ECLI:NL:PHR:2022:516

Conclusie

PROCUREUR-GENERAAL

BIJ DE

HOGE RAAD DER NEDERLANDEN

Nummer21/03052

Zitting20 mei 2022

CONCLUSIE

R.H. de Bock

In de zaak

mr. B.P.W. van Brink q.q.

eiser in het principale cassatieberoep en verweerder in het voorwaardelijk incidentele cassatieberoep,

advocaten: mr. T.T. van Zanten en mr. M.E. ten Brinke,

tegen

1. Onderlinge Waarborgmaatschappij DSW U.A.

2. Stad Holland Zorgverzekering onderlinge waarborgmaatschappij U.A.

verweerders in het principale cassatieberoep en eisers in het voorwaardelijk incidentele cassatieberoep,

advocaten: mr. N.E. Groeneveld-Tijssens en mr. S.A.L. van de Sande.

1.Samenvatting

Deze zaak gaat over de vraag of zorgverzekeraars DSW en Stad Holland Zorgverzekering (hierna: DSW c.s.) de vergoeding van door Ciran (een inmiddels failliete zorgaanbieder) geleverde zorg als ‘medisch specialistische revalidatiezorg’, mochten beëindigen, omdat die zorg niet voldeed aan het ‘plegen te bieden’-criterium van art. 2.4 lid 1 Besluit zorgverzekering (Bzv).

2.Feiten

In cassatie kan van de volgende feiten worden uitgegaan, ontleend aan rov. 2.2 van het arrest van het hof Den Haag van 20 april 2021.^[1]

2.1

De Stichting Centra voor Integrale Revalidatie en Arbeidsactivering Nederland (hierna: Ciran) verleende revalidatiezorg. Zij beschikte over een toelating voor medisch-specialistische zorg als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen. Ciran was gespecialiseerd in revalidatie van mensen met chronische fysieke klachten (houdings- en bewegingsapparaat, pijn, vermoeidheid), die daarnaast ook psychische en sociale problemen hebben. Er werd gewerkt in multidisciplinaire teams van revalidatieartsen, psychologen en fysiotherapeuten onder eindverantwoordelijkheid van een revalidatiearts.

2.2

DSW c.s. zijn zorgverzekeraars. Voor zover van belang voor de beoordeling van het geschil, bevatten hun polisvoorwaarden uit 2013 de volgende, gelijkluidende bepalingen:

“
Artikel 1 Begripsomschrijvingen Pro

(...)

Revalidatie

Medisch-specialistisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk en revalidatietechnisch onderzoek, advisering en behandeling. Een team van verschillende soorten deskundigen verleent de zorg, onder leiding van een medisch specialist (revalidatiearts). Het team is verbonden aan een volgens de WTZi toegelaten instelling voor revalidatie.”

“
Artikel 2 De Pro grondslag van uw zorgverzekering

Lid 1 De basis

Omdat u bij ons een zorgverzekering heeft afgesloten, is er sprake van een verzekeringsovereenkomst tussen u en DSW. Deze verzekering is gebaseerd op:

a. De Zorgverzekeringswet (Zvw);

b. Het ‘Besluit zorgverzekering’;

c. De ‘Regeling zorgverzekering’;

d. De toelichtingen op deze wet- en regelgeving;

e. Het aanvraagformulier dat u heeft ingevuld.

(...)

Lid 4 Aard van zorgverzekering

Uw zorgverzekering is een restitutieverzekering. (...)

Lid 5 Inhoud en omvang van zorg

In deze polisvoorwaarden staat voor welke behandelingen u recht heeft op vergoeding. De inhoud en omvang van deze zorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. U heeft recht op zorg waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen; dit wordt mede bepaald door doelmatigheid en doeltreffendheid. Daarnaast mag de zorg niet onnodig kostbaar en/of onnodig gecompliceerd zijn. (...)”

“
Artikel 19 Revalidatie Pro

Lid 1 Te vergoeden zorgkosten

Wij vergoeden revalidatie in de volgende vormen:

• Verblijf

• Zonder verblijf(deeltijd- of dagbehandeling).

Lid 2 Voorwaarden

Algemeen

Wij vergoeden de kosten van revalidatie alleen wanneer:

• Deze zorg voor u als meest doeltreffend is aangewezen om een handicap te voorkomen, verminderen of overwinnen. Het gaat om een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen of een handicap die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel leidend tot beperkingen in de communicatie, verstandelijk vermogen of gedrag; en

• U met die zorg in staat bent een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven de beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is; en

• De zorg plaats vindt in een instelling voor revalidatie.

Verwijzing

U heeft een verwijzing nodig van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.

Zorgverlener

De zorg wordt uitgevoerd door een team van verschillende soorten deskundigen (multidisciplinair team onder leiding van een medisch specialist of revalidatiearts).”

2.3

In de jaren 2009 tot en met 2013 was Ciran bij DSW c.s. een gecontracteerde zorgaanbieder. Ciran kon daarom de nota’s voor de door haar verleende zorg aan patiënten die bij DSW c.s. waren verzekerd (hierna: de DSW-verzekerden) rechtstreeks bij DSW c.s. indienen.

2.4

Vanaf 2013 bestond er niet langer een overeenkomst tussen Ciran en DSW c.s. op grond waarvan Ciran de nota’s voor de verleende zorg rechtstreeks naar DSW c.s. kon sturen. DSW c.s. hebben vanaf 2013 geen enkele declaratie meer vergoed: noch declaraties die door Ciran zijn toegezonden, noch declaraties die de DSW-verzekerden vanwege door Ciran verleende zorg aan DSW c.s. hebben toegezonden.

2.5

Sinds 2013 hebben (vrijwel) alle DSW-verzekerden die bij Ciran revalidatiezorg kregen, hun aanspraak jegens hun zorgverzekeraar bij “akte van cessie verzekeringsaanspraak” aan Ciran overgedragen.

2.6

In mei 2014 hebben DSW c.s. een detailcontrole bij Ciran uitgevoerd, waarbij tien willekeurige dossiers werden ingezien en beoordeeld. Verder hebben DSW c.s. interviews gehouden met medewerkers van Ciran. In het “Rapport detailcontrole CIRAN” van 28 mei 2014 wordt geconcludeerd dat de door Ciran geleverde zorg wel onder de basisverzekering valt, maar dat deze zorg niet had kunnen worden gedeclareerd als medisch-specialistische zorg. Meer in het bijzonder wordt in het rapport de doelmatigheid van de door Ciran geleverde zorg bekritiseerd (p. 16):

“Doelmatigheid heeft te maken met ‘stepped care’. Dat wil zeggen dat afgevraagd moet worden of de geleverde zorg niet in de eerste lijn kon plaatsvinden. Afgaande op de bevindingen van het interview en het dossieronderzoek moet DSK constateren dat de inzet van de revalidatiearts niet voldoet aan de vereisten zoals omschreven in de paragrafen 3.2.1 en 3.2.4 (bedoeld wordt: 2.2.1 en 2.2.4, hof). De revalidatiearts doet slechts in de helft van de gevallen zelf een intake face-to-face en doet slechts op indicatie een lichamelijk onderzoek.

De revalidatie heeft niet in alle fasen van de behandeling een direct arts-patiënt contact.

Daarnaast is het opmerkelijk dat er geen verslag wordt gemaakt van de multidisciplinaire overleggen; juist het meest essentiële van wat medisch specialistische revalidatie onderscheidt van de eerste lijn zorg is afwezig in de verslaglegging. Nergens uit de dossiers kan achterhaald worden of deze overleggen plaatsvinden, wat er wordt besproken, of dit leidt tot aanpassingen in de behandeling en wat de toegevoegde waarde van de revalidatiearts hierin is.

De revalidatiearts geeft ook aan dat de verantwoordelijkheid van het juist bijhouden van het dossier niet bij hem ligt, maar bij de Rehabilitation Assistant. Dit is niet hetgeen te verwachten is van een hoofdbehandelaar die eindverantwoordelijk is voor de behandeling, zoals passend (...) is bij medisch specialistische zorg.

In feite is er geen sprake van medisch specialistische revalidatie maar van eerstelijnszorg, waarbij na de triage en intake een tastbare en essentiële inbreng van de revalidatiearts niet te achterhalen is en de behandeling plaatsvindt via een min of meer gestandaardiseerd behandeltraject, zoals benoemd in paragraaf 3.2.1 onder punt B (bedoeld wordt: 2.2.1 onder punt B, hof). Dit wordt mede ondersteund door de bevinding dat bij de DBC’s waar de gehele behandeling is doorlopen, de revalidatiearts slechts voor 1% wordt ingezet; dit is niet wat je zou verwachten van een behandeling die aangemerkt wordt als medisch specialistische zorg.

De geleverde zorg van CIRAN kan daarmee niet aangemerkt worden als medisch specialistische revalidatie en is daarmee niet doelmatig.”

2.7

Bij brief van 2 september 2014 heeft Ciran de juistheid van het rapport betwist. Dit geldt zowel voor het in het rapport gebruikte toetsingskader, als voor de conclusie van het rapport dat Ciran geen medisch-specialistische revalidatiezorg levert. Ciran heeft DSW c.s. verzocht de openstaande facturen betaalbaar te stellen. DSW c.s. hebben geen gehoor gegeven aan dit verzoek.

2.8

Ciran heeft bij de voorzieningenrechter Rotterdam betaling van de onbetaald gebleven declaraties gevorderd. Ciran stelde zich op het standpunt dat de door haar verleende zorg kwalificeerde als medisch-specialistische zorg, dat deze zorg ook als zodanig voor vergoeding door DSW c.s. in aanmerking komt en dat DSW c.s. geen uitvoering mochten geven aan het hiervoor onder 2.6 genoemde rapport.

2.9

Bij kortgedingvonnis van 8 december 2014 heeft de voorzieningenrechter geoordeeld dat nader onderzoek nodig is naar de vraag of Ciran medisch-specialistische zorg verleent. Naar zijn voorlopig oordeel hebben DSW c.s. onrechtmatig gehandeld door in het geheel niet tot betaling over te gaan, mede omdat Ciran minimaal kwalitatief hoogwaardige eerstelijnszorg heeft geboden. DSW c.s. zijn daarom veroordeeld de openstaande declaraties voor 50% betaalbaar te stellen. Verder heeft de voorzieningenrechter bepaald dat DSW c.s. ook toekomstige declaraties voor de door Ciran geboden zorg voor 50% betaalbaar dient te stellen.

3.Het procesverloop

3.1

Bij dagvaarding van 30 december 2014 heeft Ciran gevorderd, kort samengevat, dat DSW c.s. wordt verboden uitvoering te geven aan haar besluit om de door Ciran geleverde zorg niet te vergoeden als medisch-specialistische revalidatiezorg, DSW c.s. te gebieden die zorg wel te vergoeden op straffe van een dwangsom van € 10.000 per dag, DSW c.s. te veroordelen om aan Ciran dan wel aan verzekerden van DSW c.s. alle declaraties volledig betaalbaar te stellen overeenkomstig de polisvoorwaarden, vermeerderd met de wettelijke rente, en met veroordeling van DSW c.s. in de kosten van de procedure.

