Uitspraak
02/2937 AW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,
en
het dagelijks bestuur van het Instituut Zorgverzekering Ambtenaren Nederland, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellant heeft op daartoe bij beroepschrift, met bijlagen, aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Utrecht van 3 mei 2002, nr. SBR 01/1400, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Appellant heeft bij brief, met bijlagen, van 20 november 2002 en bij brief van 7 december 2002 de gronden van het hoger beroep aangevuld.
Namens gedaagde is een verweerschrift ingediend.
Appellant heeft daarop gereageerd.
Het geding is behandeld ter zitting van 5 februari 2004, waar appellant in persoon is verschenen. Gedaagde heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. G.R. de Jager, werkzaam bij IZA Nederland.
II. MOTIVERING
1. Voor een uitgebreidere weergave van de in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden wordt verwezen naar de aangevallen uitspraak. De Raad volstaat met het volgende.
1.1. Appellant heeft bij IZA Nederland een tandartsrekening van f 261,- ingediend voor een in december 2000 verrichte reparatie aan een staaf over vier implantaten in de bovenkaak. Bij besluit van 9 februari 2001 is een vergoeding toegekend tot een bedrag van f 65,80. Het door appellant tegen dit besluit gemaakte bezwaar is bij het bestreden besluit van 9 juli 2001 ongegrond verklaard.
2. De rechtbank heeft het door appellant tegen het bestreden besluit ingestelde beroep ongegrond verklaard.
3. Naar aanleiding van hetgeen appellant in hoger beroep heeft aangevoerd overweegt de Raad als volgt.
3.1. Appellant heeft als grief aangevoerd dat hij in bezwaar ten onrechte door gedaagde niet is gehoord. Gedaagde stelt zich op het standpunt dat horen niet nodig was omdat het bezwaar van appellant kennelijk ongegrond was.
3.1.1. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) kan van het horen van belanghebbenden worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is.
3.1.2. De Raad overweegt dienaangaande dat, gelet op het belang dat de wetgever blijkens de wetsgeschiedenis hecht aan het horen van belanghebbenden tijdens de bezwaarprocedure, de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief dienen te worden uitgelegd. Van een kennelijk ongegrond bezwaar is sprake wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat de bezwaren van de indiener van het bezwaarschrift ongegrond zijn. Die situatie deed zich in het onderhavige geval niet voor, nu de tandheelkundig adviseur van gedaagde, die er niet zeker van was of de aan appellant te betalen vergoeding van de tandheelkundige kosten juist was vastgesteld, alvorens over appellants bezwaar te adviseren nadere informatie heeft ingewonnen bij de tandarts van appellant. Gedaagde heeft dan ook ten onrechte appellants bezwaren kennelijk ongegrond geacht en had appellant - mede met het oog op wederhoor ter zake van de nader ingewonnen informatie - in de gelegenheid moeten stellen te worden gehoord. Anders dan de rechtbank ziet de Raad geen aanleiding dit verzuim met toepassing van artikel 6:22 van Pro de Awb te passeren. Reeds daarom kan het bestreden besluit niet in stand blijven en dient de aangevallen uitspraak te worden vernietigd.
3.2. De Raad ziet voorts aanleiding te bezien of de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand kunnen blijven. Die vraag beantwoordt de Raad ontkennend.
3.2.1. Gedaagde heeft, omdat in punt 6.4. van de Vergoedingenlijst 2000, dat ziet op orale implantologie in de volledige tandeloze kaak, geen vergoeding voor reparaties van (onderdelen van) implantaten is opgenomen en de tandarts van appellant op de declaratie UPT-code P07 had vermeld, de vergoeding gebaseerd op punt 6.3.12. van de Vergoedingenlijst 2000, dat betrekking heeft op reparaties van prothesen en dat met de code P07 correspondeert. De vergoeding daarvan omvat naast 80% van het tarief van de tandarts, 80% van de bijbehorende techniekkosten, waarvoor wordt uitgegaan van een normbedrag van f 45,-.
3.2.2. Gedaagde stelt zich onder verwijzing naar het gezamenlijk standpunt van appellants tandarts en de adviserend tandarts van gedaagde op het standpunt dat de in rekening gebrachte verrichting UPT-code P07 het dichtst de werkelijk uitgevoerde reparatie aan de staaf benadert en dat daarmee de declaratie van de tandarts vaststaat. Daarom en gezien het limitatieve karakter van de voor vergoeding in aanmerking komende tandheelkundige verrichtingen acht gedaagde vergoeding op basis van punt 6.4. van de Vergoedingenlijst 2000 niet aan de orde. Voorts acht gedaagde een buitengewone uitkering op grond van artikel 3, tweede lid, van het Reglement Zorgverzekering niet mogelijk nu geen sprake is van medisch bijzondere omstandigheden. Ten slotte heeft gedaagde gewezen op de zogenoemde 1% regeling die appellant de mogelijkheid biedt zijn werkgever te verzoeken om een tegemoetkoming in de ziektekosten voorzover die 1% van zijn inkomen overschrijden.
3.2.3. De Raad stelt vast dat de Vergoedingenlijst 2000 in punt 6.4. recht geeft op vergoeding van de kosten van plaatsing van een staaf op implantaten. Van een plaatsing is naar het oordeel van de Raad niet alleen sprake bij een eerste plaatsing maar eveneens indien een staaf vervangen moet worden. Onder die omstandigheden brengt het gegeven dat de Vergoedingenlijst 2000 geen uitdrukkelijke bepaling bevat met betrekking tot vergoeding van kosten van reparatie van (onderdelen van) implantaten en van een staaf als in geding, niet mee dat dergelijke kosten niet vergoed kunnen worden, maar brengt een redelijke uitleg van voormeld punt 6.4. mee dat die, noodzakelijk gemaakte, kosten wel vergoed worden.
3.2.4. Appellant heeft zich op het standpunt gesteld dat met toepassing van UPT-code I44, die betrekking heeft op plaatsing van een staaf op vier implantaten, hem een vergoeding kan worden verleend, naast 80% van het tarief van de tandarts, van 80% van de daadwerkelijke techniekkosten van de reparatie van de staaf. Dit standpunt komt de Raad juist voor.
4. Gezien het vorenoverwogene kan het bestreden besluit ook inhoudelijk niet in stand blijven. Dit betekent dat gedaagde opnieuw op appellants bezwaren zal moeten beslissen met inachtneming van hetgeen de Raad in deze uitspraak heeft overwogen.
5. In het vorenstaande vindt de Raad aanleiding gedaagde op grond van artikel 8:75 van Pro de Awb te veroordelen in de proceskosten van appellant in eerste aanleg en in hoger beroep tot een bedrag van in totaal € 45,20 aan reiskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit op bezwaar van 9 juli 2001;
Bepaalt dat gedaagde een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellant in eerste aanleg en in hoger beroep tot een bedrag van € 45,20, te betalen door IZA Nederland;
Bepaalt dat IZA Nederland aan appellant het door hem in eerste aanleg en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 267,10 vergoedt.
Aldus gegeven door mr. H.A.A.G. Vermeulen als voorzitter en mr. M.S.E. Wulffraat-van Dijk en mr. R. Kooper als leden, in tegenwoordigheid van mr. L.N. Nijhuis als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 18 maart 2004.
(get.) H.A.A.G. Vermeulen.
(get.) L.N. Nijhuis.