit te besteden aan Raad en Daad. Verweerder was hier gezien de overgelegde stukken in deze zaak en de zaak van de moeder van eiseres tegen verweerder onder procedurenummer AWB 12/634 van op de hoogte. Het feit dat verweerder op de hoogte was van de door de moeder van eiseres gekozen constructie, maakt echter niet dat verweerder ook verantwoordelijk wordt voor deze constructie. De verantwoordelijkheid blijft berusten bij eiseres.
Ook het overleggen van de akte van cessie van 11 juni 2009 overeengekomen tussen eiseres en Raad en Daad, maakt niet dat verweerder eiseres niet meer verantwoordelijk kan houden voor de verantwoording van het haar verleende pgb en terugbetaling van ten onrechte verleende voorschotten. De wettelijke regeling en de aard van het persoonsgebonden budget verzet zich tegen een dergelijke overdracht van verantwoordelijkheden.
7.6.
Ter zitting heeft de moeder van eiseres verklaard volledig te hebben vertrouwd op Raad en Daad. Zij heeft echter niet aannemelijk gemaakt dat aan haar dochter zorg is verleend tot een bedrag dat hoger is dan het bedrag dat verweerder op grond van de door haar overgelegde verantwoording in aanmerking heeft genomen.
7.7.
Verweerder heeft de subsidieverlening dan ook kunnen vaststellen op (€ 212,33 (vrij verantwoordbaar bedrag) + € 11.144,00 (goed verantwoord bedrag) =) € 11.356,33. (….)”
3. In hoger beroep heeft appellante aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat het Zorgkantoor niet gehouden is om de stukken uit de civiele procedure tegen Raad en Daad over te leggen. Hierdoor is geen sprake van een eerlijk proces Verder heeft de rechtbank ten onrechte geen aandacht geschonken aan het feit dat de hulp die uit het pgb is gefinancierd wel degelijk is verleend, maar dat er alleen geen verantwoording kan worden gegeven. Dat dit niet mogelijk is vloeit voort uit het feit dat bij Raad en Daad onvoldoende administratie werd gevoerd, hetwelk appellante eerst duidelijk werd nadat Raad en Daad failliet ging. Appellante voert verder aan dat de rechtbank ten onrechte geen enkele consequentie heeft verbonden aan het feit dat het Zorgkantoor ook na de inwerkingtreding op 16 juli 2009 van artikel 2.6.10, vierde lid van de Regeling subsidies AWBZ de voorschotten op de rekening van Raad en Daad heeft overgemaakt. Dit feit had het Zorgkantoor in de belangenafweging moeten betrekken, waarbij het gevolg van de gang van zaken bij Raad en Daad niet volledig op appellante mag worden afgewenteld. Het Zorgkantoor heeft zich de belangen van de gedupeerden slechts in zeer beperkte mate aangetrokken. Feitelijk bestaat deze zorg uitsluitend uit het voeren van een procedure tegen Raad en Daad.
4.1.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.2.1.
Ingevolge artikel 44, eerste lid, onder b, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat het College zorgverzekeringen overeenkomstig in die regeling gestelde regels subsidies verstrekt om verzekerden de mogelijkheid te geven om in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak op grond van deze wet zelf te voorzien in de zorg die zij behoeven.
4.2.2.
Deze ministeriële regeling is de Regeling subsidies AWBZ (Stcrt. 2005, 242, hierna de Regeling). In paragraaf 2.6. van de Regeling zijn bepalingen opgenomen over het persoonsgebonden budget.
Ingevolge artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling wordt bij de verlening van het netto pgb de verzekerde de verplichting opgelegd dat hij het budget uitsluitend gebruikt voor de betaling van zorg, zoals nader bepaald in dat artikelonderdeel. Ingevolge artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder c, van de Regeling sluit de verzekerde een schriftelijke overeenkomst met de zorgverlener, waarin ten minste de onder 1, 2 en 3 van dat artikelonderdeel nader omschreven afspraken over de termijn van indiening van declaraties en de gegevens die een declaratie moet bevatten zijn opgenomen. Ingevolge artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder d, van de Regeling, zoals dit artikelonderdeel luidde tot 1 januari 2012, bewaart de verzekerde, voor zover hier van belang, de in onderdeel c bedoelde declaraties gedurende zeven jaren en stelt deze, desgevraagd, ter beschikking van het zorgkantoor.
4.2.3.