3.2

DSW c.s. hebben bij conclusie van antwoord verweer gevoerd en tevens in reconventie gevorderd dat Ciran wordt veroordeeld tot terugbetaling van het bedrag dat DSW c.s. tot aan de datum van het te wijzen vonnis hebben voldaan aan Ciran in verband met de door haar geleverde zorg vanaf 2013, vermeerderd met de wettelijke rente.

3.3

Bij vonnis van 27 mei 2015 heeft de rechtbank Rotterdam een comparitie van partijen gelast. Deze heeft plaatsgevonden op 9 juli 2015 en is voortgezet op 24 september 2015.

3.4

Bij tussenvonnis van 25 november 2015^[2]heeft de rechtbank overwogen dat het geschil zich toespitst op de vraag of de revalidatiearts voldoende betrokken is bij het behandeltraject, meer concreet in het overleg met andere zorgverleners (fysiotherapeuten en psychologen). De rechtbank heeft behoefte aan voorlichting door een deskundige hierover (rov. 4.16-4.17).

3.5

Hierna hebben beide partijen een akte genomen.

3.6

Bij tussenvonnis van 7 september 2016 heeft de rechtbank een deskundigenbericht gelast ter beantwoording van de volgende vragen:^[3]

“1. Op welke wijze dient (om te kunnen spreken van medisch specialistische revalidatiezorg) de betrokken revalidatiearts invulling te geven aan het hoofdbehandelaarschap en in welke mate dient hij persoonlijk betrokken te zijn bij het overleg met andere betrokken zorgverleners? Gelieve daarbij in te gaan op de vraag of de rol van de revalidatiearts (aard en omvang van zijn betrokkenheid) in ieder behandeltraject gelijk is of afhangt van de specifieke hulpvraag van de patiënt en het onderliggende ziektebeeld. In verband met dit laatste wenst de rechtbank tevens te vernemen of er ongeacht de specifieke hulpvraag en het onderliggende ziektebeeld sprake moet zijn van een minimale betrokkenheid van de revalidatiearts om van medisch specialistische revalidatie te kunnen spreken en. zo ja, waaruit die minimale betrokkenheid in ieder geval dient te bestaan.

2. In welke mate is taakdelegatie (het in opdracht van de revalidatiearts handelingen verrichten) en taakherschikking (het structureel herverdelen van taken en verantwoordelijkheden tussen de revalidatiearts en andere zorgverleners) mogelijk om (nog) te kunnen spreken van medisch specialistische revalidatiezorg? Wat zijn de voorwaarden waaronder delegatie en/of taakherschikking kan plaatsvinden?

3. In welke mate behoort de revalidatiearts direct contact te hebben met de patiënt om (nog) te kunnen spreken van medisch specialistische revalidatiezorg? Vallen contactvormen op afstand, zoals video-conferencing of andere vormen van telemedicine, hier ook onder? Behoort een bepaalde vorm van contact in elke fase van de behandeling plaats te vinden om te kunnen spreken van medisch specialistische revalidatiezorg? Hoe moet in dit verband randvoorwaarde 9 uit het

Beroepskader worden begrepen? Waarom zijn in die randvoorwaarde de woorden “face-to-face” tussen haakjes geplaatst?

4. Is het voor de beantwoording van (een van) de vorige vragen van belang dat het onderzoek van DSW c.s. naar Ciran in dit concrete geval betrekking heeft gehad op behandelingen uit 2013? Zo ja, in hoeverre is sprake van gewijzigde professionele normen (richtlijnen, standaarden of anderszins) inzake de eisen waaraan revalidatiezorg moet voldoen om als medisch specialistische zorg te kunnen worden beschouwd? U wordt verzocht in dat geval zo concreet mogelijk en onderbouwd met stukken te vermelden welke normen in de loop der tijd zijn gewijzigd over de betrokkenheid van de revalidatiearts, de mogelijkheid van delegatie en/of het directe

contact met de patiënt.

5. Is de wijze waarop Ciran binnen haar organisatie de samenwerking tussen de verschillende disciplines heeft vorm gegeven, zoals kort omschreven in onderdeel 4.19 van het tussenvonnis van 25 november 2015, te kwalificeren als multidisciplinaire revalidatiezorg als bedoeld in het ZIN-rapport van 22 juni 2015 en het Behandelkader pijnrevalidatie van 26 september 2012? Waarom (niet)?”

3.7

Het deskundigenbericht is uitgebracht op 4 augustus 2017.

3.8

Beide partijen hebben een akte na deskundigenbericht genomen.

3.9

Op 25 januari 2018 is Ciran failliet verklaard, met benoeming van mr. Van Brink als curator (hierna: de curator).

3.1

Bij eindvonnis van 30 januari 2019 heeft de rechtbank de vorderingen van Ciran afgewezen.^[4]In reconventie is de vordering van DSW c.s. toegewezen voor zover het gaat om terugbetaling van de bedragen die DSW c.s. aan Ciran hebben betaald uit hoofde van het vonnis van de voorzieningenrechter van 8 december 2014. Overwogen is dat uit het deskundigenbericht in ieder geval blijkt dat het Algemeen Beroepskader (hierna: ABK, versie 2012; zie over het ABK 2012 nader onder 4.25-4.27 van deze conclusie) heeft te gelden als norm waar de beroepsgroep van revalidatieartsen zich in beginsel naar heeft te richten. Afwijking van dit ABK 2012 is onder omstandigheden geoorloofd. Deze afwijking mag echter niet structureel zijn maar dient beperkt te blijven tot individuele gevallen. In deze individuele gevallen dient dan wel gemotiveerd te worden waarom afgeweken wordt van het ABK 2012. Ciran heeft zich, zo volgt uit het deskundigenbericht, niet gehouden aan deze handelwijze en heeft deze afwijkingen evenmin afdoende gemotiveerd. De handelwijze van Ciran laat zich aldus samenvatten dat zij wezenlijk meer is afgeweken van het ABK 2012 dan slechts in individuele gevallen en dat er niet in alle fasen van het revalidatieproces voldoende contact is geweest tussen de patiënt en de revalidatiearts en dat in de (interdisciplinaire) behandelfase niet tenminste één keer fysiek contact met de patiënt heeft plaatsgevonden. Deze afwijkingen hadden blijkens het deskundigenrapport een tamelijk structureel karakter. Ciran heeft aldus gehandeld in strijd met de normen binnen de beroepsgroep en dit evenmin gemotiveerd (rov. 2.9). Aan dit oordeel draagt nog bij dat Ciran zelf al eerder een verklaring heeft afgelegd waaruit blijkt dat zij niet voldoet aan de norm dat sprake is van voldoende (fysiek) contact tussen patiënt en revalidatiearts (rov. 2.10). Ten overvloede is nog overwogen dat uit het deskundigenbericht tevens blijkt dat ook de verslaglegging door Ciran onvoldoende is geweest (rov. 2.11).

3.11

De curator heeft onder aanvoering van een zestal grieven hoger beroep ingesteld tegen de tussenvonnissen van 25 november 2015 en 7 september 2016 en tegen het eindvonnis van 30 januari 2019. Gevorderd is dat alsnog alle vorderingen van Ciran zullen worden toegewezen.

3.12

DSW c.s. heeft verweer gevoerd en tevens incidenteel appel ingesteld tegen de gedeeltelijke afwijzing van haar reconventionele vorderingen.

3.13

Bij arrest van 20 april 2021 heeft het hof Den Haag zowel het principaal als het incidenteel appel verworpen en de bestreden vonnissen bekrachtigd.^[5]

3.14

De curator heeft cassatieberoep ingesteld tegen het arrest. DSW c.s. hebben verweer gevoerd en voorwaardelijk incidenteel cassatieberoep ingesteld. De curator heeft verweer gevoerd in het voorwaardelijk incidenteel cassatieberoep. Beide partijen hebben hun standpunten schriftelijk toegelicht. De curator heeft gerepliceerd en DSW c.s. hebben gedupliceerd.

4.Het juridisch kader

Algemeen

4.1

De Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) is in werking getreden op 1 januari 2006.^[6]Deze wet heeft betrekking op de privaatrechtelijke schadeverzekering – de zorgverzekering – die wordt afgesloten tussen de zorgverzekeraar en de verzekeringsplichtige. Op grond van art. 2 lid 1 Zvw Pro is een ieder die op grond van de Wet langdurige zorg verzekerd is, verplicht om zo’n zorgverzekering af te sluiten (“
zich tegen het in artikel 10 bedoelde Pro risico te verzekeren”).

4.2

Wat door de zorgverzekering wordt gedekt, is dwingendrechtelijk geregeld in de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving. In art. 10 Zvw Pro is een opsomming gegeven van de te verzekeren risico’s van de zorgverzekering. Uit die opsomming blijkt dat geneeskundige zorg onder het risico valt dat door de zorgverzekering wordt gedekt (sub a).

4.3

Verder bepaalt art. 11 Zvw Pro op welke prestatie de verzekerde in relatie tot de zorgverzekeraar recht heeft. Daarbij wordt in lid 1 een onderscheid gemaakt tussen de naturapolis (sub a) en de restitutiepolis (sub b). Als een naturapolis is afgesloten, heeft de verzekerde recht op de zorg of overige diensten waaraan hij behoefte heeft; bij een restitutiepolis heeft de verzekerende recht op vergoeding van de kosten van de zorg of de dienst.

4.4

Uit art. 11 lid 3 en Pro lid 4 Zvw volgt dat de inhoud en omvang van de prestaties waarop de verzekerde recht heeft, nader worden geregeld bij algemene maatregel van bestuur en ministeriële regeling. Dit is gebeurd in het Besluit zorgverzekering (Bzv)^[7]en de Regeling zorgverzekering .^[8]De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop de verzekerde recht heeft. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven zijn van het verzekerde pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt.^[9]

Criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en het ‘plegen te bieden’-criterium

4.5

Hoofdstuk 2 van het Bzv geeft regels over de te verzekeren prestaties. Art. 2.1 lid 1 Bzv houdt het volgende in:

1. De zorg en overige diensten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel a, van de wet omvatten de vormen van zorg of diensten die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15.

2. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3. Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

4.6

Art. 2.1 lid 2 Bzv bevat het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’; de inhoud en omvang van de vormen van zorg en diensten worden mede bepaald door dit criterium.

4.7

Verder bepaalt art. 2.4 lid 1 Bzv het volgende:

1. Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden (…)

4.8

Uit de hier gebezigde woorden “
plegen te bieden” is af te leiden dat de wettelijke regeling de vrijheid biedt om nader te bepalen over welke kwalificaties de zorgaanbieder voor een bepaalde vorm van verzekerde zorg moet beschikken. In plaats van een dwingende omschrijving door welke zorgverlener de betreffende zorg moet worden verleend om als verzekerde zorg te kwalificeren, is namelijk een zogenoemde functiegerichte of functionele omschrijving van prestaties gehanteerd.^[10]

4.9

Over het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en het ‘plegen te bieden’-criterium van art. 2.1 lid 2 Bzv is in de Nota van Toelichting bij het Bzv het volgende opgemerkt:^[11]

“Artikel 2.1.

