Uitspraak
13/105 ZVW en 13/106 ZVW
Datum uitspraak: 16 juli 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Utrecht van
23 november 2012, 12/1683 en 12/1685 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CAK
PROCESVERLOOP
Appellant heeft hoger beroep ingesteld en nadere stukken overgelegd.
CAK heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 4 juni 2014. Appellant is - met voorafgaand bericht - niet verschenen. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. B. Imhoff.
OVERWEGINGEN
1.1. CAK heeft de aanvragen van appellant om compensatie van het eigen risico (CER), als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw), voor de jaren 2010 en 2011 bij besluiten van 4 januari 2012 afgewezen.
1.2. Bij beslissingen op bezwaar van 27 maart 2012 (bestreden besluiten) heeft CAK de bezwaren van appellant tegen de besluiten van 4 januari 2012 ongegrond verklaard. Om in aanmerking te komen voor de CER moet de belanghebbende voldoen aan een of meer van de bij de Regeling zorgverzekering Rzv gestelde voorwaarden.
Deze voorwaarden zijn voor de CER 2010 dat:
- aan de belanghebbende in de jaren 2008 en 2009, onder in die regeling gestelde voorwaarden, in die regeling aangewezen, geneesmiddelen zijn ter hand gesteld (geneesmiddelenvoorwaarde),
- dan wel dat hij in de jaren 2007 en 2008 is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen diagnostische kostengroep (DKG-voorwaarde),
- dan wel dat hij op 1 juli 2010 meer dan zes maanden zonder onderbreking in een AWBZ-instelling heeft verbleven (instellingsvoorwaarde).
Appellant voldoet daaraan niet. Uit de door Vektis verstrekte gegevens blijkt dat appellant enkel in het jaar 2008 aan geneesmiddelenvoorwaarde voldoet. Uit de gegevens blijkt dat hij evenmin voldoet aan één van de andere voorwaarden.
Deze voorwaarden zijn voor de CER 2011 dat:
- aan de belanghebbende in de jaren 2009 en 2010, onder in die regeling gestelde voorwaarden, in die regeling aangewezen, geneesmiddelen zijn ter hand gesteld (geneesmiddelenvoorwaarde),
- dan wel dat hij in de jaren 2008 en 2009 is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen diagnostische kostengroep (DKG-voorwaarde),
- dan wel dat hij op 1 juli 2011 meer dan zes maanden zonder onderbreking in een AWBZ-instelling heeft verbleven.
Uit de door Vektis verstrekte gegevens blijkt dat appellant aan geen van deze voorwaarden voldoet.
2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen de bestreden besluiten ongegrond verklaard. De rechtbank heeft daarbij, voor zover in hoger beroep nog van belang, overwogen dat het door appellant gebruikte geneesmiddel Sotalol niet voorkomt op de lijst van geneesmiddelen in Bijlage 9 van de Rzv, zodat CAK dat middel terecht niet heeft meegeteld bij de beoordeling of voldaan is aan de geneesmiddelenvoorwaarde. Alhoewel de systematiek van de geneesmiddelenvoorwaarde wellicht niet optimaal kan worden gevonden, is CAK gehouden CER-aanvragen volgens dit door de wetgever gekozen systeem te beoordelen.
3.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. Appellant heeft aangevoerd dat het hem voorgeschreven medicijn Sotalol niet op Bijlage 9 van de Rzv staat, maar het medicijn Tambocor (Flecainide) dat hij tot voor kort ook voor zijn hartproblemen heeft gebruikt wel. Hij ervaart dat als rechtsongelijkheid en vindt dat Sotalol ook op de lijst thuishoort. Appellant heeft ook aangevoerd dat hij meerjarige, onvermijdbare zorgkosten heeft en dat het niet de bedoeling van de wetgever kan zijn geweest om hem onder deze omstandigheden geen CER toe te kennen.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Ingevolge artikel 118a van de Zvw, voor zover hier van belang, hebben verzekerden van achttien jaar of ouder:
a. met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of
b. die in een instelling als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verblijven, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 19, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 19 betaalt.
4.2.
De in artikel 118a van de Zvw bedoelde algemene maatregel van bestuur is het Besluit zorgverzekeringen (Bzv). Ingevolge artikel 3a.1, eerste lid, Bzv, zoals dit ten tijde van belang luidde, hebben verzekerden recht op de uitkering, bedoeld in artikel 118a van het Zvw indien zij:
a. in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, voldoen aan bij ministeriële regeling gestelde voorwaarden met betrekking tot aan hen ter hand gestelde, in die regeling aan te wijzen geneesmiddelen, of
b. in het jaar dat drie jaren voorafgaat en in het jaar dat twee jaren voorafgaat aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen DKG’s, of
c. op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijven.
