Uitspraak
RECHTBANK GELDERLAND
Familie- en Jeugdrecht
Locatie Zutphen
Zaaknummer: C/05/442771 / FZ RK 24-2558
Datum uitspraak: 22 november 2024
Beschikking rechterlijke machtiging
op het verzoek van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) voor
[naam betrokkene],
geboren op [geboortedatum] 1978 in [geboorteplaats] ,
hierna te noemen betrokkene,
wonend in [woonplaats] ,
advocaat mr. P.W.E. Hoezen te Winterswijk.
1.Het verloop van de procedure
1.1.
De rechtbank neemt de volgende stukken mee in haar beoordeling:
- het verzoekschrift met bijlagen, ontvangen op 24 oktober 2024;
- het e-mailbericht van specialist ouderengeneeskunde [naam 3] , ontvangen op 7 november 2024;
- het verweerschrift met bijlage, ontvangen op 11 november 2024;
- het e-mailbericht van specialist ouderengeneeskunde [naam 4] , ontvangen op 13 november 2024.
1.2.
De mondelinge behandeling met gesloten deuren heeft plaatsgevonden op 22 november 2024. Daarbij zijn gehoord:
- betrokkene, bijgestaan door haar advocaat;
- mw. [naam 1] , de mentor en bewindvoerder van betrokkene;
- dhr. [naam 2] , als GZ-psycholoog verbonden aan Atlant;
- dhr. [naam 3] , als specialist ouderengeneeskunde verbonden aan Atlant;
- dhr. [naam 4] , specialist ouderengeneeskunde en als onafhankelijk arts die de medische verklaring heeft opgesteld.
2.Wat vaststaat
2.1.
Betrokkene verblijft met een rechterlijke machtiging in [accommodatie] in [woonplaats] . De rechterlijke machtiging is door de rechtbank op 9 juli 2024 afgegeven en deze geldt tot en met 9 januari 2025.
2.2.
Voor betrokkene is mentorschap ingesteld. Daarnaast staat betrokkene onder bewind.
3.Het verzoek
3.1.
Het CIZ verzoekt de rechtbank een rechterlijke machtiging tot opname en verblijf voor de duur van één jaar te verlenen.
4.Het verweer
4.1.
Betrokkene is het niet eens met het verzoek en concludeert tot afwijzing daarvan. Het verweerschrift en hetgeen de advocaat tijdens de mondelinge behandeling aanvullend naar voren heeft gebracht, laat zich als volgt samenvatten. Op basis van het dossier kan niet worden vastgesteld dat sprake is van een stoornis of een daarmee gelijkgestelde aandoening als bedoeld in de Wzd. Enkel de diagnose Korsakov is volgens betrokkene onvoldoende voor toepassing van de Wzd, omdat niet kan worden vastgesteld dat bij betrokkene sprake is van ‘significante beperkingen’ in de zin van artikel 1a 1 lid 1 sub a Besluit zorg en dwang. Volgens de advocaat van betrokkene moeten die significante beperkingen in het kader van Korsakov worden uitgelegd als executieve functiestoornissen. Volgens Stichting Dimence, waar betrokkene ook op een Korsakov-afdeling verbleef, zijn die executieve functiestoornissen bovendien een noodzakelijke voorwaarde voor de diagnose Korsakov. Bij betrokkene is daarvan geen sprake, althans is dat onvoldoende onderbouwd. Het ontbreken van executieve functiestoornissen is volgens betrokkene een contra-indicatie om de Wzd toe te passen. Ook is onvoldoende onderbouwd dat het ernstig nadeel voortvloeit uit de Korsakov en bijvoorbeeld niet – althans niet in overwegende mate – uit de alcoholverslaving of de borderline persoonlijkheidsstoornis. Verder is onvoldoende duidelijk geworden welke van de genoemde (mogelijke) stoornissen voorliggend is; de betwiste Korsakov of de onbetwiste borderline. De rechtbank kan daarom niet beoordelen welk wettelijk kader van toepassing zou moeten zijn.
4.2.