(…)

De inhoud en omvang van de zorgvormen worden niet alleen bepaald door de omschrijvingen in de artikelen 2.4 tot en met 2.15 maar ook door het tweede lid van artikel 2.1.

Het tweede lid, samen met de woorden «die plegen te bieden» in de artikelen 2.4 en verder, is een geactualiseerde vertaling van het gebruikelijkheidscriterium zoals dat op grond van de Ziekenfondswet voor de huisartsen- en de medisch-specialistische zorg was geregeld. Het gebruikelijkheidscriterium had daar twee functies. In de eerste plaats grensde het huisartsenzorg van medisch-specialistische zorg af. Deze grens is bij een functiegericht systeem voor de aanspraak niet meer relevant.

In de tweede plaats bepaalde het ook nog eens de grenzen van de aanspraken. In deze betekenis is het gebruikelijkheidscriterium voor het onderhavige besluit relevant. Bij deze betekenis slaat het woord gebruikelijk niet zozeer op de frequentie waarin een verrichting of behandelingswijze toepassing vindt. Het verklaart díe zorg tot dat deel van het pakket, welke de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. In dit opzicht heeft het criterium veel gemeen met de rechtspraak welke het gebruikelijk zijn afmeet aan de houding in de kringen van de medische wetenschap en praktijkuitoefening. Het woord houding maakt duidelijk dat niet bepalend is hoe vaak bepaalde zorg toepassing vindt, doch in welke mate beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen. Staat eenmaal vast dat een vorm van onderzoek of behandeling gebruikelijk is, dan is daarmee het opgenomen zijn in het verzekeringspakket een gegeven. Daarmee is niet gezegd dat de verzekerde de verlening van die zorg kan verlangen. Het is de beroepsbeoefenaar die vanuit zijn beroepsmatige verantwoordelijkheid in samenspraak met de patiënt de onderzoeks- of behandelingswijze bepaalt. Bij de beroepsbeoefenaar kunnen doelmatigheids- of kwaliteitsoverwegingen aanleiding zijn in het concrete geval van het verlenen van de verlangde zorg af te zien of een andere keuze te maken binnen het geheel van de zorg die gebruikelijk is. Zorgverzekeraars kunnen met de zorgverleners bij overeenkomst afspraken omtrent kwaliteit en doelmatigheid van de verzekerde zorg maken. Die afspraken kunnen de vorm aannemen van gedragsregels die in de overeenkomsten zelf zijn vervat of aanknopen bij gedragsregels die binnen de beroepsgroep zelf als normen voor een verantwoord beroepsmatig en vakmatig handelen worden gehanteerd.

(…)

Het is de zorgverzekeraar die de zorgverzekering uitvoert. Daarbij toetst hij ook of er sprake is van gebruikelijke zorg. (…)

Het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen heeft zich in het arrest van 12 juli 2001 in de zaak C-151/99 (Smits en Peerbooms) uitgesproken over het Nederlandse gebruikelijk-heidscriterium. Het Hof stelde dat de voorwaarde van gebruikelijkheid alleen aanvaardbaar is indien deze verwijst naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Met het hanteren van het begrip «stand der wetenschap» wordt voldaan aan deze voorwaarde van het Hof. Het begrip «stand der wetenschap» kan immers slechts internationaal worden uitgelegd. Het criterium is verder ruimer dan het door het Hof gehanteerde criterium. In de eerste plaats is er aan toegevoegd «en praktijk». Deze toevoeging is noodzakelijk omdat het pakket anders versmald zou zijn tot enkel evidence based medicine. Slechts een klein deel van het medisch arsenaal voldoet daaraan.

Verder is er aan toegevoegd «door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten». Deze toevoeging is noodzakelijk omdat deze bepaling thans betrekking heeft op alle zorgvormen en dus ook op de zorg en diensten die minder of geen wetenschappelijke status hebben of behoeven (bijvoorbeeld het zittend vervoer).”

(…)

Artikel 2.4

(…)

Met de formulering «plegen te bieden» met daaraan gekoppeld de aanduiding van een beroepsbeoefenaar» worden de inhoud en omvang van de zorg bepaald. Door in de omschrijving de maat te nemen van voor iedereen kenbare hulpverleners, is het duidelijk welke zorg het betreft. De term «plegen te bieden» wordt ingevuld met toepassing van artikel 2.1, tweede lid. De artikelen 2.1, tweede lid, en 2.4 vullen dus samen in wat de verzekerde geneeskundige zorg inhoudt.

Het opnemen van beroepsgroepen in de omschrijving kadert slechts de inhoud en omvang van de zorg in. Het regelt niet dat zij de beroepsbeoefenaren zijn die de zorg voor rekening van de zorgverzekering verlenen. Zoals gezegd, is dat een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar en de verzekerde. Zij maken daarover afspraken in de zorgverzekeringsovereenkomst. Dat kunnen dus andere zorgaanbieders zijn en hoeven zelfs in het geheel niet de beroepsbeoefenaren zijn die in de bepaling genoemd worden.”

4.1

De strekking van de hiervoor geciteerde passages uit de Nota van toelichting bij het Bzv is door de Hoge Raad in de zaak
Menzis & Zorginstituut– voor wat betreft het begrip ‘stand van de wetenschap en praktijk – als volgt weergegeven (rov. 4.2.4).^[12]Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ van art. 2.1 lid 2 Bzv is in de plaats gekomen van het voorheen geldende ‘gebruikelijkheidscriterium’ van de Ziekenfondswet (‘de gebruikelijke zorg’). Met het nieuwe criterium is bedoeld een “geactualiseerde vertaling” van het gebruikelijkheidscriterium te geven. Beoogd is om met het nieuwe criterium die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Met het nieuwe criterium is tevens bedoeld te voldoen aan het (in verband met de vrijheid van diensten gegeven) oordeel van het HvJEU in zijn uitspraak van 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404,
NJ2002/3 (
Smits en Peerbooms) dat ‘gebruikelijkheid’ alleen aanvaardbaar is als maatstaf, indien daarmee wordt verwezen naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Volgens de toelichting bij het Besluit zorgverzekering kan het begrip ‘stand der wetenschap’ “slechts internationaal worden uitgelegd”, zo is ten slotte overwogen.

4.11

In het genoemde arrest overwoog de Hoge Raad verder dat het Zorginstituut voortdurend het verzekerde pakket dient te toetsen, dat het in dat kader onder meer dient te beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’, dat het in dat verband standpunten kan publiceren en eventueel ter bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de zorg richtlijnen kan geven aan zorgverzekeraars (rov. 4.2.5). Ook is overwogen dat de richtlijnen en standpunten van het Zorginstituut niet bindend zijn, maar dat, gelet op de wettelijke taak van het Zorginstituut, het voor de hand ligt om daarbij in beginsel uit te gaan van door deze gegeven standpunten of richtlijnen, in die zin dat een zorgverzekeraar die daarvan afwijkt, die afwijking van een deugdelijke motivering dient te voorzien. Ook de rechter die tot een ander oordeel komt dan is vervat in een dergelijk standpunt of in een dergelijke richtlijn, dient dit deugdelijk dient te motiveren (rov. 4.2.6).

4.12

Het College van Zorgverzekeraars (thans: Zorginstituut)^[13]heeft het criterium ‘plegen te bieden’ in een rapport uit 2008 als volgt verduidelijkt:^[14]

““
Zorg die ‘pleegt te worden geboden’ betreft - kort gesteld - zorg die de beroepsgroep van de in de regelgeving genoemde zorgverlener rekent tot het aanvaarde arsenaal van zorg en die geleverd wordt op een wijze die de betreffende beroepsgroep als professioneel juist beschouwt. In de regel kan aan de hand van de richtlijnen en de standaarden van de beroepsgroep worden vastgesteld of sprake is van zorg die de beroepsgroep ‘pleegt te bieden’. Genoemde documenten kunnen in voorkomend geval ook dienen om na te gaan wanneer/of sprake is van zorgverlening op ‘professioneel juiste wijze’.”

4.13

Voor de invulling van het criterium ‘plegen te bieden’ wordt dus aangesloten bij wat er in de beroepsgroep als professioneel juist wordt beschouwd. Dat kan in de regel worden vastgesteld aan de hand van de richtlijnen en de standaarden van de beroepsgroep.

4.14

In hetzelfde rapport uit 2008 is het volgende te lezen:^[15]

“Veelal zal ‘hetgeen men pleegt te bieden’ overeenkomen met zorg die voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Het kan zich echter voordoen dat deze overlap er niet is, maar dat de uitkomst van beide criteria conflicteert. Wat is in dat geval leidend? Met andere woorden: hoe verhouden het criterium ‘plegen te bieden’ en het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk‘ zich tot elkaar?

Voor het beantwoorden van deze vraag is het volgende van belang. De regelgeving waarin de aard, inhoud en omvang van de te verzekeren prestaties zijn omschreven, kent een gelaagdheid. Ruime omschrijvingen worden ingeperkt door beperkingen en uitsluitingen. Deze gelaagde opbouw kan als volgt worden weergegeven:

• In artikel 10 van Pro de Zorgverzekeringswet worden de zorgvormen (de functies) genoemd waarvoor een verzekeringsdekking gerealiseerd moet worden. Het gaat daarbij om ruime omschrijvingen, bijvoorbeeld geneeskundige zorg;

• Vervolgens worden in het Besluit zorgverzekering de ruimere omschrijvingen ingeperkt. Zo wordt geneeskundige zorg ingeperkt tot zorg zoals die door een bepaalde beroepsgroep pleegt te worden verleend;

• De volgende stap (in het Besluit zorgverzekering) betreft de beperking tot zorg conform ‘stand van wetenschap en praktijk’. Dus: zorg alleen voor zover die overeenkomt metzorg die in een bepaalde beroepsgroep pleegt te worden geboden en die bovendien voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’;

• Voorgaande zorg wordt (in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering) vervolgens nog verder ingeperkt door toevoeging van expliciete uitsluitingen aan de prestatieomschrijving. Een voorbeeld daarvan is de sterilisatie;

• In sommige gevallen wordt de dekking vervolgens nog verder ingeperkt, namelijk inperking tot een bepaald indicatiegebied of bepaalde indicatiegebieden. De lijst van aandoeningen voor fysiotherapie in art. 2.6., lid 2, Besluit zorgverzekering is daar een voorbeeld van.

Het vorenstaande betekent dat men, pas nadat is vastgesteld dat er sprake is van ‘zorg zoals een (in de regelgeving genoemde) beroepgroep pleegt te bieden’, toekomt aan beoordeling van het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Anders gezegd: zorg die niet ‘pleegt te worden geboden’ behoort (reeds om die reden) niet tot de te verzekeren prestaties, ook al zou het gaan om zorg conform ‘stand van de wetenschap en praktijk’.

