Uitspraak
05/1912 REA
Centrale Raad van Beroep
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
de Raad van bestuur van het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (hierna: appellant),
tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 25 februari 2005, 04/49 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellant
en
[betrokkene], wonende te [woonplaats] (hierna: betrokkene)
Datum uitspraak: 28 maart 2007
I. PROCESVERLOOP
Appellant heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend en nadere stukken in het geding gebracht.
Het geding is behandeld ter zitting van 13 december 2006. Voor appellant is verschenen mr. M.H. Beersma, werkzaam bij het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (hierna: Uwv). Betrokkene is verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot A.A.M. Knipscheer.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Betrokkene is aan het linkeroor doof. Aan het rechteroor is een gehoorverlies vastgesteld van ongeveer 50 dB. Haar was ten tijde in geding een uitkering ingevolge de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering toegekend, berekend naar een mate van arbeidsongeschiktheid van 35 tot 45%. Daarnaast was betrokkene, sinds 2 januari 2003 op basis van een jaarcontract werkzaam bij de Tilburgse woningstichting in de functie medewerker financiële administratie. Betrokkene heeft de status van arbeidsgehandicapte in de zin van de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten (Wet Rea).
Betrokkene heeft in juli 2003 een aanvraag ingediend om haar op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet Rea een vergoeding te verstrekken voor de aanschaf van een digitaal hoortoestel. Daarbij is aangegeven dat zij het hoortoestel onder meer nodig heeft voor telefonisch contact met cliënten en dat zij haar werkzaamheden zonder hoortoestel niet kan uitvoeren. De kosten van het aangeschafte hoortoestel hebben € 1.077,32 bedragen. Op grond van de voormalige Ziekenfondswet (hierna: Zfw) is haar een vergoeding € 517,50 verstrekt. Bij haar aanvraag is het haar te doen om een aanvullende vergoeding van € 559,82.
Bij besluit van 28 augustus 2003 heeft appellant de aanvraag van betrokkene afgewezen op de grond dat hij zich niet bevoegd acht tot het aanvullend vergoeden van kosten die ingevolge de ziektekostenverzekering ten laste van betrokkene behoren te blijven.
Het tegen dit besluit gemaakte bezwaar is door appellant bij besluit op bezwaar van 15 december 2003 (het bestreden besluit) ongegrond verklaard. Hieraan ligt, onder verwijzing naar artikel 31, eerste lid, van de Wet Rea en artikel 2 van Pro het Reïntegratie-instrumentenbesluit Wet REA (hierna: Rea-Besluit), het standpunt ten grondslag dat betrokkene geen recht op verstrekking van de voorziening heeft omdat reeds een vergoeding is verstrekt op grond van een andere wettelijke regeling, welke wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraar. Bij de aanschaf van een hoortoestel dat duurder is dan de gestelde vergoedingsnorm is een eigen bijdrage verschuldigd. Appellant ziet vanuit de Wet Rea geen aanvullende bevoegdheid voor het vergoeden van de (verplichte) eigen bijdrage.
