ECLI:NL:RBZWB:2023:5199

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Zittingsplaats Breda

Bestuursrecht

zaaknummer: BRE 22/573 WLZ

uitspraak van de enkelvoudige kamer van 21 juli 2023 in de zaak tussen

[naam eiseres] te [plaatsnaam] , eiseres,

gemachtigde: [naam gemachtigde] ,

CIZ, verweerder.

Inleiding

1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen de afwijzing van haar aanvraag om zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).

CIZ heeft deze aanvraag met een besluit van 17 juni 2021 (primair besluit) afgewezen. Met een besluit op bezwaar van 13 december 2021 (bestreden besluit) is het CIZ bij de afwijzing van de aanvraag gebleven. Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit. CIZ heeft hierop gereageerd met een verweerschrift.

Het beroep is besproken op de zitting van de rechtbank in Breda op 29 juni 2023. Hierbij waren aanwezig: eiseres, haar gemachtigde en namens het CIZ mr. S. Kersjes-Van Bussel. Als toehoorder was aanwezig [naam persoon] .

Overwegingen

Feiten en omstandigheden

2. Eiseres, geboren op [geboortedatum] (nu 18 jaar), heeft last van een spierziekte (heterozygote mutatie TRPV4-gen die congenitale progressieve distale spieratrofie veroorzaakt) en psychische klachten.

Op 24 maart 2021 is namens eiseres bij het CIZ een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wlz. Naar aanleiding van deze aanvraag heeft het CIZ een onderzoek uitgevoerd. In dit kader is er op 26 april 2021 telefonisch contact geweest tussen een onderzoeker van het CIZ en de eerste contactpersoon van eiseres en is er een medische consultatie geweest met medisch adviseur [naam medisch adviseur 1] .

Op verzoek van het CIZ heeft medisch adviseur [naam medisch adviseur 1] een medisch advies uitgebracht op 31 mei 2021, wat heeft geleid tot het primaire besluit, waarin is bepaald dat eiseres geen toegang heeft tot Wlz-zorg, waarna namens eiseres bezwaar is gemaakt tegen het primaire besluit. In de bezwaarfase heeft medisch adviseur [naam medisch adviseur 2] op verzoek van het CIZ op 30 november 2021 op basis van de beschikbare informatie een medisch advies uitgebracht, wat heeft geleid tot de concept-beslissing en het bestreden besluit, waarna namens eiseres deze beroepsprocedure is gestart.

Beroepsgronden

3. Eiseres heeft in beroep het volgende aangevoerd. Toezicht en zorg in de nabijheid door een zorgverlener die initiatief neemt is zeer noodzakelijk om ernstig nadeel bij eiseres te voorkomen. De zorgbehoefte van eiseres ziet op zowel geplande als ongeplande momenten. Gedurende de dag wordt zij zo vermoeid dat zij niet meer kan alarmeren. Zij is compleet afhankelijk van derden en kan zelf niet inschatten wanneer zij zorg nodig heeft. Eiseres loopt ernstig nadeel op, omdat zij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te schakelen en door haar fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, in de zin van artikel 3.2.1, eerste lid, sub b, onder 1 van de Wlz. De zorgbehoefte van eiseres is blijvend van aard. Eiseres heeft door de congenitale progressieve distale spieratrofie blijvend problemen met mobiliteit, spierkracht, stem en slikken van voedsel en is afhankelijk van de hulp en zorg van derden. Eiseres heeft dit onderbouwd met informatie van onder andere haar behandelend neuroloog, enkele kinderartsen en Libra Revalidatie.

Wet- en regelgeving

4. De voor de beoordeling van het beroep belangrijke wet- en regelgeving is te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.

Medische adviezen CIZ

5.1.

Het CIZ heeft de bestreden besluitvorming gebaseerd op adviezen van zijn medisch adviseurs van 1 mei 2020, 31 mei 2021 en 20 november 2021.

5.2.