Zorg die een (in de regelgeving genoemde) beroepsgroep ‘pleegt te bieden’, maar waarvan wordt vastgesteld dat deze niet voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’, behoort ook niet tot de te verzekeren prestaties. In dat geval is het feit dat niet voldaan wordt aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ doorslaggevend.”

4.15

Uit deze passages blijkt dat
eerstmoet worden beoordeeld of voldaan is aan het criterium ‘plegen te bieden’;
daarnamoet beoordeeld worden of voldaan is aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Als aan het eerste criterium niet wordt voldaan, wordt niet toegekomen aan een toetsing aan het tweede criterium.

4.16

Verder is in een rapport van het College van Zorgverzekeraars uit 2013 over het criterium ‘plegen te bieden’ het volgende te lezen:^[16]

“- plegen: niet de specifieke interventie maar het soort zorg

-
De term ‘zoals ….. plegen te bieden’ was bij de invoering van de Zvw noodzakelijk in verband met de functionele prestatieomschrijving, waarbij niet meer dwingend wordt voorgeschreven door welke zorgverlener de betreffende zorg moet worden verleend. Verzekerd was niet meer de zorg van bijvoorbeeld een huisarts, maar zorg zoals huisartsen plegen te bieden. Door te verwijzen naar bepaalde typen zorgverleners wordt een nadere invulling gegeven aan de inhoud van de zorg. Bij plegen te bieden gaat het om een domeinvraag, om het onderscheiden van desoortenzorg.

-
Om te beoordelen of zorg behoort tot de zorg die een bepaalde beroepsgroep pleegt te bieden, gaat het er om, welke klachten/aandoeningen een bepaalde beroepsgroep behandelt en welke vormen van zorg hij daarvoor in het algemeen aanbiedt. M.a.w: behoort de zorg tot het domein van een bepaalde beroepsgroep en rekent hij die tot het deskundigheidsgebied van de beroepsgroep.^[17]Daarbij gaat het om het soort zorg en watglobaalhet behandelaanbod inhoudt. Het plegen te bieden-criterium is niet bedoeld om te beoordelen of specifieke behandelingen (interventies) aangeboden worden en als effectief beschouwd worden. Op dat moment betreden we het terrein van de sw&p.

- Stand Wetenschap en Praktijk

Niet alle zorg die pleegt te worden geboden behoort tot de verzekerde zorg. De zorg moet immers ook voldoen aan sw&p. De sw&p-beoordeling speelt zich echter op een ander niveau af. De beoordeling is hier niet gericht op globale zorgvelden, maar op de specifieke interventies. Ook hier speelt de vraag of de zorg behoort tot de betreffende beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van zorg, maar hier staat de objectieve wetenschappelijke toets volgens de EBM methode op de voorgrond. Wanneer er onvoldoende wetenschappelijke evidence van hoog niveau te verkrijgen is, zal de ‘praktijk’ (zoals o.a. neergelegd in richtlijnen van de beroepsgroep) sterker bij de beoordeling worden betrokken.

- overlap

Inhoudelijk kunnen de criteria elkaar beïnvloeden en een stukje overlappen. Wat een bepaalde beroepsgroep pleegt te bieden kan immers mede worden bepaald door bijvoorbeeld richtlijnen van de beroepsgroep. Die richtlijnen spelen ook een rol voor de ws&p-toets. In de praktijk zal het niet altijd nodig zijn om een (scherp) onderscheid te maken tussen plegen te bieden en ws&p. Als alle relevante vragen maar beantwoord worden. Maar soms is een duidelijk onderscheid wel nodig.

- zelfstandige betekenis plegen te bieden

Omdat plegen te bieden vooral een domeincriterium is, hoeft dit niet bij elke pakketbeoordeling expliciet aan de orde te komen. Plegen te bieden speelt alleen een zelfstandige rol als je het domein van de Zvw moet afbakenen (ook naar aanpalende domeinen, zoals AWBZ, Wmo, OGZ).^[18]

Voor het CVZ kan dit een rol spelen bijsysteemadviezen, zoals op dit moment bijvoorbeeld de rapporten over overheveling van AWBZ-behandeling en zorg voor zintuiglijk gehandicapten van de AWBZ naar de Zvw. Je gaat dan kijken of de zorg past in wat bepaalde in de Zvw-prestatieomschrijving genoemde beroepsgroepen plegen te bieden.^[19]

Voor deduidingvan het CVZ speelt dat een ondergeschikte rol. In het algemeen zal wel duidelijk zijn of een bepaalde vorm van zorg tot het domein van de Zvw behoort. Je kan dan meteen door naar de sw&p-toets, en hoeft dan niet eerst te gaan kijken of het gaat om zorg die in een bepaalde beroepsgroep pleegt te worden geboden. Dat hoeft alleen als dat onduidelijk is. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn als het om zorg gaat die wordt aangeboden door een andere professional dan de in het Bzv genoemde beroepsgroepen.

- nationaal/internationaal

De definitie van de aanspraken is geregeld in de nationale wetgeving. Het gaat om “Nederlandse” beroepsgroepen en wat die feitelijk plegen te bieden. De plegen toets is daarmee ook nationaal. De internationale praktijk speelt natuurlijk wel een rol speelt, maar dan als onderdeel van sw&p.

ConclusieHet begrip “door de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde zorgarsenaal” is een overkoepelend begrip is dat beide criteria omsluit. Het is bruikbaar voor zowel de beoordeling van plegen te bieden als sw&p, maar krijgt bij plegen te bieden een andere invulling dan bij sw&p.

Het is een onderdeel van de sw&p beoordeling (met name van het ‘praktijk-element’), maar kan ook een rol spelen als je moet uitzoeken of zorg behoort tot de zorg die een bepaalde beroepsgroep pleegt te bieden, in die gevallen waarin daarover twijfel bestaat.

Of een bepaalde vorm van zorg pleegt te worden geboden heeft vooral een feitelijk, beschrijvend karakter (doen ze het). Bij sw&p gaat het eerder om een normatieve beoordeling met een kwalitatief element: het objectieve, wetenschappelijke karakter staat voorop: welke zorg behoort de beroepsgroep te leveren gezien de stand van wetenschap en praktijk (in de oude terminologie: de zorg is beproefd en deugdelijk bevonden).

Bij plegen te bieden gaat het om het soort zorg en niet om specifieke behandelmethoden. Het gaat om een algemene aanduiding van het zorgarsenaal. Gaat het om een toets van een specifieke (bij voorbeeld een nieuwe, of in Nederland niet toegepaste) behandelmethode, dan kom je op het terrein van sw&p.”

4.17

Uit deze passages volgt dat het ‘plegen te bieden’-criterium met name een zelfstandige rol vervult als moet worden beoordeeld of een bepaald
soort zorgonder het domein van de Zvw valt. Het gaat dus om een ‘domeincriterium’. Als het gaat om specifieke verrichtingen of een specifieke behandelmethode, is bepalend het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’.

4.18

Uit de geciteerde passages blijkt verder dat, zoals hiervoor al geconstateerd is (zie onder 4.13), voor de invulling van ‘plegen te bieden’ vooral van belang is wat de beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van zorg en of die geleverd wordt op een wijze die de beroepsgroep als professioneel juist beschouwt. Hierbij zal vooral van belang zijn wat in de richtlijnen en standaarden van de betreffende beroepsgroep is vastgesteld.

4.19

Ten slotte blijkt dat de beide criteria elkaar kunnen beïnvloeden en dat er overlap kan zijn tussen de criteria. Zo spelen de richtlijnen van de beroepsgroep, die van belang zijn voor de invulling van het criterium ‘plegen te bieden’, ook een rol bij het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’.

4.2

Het is aan de zorgverzekeraar om te beoordelen of een bepaalde behandeling behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Zij kan het Zorginstituut in dat geval om advies vragen.^[20]Als een zorgverzekeraar meent dat een bepaalde behandeling niet voldoet aan de maatstaf van ‘stand van de wetenschap en praktijk’, dan zal de zorgverzekeraar een gemotiveerd standpunt moeten innemen over de toepassing van deze maatstaf.^[21]

Het rapport van het Zorginstituut‘
Medisch-specialistische revalidatie - Zorg zoals revalidatieartsen die plegen’

4.21

In het in 2015 door het Zorginstituut opgestelde rapport “
Medisch-specialistische revalidatie - Zorg zoals revalidatieartsen die plegen” (hierna: het ZIN-rapport) heeft het Zorginstituut beschreven wat verstaan moet worden onder medisch-specialistische revalidatiezorg zoals revalidatieartsen die plegen te bieden.^[22]

4.22

In hoofdstuk 5 van het ZIN-rapport is te lezen wat de betekenis is van het criterium ‘plegen te bieden’ en de invulling die het Zorginstituut daaraan geeft in relatie tot specialistische revalidatiezorg:

“5.2.1 Betekenis

De betekenis van het criterium plegen te bieden en de wijze waarop het Zorginstituut dit criterium beoordeelt, heeft het toenmalige College voor zorgverzekeringen beschreven in de rapporten ‘Betekenis en beoordeling criterium plegen te bieden’ (uitgave CVZ 2008, publicatienummer 268) en ‘Pakketbeheer in de praktijk deel 3’ (uitgave CVZ, 14 oktober 2013).

De term ‘zoals ... plegen te bieden’ was bij de invoering van de Zvw noodzakelijk in verband met de functionele prestatieomschrijving, waarbij niet meer dwingend wordt voorgeschreven door welke zorgverlener de betreffende zorg moet worden verleend. Verzekerd was niet meer de zorg van bijvoorbeeld een huisarts, maar zorg zoals huisartsen plegen te bieden. Door te verwijzen naar bepaalde typen zorgverleners is een nadere invulling gegeven aan de inhoud van de zorg.

Bij plegen te bieden gaat het om een domeinvraag, om het onderscheiden van de soorten zorg.

5.2.2

Beoordelingswijze

Om te beoordelen of zorg behoort tot de zorg die een bepaalde beroepsgroep pleegt te bieden, gaat het er om, welke klachten/aandoeningen een bepaalde beroepsgroep behandelt en welke vormen van zorg hij daarvoor in het algemeen aanbiedt. Met andere woorden: behoort de zorgtot het domeinvan een bepaalde beroepsgroep en rekent hij die tot het deskundigheidsgebied van de beroepsgroep. Het plegen te bieden-criterium is niet bedoeld om te beoordelen of specifieke behandelingen (interventies) aangeboden worden en als effectief beschouwd worden. Op dat moment betreden we het terrein van de stand van de wetenschap en praktijk (zie paragraaf 5.3.).

Samengevat gaat het bij ‘plegen te bieden’ om de zorg die de zorgverlener, in dit geval de revalidatiearts, volgens de standaard van zijn beroepsgroep behoort aan te bieden en toe te passen (het aanvaarde behandelarsenaal) op een wijze die de beroepsgroep als professioneel juist beschouwd. De verwijzing naar de beroepsgroep geeft aan dat ‘plegen te bieden’ een geobjectiveerde norm is.