Bij de aangevallen uitspraak is - met bepalingen omtrent proceskosten en griffierecht - het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat appellant een nieuw besluit op bezwaar dient te nemen met inachtneming van hetgeen in die uitspraak is overwogen. De rechtbank heeft overwogen dat betrokkene een hoortoestel heeft aangeschaft met extra voorzieningen om haar werkzaamheden als medewerker financiële adminstratie te kunnen blijven verrichten. Betrokkene zou die voorzieningen voor de thuissituatie niet aangeschaft hebben. Daarbij heeft de rechtbank overwogen dat de tekst van artikel 2 van Pro het Rea-Besluit ruimte laat voor de interpretatie dat voorzieningen die slechts gedeeltelijk op grond van een andere wettelijke regeling vergoed worden, voor het overige deel vergoed kunnen worden op grond van de Wet Rea en dat ook uit de wetsgeschiedenis niet valt af te leiden dat de regelgever een dergelijke aanvullende bevoegdheid op het terrein van de gezondheidszorg heeft willen uitsluiten.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Het standpunt van appellant komt er op neer dat artikel 2, eerste lid, van het Rea-Besluit bepaalt dat op grond van de Wet Rea geen voorziening wordt verstrekt indien kosten zijn gemaakt ten behoeve van voorzieningen waarvoor op grond van een andere wettelijke regeling vergoeding of verstrekking mogelijk is. Volgens de toelichting op dit artikel is uitgangspunt dat voorzieningen die vanuit andere beleidsterreinen verstrekt kunnen worden, ten laste behoren te komen van die andere terreinen, ook wanneer dat mede leidt tot behoud, herstel of bevordering van de mogelijkheid tot inschakeling in arbeid. Appellant stelt zich op het standpunt dat een verzekerde ingevolge de voormalige Ziekenfondswet (Zfw) op grond van het bepaalde bij en krachtens die wet aanspraak heeft op verstrekking van één (vergoeding voor een) hoortoestel indien het gehoorverlies aan het beste oor meer dan 35 dB bedraagt en indien het verstaan van spraak door toepassing van een hoortoestel met ten minste 20% toeneemt. Een indicatie voor twee toestellen is aanwezig wanneer de winst in het spraak verstaan ten minste 10% meer bedraagt dan bij toepassing van één hoortoestel, dan wel het richtinghoren hersteld wordt tot binnen een hoek van 45 graden. De hoogte van de vergoeding voor hoortoestellen is genormeerd. De hoogte van de vergoeding is afhankelijk van de duur van het gebruik van het te vervangen toestel. Naarmate een toestel langer wordt gebruikt, geldt een hogere vergoedingsnorm. De vergoeding voor eerste aanschaf en vervanging binnen zes jaar bedroeg in 2004 € 462,50 en in 2005 € 467,--; bij vervanging na zes tot zeven jaar gebruik respectievelijk € 553,-- en € 558,-- en bij vervanging na zeven jaar of langer gebruik respectievelijk € 644,-- en € 648,50. Wordt een hoortoestel aangeschaft dat duurder is dan de normvergoeding, dan geldt de meerprijs als een eigen bijdrage van de verzekerde. Appellant stelt zich op het standpunt dat het uitvoeringsorgaan van de Zfw bij de verstrekking van hulpmiddelen mede rekening moet houden met de eisen die aan het middel gesteld worden in verband met het uitoefenen van beroepswerkzaamheden. Appellant beroept zich daarvoor op adviezen van het College voor zorgverzekeringen (hierna: CvZ) van 28 september 2001, RZA 2001/123 en 2 november 2001, RZA 2001/127, alsmede op de CvZ-publicatie “Kennis over verstrekkingengeschillen” van januari 2005, versie 6.0, par. 25, blz. 277 tot en met 280.
Appellant is van mening dat indien een arbeidsgehandicapte zowel in de werk- als de privé-situatie een hoortoestel nodig heeft, verstrekking van het hulpmiddel in het kader van de wettelijke ziektekostenverzekering aangewezen is en dat het aan de zorgverzekeraar is rekening te houden met de eisen die aan het hulpmiddel gesteld worden in verband met het uitoefenen van beroepswerkzaamheden. Wanneer een hulpmiddel zowel op het werk als thuis gebruikt kan worden ziet appellant voor zichzelf geen aanvullende bevoegdheid weggelegd.
Het beleid van appellant houdt in dat zijn aanvullende bevoegdheid alleen aan de orde is bij een gehoorverlies van minder dan 35% en bij het voortijdig in verband met de werksituatie inadequaat worden van een op grond van de wettelijke ziektekostenverzekering verstrekt hoortoestel. Eveneens komt de aanvullende bevoegdheid in beeld wanneer twee aparte hoortoestellen nodig zijn met verschillende specificaties, waarbij de specificaties van het toestel voor de werksituatie niet tevens gebruikt moeten kunnen worden in de privé-situatie. Alleen in die gevallen is sprake van feiten en omstandigheden waarin de arbeidsgehandicapte vrijwel uitsluitend voor de werksituatie aangewezen is op een voorziening in de vorm van een hoortoestel.
