Uitspraak
06/4026 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante],
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Gravenhage van 31 mei 2006, 05/8777 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
VGZ Zorgverzekeraar N.V., als rechtsopvolger van de Stichting VGZ, gevestigd te Eindhoven (hierna: VGZ)
Datum uitspraak: 4 december 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. R.L. Weilers, advocaat te Amsterdam, hoger beroep ingesteld.
VGZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 september 2007. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Weilers. VGZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.A. Booy Liewes, werkzaam bij VGZ.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat bij zijn beoordeling uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Op 24 december 2004 heeft appellante verzocht om toestemming voor een plastisch-chirurgische behandeling in de vorm van een ooglidcorrectie van beide ogen. Daarbij heeft zij verwezen naar een brief van haar huisarts A.M. van den Braken van
21 december 2004 en naar de bevindingen van A.L.F. van den Boogert, medisch adviseur bij de verzekeringsmaatschappijen Avero en Achmea, zoals deze blijken uit diens verklaring van 24 december 2004. Beiden hebben bij appellante gezichtsveldbeperkingen ten gevolge van overhangende oogleden vastgesteld. Appellante heeft bij de aanvraag een foto ingezonden, die Van den Boogert op 24 december 2004 van haar gezicht heeft gemaakt Op 27 december 2004 heeft appellante per e-mail een bericht uit Praag (Tsjechië) ontvangen dat de ooglidcorrecties noodzakelijk worden geacht en dat zij uitgevoerd zullen worden door de plastisch chirurg dr. V. Polacek.
Op 30 december 2004 zijn in Praag de ooglidcorrecties verricht.
Bij besluit van 1 maart 2005 heeft VGZ de aanvraag van appellante afgewezen omdat geen sprake is van omstandigheden als bedoeld in artikel 2 van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: Regeling), zoals deze luidde tot 1 januari 2005.
Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) heeft op 23 november 2005 van advies gediend.
Bij besluit van 25 november 2005 heeft VGZ het bezwaar tegen het besluit van 1 maart 2005 ongegrond verklaard. Appellante is niet in de gelegenheid gesteld te worden gehoord, omdat het bezwaar kennelijk ongegrond werd geacht. VGZ stelt zich op het standpunt dat bij appellante geen sprake was van een gezichtsbeperking als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder c, van de Regeling omdat uit de door Van den Boogert gemaakte foto niet blijkt dat de pupillen van appellante worden bedekt door haar bovenoogleden. Voorts heeft VGZ benadrukt dat appellante met het laten verrichten van ooglidcorrecties zonder dat een medisch adviseur van VGZ de kans heeft gekregen om de indicatie op een spreekuur te beoordelen, een risico heeft genomen dat voor haar rekening dient te komen.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 25 november 2005 ongegrond verklaard. Zij heeft geoordeeld dat bij appellante geen sprake is van overhangende oogleden die gepaard gaan met aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder c, van de Regeling nu blijkens de foto de pupillen net niet worden bedekt door die oogleden. Voorts is geoordeeld dat het voor rekening van appellante dient te komen dat zij zich zonder voorafgaande beoordeling door de medisch adviseur van VGZ heeft laten opereren.
Tot slot heeft de rechtbank nog meegewogen dat appellante niet heeft voldaan aan het haar tevoren door VGZ meegedeelde vereiste dat zij diende te beschikken over een verklaring van de medisch specialist. De verklaringen van Van den Boogert en dr. Polacek kunnen naar het oordeel van de rechtbank niet als zodanig worden aangemerkt.
Appellante heeft in hoger beroep aangevoerd dat de rechtbank in de aangevallen uitspraak voorbij is gegaan aan haar grief dat VGZ ten onrechte heeft nagelaten appellante in de bezwaarfase te horen. Voorts heeft appellante aangevoerd dat sprake was van afhangende oogleden waardoor haar gezichtsveld beperkt werd. Ter onderbouwing van haar standpunt heeft appellante een verklaring overgelegd van Van den Boogert van 19 januari 2006.