In het kader van het bezwaar van eiseres tegen de afwijzing van haar aanvraag om zorg op grond van de Wlz van 31 december 2019 heeft medisch adviseur [naam medisch adviseur 2] op 1 mei 2020 een medisch advies uitgebracht aan het CIZ. De medisch adviseur heeft de al beschikbare medische informatie bestudeerd en heeft aanvullende medische informatie opgevraagd. Na ontvangst van informatie van onder andere de huisarts, afdeling SEH van het ETZ, afdeling kindergeneeskunde van het ETZ en afdeling neurologie van het ETZ heeft de medisch adviseur het volgende geconcludeerd. Er is geen dwingende reden vast te stellen om het medisch advies van 27 december 2019 te wijzigen. Niet ter discussie staat dat eiseres chronische energetische en locomotore beperkingen heeft en dat zij levenslang aangewezen zal blijven op enige mate van verzorging. Zij is (deels) afhankelijk van derden in de ADL en de mobiliteit. Echter een medische noodzaak voor permanent toezicht dan wel 24 uur zorg in de nabijheid is nu niet vast te stellen. De ontwikkeling is momenteel nog gaande en er kan nu geen uitspraak gedaan worden over de levenslange zorgbehoefte. Er zijn geen ernstige slikproblemen tussen de maaltijden door, dus is er geen medische noodzaak voor permanent toezicht. Er is geen sprake van continu ernstig verstikkingsgevaar. De ademhalingsproblemen zijn niet van dien ernstige aard dat er permanent of 24 uur toezicht nodig is. Eiseres is momenteel niet afhankelijk van zuurstof, wel is airstacktraining geadviseerd. Er zijn geen ernstige communicatieve beperkingen die eiseres belemmeren in het vragen om hulp op relevante momenten. Tevens ontvangt zij fysio en ergo met als doel het verbeteren van de stemcapaciteit en/of gebruik van ondersteunende hulpmiddelen. Er zijn geen neurologische oorzaak of aantoonbare problemen met de luchtwegen voor het hoogfrequent bezoeken van de SEH begin 2020. Zij werd geadviseerd deze problematiek mee te nemen in de multidisciplinaire behandeling door de revalidatiearts ter vermindering van deze klachten.

5.3.

In het kader van de hier voorliggende aanvraag van eiseres om zorg op grond van de Wlz heeft medisch adviseur [naam medisch adviseur 1] op 31 mei 2021 een medisch advies uitgebracht aan het CIZ. De medisch adviseur heeft dossieronderzoek gedaan, heeft het medisch advies van
1 mei 2020 bekeken en heeft de door eiseres overgelegde medische informatie meegenomen. Er is sprake van een stoornis in psychosociale functies, in motorisch functioneren, in psychosociaal welbevinden. Er zijn beperkingen in de sociale redzaamheid, in bewegen en verplaatsen, in persoonlijke verzorging, in huishoudelijk leven en in sociale relaties. De medische situatie is niet wezenlijk gewijzigd ten opzichte van de beoordeling in 2020. Er zijn geen cognitieve problemen en geen regieproblemen. In hoofdzaak is sprake van motorische problemen. Eiseres is volledig ADL-afhankelijk en functioneert rolstoelafhankelijk. De beperkingen worden bepaald door een progressieve neuromusculaire aandoening, waarbij er in toenemende mate sprake is van verzwakking van spieren van het gehele lichaam. Er is sprake van een blijvende situatie. De benodigde zorg kan op afspraak geleverd worden. Eiseres is in staat om adequaat te alarmeren.

5.4.

In het kader van het bezwaar van eiseres tegen het primaire besluit heeft medisch adviseur [naam medisch adviseur 2] op 20 november 2021 een medisch advies uitgebracht aan het CIZ. De medisch adviseur heeft dossieronderzoek gedaan en heeft de medische adviezen van
1 mei 2020 en van 31 mei 2021 bekeken. In bezwaar worden geen nieuwe medische feiten aangereikt. Niet ter discussie staat dat sprake is van een progressieve neuromusculaire aandoening, waarbij eiseres actueel als rolstoel gebonden en ADL-afhankelijk is te beschouwen. Er zijn beperkingen in de verstaanbaarheid, die gecompenseerd worden middels gebruik van spraakondersteuning, en er is sprake van een noodzaak bij hulp bij eten en drinken vanwege slikproblemen. Er is sprake van afname in longfunctie, maar actueel is geen sprake van afhankelijkheid van zuurstof of noodzaak voor continue of nachtelijk ondersteuning bij beademing. Wel wordt meermaals per dag airstacken uitgevoerd door ouder. Dit kan helpen om de borstkas soepel te houden, om longblaasjes open te houden en om slijm op te hoesten. Eiseres bezoekt school in aangepaste vorm. Na de inspanning van school is ze toenemend vermoeid, waardoor ze moet rusten. Door de vermoeidheid is het spreken bemoeilijkt en heeft zij weinig energie om de computer (spraakondersteuning) te gebruiken. Haar concentratie, aandacht en regievermogen en initiatief is dan afgenomen.

Ook ervaart eiseres angst en heeft zij hyperventilatieklachten, omdat zij moeite heeft steeds meer afhankelijk te worden van derden. Ze heeft sporadisch – gemiddeld 1 keer per maand – pscychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA), waarbij er geen medische interventie hoeft te worden uitgevoerd ter voorkoming van ernstig nadeel. Na een aanval kan zij verminderd functioneren. Er is geen dwingende reden om de eerdere medische adviezen te wijzigen. De zorgbehoefte van eiseres is als overwegend planbaar te beoordelen.