Daarnaast is de medische verklaring niet op de juiste manier aangevuld. De door de rechtbank op 5 november 2024 aan de onafhankelijk arts gestelde vragen zijn in eerste instantie namelijk niet door hemzelf beantwoord, maar door de behandelaren van betrokkene. Zij zijn echter niet onafhankelijk ten opzichte van de behandeling van betrokkene. Daarom kunnen de door de behandelaren gegeven antwoorden niet worden aangemerkt als een aanvulling van de medische verklaring. De medische verklaring is, ook na aanvulling door de behandelaars, te summier om als grondslag te dienen voor een rechterlijke machtiging. Ook de bij het verweerschrift overgelegde rapportage (psychodiagnostisch onderzoek) van Atlant kan niet dienen als grondslag voor het oordeel of er sprake is van Korsakov. De bevindingen en conclusie in dit rapport zijn namelijk niet afkomstig van een psychiater of andere ter zake kundige arts als bedoeld in de Wzd.
5.De overige standpunten
5.1.
De onafhankelijk arts die de medische verklaring heeft opgesteld heeft tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat hij ook na het nieuwe diagnostisch onderzoek van Atlant bij zijn diagnose blijft. Ten tijde van het opstellen van de medische verklaring was hij nog niet bekend met de resultaten van het nader diagnostisch onderzoek vanuit Atlant. De resultaten van dit onderzoek passen echter bij zijn eerdere conclusie. Volgens hem is bij betrokkene sprake van Korsakov en een borderline stoornis en zijn de huidige behandelaars op een volgbare manier tot die diagnoses gekomen. Dat betrokkene tot op zekere hoogte goed in staat is om haar ADL uit te voeren heeft volgens hem ook te maken met de leeftijd van betrokkene. Daar staat echter tegenover dat zij niet in staat is om haar dag zelf te plannen of daarin structuur te brengen. Hij baseert dit mede op observaties op de afdeling van Atlant, die hem door medewerkers zijn verteld.
5.2.
De GZ-psycholoog en behandelend specialist ouderengeneeskunde van Atlant geven – gevraagd naar de discrepantie tussen de diagnostiek bij Tactus en Atlant enerzijds en Dimence anderzijds – aan dat Dimence in afwijking van de landelijke standaard Diagnose Korsakov de executieve functiestoornissen als noodzakelijk onderdeel zien voor de diagnose Korsakov. Zij wijzen erop dat in die standaard staat dat er onvoldoende wetenschappelijke grond is om executieve functiestoornissen als een bindend element van het syndroom van Korsakov op te vatten. het ongebruikelijk om van die standaard af te wijken. De executieve functies laten zich het best beschrijven als een paraplubegrip voor de algehele aansturende capaciteit van de cognitieve functies, zoals het aansturen van het eigen gedrag, het starten van dat gedrag en het plannen van gedrag. Bijvoorbeeld het doorlopen van alle stappen die nodig zijn om een maaltijd te bereiden en het in staat zijn om daarin fouten te detecteren en die zo nodig te herstellen. Op een meer abstract niveau zijn de executieve functies nodig om overzicht te houden over de richting van iemands leven. Een stoornis in die executieve functies komt veel voor bij het syndroom van Korsakov, maar is niet altijd goed detecteerbaar, omdat het moeilijk te vangen is in neuropsychologisch onderzoek.