VGZ heeft gepersisteerd bij het in het besluit van 25 november 2005 neergelegde standpunt.
De Raad overweegt als volgt.
De Raad stelt - ambtshalve oordelend - allereerst vast dat de rechtbank met de overweging dat appellante niet heeft voldaan aan de eis dat zij over een verklaring van een specialist dient te beschikken buiten de omvang van het geding is getreden door een oordeel te geven over een die VGZ niet aan het besluit van 25 november 2005 ten grondslag heeft gelegd. Naar vaste rechtspraak van de Raad verdraagt het zich niet met de in artikel 8:69, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) neergelegde afbakening van de omvang van het geding, dat de bestuursrechter de grondslag van de beslissing op bezwaar uitbreidt. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 15 november 2005, LJN AU6381. Voor zover de rechtbank toepassing heeft willen geven aan het bepaalde in artikel 8:69, tweede lid, van de Awb, wijst de Raad erop dat de daarin bedoelde aanvulling van rechtsgronden alleen betrekking heeft op de rechtsgronden van het beroep en niet op motivering van de beslissing op bezwaar. De aangevallen uitspraak komt reeds om deze reden voor vernietiging in aanmerking.
Ten aanzien van hetgeen appellante heeft aangevoerd over het niet-horen overweegt de Raad dat dit niet anders kan worden begrepen dan dat appellante zich op het standpunt stelt dat zij ten onrechte niet is gehoord naar aanleiding van haar bezwaar.
De rechtbank heeft zich over deze beroepsgrond ten onrechte niet uitgelaten. Daarmee heeft zij gehandeld in strijd met artikel 8:69, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb); er is immers niet beslist op de grondslag van het beroepschrift. De aangevallen uitspraak komt ook om die reden voor vernietiging in aanmerking.
Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stelling van appellante dat zij in bezwaar ten onrechte niet is gehoord alsnog beoordelen.
Ingevolge artikel 7:2 van de Awb stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord.
Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is.
Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO 7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu het oordeel van de medisch adviseur van VGZ afwijkt van dat van de andere artsen.
Nu appellante ten onrechte niet is gehoord komt het besluit van 25 november 2005 voor vernietiging in aanmerking, evenals de aangevallen uitspraak waarbij dat besluit in stand is gelaten.
De Raad zal vervolgens nagaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand kunnen worden gelaten.
Ingevolge artikel 2, aanhef, onder c, van de Regeling bestaat op een behandeling van plastisch-chirurgische aard onder meer aanspraak, indien deze strekt tot correctie van verlamde of verslapte bovenoogleden, die gepaard gaan met aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld.
De Raad stelt vast dat de huisarts van appellante, Van den Braken, en de door appellante geraadpleegde medisch adviseur, Van den Boogert, in de brieven van 21 december 2004 respectievelijk 24 december 2004 en 19 januari 2006 hebben verklaard dat bij appellante, ten tijde in geding van belang, sprake was van beperkingen van het gezichtsveld als gevolg van hangende oogleden. Van den Boogert heeft appellante op 24 december 2004 op een spreekuur gezien, alwaar hij appellante heeft onderzocht. Blijkens de rapportage van de medisch adviseur van VGZ van 1 maart 2005 is appellante niet op zijn spreekuur gezien en heeft hij zijn oordeel uitsluitend gebaseerd op de door appellante ingezonden foto van 24 december 2004. Op basis van deze foto heeft de medisch adviseur van VGZ geconcludeerd dat geen sprake is van een gezichtsveldbeperking als gevolg van verslapte bovenoogleden.
Voor beantwoording van de vraag of in het geval van appellante sprake was van aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld door overhangende oogleden, is enerzijds van belang dat de medisch adviseur van VGZ maar gedurende een zeer korte periode de mogelijkheid heeft gehad om de oogleden van appellante te beoordelen omdat de ingreep op 30 december 2004 is verricht, maar anderzijds dat medische informatie over de oogleden van appellante voorafgaande aan de behandeling wel beschikbaar is.