Om te beoordelen of zorg behoort tot de zorg die een bepaalde beroepsgroep pleegt te bieden, kan onder andere worden gekeken naar de richtlijnen van de beroepsgroep, naar beleidsdocumenten, richtlijnen van andere bestuursorganen, kwaliteitsnormen, opleidingseisen en beroepscodes.

5.2.3

Oordeel van het Zorginstituut

In het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde is transparant gemaakt wat de minimale kwaliteitseisen zijn die gesteld kunnen worden aan de praktijkvoering binnen de revalidatiegeneeskunde. Het document beschrijft de kwaliteit van de beroepsbeoefenaar, de revalidatiearts en zijn team, en de organisatorische voorwaarden van de instelling waarbinnen de revalidatiegeneeskunde wordt geboden. Daarnaast wordt zowel in het Algemeen Beroepskader als in de nota Indicatiestelling duidelijk de fasering van de werkwijze van de revalidatiearts omschreven (waarbij stepped care uitgangspunt is) en is vastgelegd welke criteria een rol spelen bij de beoordeling van de complexiteit van de patiënt (met inbegrip van zijn omgeving), en van zijn zorgvraag. In dit rapport hebben wij dit geïllustreerd aan de hand van een aantal casussen.

De algemene (rand)voorwaarden zijn uitgewerkt in aandoeningspecifieke richtlijnen en behandelkaders.

Het Zorginstituut is van oordeel dat de revalidatieartsen als beroepsgroep, op onderdelen samen met Revalidatie Nederland, op een gedegen manier hebben omschreven welke medisch-specialistische revalidatiezorg de medisch specialisten (in dit geval de revalidatieartsen) als professioneel juist beschouwen.

Het Zorginstituut beschouwt de zorg beschreven in de hoofdstukken drie en vier van dit rapport, binnen de context zoals in hoofdstuk twee beschreven, als medisch-specialistische revalidatie zoals medisch-specialisten (in dit geval de revalidatieartsen) plegen te bieden.

Deze omschrijving zal het Zorginstituut hanteren als toetsingskader voor beoordelingen of er in specifieke gevallen sprake is van te verzekeren medisch medisch-specialistisch revalidatie.

Met toepassing van dit toetsingskader doet het Zorginstituut hoofdstuk zes van dit rapport een handreiking aan de uitvoeringspraktijk hoe om te gaan met afbakeningsvraagstukken van medisch-specialistische revalidatie en andere vormen van (revalidatie)zorg.

5.2.4

Handvat voor zorgverzekeraars

Het Zorginstituut is van oordeel dat de omschrijving van de medisch-specialistische revalidatie zoals revalidatieartsen plegen te bieden, zorgverzekeraars een handvat biedt om te kunnen beoordelen of een verzekerde redelijkerwijs op (interdisciplinaire) medisch specialistische revalidatie is aangewezen (artikel 2.1, derde lid van het Bzv) en, ingeval de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie, of deze revalidatie gepaard moet gaan met medisch noodzakelijk verblijf als bedoeld in artikel 2.12, eerste lid, van het Bzv.”

4.23

Uit deze passages blijkt dat het Zorginstituut voor de invulling van het ‘plegen te bieden’- criterium voor specialistische revalidatiezorg, de kwaliteitseisen die zijn opgenomen in het door de beroepsgroep opgestelde ABK tot uitgangspunt neemt. ‘Plegen te bieden’ is hiermee een geobjectiveerde norm. Indien de geleverde zorg niet voldoet aan het ABK, is er (in beginsel) geen sprake van zorg die een medisch-specialistische revalidatiearts pleegt te bieden.

4.24

Overigens is in het ZIN-rapport ook te lezen dat het Zorginstituut niet de effectiviteit van alle interventies die binnen de medisch-specialistische revalidatie worden toepast (het aanvaarde behandelarsenaal) heeft beoordeeld, omdat dit zeer veel omvattend en niet doenlijk is.^[23]Omdat door het Zorginstituut bij dat rapport betrokken partijen geen specifieke vragen zijn gesteld of twijfels zijn geuit over de effectiviteit van bestaande interventies die door de revalidatiearts worden toegepast, heeft het Zorginstituut deze interventies dan ook niet aan niet aan de stand van de wetenschap en praktijk getoetst.

Het ABK 2012

4.25

Het ABK 2012 is opgesteld door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (hierna: VRA). Het ABK 2012 omschrijft vier revalidatiegeneeskundige fasen, te weten diagnostiek, prognostiek, behandeling en evaluatie (hoofdstuk 4 ABK):^[24]

“Diagnostiek

Tijdens het diagnostisch onderzoek wordt middels anamnese en lichamelijk onderzoek nagegaan welke beperkingen in functies, activiteiten en participatie aanwezig en/ofte verwachten zijn en in welke mate. Het onderzoek wordt uitgevoerd door de revalidatiearts alleen of in samenwerking met het revalidatiebehandelteam.

Prognostiek

Voor het stellen van een functionele prognose gebruikt de revalidatiearts tevens zijn kennis van het natuurlijke beloop en het te verwachten effect van toe te passen behandelingen.

Op basis van het diagnostisch en prognostisch onderzoek stelt de revalidatiearts een voorlopige diagnose en een revalidatiebehandelplan, gericht op het bereiken van behandeldoelen.

Behandeling

De behandeling omvat het uitvoeren van het revalidatiebehandelplan. De revalidatiearts is medisch verantwoordelijk voor de behandeling (i.e. als hoofdbehandelaar) en is bereikbaar voor overleg met het behandelteam of regelt vervanging door een collega revalidatiearts. Indien nodig verwijst de revalidatiearts door naar een andere medisch specialist voor consult of advisering. De revalidatiearts kan andere specialisten/hoofdbehandelaars ondersteunen of adviseren wat betreft specifieke revalidatiegeneeskundige aspecten van behandeling (...).

Evaluatie

De revalidatiearts evalueert regelmatig met de patiënt of de revalidatiedoelen zijn bereikt. Indien de revalidatiedoelstellingen zijn bereikt of wanneer na voldoende inzet is gebleken dat deze niet te behalen zijn en overeengekomen is de behandeling te staken, wordt de klinische dan wel poliklinische controle beëindigd (ontslag). In het eindgesprek geeft de revalidatiearts advies aan de patiënt over de verdere implementatie en borging van het geleerde in het dagelijks leven en maakt hij desgewenst afspraken over nacontrole.”

4.26

In nummer 9 van de 62 randvoorwaarden die in het ABK 2012 zijn geformuleerd om revalidatiegeneeskunde op verantwoorde wijze te kunnen uitoefenen, staat het volgende vermeld:

“
9. De revalidatiearts heeft in (alle fasen van) het revalidatieproces direct (face-to-face) arts-patiënt contact.”

4.27

Het ABK 2012 is in 2016 vervangen door het ABK 2016. In het ABK 2016 hebben de volgende randvoorwaarden betrekking op het aantal fysieke contactmomenten tussen de revalidatiearts en de patiënt, waar het interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie betreft:

“Randvoorwaarden specifiek geldend voor interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie:

28. De revalidatiearts heeft tijdens de diagnostische fase van het revalidatieproces tenminste eenmaal een fysiek individueel contact met de patiënt.

29. De revalidatiearts is betrokken bij de interdisciplinaire behandeling en ziet de patiënt tenminste één keer fysiek tijdens deze behandeling.

30. De revalidatiearts heeft een fysieke afspraak met de patiënt gemaakt om de behandeling te evalueren.”

5.Bespreking van het cassatiemiddel

Onderdeel 1: maatstaf die het hof heeft toegepast

5.1

Volgens onderdeel 1 heeft het hof een onjuist toetsingscriterium aangelegd bij de beantwoording van de vraag of de revalidatiearts bij Ciran in voldoende mate bij het behandeltraject betrokken is geweest om te spreken van medisch-specialistische revalidatiezorg. Uit rov. 4.15 blijkt dat het hof dit heeft getoetst aan ‘de stand van wetenschap en praktijk, nu het hof daarin het volgende overweegt:

“(…) Het hof begrijpt de deskundigen aldus dat de stand van wetenschap en praktijk destijds – onder het ‘regime’ van het ABK 2012 – meebracht dat in het geval van multidisciplinaire specialistische revalidatiezorg de revalidatiearts (als hoofdbehandelaar) de patiënt in alle fasen van de behandeling zag, waarvan ten minste één keer fysiek. Dit oordeel komt overeen met het oordeel van de rechtbank in rov. 2.9 van het eindvonnis.”

5.2

Hieruit blijkt volgens het onderdeel dat het hof de vraag of de revalidatiearts bij Ciran in voldoende mate bij het behandeltraject betrokken is geweest om te spreken van medisch-specialistische revalidatiezorg, heeft getoetst aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ zoals bedoeld in art. 2.1 lid 2 Bzv. Dit oordeel geeft blijk van een onjuiste rechtsopvatting, omdat het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ niet relevant is voor de beantwoording van die vraag. Althans, het hof heeft zijn oordeel onvoldoende begrijpelijk gemotiveerd, nu het ook zelf in rov. 3.4.2 heeft geoordeeld dat het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ een meer kwalitatief karakter heeft en ziet op specifieke interventies, aldus de klacht.

5.3

De klacht kan niet slagen. Uit rov. 3.5-3.7 blijkt dat het hof voorop heeft gesteld dat het bij de beantwoording van de vraag of er dekking onder de Zvw bestaat voor de door Ciran verleende zorg, erom gaat of sprake is van zorg die revalidatieartsen ‘plegen te bieden’, en dat daarbij van belang is wat revalidatieartsen volgens de standaard van de beroepsgroep behoren aan te bieden en toe te passen (het aanvaarde behandelarsenaal), op een wijze die de beroepsgroep als professioneel juist beschouwt, en dat daarbij kan worden gekeken naar bijvoorbeeld richtlijnen of beleidsdocumenten die binnen de beroepsgroep gelden. Dat het hof dit toetsingskader heeft aangelegd, blijkt ook duidelijk uit rov. 4.3:

“
Het hof overweegt hierover als volgt. Hiervoor (rov. 3.4) is beschreven dat sprake is van verzekerde zorg indien het gaat om zorg die een bepaalde beroepsgroep (in dit geval: revalidatieartsen) plegen te bieden en die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. In het ZIN-rapport heeft het ZIN omschreven welke zorg revalidatieartsen plegen te bieden. Het ZIN heeft daarbij verwezen naar het ABK 2012 als een document waarin de VRA transparant heeft gemaakt wat de minimale kwaliteitseisen zijn die gesteld kunnen worden aan de praktijkvoering binnen de revalidatiegeneeskunde. Het ABK 2012 kan – zo begrijpt het hof – met name worden gebruikt om vast te stellen wat destijds de stand van de wetenschap en praktijk is ter zake van de revalidatiegeneeskunde (althans wat de normen zijn die gelden voor verantwoorde en adequate zorg). Wat betreft de 62 randvoorwaarden uit het ABK 2012 geldt dat het enkele feit dat niet is voldaan aan één of enkele randvoorwaarde(n), niet zonder meer betekent dat geen sprake is van verzekerde zorg. Wanneer in een voorkomend geval wordt vastgesteld dat niet aan alle randvoorwaarden is voldaan, zal vervolgens nog moeten worden vastgesteld of dit in de gegeven omstandigheden meebrengt dat niet (langer) kan worden gesproken van (medisch-specialistische) revalidatiezorg zoals een revalidatiearts die pleegt te bieden en die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.”