Ingevolge artikel 2.6.13, tweede lid, van de Regeling wordt na afloop van iedere subsidieperiode de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vastgesteld. Artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Awb bepaalt dat de subsidie lager kan worden vastgesteld indien de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen. Ingevolge artikel 4:95, vierde lid, van de Awb kunnen betaalde voorschotten worden verrekend met de te betalen geldsom en kunnen onverschuldigd betaalde voorschotten worden teruggevorderd.
4.3.
Het bestreden besluit dient te worden aangemerkt als een vaststellingsbeschikking als bedoeld in artikel 2.6.13, tweede lid, van de Regeling en artikel 4:46 van de Awb. Dit besluit dient tevens te worden aangemerkt als een terugvorderingsbesluit als bedoeld in 4:95 van de Awb.
4.4.
De rechtbank is op de in de aangevallen uitspraak weergegeven overwegingen tot het oordeel gekomen dat appellante de besteding van haar pgb niet heeft verantwoord. De rechtbank heeft in rechtsoverweging 7.3 terecht vooropgesteld dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde is. Dit uitgangspunt blijft ook overeind, indien zoals in het geval van appellante, het gehele beheer van het pgb, inclusief de verantwoording van de besteding, door de verzekerde is overgedragen aan een derde. Ondanks deze verantwoordelijkheid van appellante heeft het Zorgkantoor appellante bijgestaan bij de problemen die appellante ondervond in haar relatie met Raad en Daad. Nadat uit de beschikbare gegevens van Raad en Daad niet is gebleken dat in 2009 aan appellante zorg is geleverd, heeft het Zorgkantoor appellante in de gelegenheid gesteld de verleende zorg te verantwoorden. Appellante heeft dit gedaan op de wijze zoals beschreven onder 1.7. Het Zorgkantoor heeft de opgegeven bedragen vervolgens volledig geaccepteerd. Appellante heeft voor het overige geen gegevens overgelegd waaruit blijkt dat het Zorgkantoor een onjuist uitgangspunt heeft gehanteerd. Appellante heeft voor het overige geen gegevens overgelegd waaruit blijkt dat het Zorgkantoor een onjuist uitgangspunt heeft gehanteerd. Het Zorgkantoor is op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Awb bevoegd het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.5.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen, (CRvB 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) dient het Zorgkantoor de discretionaire bevoegdheid om de pgb’s lager vast te stellen uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en het ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging. Daarbij zal een afweging moeten worden gemaakt tussen het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting en de gevolgen van de verlaging voor de ontvanger, waarbij tevens de ernst van de tekortkoming en de mate waarin deze aan de ontvanger kan worden verweten van belang is (Kamerstukken II 1993/94, 23700, nr. 3 p. 74). De Raad kan zich in de gegeven omstandigheden ook verenigen met de door het Zorgkantoor gemaakte belangenafweging. Anders dan appellante betoogt, ziet de Raad ook geen grond voor de conclusie dat het Zorgkantoor consequenties had moeten verbinden aan het feit dat ook na 16 juli 2009 voorschotten zijn betaald op een rekening van Raad en Daad, nu door appellante was opgegeven dat de rekening op haar naam stond. Dat ook hier mogelijkerwijs sprake was van fraude van Raad en Daad doet hieraan niet af. Door appellant zijn overigens geen omstandigheden aangevoerd op grond waarvan het Zorgkantoor niet redelijkerwijs tot terugvordering had kunnen overgaan.
4.6.
De Raad kan appellante ten slotte niet volgen in haar stelling dat geen eerlijk proces heeft plaatsgevonden, doordat het Zorgkantoor appellante geen inzage heeft gegeven in de processtukken uit de door het Zorgkantoor tegen Raad en Daad ingestelde civiele procedure. Zoals is overwogen heeft het Zorgkantoor zich de problemen van appellante, en lotgenoten, aangetrokken door behulpzaam te zijn bij het opstellen van een verantwoording, maar ook door het overnemen van een vordering uit wanprestatie/onrechtmatige daad tegen Raad en Daad. Uit de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 1 mei 2013, ECLI:NL:RBLIM:2013:BZ9569, blijkt dat de door het Zorgkantoor ingestelde civiele vordering is toegewezen. Appellante heeft er voor gekozen niet aan deze procedure deel te nemen. De Raad ziet dan ook geen enkele aanleiding voor de conclusie dat zij niettemin in het kader van de onderhavige procedure recht heeft op de processtukken uit de civiele procedure.
5. Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
6. Voor een proceskostenveroordeling ziet de Raad geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en A.J. Schaap en D.S. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van J.T.P. Pot als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 oktober 2014.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) J.T.P. Pot