Uit zowel het onderzoek van Tactus als dat van Atlant valt te concluderen dat er bij betrokkene wel sprake is van executieve functieproblemen op gedragsniveau, daargelaten dat een stoornis in het executief functioneren in engere zin geen voorwaarde is voor de diagnose Korsakov. In het geval van betrokkene uit zich dat vooral in het regieverlies dat zij ten aanzien van haar leven en haar gezondheid heeft geleden. Het deel van het brein dat betrokkene moest helpen om die regie te behouden is aangetast door jarenlang overmatig alcoholgebruik. Dit heeft zich onder meer geuit in herhaaldelijke terugvallen in dat gebruik, zodra er geen toezicht meer was op betrokkene. Zij is ook meerdere keren opgenomen wegens lichamelijke gezondheidsschade. Ten aanzien van het ernstig nadeel is het inderdaad zo dat de diverse stoornissen zich op verschillende manieren (subtiel) kunnen uiten en dat het individuele aandeel van die stoornissen vanwege de voorgeschiedenis moeilijk te onderscheiden is. Er ligt echter hoe dan ook een groot risico op ernstig nadeel, met name op het lichamelijke letsel, wat zich al meerdere keren heeft verwezenlijkt, omdat betrokkene terugviel. Dat heeft vermoedelijk te maken met de alcoholverslaving, maar wordt ook veroorzaakt door het niet op de lange termijn kunnen houden van regie over het eigen leven. Omdat dit deel van het brein is aangedaan is er een groot risico op herhaling en daar moet betrokkene tegen beschermd worden.
5.3.
De mentor van betrokkene geeft aan dat voor haar het vertrekpunt steeds de wens van betrokkene is. Betrokkene wil graag naar huis en wil graag meer autonomie in haar leven. De mentor heeft de mogelijkheden om aan die wens tegemoet te komen daarom goed onderzocht. Er zijn verschillende organisaties, waaronder Tactus en Dimence, benaderd met de vraag of er voor betrokkene, gelet op haar diagnose, ambulante begeleiding kan worden geboden. Er volgde telkens afwijzing omdat dergelijke ambulante begeleiding in deze context van Korsakov en comorbiditeit niet gegeven kan worden. Daarbij speelt ook een rol dat er een eigen steunsysteem nodig is en dat heeft betrokkene onvoldoende. Voor zover dat er is, zijn er ten aanzien van haar partner ook negatieve signalen over relationeel geweld.
De mentor wijst ook op het verloop van incidenten en opnames in de periode van 2019 tot en met 2024, zoals dat ook volgt uit het psychodiagnostisch rapport van Atlant. In 2019 volgde aanvankelijk uit neuropsychologisch onderzoek van Dimence dat geen sprake was van stoornissen in de hersenfuncties. In 2021 volgde echter een delier vanwege een alcoholonthoudingsinsult en enkele opnames bij Tactus, gevolgd door nog een alcoholonthoudingsinsult in 2022. In 2023 volgde tweemaal een Wernicke encefalopathie en een opname bij Dimence. Bij die opname werden bij betrokkene geheugenproblemen geconstateerd, maar tot uitgebreid neuropsychologisch onderzoek kwam het niet, omdat betrokkene tegen het advies naar huis vertrok. Na de tweede Wernicke encefalopathie is betrokkene opgenomen bij Tactus, waar de diagnose Korsakov is gesteld. Vervolgens is nog een gesprek met Dimence geweest, waar zij weliswaar dezelfde problematiek zagen, maar het niet als Korsakov labelden. Sinds de opname bij Atlant op de Korsakov-afdeling zijn de bevindingen van Tactus onderschreven en bevestigd door nieuw psychodiagnostisch onderzoek. Ook herkent de mentor in het contact met betrokkene het gedrag dat door de deskundigen als typerend voor Korsakov wordt beschouwd. Betrokkene heeft van veel zaken nog veel kennis maar de uitdagingen zitten in het overzicht, geheugen en de planning. De mentor hoopt dat voor betrokkene tegemoet kan worden gekomen aan haar wens om meer autonoom te kunnen leven, maar dan wel binnen de veilige kaders van de opname bij Atlant. Er zijn binnen Atlant ook appartementen, waar zij grotendeels een autonoom leven kan leiden, met eigen regie voor zover mogelijk.
6.De beoordeling
6.1.
De rechtbank verleent de gevraagde machtiging voor de duur van twaalf maanden en legt hierna uit waarom en zal – voor zover onderbouwd en relevant voor de beslissing – ingaan op het verweer.
6.2.