5.4

Het hof heeft dus op basis van het ZIN-rapport ‘Medisch-specialistische revalidatie – Zorg zoals revalidatieartsen die plegen’ en het ABK 2012 waarnaar in dit rapport wordt verwezen, getoetst of de door Ciran verleende zorg kan worden aangemerkt als specialistische revalidatiezorg. Ook hieruit blijkt onmiskenbaar dat het hof getoetst heeft of sprake is geweest van zorg die voldoet aan het criterium “plegen te bieden”.

5.5

Zoals hiervoor is opgemerkt, bestaat er een zekere overlap en wisselwerking tussen het criterium ‘stand van wetenschap en praktijk’ en het ‘plegen te bieden’-criterium (zie onder 4.19). Voor beide criteria kunnen door de beroepsgroep opgestelde richtlijnen van belang zijn. Het ABK 2012 kan dus ook relevant zijn voor de beoordeling of geleverde zorg voldoet aan het eerstgenoemde criterium.

Onderdeel 2: ABK 2012

5.6

Onderdeel 2 is gericht tegen rov. 4.3 van het bestreden arrest. Deze rechtsoverweging is hiervoor al geciteerd (zie onder 5.3).

5.7

Volgens het onderdeel geeft het hof blijk van een onjuiste rechtsopvatting, omdat het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’, gelet op de betekenis die daaraan moet worden toegekend, niet kan worden ingevuld aan de hand van het ABK 2012 (procesinleiding onder 2.5). Verder wordt geklaagd dat ook de (alternatieve) overweging van het hof dat het ABK 2012 (ook) kan worden gebruikt om vast te stellen “
wat de normen zijn die gelden voor verantwoorde en adequate zorg”, onjuist en/of onbegrijpelijk is (procesinleiding onder 2.6).

5.8

De klachten kunnen niet slagen. Ook deze klachten berusten op de gedachte dat het hof de door Ciran geleverde zorg heeft getoetst aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Zoals gezegd, is dat niet het geval. Het hof heeft getoetst of de geleverde zorg voldeed aan het ‘plegen te bieden’-criterium. In de bestreden rov. 4.3 expliciteert het hof dat het erom gaat of sprake is van zorg die revalidatieartsen ‘plegen te bieden’ (en die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk); dat het ZIN-rapport heeft omschreven welke zorg revalidatieartsen plegen te bieden; dat het Zorginstituut daarbij verwezen heeft naar het ABK 2012; en dat het ABK 2012 dus gebruikt kan worden om vast te stellen wat de normen zijn die gelden voor verantwoorde en gebruikelijke zorg. Die overwegingen zijn noch onjuist noch onbegrijpelijk.

Onderdeel 3: randvoorwaarde 9 ABK 2012

5.9

Onderdeel 2 is gericht tegen rov. 4.4 van het bestreden arrest. Hierin heeft het hof het volgende overwogen:

“
Meer in het bijzonder is het hof ter zake van randvoorwaarde 9 – waarin staat dat de revalidatiearts in (alle fasen van) het revalidatieproces direct (face-to-face) arts-patiënt contact heeft – van oordeel dat dit een belangrijke voorwaarde is. Hiervoor in rov. 3.7 is aan de orde gekomen dat het ABK 2012 vier revalidatiegeneeskundige fasen onderscheidt, te weten diagnostiek, prognostiek, behandeling en evaluatie. Reeds uit de omschrijving van deze fasen in hoofdstuk 4 ABK 2012 volgt dat de revalidatiearts nauw betrokken is in iedere fase en dat hij in iedere fase (naar het hof begrijpt: met uitzondering van de fase ‘prognostiek’) contact heeft met de patiënt. Ook uit het in rov. 3.5 geciteerde ZIN-rapport volgt dat de revalidatiearts een centrale en (eind)verantwoordelijke rol speelt in een multidisciplinaire behandeling. Volgens het ZIN-rapport is de revalidatiearts medisch eindverantwoordelijk voor de inhoud en de kwaliteit van revalidatie-geneeskundige zorg geleverd door het interdisciplinair team; de revalidatiearts heeft het overzicht over het hele proces. Randvoorwaarde 9 moet tegen deze achtergrond worden bezien: om de rol van eindverantwoordelijke waar te kunnen maken, moet – zo begrijpt het hof – de revalidatiearts in beginsel in alle fasen van het revalidatieproces face-to-face-contact hebben met de patiënt.”

5.1

Geklaagd wordt dat hieruit blijkt dat het hof het al dan niet voldoen aan randvoorwaarde 9 van het ABK 2012 doorslaggevend heeft geacht voor het antwoord op de vraag of sprake is van medisch-specialistische revalidatiezorg. Dit getuigt van een onjuiste rechtsopvatting, omdat aan randvoorwaarde 9 van het ABK 2012 niet een dergelijke status kan worden toegekend (procesinleiding onder 2.8). Althans, het oordeel van het hof is onbegrijpelijk, omdat het hof niet toelicht waarom de omstandigheden van dit geval zouden meebrengen dat het enkel niet voldoen aan één van de randvoorwaarden van het ABK 2012 wél met zich zou brengen dat geen sprake meer is van medisch-specialistische revalidatiezorg. Het oordeel is ook onbegrijpelijk omdat het hof op dit punt zonder nadere motivering is afgeweken van het deskundigenbericht. De deskundigen hebben immers bevestigd dat het niet voldoen aan een van de randvoorwaarden uit het ABK niet betekent dat geen sprake meer is van medisch-specialistische revalidatiezorg (procesinleiding onder 2.9).

5.11

Deze klachten kunnen niet slagen, omdat zij berusten op een onjuiste lezing van het arrest. In rov. 4.3 (geciteerd onder 5.3) overweegt het hof expliciet dat het enkele feit dat niet is voldaan aan één of enkele randvoorwaarde(n), niet zonder meer betekent dat geen sprake is van verzekerde zorg. Het hof is er dus niet vanuit gegaan dat het niet voldoen aan randvoorwaarde 9 van het ABK 2012 doorslaggevend is voor het antwoord op de vraag of sprake is van medisch-specialistische revalidatiezorg.

Onderdeel 4: uitleg randvoorwaarde 9 van het ABK 2012

5.12

Onderdeel 4 is gericht tegen rov. 4.4-4.5. In deze overwegingen legt het hof randvoorwaarde 9 van het ABK 2012 uit (rov. 4.4) en bespreekt het hof het standpunt van de door de rechtbank benoemde deskundigen over de wijze waarop Ciran toepassing heeft gegeven aan randvoorwaarde 9 (rov. 4.5). De rechtbank heeft dat standpunt overgenomen (rov. 4.5).

5.13

Randvoorwaarde 9 uit het ABK 2012 luidde als volgt (zie ook rov. 4.12 van het tussenvonnis van 25 november 2015 en hiervoor onder 4.26):^[25]

“
De revalidatiearts heeft in (alle fasen van) het revalidatieproces direct (face-to-face) arts-patiënt contact.”

5.14

Bij
onderdeel 4.1wordt aangevoerd dat het hof in rov. 4.4-4.5 lijkt te zijn uitgegaan van een te beperkte lezing van grief 2. Het hof heeft die grief kennelijk zo opgevat, dat alleen is opgekomen tegen het door de rechtbank gestelde vereiste dat er in de behandelfase
ten minste één keer fysiek contactmoet zijn tussen de patiënt en de revalidatiearts. Grief 2 was echter ook gericht tegen het door de rechtbank gestelde vereiste dat er
in alle fasenvan het revalidatieproces contact zou moeten zijn tussen de patiënt en de revalidatiearts. Voor zover het hof dat niet heeft onderkend, is zijn oordeel onbegrijpelijk (procesinleiding onder 2.14).

5.15

Bij grief 2 is aangevoerd dat Ciran zich in eerste aanleg gemotiveerd op het standpunt heeft gesteld dat op basis van het ABK 2012 niet in (a)
alle fasenvan de behandeling (b)
fysiekcontact hoeft plaats te vinden tussen arts en patiënt (MvG onder 4.29). In de hierop volgende uitwerking van de grief spitst het betoog van Ciran zich toe op het al dan niet vereist zijn van fysiek contact tussen arts en patiënt (MvG 4.31-4.32). In reactie hierop hebben DSW c.s. in hun memorie van antwoord gesteld dat zij uit de toelichting op de grief afleiden dat niet uitdrukkelijk en gemotiveerd is opgekomen tegen het oordeel van de rechtbank dat er in alle fasen van het revalidatieproces voldoende contact dient te zijn tussen arts en patiënt (MvA onder 59). De curator heeft bij pleidooi geen bezwaar gemaakt tegen deze uitleg van de grief door DWS c.s.

5.16

Tegen deze achtergrond kon het hof grief 2 zo uitleggen, dat daarmee werd beoogd op te komen tegen het oordeel van de rechtbank dat de revalidatiearts de patiënt in alle fasen van het revalidatieproces zag, waarvan ten minste één keer fysiek. Die uitleg is dan ook niet onbegrijpelijk.

5.17

Onderdeel 4.1 faalt.

5.18

Onderdeel 4.2houdt in dat het hof ten onrechte het oordeel van de deskundigen met betrekking tot randvoorwaarde 9 van het ABK 2012 zo heeft uitgelegd, dat daarin de eis is opgenomen dat gedurende de behandeling er ten minste één keer fysiek contact moet zijn tussen de revalidatiearts en de patiënt. Dit oordeel is onjuist, omdat de uitleg die aan randvoorwaarde 9 wordt gegeven niet strookt met de tekst daarvan. Ook dr. Martina, medeauteur van het ABK 2012, heeft toegelicht dat de vorm van face-to-face contact minder relevant is: fysiek of via teleconsult. De door de rechtbank benoemde deskundigen hebben bevestigd dat het arts-patiënt contact ook op andere wijze dan fysiek kan plaatsvinden, aldus de klacht (procesinleiding onder 2.16).

5.19

Het onderdeel vervolgt dat het oordeel van het hof ook onbegrijpelijk is, omdat niet duidelijk is waarom de door het hof gegeven uitleg van randvoorwaarde 9 volgt uit het oordeel van de deskundigen. Het deskundigenbericht is op dit punt namelijk tegenstrijdig. Er zijn ook passages in het deskundigenbericht waaruit volgt dat ook andere vormen van contact dan ‘face-to-face’ mogelijk zijn. Het hof heeft die passages onbesproken gelaten en/of deze onvolledig geciteerd (procesinleiding onder 2.17-2.21).