Namens betrokkene is in hoger beroep naar voren gebracht dat zij haar hoortoestel specifiek heeft aangeschaft vanwege haar werksituatie. Door de specifieke kwaliteiten van het aangeschafte toestel kunnen achtergrondgeluiden worden weggefilterd en kan er in een drukke werkomgeving door haar gemakkelijk getelefoneerd worden.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ingevolge artikel 31, eerste lid, van de Wet Rea, zoals dit met ingang van 1 januari 2002 is komen te luiden, kan appellant aan de arbeidsgehandicapte die arbeid in dienstbetrekking verricht op aanvraag voorzieningen toekennen die strekken tot behoud of herstel van de arbeidsgeschiktheid of die de arbeidsgeschiktheid kunnen bevorderen. In het tweede lid van artikel 31 van Pro de Wet Rea, zoals dat artikel toen luidde, is bepaald dat onder voorzieningen als bedoeld in het eerste lid uitsluitend worden verstaan: (…)
”d. meeneembare voorzieningen ten behoeve van de inrichting van de arbeidsplaats, de productie- en werkmethoden, en de bij de arbeid te gebruiken hulpmiddelen die in overwegende mate op het individu van de werknemer zijn afgestemd.”
Artikel 31, vijfde lid, van de Wet Rea bepaalt dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur met betrekking tot dit artikel nadere regels worden gesteld.
Aan artikel 31, vijfde lid, van de Wet Rea is uitvoering gegeven door vaststelling van het Rea-Besluit.
Artikel 2 van Pro het Rea-Besluit is met ingang van 1 januari 2002 als volgt komen te luiden:
“1. Een (…) voorziening als bedoeld in artikel (…) 31 van de Wet wordt niet verstrekt indien kosten zijn gemaakt ten behoeve van voorzieningen die algemeen gebruikelijk zijn of waarvoor vergoeding op grond van een andere wettelijke regeling mogelijk is.
2. In afwijking van het eerste lid kan (…) een voorziening als bedoeld in artikel (…) 31 van de Wet, wel verstrekt worden indien deze dient ter vergoeding van kosten of voorzieningen die niet algemeen gebruikelijk zijn en niet op grond van een andere wettelijke regeling worden vergoed of verstrekt en vrijwel uitsluitend zijn geïndiceerd voor de werksituatie, dan wel vrijwel uitsluitend kunnen worden gebruikt voor of in de werksituatie.”
De nota van toelichting bij dit artikel vermeldt het volgende:
“Uitgangspunt is dat voorzieningen die vanuit andere beleidsterreinen verstrekt kunnen worden, ten laste behoren te komen van die andere terreinen, ook als dat mede leidt tot behoud, herstel of bevordering van de arbeidsgeschiktheid of de mogelijkheid tot inschakeling in arbeid. Voorkomen moet immers worden dat therapieën, geneeskundige behandelingen en genees- en heelkundige hulpmiddelen voor rekening komen van het Reïntegratiefonds, omdat bevordering van de gezondheid nu eenmaal ook goed is voor de arbeidsgeschiktheid en in schakeling in de arbeid. Het eerste lid beoogd derhalve te regelen dat verstrekkingen die bijvoorbeeld vanuit de Ziekenfondswet, Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en standaardpakketpolis kunnen worden verstrekt, op grond van dit besluit kunnen worden geweigerd.
Het tweede lid maakt een uitzondering op het eerste lid in die zin, dat als een voorziening vrijwel uitsluitend noodzakelijk is voor de werksituatie, vergoeding op grond van de Wet REA wel aangewezen kan zijn. Concrete voorbeelden zijn orthopedische werkvoorzieningen, of speciale gehoorapparatuur. Dergelijke voorzieningen zijn in een werksituatie niet algemeen gebruikelijk en komen niet op grond van een andere wettelijke regeling voor vergoeding in aanmerking.”
Op grond van artikel 8, eerste lid, van de ten tijde hier in geding van toepassing zijnde Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Ingevolge artikel 8, tweede lid, van de Zfw kan bij algemene maatregel van bestuur worden bepaald dat aanspraak bestaat op andere vormen van zorg dan de zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de Zfw. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan worden geregeld.
Aan artikel 8, derde lid, van de Zfw is uitvoering gegeven door vaststelling van het Verstrekkingenbesluit.