De rechtbank overweegt allereerst dat de medische verklaring qua omvang weliswaar summier is maar daarmee nog niet ondeugdelijk of onbetrouwbaar. Dat de onafhankelijk deskundige zijn oordeel mede baseert op dossierstudie en gesprekken met de zorg en behandelaars is niet onbegrijpelijk of ongebruikelijk. Dat hij daarvan geen gedetailleerd verslag doet in de medische verklaring zelf is, hoewel onhandig, geen formeel gebrek. De rechtbank acht de medische verklaring en de daarop gegeven mondelinge toelichting daarom bruikbaar voor de verdere beoordeling. Voor zover het verweer ziet op de beantwoording van de door de rechtbank gestelde door bij de behandeling betrokken artsen passeert de rechtbank dit verweer. Het staat de rechtbank vrij om informatie van artsen die bij de behandeling betrokken zijn te gebruiken bij de beoordeling van een verzoek. De wetgeving staat daar ook niet aan in de weg. Dit volgt uit artikel 38, vierde lid, Wzd waarin staat dat de rechter zich, zo mogelijk, ook laat voorlichten door de zorgverantwoordelijke en degene door wie de cliënt feitelijk wordt verzorgd.
6.3.
De vraag die in deze procedure centraal staat is of sprake is van een psychogeriatrische aandoening als bedoeld in de Wzd of een daarmee op grond van artikel 1 lid 4 Wzd Pro gelijkgestelde aandoening. Naar het oordeel van de rechtbank is dit het geval. De rechtbank overweegt daartoe als volgt. In artikel 1a. 1 lid 1 onder a van het Besluit zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten is onder meer bepaald dat het syndroom van Korsakov een gelijkgestelde aandoening als bedoeld in artikel 1 lid 4 Wzd Pro is, indien dit syndroom zich uit als een neurocognitieve stoornis met daaruit voortkomende significante beperkingen overeenkomstig die van een psychogeriatrische aandoening. Uit de medische verklaring volgt dat betrokkene lijdt aan het syndroom van Korsakov. Dit wordt ondersteund door de onderzoeksresultaten van Tactus en Atlant die beide tot dezelfde conclusie komen. De bevindingen van Dimence leiden niet tot een ander oordeel. Door de behandelaren is namelijk uitgebreid toegelicht dat uit de zorgstandaard Diagnose Korsakov blijkt dat er onvoldoende wetenschappelijke grond bestaat om executieve functiestoornissen als een bindend element van het syndroom van Korsakov op te vatten. Tijdens de mondelinge behandeling hebben de behandelaren verder toegelicht dat het niet gebruikelijk is om van die standaard af te wijken.
6.3.1.
De rechtbank moet vervolgens beoordelen of het syndroom van Korsakov zich bij betrokkene ook uit als een neurocognitieve stoornis met daaruit voortkomende significante beperkingen overeenkomstig die van een psychogeriatrische aandoening. Naar het oordeel van de rechtbank is gebleken dat ook daarvan sprake is. Uit het psychodiagnostisch verslag van Atlant blijkt dat veel dingen goed gaan bij betrokkene. Zo houdt zij haar kamer opgeruimd en schoon, kijkt zij vaak films en quizzen op televisie, kan zij zich daar goed op concentreren en is zij op de afdeling georiënteerd. Uit dit verslag volgt echter ook dat de resultaten van het onderzoek van Tactus wijzen op een evidente geheugenstoornis en dat op basis van dit onderzoek executieve functieproblemen op gedragsniveau worden herkend. Ook de resultaten van het observationeel onderzoek door Atlant en de afgenomen vragenlijsten duiden op evidente geheugenproblemen en problemen met plannen en overzicht houden. De behandelaren hebben toegelicht dat zich dit bij betrokkene vooral uit in regieverlies ten aanzien van haar leven, invulling van haar dag qua structuur en planning en ook in het bijzonder ten aanzien van het onvermogen om zonder een opname abstinent te blijven.
6.4.
