Uitspraak
10/2661 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Middelburg van 25 maart 2010, 09/165 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 15 december 2010
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 8 december 2010. Partijen zijn - CAK met voorafgaand bericht - niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft eind 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 28 januari 2009 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 25 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 28 januari 2009 kennelijk ongegrond verklaard.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 25 februari 2009 gegrond verklaard en dat besluit vernietigd. De rechtbank heeft overwogen dat CAK het bestreden besluit in strijd met artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) onzorgvuldig heeft voorbereid en in strijd met de artikelen 3:46 en 7:12 van de Awb ondeugdelijk heeft gemotiveerd. Zij heeft vastgesteld dat tussen partijen niet in geschil is dat betrokkene in het jaar 2007 wel in een Farmaciekostengroep (FKG) is ingedeeld en dat tussen partijen in geschil is of dit ook in 2006 zo zou moeten zijn. Voorts heeft zij vastgesteld dat uit het door CAK in beroep overgelegde afleveroverzicht blijkt dat aan betrokkene in het jaar 2006 720 tabletten Metformine van 500 mg zijn afgeleverd. Aangezien de DDD van deze werkzame stof 2 gr is, dient het aantal afgeleverde DDD in dat jaar te worden vastgesteld op 180. De rechtbank heeft als haar oordeel uitgesproken dat 180 DDD van een werkzame stof voldoende is voor indeling in een FKG. De rechtbank heeft voor dat oordeel steun gevonden in een memorie van toelichting, waar wordt gesproken over “minimaal 180 dagdoseringen”.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK stelt zich op het standpunt dat het niet heeft gehandeld in strijd met de artikelen 3:2, 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Awb. Er is geen sprake van strijd met artikel 3:2 van de Awb omdat CAK dient uit te gaan van de door Vektis aangeleverde gegevens. Er is geen sprake van strijd met de artikelen 3:46 en 7:12 van de Awb omdat CAK het bezwaar van betrokkene conform die gegevens ongegrond heeft verklaard. Uit de in beroep bij Vektis opgevraagde gegevens blijkt dat aan betrokkene door de apotheek in 2007 niet meer dan 180 DDD van een werkzame stof zijn afgeleverd, waardoor zij niet aan de voorwaarden voldoet.
3.2. Betrokkene heeft in hoger beroep aangevoerd dat hij zich achter de aangevallen uitspraak stelt. Hij heeft voorts aangevoerd dat in een eerder jaar afgeleverde medicijnen, die in dat jaar nog niet zijn gebruikt, dienen te worden toegerekend aan het daarop volgende jaar.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad stelt vast dat het hoger beroep van CAK zich richt tegen het oordeel van de rechtbank dat het bestreden besluit dient te worden vernietigd wegens strijd met de artikelen 3:2, 3:46 en 7:12 van de Awb, alsmede tegen het oordeel van de rechtbank dat een verzekerde in een FKG dient te worden ingedeeld indien hij minimaal 180 standaarddagdoseringen van een voor die FKG relevante werkzame stof afgeleverd heeft gekregen.
4.2. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader en de voor de beoordeling van de aanspraak op compensatie eigen risico 2008 in aanmerking te nemen zorgvuldigheids- en motiveringsregels naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.3. De beroepsgrond van CAK dat de artikelen 3:2, 3:46 en 7:12 van de Awb in bezwaar niet zijn geschonden treft doel. De Raad stelt daartoe vast dat betrokkene er in bezwaar mee heeft volstaan te stellen dat hij dagelijks medicijnen gebruikt, waarvoor hij die medicijnen gebruikt en welke medicijnen hij gebruikt. Betrokkene heeft in die fase van het geding echter niet met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt, bij voorbeeld door middel van een afleverhistorie, dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in een van de twee, dan wel beide jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. CAK was onder die omstandigheden niet gehouden om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat betrokkene in het jaar 2007 wel, maar in het jaar 2006 niet in een FKG is ingedeeld.
4.4. Uit het vorenstaande vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd.
4.5.1. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de in beroep aangevoerde grond dat betrokkene in bezwaar ten onrechte niet is gehoord alsnog beoordelen.
4.5.2. Ingevolge artikel 7:2 van de Awb stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord.
4.5.3. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is.
4.5.4. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO 7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu betrokkene in bezwaar heeft aangevoerd dat hij voor door hem genoemde aandoeningen dagelijks door hem genoemde medicijnen gebruikt, op basis waarvan niet buiten twijfel was dat betrokkene in de periode in geding terecht niet in een FKG is ingedeeld.
4.5.5. Nu betrokkene ten onrechte niet is gehoord, komt het besluit van 25 februari 2009 wegens strijd met de wet voor vernietiging in aanmerking.
4.6. De Raad zal vervolgens beoordelen of er gronden zijn om te bepalen dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 25 februari 2009 in stand blijven.
4.6.1. Uit de uitspraak van de Raad van 19 oktober 2010, LJN BN9985, vloeit voort dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de compensatie betrekking heeft, is ingedeeld in bij ministeriele regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de compensatie betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen (DDD’s) van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad heeft reeds eerder - in r.o. 4.4.2 - van zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791, overwogen dat niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering en declaratie ervan door een apotheker de hier aan te leggen maatstaf vormt en dat de regeling geen ruimte biedt voor indeling in een FKG op enige andere grond.
4.6.2. De Raad stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat betrokkene in 2007 in een FKG was ingedeeld. Met betrekking tot het jaar 2006 stelt hij vast dat uit de door CAK in beroep overgelegde gegevens van Vektis blijkt dat aan betrokkene in dat jaar 180 standaarddagdoseringen van de werkzame stof Metformine zijn afgeleverd. De Raad is van oordeel dat daarmee niet is voldaan aan de voorwaarde dat in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen zijn afgeleverd. Dit betekent dat niet is voldaan aan de voorwaarde dat zowel in 2006 als in 2007 sprake moet zijn geweest van de aflevering van meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevante werkzame stof, zodat betrokkene niet in aanmerking komt voor toekenning van een compensatie eigen risico 2008.
4.6.3. De Raad verwerpt de beroepsgrond van betrokkene dat het surplus van de in 2005 afgeleverde medicijnen, dient te worden toegerekend aan 2006, zodat ook in dat jaar sprake is geweest van de aflevering van meer dan 180 standaarddagdoseringen. De Raad verwijst naar de in r.o. 4.7.1 genoemde uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791, inhoudende dat niet het gebruik maar de feitelijke aflevering, blijkende uit gegevens van de apotheek, de hier aan te leggen maatstaf behoort te zijn.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling, nu niet is gebleken van voor vergoeding in aanmerking komende kosten van betrokkene in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 25 februari 2009;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het besluit van 25 februari 2009 in stand blijven.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 december 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. de Jong.
KR