4.3.
De in artikel 3a.1 van het Bzv bedoelde ministeriële regeling is de Rzv. Artikel 8.3 van de Rzv luidde ten tijde van belang:
1.
Verzekerden voldoen aan de voorwaarden, bedoeld in artikel 3a.1, eerste lid, onderdeel a, van het Besluit zorgverzekering, indien:
a. aan hen een geneesmiddel, genoemd in bijlage 9 voor de daarbij vermelde aandoening, ter hand is gesteld,
b. er sprake van terhandstelling van dat geneesmiddel van meer dan 180 Defined Daily Doses per kalenderjaar, en
c. het geneesmiddel voor rekening van de zorgverzekering komt.
2.
De DKG’s, bedoeld in artikel 3a.1, onderdeel b, van het Besluit zorgverzekering, zijn de DKG’s, genoemd in bijlage 10.
4.4.
Tussen partijen is niet in geschil dat appellant niet aan de DKG-voorwaarde, bedoeld in artikel 3a.1, eerste lid, onder b, Bzv, en aan de instellingsvoorwaarde, bedoeld in artikel 3a.1, eerste lid, onder c, Bzv, voldoet en evenmin dat het door appellant gebruikte geneesmiddel Sotalol niet in Bijlage 9 van de Rzv is opgenomen. Het geschil is beperkt tot de vraag of CAK dit middel desalniettemin had moeten betrekken bij de beoordeling of appellant in aanmerking komt voor de CER. De Raad zal zijn beoordeling tot dit geschilpunt beperken.
4.5.
De beroepsgrond dat CAK het geneesmiddel Sotalol bij de beoordeling had moeten betrekken slaagt niet. In het van toepassing zijnde systeem van wet- en regelgeving is er voor CAK geen ruimte om bij de beoordeling of een belanghebbende in aanmerking komt voor de CER rekening te houden met andere geneesmiddelen dan die in Bijlage 9 van de Rzv zijn opgenomen.
4.6.
Voor zover appellant met zijn beroep op de rechtsongelijkheid de rechtmatigheid van de Bijlage 9 ter discussie heeft willen stellen, stelt de Raad voorop dat deze bijlage een algemeen verbindend voorschrift is. Bij het tot stand brengen van algemeen verbindende voorschriften is het in beginsel aan de materiële wetgever voorbehouden om alle betrokken belangen af te wegen. De rechter moet het resultaat daarvan in beginsel respecteren. Dit uitgangspunt lijdt uitzondering, als de inhoud of de wijze van totstandkoming van dat algemeen verbindend voorschrift zodanig in strijd komt met een regel van geschreven of ongeschreven recht, dat dit voorschrift om die reden niet als grondslag kan dienen voor daarop in concrete gevallen te baseren besluiten (CRvB 15 januari 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:53). Die situatie doet zich hier echter niet voor.
4.7.
In de memorie van toelichting op de wijziging van de Zvw waarbij onder meer artikel 118a van de Zvw is toegevoegd, is overwogen dat er geen bruikbare definitie is van chronisch zieken en gehandicapten en dat, gelet op de intentie van het Coalitieakkoord, voor het bepalen van de doelgroep van de CER de term “ verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten” is gekozen (Kamerstukken II 31 094, nr. 3). Verschillende mogelijkheden zijn nagegaan om de te compenseren groep op voor CAK uitvoerbare wijze af te bakenen. Met name is van belang geacht onderscheid te maken tussen verzekerden met meerjarige zorgkosten en verzekerden met incidentele hoge zorgkosten. In het besef dat sprake is van een suboptimale oplossing, is ervoor gekozen verzekerden die in twee refertejaren op grond van hun geneesmiddelengebruik zijn ingedeeld in een FKG aan te merken als verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten (CRvB 1 maart 2011, ECLI:NL:CRVB:2011:BP8109).
4.8.
Gelet op deze afweging door de formele wetgever ziet de Raad niet in dat de minister niet in redelijkheid tot de Rzv en de daarbij behorende Bijlage 9 heeft kunnen komen. Hiermee is tevens gegeven dat appellant ten onrechte heeft gesteld dat het niet de bedoeling van de wetgever kan zijn geweest om hem geen CER toe te kennen, nu hij wel meerjarige, onvermijdbare zorgkosten heeft.
5.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd voor zover aangevochten.
6.
.Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en W.H. Bel en M.F. Wagner als leden, in tegenwoordigheid van E. Heemsbergen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 16 juli 2014.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) E. Heemsbergen
IvZ