5.2

Voor zover het onderdeel klaagt dat het hof de tekst van randvoorwaarde 9 beslissend heeft geacht, faalt deze. Een dergelijk oordeel is niet te lezen in rov. 4.5. Het hof is daarin immers afgegaan op het oordeel van de deskundigen over de verplichting van de arts om tenminste één keer de patiënt fysiek te zien.

5.21

Voor zover het onderdeel klaagt dat het hof het deskundigenbericht op een onbegrijpelijke wijze heeft uitgelegd, geldt het volgende.

5.22

Het gaat hier om het antwoord dat de deskundigen hebben gegeven op de derde vraag die de rechtbank hen had gesteld (hiervoor geciteerd onder 3.6). In antwoord hierop is in het deskundigenrapport eerst het volgende opgemerkt over de randvoorwaarden van het ABK 2012 in het algemeen en randvoorwaarde 9 in het bijzonder (zie ook rov. 2.6 van het eindvonnis van de rechtbank):^[26]

“(…)ABK/Randvoorwaarden

Het ABK beschrijft vooral aan welke voorwaarden de zorg en zorgverlener moeten voldoen om de kwaliteit van de medisch specialistische revalidatie te borgen. Het is een dynamisch document, waar niet consequent van mag worden afgeweken. Wel mag beargumenteerd (met vastlegging in het patiëntendossier) worden afgeweken van de richtlijnen en behandelkaders. Voor het ABK geldt hetzelfde.

Het ABK vormt de basis voor de (kwaliteits)visitatie van revalidatiepraktijken door de VRA. Als aan 1 van de 62 randvoorwaarden (ABK 2012) niet wordt voldaan, betekent dat niet dat er geen medisch specialistische revalidatie wordt geboden (Martina september 2015). De commissie acht de inbreng van dhr. Martina, als medeauteur van de beide versies van het ABK en als voormalig voorzitter van de VRA, relevant. Daarnaast is een algemeen geaccepteerd uitgangspunt dat van richtlijnen / handreikingen afhankelijk van de individuele situatie gemotiveerd moet kunnen worden afgeweken.

ABK-2012 (met 62 randvoorwaarden): randvoorwaarde 9: de revalidatiearts heeft in (alle fasen van) het revalidatieproces direct (face-to-face) arts-patiënt contact. Hierbij suggereert het tussen haakjes staan van “face-to-face" contact dat andere vormen van contact mogelijk zijn. Martina (2015) geeft hierbij aan dat de vorm minder relevant is (fysiek of via teleconsult). Dat is gangbaar en aanvaardbaar. Er moet in ieder geval een contact zijn tussen patiënt en arts. Daarnaast bestaat er geen norm (bijvoorbeeld in termen van aantal uren) voor de mate van betrokkenheid van een revalidatiearts bij een poliklinisch behandeltraject.

ABK-2016 (met 30 randvoorwaarden) spreekt niet meer van direct face-to-face contact. Nu staat onder de randvoorwaarde (28, 29 en 30) specifiek geldend voor interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie.' de revalidatiearts heeft tijdens de diagnostische fase van het revalidatieproces tenminste eenmaal een fysiek individueel contact met de patiënt en de revalidatiearts heeft een fysieke afspraak met de patiënt gemaakt om de behandeling te evalueren.

De revalidatiearts is betrokken bij de interdisciplinaire behandeling en ziet de patiënt tenminste 1 keer fysiek tijdens deze behandeling.

Concluderend: de revalidatiearts dient heden ten dage tenminste 3 maal individueel fysiek contact te hebben met de patiënt tijdens de behandeling. Tot intrede van het ABK 2016 was dit geen beschreven randvoorwaarde.”

5.23

Vervolgens is bij de beantwoording van de vragen in het deskundigenbericht het volgende vermeld:

“Vraag 3 Patiëntencontact

In het ABK 2012 staat beschreven, dat er 3 x contact moet zijn tussen arts en patiënt, maar niet dat het fysiek contact hoeft te zijn.

Een van de geïnterviewden omschreef dit item als: “je moet de patiënt niet alleen gezien hebben maar ook ‘geproefd en geroken’ hebben om een goed totaalbeeld van de patiënt te verkrijgen”. Er kan niet alleen worden volstaan met andere contactvormen zoals video-conferencing of andere vorm van telemedicine/teleconsult.”

5.24

Door de rechtbank is geconstateerd dat de deskundigen niet volledig antwoord hebben gegeven op alle vragen, maar dat dit voor de te nemen beslissing niet uitmaakt (rov. 2.9 eindvonnis). Uit het deskundigenrapport blijkt namelijk in ieder geval dat het ABK heeft te gelden als norm voor de beroepsgroep; dat daarvan niet structureel mag worden afgeweken; dat Ciran zich daaraan niet heeft gehouden omdat slechts in individuele gevallen en niet in alle fasen van het revalidatieproces voldoende contact is geweest tussen de patiënt en de revalidatiearts en dat in de (interdisciplinaire) behandelfase niet tenminste één keer fysiek contact met de patiënt heeft plaatsgevonden (rov. 2.9 eindvonnis).

5.25

Ciran heeft hier in hoger beroep tegen ingebracht dat het deskundigenbericht innerlijk tegenstrijdig is, en dat de rechtbank daar ten onrechte aan voorbij is gegaan.^[27]

5.26

In rov. 4.5 heeft het hof daarop gerespondeerd met de overweging dat het de deskundigen aldus begrijpt, dat de stand van wetenschap en praktijk destijds – onder het regime van het ABK 2012 – meebracht dat in het geval van multidisciplinaire specialistische revalidatiezorg de revalidatiearts (als hoofdbehandelaar) de patiënt in alle fasen van de behandeling zag, waarvan ten minste één keer fysiek.

5.27

In deze overweging ligt besloten dat het hof onder ogen heeft gezien dat het deskundigenbericht wellicht niet op alle punten even duidelijk is geformuleerd, maar dat het bericht, zoals ook de rechtbank oordeelde, voldoende aanknopingspunten bevat voor het oordeel dat randvoorwaarde 9 zo moet worden uitgelegd, dat tussen arts en patiënt in de (interdisciplinaire) behandelfase tenminste één keer fysiek contact moet hebben plaatsgevonden. In het bericht is immers expliciet vermeld “
De revalidatiearts is betrokken bij de interdisciplinaire behandeling en ziet de patiënt tenminste 1 keer fysiek tijdens deze behandeling” (zie onder 5.22). Ook de laatste passage van het antwoord op vraag 3, dat de arts de patiënt niet alleen gezien moet hebben, maar ook “
geproefd en geroken” moet hebben (zie onder 5.23), laat geen andere conclusie toe dan dat de deskundigen – kennelijk in lijn met de geïnterviewde persoon – van oordeel zijn dat de arts óók fysiek contact met de patiënt moet hebben gehad.

5.28

Het deskundigenbericht is ook niet innerlijk tegenstrijdig. De geciteerde passages laten zich moeilijk anders begrijpen dan dat de deskundigen van mening zijn dat het ABK 2012 weliswaar niet uitsluit dat een contact tussen arts en patiënt anders wordt ingevuld dan met een fysieke ontmoeting (en dat dus niet elk contact steeds fysiek hoeft te zijn), maar dat het niet aanvaardbaar is dat álle contacten (steeds) in niet-fysieke vorm plaatsvinden, zoals via video-conferencing.

5.29

Het oordeel van het hof over de uitleg van het deskundigenbericht is feitelijk van aard en daarmee in beginsel voorbehouden aan het hof. Het oordeel is zeker niet onbegrijpelijk. Het hoefde door het hof ook niet nader te worden gemotiveerd, nu de stellingen van de curator zich uitsluitend richtten tegen de gestelde tegenstrijdigheid in het deskundigenbericht, maar geen (anders of nader) onderbouwde stellingname inhielden dat en waarom níet zou gelden dat tussen arts en patiënt in de (interdisciplinaire) behandelfase tenminste één keer fysiek contact moet hebben plaatsgevonden.

5.3

Hiermee falen zowel de rechtsklacht als de motiveringsklacht van onderdeel 4.2.

5.31

Volgens
onderdeel 4.3is het oordeel van het hof dat de revalidatiearts de patiënt onder het ABK 2012
in alle fasenmoet zien om vergelijkbare redenen onjuist en/of onbegrijpelijk. Met “
alle fasen” doelt het hof kennelijk op alle revalidatiegeneeskundige fasen, met uitzondering van de fase ‘prognostiek’. Voor zover het hof hiermee bedoelt dat de arts de patiënt daadwerkelijk in iedere fase moet zien (derhalve vier keer), is dat oordeel onbegrijpelijk. Dat volgt namelijk niet uit rov. 4.4 en ook niet uit het deskundigenbericht (procesinleiding onder 2.24). Dat geldt al helemaal nu het deskundigenbericht innerlijk tegenstrijdig is (procesinleiding onder 2.26). Het hof heeft dat ten onrechte onbesproken gelaten (procesinleiding onder 2.27). Hoogstens volgt uit het deskundigenbericht dat de deskundigen van mening zijn dat in de diagnostische fase en tijdens de eindevaluatie arts-patiënt contact dient plaats te vinden, aldus het onderdeel.

5.32

Volgens het onderdeel is het oordeel van het hof dat de revalidatiearts onder het ABK 2012
in alle fasenmoet zien ook onjuist, omdat het niet volgt uit de tekst van randvoorwaarde 9. ‘In alle fasen’ is immers tussen haakjes geplaatst, wat betekent dat niet in elke fase altijd contact tussen de patiënt en de revalidatiearts hoeft plaats te vinden.^[28]Het volgt evenmin uit de omschrijving van de revalidatiegeneeskundige fasen in hoofdstuk 4 van het ABK 2012. Voor wat betreft de fase ‘behandeling’ volgt uit hoofdstuk 4 slechts dat de revalidatiearts daarvoor medisch verantwoordelijk is en bereikbaar is voor overleg. Met betrekking tot de fase ‘behandeling’ is bovendien specifiek bepaald dat de revalidatiearts andere specialisten/hoofdbe-handelaars kan
ondersteunenof
adviserenwat betreft de specifieke revalidatiegeneeskundige aspecten van de behandeling (procesinleiding onder 2.25).

5.33

De klachten van het onderdeel missen feitelijke grondslag. Rov. 4.5 moet zo worden begrepen, zo volgt uit de verwijzing door het hof naar het deskundigenbericht, dat het hof van oordeel is dat er drie keer contact moet zijn tussen arts en patiënt (in de fase, diagnostiek, behandeling en evaluatie), waarvan tenminste één keer fysiek. Dat strookt met het door de deskundigen op vraag drie gegeven antwoord.

5.34

Voor wat betreft de gestelde innerlijke tegenstrijdigheid van het deskundigenbericht verwijs ik naar punt 5.28-5.29.