Ingevolge artikel 15, eerste lid, van het ten tijde hier in geding toepasselijke Verstrekkingenbesluit omvat de aanspraak op hulpmiddelen die middelen welke in de Regeling hulpmiddelen 1996 (hierna: Regeling) als zodanig zijn aangewezen.
Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit (zoals dat luidt vanaf 1 juli 2001) kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voorzover de verzekerde gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
Op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder g, van de Regeling omvat de aanspraak op hulpmiddelen de verschaffing van een te allen tijde adequaat functionerend hulpmiddel, bestaande uit gehoormiddelen als aangegeven in artikel 13.
Artikel 13 van Pro de Regeling luidde ten tijde in geding:
“1. De in artikel 2, eerste lid, onder g, bedoelde middelen zijn:
a. electro-akoestische hoortoestellen voor persoonlijk gebruik, in gewone dan wel bijzondere uitvoering, bestemd om op of aan het menselijk lichaam te worden gebezigd ter verbetering van een gestoord gehoor (…), waarbij als bijzondere uitvoering van een electro-akoestisch hoortoestel wordt beschouwd een:
- cros-uitvoering;
- bicros-uitvoering;
- beengeleider-uitvoering;
- uitvoering met één ingebouwde microfoon en twee aansluitingen;
- uitvoering met één uitwendige microfoon en één aansluiting;
- uitvoering met één ingebouwde microfoon, één uitwendige microfoon en één
- aansluiting; (…)
2. De aanspraak op de in het eerste lid, onder a, bedoelde middelen bestaat indien er sprake is van een indicatie als vermeld in bijlage 3, onder I, van deze regeling en omvat mede de eerste verschaffing van de bij een toestel behoren batterijen of accu’s, alsmede de verschaffing en vervanging van oorstukjes. (…)
5. Indien de aanschafkosten van een hoortoestel als bedoeld in het eerste lid, onder a, hoger zijn dan € 467 en een toestel voor de eerste keer wordt verstrekt, dan wel korter dan 6 jaar geleden aan de verzekerde is verstrekt, is de verzekerde van zestien jaren of ouder een bijdrage verschuldigd ter grootte van het verschil tussen de aanschaffingskosten en dit bedrag.
6. Indien de aanschafkosten van een hoortoestel als bedoeld in het eerste lid, onder a, hoger zijn dan € 558 en een toestel reeds tussen 6 en 7 jaren geleden aan de verzekerde is verstrekt, is de verzekerde van zestien jaren of ouder een bijdrage verschuldigd ter grootte van het verschil tussen de aanschaffingskosten en dit bedrag.
7. Indien de aanschafkosten van een hoortoestel als bedoeld in het eerste lid, onder a, hoger zijn dan € 648,50 en een toestel 7 jaren of langer geleden aan de verzekerde is verstrekt, is de verzekerde een bijdrage verschuldigd ter grootte van het verschil tussen de aanschaffingskosten en dit bedrag met dien verstande dat voor een verzekerde jonger dan zestien jaren de gebruiksduur van zeven jaren of langer niet geldt. (…)”
De Raad is van oordeel dat uit artikel 31, eerste lid, van de Wet Rea in verbinding met artikel 2, tweede lid, van het Rea-Besluit volgt dat het uitvoeringsorgaan van de Wet Rea bevoegd is om een voorziening in de vorm van vergoeding van de kosten van een hoortoestel toe te kennen indien die voorziening vrijwel uitsluitend geïndiceerd is voor de werksituatie van de arbeidsgehandicapte, dan wel vrijwel uitsluitend kan worden gebruikt voor of in de werksituatie van de arbeidsgehandicapte.