De Raad stelt voorop dat van een belanghebbende, behoudens bijzondere omstandigheden, in het algemeen mag worden gevergd, dat hij een aangevraagde, niet urgente, behandeling niet ondergaat voordat op zijn aanvraag is beslist, dan voordat de in artikel 4:13 van de Awb bedoelde beslistermijn is verstreken.
De Raad is van oordeel dat zodanige omstandigheden zich in het onderhavige geval voordoen. Appellante is er, gezien de haar verstrekte informatie, van uitgegaan dat de aangevraagde behandeling uiterlijk op 31 december 2004 moest worden uitgevoerd, omdat deze tengevolge van de wijziging van de Regeling op 1 januari 2005 vanaf die datum niet meer tot verzekerde prestaties zou behoren. Daarom heeft zij VGZ op 24 december 2004 om toestemming verzocht en heeft zij de medische noodzaak van die behandeling met spoed laten beoordelen door Van den Boogert, die bereid was haar op korte termijn te zien. VGZ heeft appellante, kennis genomen hebbende van haar aanvraag, niet terstond voorgehouden dat de datum waarop de behandeling de facto wordt uitgevoerd, niet bepalend is voor de vraag of deze tot de verzekerde prestaties behoort. Evenmin heeft zij in de kennelijke haast van appellante aanleiding gevonden om haar terstond te laten beoordelen door haar medisch adviseur.
Wat de medische noodzaak van de aangevraagde behandeling aangaat is de Raad van oordeel dat op grond van de beschikbare medische informatie geoordeeld moet worden dat bij appellante sprake was van aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld. De Raad hecht daarbij doorslaggevende betekenis toe aan de verklaringen van Van den Boogert van 24 december 2005 en 19 januari 2006 in hun onderlinge samenhang bezien. Aangezien Van den Boogert als medisch adviseur werkzaam is voor verschillende verzekeringsmaatschappijen en uit dien hoofde vertrouwd was met de aan te leggen beoordelingsmaatstaf, mag hij als deskundig worden beschouwd op het gebied van het beoordelen van de medische noodzaak van ooglidcorrecties. Blijkens zijn gedetailleerde verklaringen heeft hij op basis van eigen onderzoek van appellante, die hij persoonlijk heeft gezien, geconcludeerd dat sprake was van een gezichtsveld beperking. De Raad moet het er onder deze omstandigheden voor houden dat dit voorafgaande aan de behandeling feitelijk het geval is geweest. Dat de medisch adviseur van VGZ op grond van een door Van den Boogert genomen foto tot een ander oordeel is gekomen kan daaraan niet afdoen, nu deze foto naar zijn aard een momentopname betreft en deze adviseur zelf appellante niet heeft gezien.
Gelet op het voorgaande kunnen de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit niet in stand blijven.
De Raad zal met toepassing van 8:72, vierde lid, van de Awb zelf in de zaak voorzien en beslissen dat VGZ de kosten van de operatie aan appellante dient te vergoeden.
De Raad ziet geen aanleiding VGZ te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten van appellante voor zover deze betrekking hebben op verleende rechtsbijstand. De Raad is van oordeel dat de verleende rechtsbijstand kennelijk zijn grond vindt in een familierelatie, zodat niet kan worden gezegd dat sprake is van beroepsmatig verleende rechtsbijstand. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 6 maart 1997, LJN ZB6753. De Raad ziet wel aanleiding VGZ te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten, voor zover deze betrekking hebben op reiskosten in beroep en hoger beroep. Deze worden begroot op € 21,42.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 25 november 2005;
Beslist dat appellante recht heeft op vergoeding van de kosten van de operatie die op 30 december 2004 heeft plaatsgevonden;
Veroordeelt VGZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 21,42;
Bepaalt dat VGZ aan appellante het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 142,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.N.A. Bootsma en F.A.M. Stroink als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 4 december 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
IJ