Bij onplanbare zorgmomenten, zoals toiletbezoek, moet eiseres in staat worden geacht adequaat om hulp te vragen, ondersteund met hulpmiddelen. Dit kan de spraakondersteuning zijn, maar ook een aangepast alarmeringssysteem dat zonder kracht of minimale kracht bediend kan worden op momenten dat zij te moe is voor bediening van de computer. Aannemelijk is dat zij in de middag en/of na uitvoeren van belasting meer aangewezen is op zorg en begeleiding. Echter een ernstig nadeel, in de zin van verwaarlozing, maatschappelijke teloorgang of gezondheidsschade, is niet aan de orde bij afwezigheid van 24 uur zorg in de nabijheid. Er is actueel geen sprake van continue verslikkings- of verstikkingsgevaar die permanent dan wel 24-uurs toezicht vereist. Het ziektebeeld is progressief van aard. Niet uit te sluiten valt dat er in de toekomst wel een situatie ontstaat met een noodzaak voor permanente of 24 uur zorg in de nabijheid. Actueel kan de zorgbehoefte gecompenseerd worden vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). Niet uit te sluiten valt dat de stress gerelateerde klachten, zoals de hyperventilatie en PNEA, door behandeling of begeleiding kunnen afnamen.

Beoordeling door de rechtbank

5.5.

Tussen partijen is niet in geschil dat eiseres door haar (progressieve) neurologische aandoening blijvend is aangewezen op dagelijkse verzorging en begeleiding. Partijen zijn echter verdeeld over de vraag of zij 24 uur zorg in nabijheid behoeft. De rechtbank zal in deze uitspraak dan ook de vraag beantwoorden of het CIZ op goede gronden heeft geweigerd om eiseres in aanmerking te brengen voor zorg op grond van de Wlz.

5.6.

De te beoordelen periode loopt hier van 24 maart 2021 (datum aanvraag) tot en met 13 december 2021 (datum bestreden besluit).^[1]

5.7.

Uit overwegingen 5.1 tot en met 5.4 volgt dat het CIZ de bestreden besluitvorming heeft gebaseerd op drie medische adviezen. Volgens vaste rechtspraak van de CRvB mag het CIZ de indicatiestelling baseren op medische adviezen, indien dit advies volledig is en voldoende zorgvuldig tot stand is gekomen. In het kader van de verdeling van de bewijsvoeringslast ligt het vervolgens op de weg van eiseres om medische stukken te overleggen die aan het medisch advies doen twijfelen.^[2]

5.8.

De rechtbank overweegt dat de medische adviezen van 1 mei 2020, 31 mei 2021 en 20 november 2021 als volledig en voldoende zorgvuldig zijn aan te merken. Uit de medische adviezen, waarin alle overige medische informatie uit het dossier is meegenomen, blijkt niet dat eiseres in de periode in geding 24 uur zorg in de nabijheid behoeft. Uit het dossier volgt wel dat eiseres dagelijks planbare zorg nodig heeft, maar ook dat zij deze zorg met hulp haar ouders-verzorgers heeft ondervangen. Voor de onplanbare zorg wordt eiseres in staat geacht om adequaat hulp in te roepen via alarmering. Uit wat eiseres heeft aangevoerd blijkt niet dat zij niet in staat is - al dan niet met hulpmiddelen die in het medisch advies van 20 november 2021 zijn genoemd - op relevante momenten hulp in te roepen om ernstig nadeel te voorkomen.^[3]Alleen al hierom is niet voldaan aan de voorwaarde uit artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz.

De ter zitting overgelegde brief van neuroloog [naam neuroloog] van 7 juni 2023 maakt dit niet anders. Bovendien lijkt de brief te zien op de huidige medische situatie van eiseres en niet op de medische situatie in de te beoordelen periode. De rechtbank is verder niet gebleken van ernstig nadeel, zoals bedoeld in de Wlz en de Memorie van Toelichting^[4]die daaraan ten grondslag ligt. Eiseres heeft ter zitting bevestigd dat bij de PNEA geen sprake is van volledig bewustzijnsverlies en dat de aanvallen weliswaar onverwacht, maar niet (heel) frequent voorkomen, zij heeft verklaard dat deze soms helemaal niet, soms drie keer per maand plaatsvinden.

De beroepsgronden van eiseres slagen dan ook niet.

Conclusie en gevolgen

6. De rechtbank verklaart het beroep ongegrond. Dit betekent dat het bestreden besluit in stand blijft. Er bestaat geen reden voor een proceskostenveroordeling.

Beslissing

De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.

Deze uitspraak is gedaan door mr. V.M. Schotanus, rechter, in aanwezigheid van

mr. A.M. Pasmans, griffier, op 21 juli 2023 en openbaar gemaakt door middel van geanonimiseerde publicatie op www.rechtspraak.nl.

De griffier is niet in de gelegenheid deze uitspraak mede te ondertekenen.

rechter

Afschrift verzonden aan partijen op:

Wat kunt u doen als u het niet eens bent met deze uitspraak?

Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.

Bijlage: wettelijk kader

Wet langdurige zorg (Wlz)

Artikel 3.2.1, eerste lid, bepaalt dat een verzekerde recht heeft op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:

a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of

b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,

1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of

2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.