Het gedrag dat voortvloeit uit deze aandoening leidt tot ernstig nadeel. Dit nadeel bestaat uit:
- ernstig lichamelijk letsel;
- ernstige psychische schade;
- ernstige financiële schade;
- ernstige verwaarlozing;
- maatschappelijke teloorgang;
- bedreiging van de veiligheid van betrokkene al dan niet doordat betrokkene onder invloed van een ander raakt.
De rechtbank vindt het voldoende aannemelijk dat betrokkene zonder een rechterlijke machtiging naar huis zal gaan. Dit heeft zij immers zelf ook te kennen gegeven. Het risico op terugval in alcoholmisbruik is dan reëel en het verleden heeft meermaals uitgewezen dat dit een wezenlijk risico op schade aan de gezondheid van betrokkene, zowel fysiek als geestelijk, met zich brengt. Daarnaast kan zij, met de schade die zij reeds heeft opgelopen, niet meer zelfstandig functioneren. Zonder de benodigde zorg en begeleiding is er een aanzienlijk risico op verwaarlozing en maatschappelijke teloorgang. Ook is er een groot risico op misbruik door derden door de kwetsbaarheid van betrokkene onder invloed van alcohol.
6.5.
Ten aanzien van het causale verband tussen het ernstig nadeel en de Korsakov overweegt de rechtbank nog in het bijzonder dat uit artikel 24, derde lid, sub a en artikel 1, vierde lid, Wzd volgt dat de Wzd ook van toepassing is als het ernstig nadeel veroorzakende gedrag van betrokkene een gevolg is van een combinatie van de gelijkgestelde aandoening en een daarmee gepaard gaande psychische stoornis. In het geval van betrokkene is moeilijk te onderscheiden welk gedrag voortkomt uit respectievelijk haar Korsakov, de reeds daarvoor ontstane alcoholverslaving en de ook aanwezige borderline persoonlijkheidsstoornis. Het exacte individuele aandeel van die stoornissen in het ernstig nadeel is echter gelet op het voorgaande ook niet relevant. Wel is relevant dat de rechtbank voldoende aannemelijk vindt dat de zorgvraag van betrokkene hoofdzakelijk in het Wzd-kader (verpleeghuiszorg) ligt. [1]
6.6.
De opname en het verblijf zijn noodzakelijk en geschikt om het ernstig nadeel te voorkomen of af te wenden. Betrokkene verzet zich hiertegen. Een opname voorkomt een terugval in alcoholgebruik en daarmee verdere psychische schade of erger.
6.7.
Er zijn geen minder bezwarende alternatieven die hetzelfde beoogde effect hebben. De mentor heeft gedetailleerd toegelicht dat reële alternatieven in het ambulante kader niet haalbaar zijn. Ook het plan dat betrokkene naar eigen zeggen bij Tactus heeft neergelegd om thuis abstinent te blijven kan – gezien de ernst en omvang van het nadeel - niet als minder bezwarend alternatief dienen. Gelet op de problematiek van betrokkene, met name van het geheugen, is niet aannemelijk dat enige vorm van zelfbinding of zelfregie in het kader van abstinent blijven voldoende waarborgen biedt. Bovendien is er al dusdanige schade in het brein opgetreden dat – gelet op de beperkingen die daaruit voortvloeien – het niet haalbaar is om zelfstandig thuis te wonen, te meer nu betrokkene niet beschikt over een steunend netwerk en er in de thuissituatie geen passende ambulante begeleiding kan worden geboden.
7.De beslissing
De rechtbank:
7.1.
verleent een machtiging tot opname en verblijf voor [naam betrokkene] , geboren op [geboortedatum] 1978 in [geboorteplaats] ;
7.2.
bepaalt dat deze machtiging geldt tot en met 22 november 2025.
Deze beschikking is mondeling gegeven en in het openbaar uitgesproken op 22 november 2024 door mr. R.B.M. Keurentjes (voorzitter), mr. P.J.C. Cremers en mr. M.A.M. Kools-de Vries, rechters, in aanwezigheid van mr. G. Vlemmings, griffier en op schrift gesteld op 27 november 2024.
Tegen deze beschikking staat het rechtsmiddel van cassatie open.