Met betrekking tot het standpunt van appellant dat de Zfw voor hoortoestellen een de - aanvullende - bevoegdheid van appellant uitsluitende voorliggende voorziening is, overweegt de Raad dat voor dat standpunt onvoldoende aanknopingspunten worden gevonden. De Raad heeft daarbij in aanmerking genomen dat weliswaar de ten tijde van belang vigerende Regeling hulpmiddelen 1996 in een aanspraak op vergoeding van hoortoestellen voorziet, maar dat geenszins blijkt dat bij het bepalen van de omvang van die aanspraak rekening is gehouden met de eisen die aan die toestellen gesteld moeten worden willen zij geschikt zijn voor gebruik in de specifieke werksituatie van individuele verzekerden. Uit het voor alle verzekerden geldende vergoedingensysteem blijkt veeleer van een abstractie van de geschiktheid in specifieke werksituaties nu die vergoeding voor alle verzekerden, ongeacht de omstandigheden waaronder het hulpmiddel gebruikt moet worden, gelijk is. Noch uit de tekst van de Regeling noch uit de toelichting daarop blijkt van een duidelijke bedoeling van de regelgever dat het ziekenfonds bij het beoordelen van de adequaatheid van hoortoestellen steeds of in het bijzonder acht dient te slaan op de daaraan in de werksituatie te stellen bijzondere eisen. Hieraan doet niet af dat het CvZ in de door appellant genoemde adviezen in het kader van de Zfw heeft aangegeven dat bij de verstrekking van een hulpmiddel dat zowel in de thuis- als in de arbeidssituatie wordt gebruikt ook rekening moet worden gehouden met de eisen die in de arbeidssituatie aan het hulpmiddel worden gesteld. Deze adviezen berusten niet, zoals het CvZ in de publicatie Kennis over verstrekkingengeschillen op blz. 278 erkent, op een concrete wettelijke verplichting daartoe en hebben voorts geen betrekking op hoortoestellen, voor welke hulpmiddelen een vergoedingssysteem geldt dat - in gevallen als het onderhavige - geenszins aansluit op de reële kosten van voor de werksituatie van een arbeidsgehandicapte geschikte hoortoestellen. In een werksituatie zullen - zoals ook ter zitting is gebleken - in het algemeen veel hogere eisen aan het gehoor worden gesteld.
Hieruit vloeit voort dat de Zfw niet kan worden aangemerkt als een de - aanvullende - bevoegheid van appellant uitsluitende voorliggende voorziening nu deze niet voorziet in een aanspraak op verstrekking of vergoeding van hoortoestellen die geschikt zijn voor de specificatie werksituatie van een verzekerde. Dit betekent dat appellant op grond van artikel 2, tweede lid, van het Rea-besluit bevoegd is voorzieningen toe te kennen in de vorm van het vergoeden van hoortoestellen waarvan de specificaties zijn ingegeven door de werksituatie. De Raad ziet geen wettelijke belemmeringen voor een uitleg van dit artikel waarbij bij het bepalen van de hoogte van die vergoeding rekening wordt gehouden met de aanspraak op vergoeding uit hoofde van de wettelijke ziektekostenverzekering, met dien verstande dat de redelijke meerkosten van het voor de werksituatie van betrokkene adequate hoortoestel voor vergoeding in aanmerking komen.
In het vorenstaande ligt tevens besloten dat het beleid van appellant ten onrechte miskent dat de enkele omstandigheid dat een hoortoestel dat geschikt is voor het uitoefenen van de werkzaamheden van een arbeidsgehandicapte, tevens gebruikt zou kunnen worden buiten het werk, onvoldoende is voor het oordeel dat dit toestel niet bij wege van voorziening - aanvullend - vergoed zou kunnen worden op grond van artikel 2, tweede lid, van het Rea-Besluit. De Raad voegt daaraan nog toe dat deze dubbele functionaliteit voorts niet uitsluit dat het desbetreffende hoortoestel vrijwel uitsluitend geïndiceerd zou kunnen zijn voor het uitoefenen van de werkzaamheden van de arbeidsgehandicapte. Het beleid van appellant gaat hieraan ten onrechte voorbij.
Dit betekent dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd. Appellant dient een nieuwe besluit op het bezwaar van betrokkene te nemen met inachtneming van deze uitspraak.
De Raad ziet aanleiding om op grond van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht appellant te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten van betrokkene in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 22,80 voor reiskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Bepaalt dat appellant een nieuw besluit op het bezwaar van betrokkene neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt appellant tot vergoeding van de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van in totaal € 22,80, te betalen door het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen;
Bepaalt dat van appellant een recht van € 422,- wordt geheven, te betalen door het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.J. de Mooij en M. Greebe als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van C.H.T.W. van Rooijen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 28 maart 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) C.H.T.W. van Rooijen.
PR/200307