Uitspraak
10/230 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 16 december 2009, 09/1465 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 29 december 2010
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld op de zitting van 17 november 2010. Betrokkene is verschenen, bijgestaan door mr. J. ten Brink, juridisch adviseur te Enter. CAK is met bericht niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft 11 december 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 11 februari 2009 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 25 maart 2009 heeft CAK het bezwaar van appellant tegen het besluit van 11 februari 2009 ongegrond verklaard.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over het griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 25 maart 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het primaire besluit van 11 februari 2009 herroepen en bepaald dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat de vraag of sprake is van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten onbeantwoord kan blijven, omdat het beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt. Naar het oordeel van de rechtbank heeft CAK met de informatiefolder uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde inlichtingen verstrekt, die bij betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. Het heeft gemotiveerd aangevoerd dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd.
3.2. Betrokkene heeft in hoger beroep aangevoerd dat de informatiefolder gevoegd bij het aanvraagformulier bij haar het vertrouwen heeft gewekt dat zij in aanmerking zou komen voor een compensatie eigen risico Zvw 2008. Voorts heeft zij aangevoerd dat het onderzoek onzorgvuldig is geweest en dat zijn in bezwaar ten onrechte niet is gehoord. Zij stelt zich op het standpunt dat in haar geval sprake is van meerjarige onvermijdbare zorgkosten, omdat zij reeds jaren achtereen medicijnen gebruikt voor reumatoïde artritis. Zij gebruikt Methotrexaat dat haar bij weekdosering wordt voorgeschreven. Zij is van mening dat geen omrekening naar standaard dagdoseringen (DDD’s) mag plaatsvinden en voorts dat de door CAK gehanteerde DDD onjuist is, omdat deze oncologische toepassingen en niet toepassingen bij reumatoïde artritis betreft.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.2.1. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd treft doel. De informatiefolder van CAK bevat niet meer dan een in algemene bewoordingen vervatte omschrijving van het te hanteren criterium. Die omschrijving wijkt af van het criterium, zoals dat op basis van het in 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen moet worden gehanteerd. De Raad ziet geen aanleiding om aan te nemen dat genoemde folder het rechtens te honoreren vertrouwen heeft gewekt dat CAK in afwijking van het wettelijk te hanteren criterium het in de folder genoemde criterium zal toepassen. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791 [naam]. De door betrokkene gestelde omstandigheid dat mede vertrouwen is gewekt door het aanvraagformulier, leidt de Raad niet tot een ander oordeel, omdat dat formulier duidelijk maakt dat, indien aan de voorwaarden wordt voldaan, de aanvraag in behandeling wordt genomen. Daaraan kan niet het vertrouwen worden ontleend dat de aanvraag zal worden toegewezen.
4.2.2. Uit hetgeen is overwogen onder 4.2.1 vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel heeft gehonoreerd. De Raad ziet daarin aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.
4.3. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stelling van betrokkene dat zij in bezwaar ten onrechte niet is gehoord alsnog beoordelen.
4.3.1. Ingevolge artikel 7:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord.
4.3.2. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is.
4.3.3. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu betrokkene in bezwaar gemotiveerd heeft aangegeven dat zij het niet eens is met de aan het besluit van 11 februari 2009 ten grondslag gelegde berekening van de standaard dagdoseringen. De Raad is van oordeel daardoor niet buiten twijfel is dat betrokkene in de perioden in geding terecht niet in een FKG is ingedeeld.
4.3.4. Hieruit vloeit voort dat betrokkene ten onrechte niet is gehoord. Dit betekent dat het besluit van 25 maart 2009 dient te worden vernietigd wegens strijd met de wet.
4.4. De Raad zal vervolgens nagaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand kunnen worden gelaten.
4.4.1. Op basis van het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen is de Raad van oordeel dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 DDD’s van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. Hierbij heeft te gelden dat uit artikel 1, eerste lid, aanhef en onder i, van de Regeling zorgverzekering voortvloeit dat onder DDD moet worden verstaan: de dagdosis van een geneesmiddel, als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (hierna: WHO).
4.4.2. CAK stelt zich op het standpunt dat aan betrokkene in het jaar 2006 60 x 2,5 gram Methotrexaat is afgeleverd, wat overeenkomt met 60 DDD, en in 2007 102 x 2,5 gram Methotrexaat, wat overeenkomt met 102 DDD. In beide jaren is derhalve niet meer dan 180 DDD afgeleverd, reden waarom betrokkene terecht niet is ingedeeld in een FKG. Betrokkene stelt daar tegenover dat CAK ten onrechte is uitgegaan van de DDD voor oncologische toepassingen van Methotrexaat.
4.4.3. De Raad stelt op grond van de stukken vast dat CAK in beroep een uitdraai heeft overgelegd van het documentatiesysteem van de WHO. Uit die uitdraai blijkt dat CAK bij het vaststellen van de DDD van Methotrexaat is uitgegaan van “other immunosuppressants”. Hiermee is gegeven dat de beroepsgrond van betrokkene dat uitgegaan is van oncologische toepassingen geen doel treft. Hieraan kan niet afdoen dat, zoals betrokkene heeft aangevoerd, gebruik van de DDD van Methotrexaat in haar geval tot gezondheidsschade zou leiden, reeds omdat niet het gebruik van medicijnen, maar de aflevering van medicijnen de aan te leggen beoordelingsmaatstaf is. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3785.
4.4.4. Uit het vorenstaande vloeit voort dat de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand dienen te worden gelaten.
4.5. Uit het vorenstaande vloeit verder nog voort dat hetgeen betrokkene naar voren heeft gebracht met betrekking tot de zorgvuldigheid van de bezwaarprocedure onbesproken kan blijven.
5. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CAK te veroordelen in de proceskosten van betrokkene. Deze kosten worden begroot op € 21,50 voor reiskosten van betrokkene in beroep en in hoger beroep en op € 437,-- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak, behoudens voor zover daarin is bepaald dat CAK het betaalde griffierecht van € 41,-- dient te vergoeden;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 25 maart 2009;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het besluit van 25 maart 2009 in stand blijven;
Veroordeelt het CAK in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 458,50.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 29 december 2010.
(get.) R.M. van Male
(get.) J. de Jong
KR