5.35

Onderdeel 4.4is gericht tegen rov. 4.9. Daarin overweegt het hof dat het zich verenigt met het oordeel van de rechtbank dat zij de bevindingen van de deskundigen overneemt. Volgens het onderdeel lijkt het hof met name aandacht te hebben besteed aan de kritiek van de curator dat de deskundigen verzuimd hebben de vragen volledig te beantwoorden. Aan de kritiek dat het deskundigenbericht innerlijk tegenstrijdig en inconsistent is, heeft het hof (net als eerder de rechtbank) echter geen kenbare aandacht besteed. Ten aanzien van die bezwaren oordeelt het hof slechts dat ‘ook voor het overige’ van de curator verlangd had kunnen worden dat hij meer specifiek had toegelicht welke onderdelen van de (omvangrijke) conclusie na deskundigenbericht volgens hem nog van belang zouden kunnen zijn voor de beoordeling van het hoger beroep. Volgens de curator is die laatste overweging onjuist en/of onbegrijpelijk. De curator heeft voldoende duidelijk aangevoerd wat zijn bezwaren waren tegen het deskundigenbericht.^[29]

5.36

Voor deze klacht geldt het volgende.

5.37

Grief 4 van de curator was gericht tegen rov. 2.9 tot en met 2.11 van het eindvonnis van 30 januari 2019. In rov. 2.9 overwoog de rechtbank dat het de bevindingen van de deskundigen, die logisch en concludent voorkomen, overneemt en dat zij die bevindingen tot de hare maakt. Daarbij maakt de rechtbank de kanttekening dat de deskundigen niet volledig antwoord hebben gegeven op alle vragen, maar dat dat niet uitmaakt voor de te nemen beslissing. Uit het deskundigenbericht blijkt namelijk in ieder geval het volgende:

(a) Het ABK 2012 heeft te gelden als norm waar de beroepsgroep van revalidatieartsen zich in beginsel naar heeft te richten;

(b) Afwijking van dit ABK 2012 is onder omstandigheden geoorloofd, maar mag niet structureel zijn maar dient beperkt te blijven tot individuele gevallen;

(d) Ciran heeft zich niet gehouden aan deze handelwijze en heeft deze afwijkingen evenmin afdoende gemotiveerd;

(e) De handelwijze van Ciran laat zich aldus samenvatten dat zij wezenlijk meer is afgeweken van het ABK 2012 dan slechts in individuele gevallen en dat er niet in alle fasen van het revalidatieproces voldoende contact is geweest tussen de patiënt en de revalidatiearts en dat in de (interdisciplinaire) behandelfase niet tenminste één keer fysiek contact met de patiënt heeft plaatsgevonden;

(f) Deze afwijkingen hadden een tamelijk structureel karakter;

(g) Ciran heeft aldus gehandeld in strijd met de normen binnen de beroepsgroep en dit evenmin gemotiveerd.

5.38

Verder overwoog de rechtbank in rov. 2.10 dat aan het oordeel van rov. 2.9 bijdraagt dat Ciran zelf eerder een verklaring heeft afgelegd waaruit blijkt dat zij niet voldoet aan de norm dat sprake is van voldoende (fysiek) contact tussen patiënt en revalidatiearts. Ten slotte overwoog de rechtbank in rov. 2.11, ten overvloede, dat uit het deskundigenrapport tevens blijkt dat ook de verslaggeving door Ciran onvoldoende is geweest.

5.39

In de toelichting op grief 4 maakt de curator bezwaar tegen het feit dat de rechtbank zich op cruciale onderdelen verlaten heeft op het deskundigenbericht, “
ondanks de vele kanttekeningen die Ciran daarbij heeft geplaatst in haar omvangrijke conclusie na deskundigenbericht”. De constatering van het hof dat de curator in hoger beroep heeft volstaan met een verwijzing naar de in eerste aanleg aangevoerde bezwaren tegen het deskundigenbericht, is echter juist: de curator meldt expliciet “dat hij de verschillende kanttekeningen hier niet zal herhalen, doch verwijst naar hetgeen hij over het rapport van de deskundigen heeft opgemerkt in zijn ‘conclusie na deskundigenbericht’, waarvan de tekst als hier herhaald en ingelast dient te worden beschouwd” (MvG onder 4.38). Gelet hierop, kon het hof volstaan met zijn overweging in rov. 4.9.

5.4

Het enige dat de curator in de memorie van grieven nog expliciet aanstipte, was dat de deskundigen de vraag van de rechtbank over de vereiste multidisciplinariteit niet hebben beantwoord (MvG onder 4.37). Nu (a) dit aspect echter geen afzonderlijke rol speelt in het oordeel van de rechtbank (zie voor de samenvatting daarvan onder 5.37), en (b) de rechtbank zelf ook heeft onderkend dat niet alle vragen zijn beantwoord, was er geen aanleiding voor het hof nader op dit punt in te gaan, zeker nu de curator hierop verder ook geen enkele toelichting meer heeft gegeven. Daarmee is ook niet duidelijk wat de curator op dit punt nu precies aan de orde wilde stellen.

5.41

Voor zover de curator in de procesinleiding nog verwijst naar andere passages uit de memorie van grieven (4.28-4.32 en 4.41) gaat het om een toelichting op andere grieven dan grief 4. De punten 4.28-4.32 bevatten een toelichting op grief 2, die gericht was tegen de uitleg die de rechtbank – in navolging van de deskundigen – heeft gegeven aan het ABK 2012, specifiek aan randvoorwaarde 9 van het ABK 2012. Punt 4.41 is aangevoerd in het kader van grief 5, die gericht was tegen het oordeel van de rechtbank over de werkwijze van Ciran. Ook hier is vermeld dat de uitleg die de deskundigen aan randvoorwaarde 9 hebben geven, niet duidelijk (inconsistent) is. De in deze passages uit de memorie van grieven verwoorde bezwaren van de curator zijn door het hof inhoudelijk besproken in rov. 4.4-4.5. De cassatieklachten tegen deze overwegingen kunnen niet slagen, zoals hiervoor uiteen is gezet. Niet duidelijk is welke (andere) bezwaren in dit kader nog hadden moeten worden besproken.

5.42

Hiermee faalt de klacht van het onderdeel.

Onderdeel 5: onvoldoende grondslag voor oordeel over werkwijze Ciran

5.43

Onderdeel 5 is gericht tegen rov. 4.15. Geklaagd wordt dat het daarin neergelegde oordeel van het hof dat de werkwijze van Ciran niet voldeed aan de eisen die gesteld kunnen worden aan multidisciplinaire medisch-specialistische revalidatiezorg, onbegrijpelijk is. Het hof maakt namelijk niet duidelijk
waaromde werkwijze van Ciran
in alle gevallenniet voldeed aan de vereisten voor medisch-specialistische revalidatiezorg. Het hof motiveert niet op welke wijze uit “
de hierboven weergegeven bevindingen over de werkwijze binnen Ciran”, die naar het oordeel van het hof onvoldoende zijn weersproken, volgt dat niet aan het door het hof in rov. 4.5 geformuleerde criterium wordt voldaan (procesinleiding onder 2.35).

5.44

Weliswaar heeft Ciran inderdaad niet in zijn algemeenheid de bedoelde bevindingen weersproken. Maar, zo vervolgt de klacht, uit de in rov. 4.12-4.12 van het arrest geciteerde bevindingen over de werkwijze van Ciran (afkomstig uit de materiële controle van DSW c.s. en uit het deskundigenbericht) volgt niet dat de werkwijze van Ciran in alle gevallen niet voldeed aan de vereisten voor medisch-specialistische revalidatiezorg (procesinleiding onder 2.36 en 2.37).

5.45

Ten slotte voert het onderdeel aan dat het voorgaande betekent dat ook het oordeel van het hof dat DSW c.s. een deugdelijke grondslag hadden voor de generieke maatregel om alle in de periode tot 19 december 2016 door Ciran verrichte prestaties niet meer te vergoeden als medisch-specialistische revalidatiezorg, onbegrijpelijk is (procesinleiding onder 2.38).

5.46

De klachten kunnen niet slagen, omdat zij berusten op een onjuiste lezing van het arrest.

5.47

Door het hof is niet vastgesteld dat Ciran in alle gevallen is afgeweken van de zorg zoals medisch-specialistische revalidatieartsen die plegen te bieden. Waar het om gaat, is dat de door Ciran geboden zorg niet kan worden gekwalificeerd als medisch-specialistische revalidatie zorg zoals revalidatieartsen die plegen te bieden. Daardoor is die zorg niet aan te merken als zorg in de zin van art. 2.4 Bzv. Dit is als volgt toe te lichten.

5.48

Er moet vanuit worden gegaan dat voor medisch-specialistische revalidatiezorg die artsen ‘plegen te bieden’ vereist is dat de revalidatiearts betrokken is bij alle fasen van de behandeling, er in alle fasen (behalve de fase prognostiek) contact plaatsvindt tussen arts en patiënt, waarvan ten minste één keer fysiek (rov. 4.5 arrest hof). Tevens staat vast dat uit het ABK 2012 volgt dat afwijking van het ABK niet structureel mag zijn maar beperkt moet blijven tot individuele gevallen, waarbij dan gemotiveerd moet worden waarom afgeweken van het ABK 2012 (rov. 2.9 eindvonnis 30 januari 2019, in hoger beroep niet betwist door de curator^[30]).

5.49

Bovendien moet er in cassatie vanuit worden gegaan dat de afwijking van het ABK 2012 door Ciran niet beperkt is gebleven tot individuele gevallen. Ook staat vast dat in de gevallen dat Ciran van het ABK 2012 is afgeweken, zij niet heeft gemotiveerd waarom dat is gebeurd.

5.5

Met het voorgaande staat in voldoende mate vast dat Ciran niet de specialistische revalidatiezorg heeft geboden zoals revalidatieartsen die plegen te bieden. De consequentie daarvan is dat de verleende zorg niet valt onder art. 2.4 lid 1 Bzv en dus ook niet onder de in art. 11 lid Pro Zvw genoemde verzekerde prestaties (zie onder 4.5).

5.51

Anders dan de curator betoogt, is daarvoor niet vereist dat steeds op individueel niveau (per patiënt) wordt onderzocht en bepaald welke zorg precies is geboden. Het gaat er om dat in zijn algemeenheid de door Ciran geleverde zorg, niet gedekt is als medisch-specialistische revalidatiezorg omdat deze niet voldoet aan het ‘plegen te bieden’-criterium.

Onderdeel 6: geen extrapolatie

5.52

Ook onderdeel 6 is gericht tegen rov. 4.15 (procesinleiding onder 2.33). Het onderdeel bevat verschillende klachten.

5.53

In de
eersteplaats wordt geklaagd dat het oordeel van het hof dat DSW c.s. (in ieder geval tot 19 december 2016) een deugdelijke grondslag hadden voor de generieke maatregel om
allein die periode als medisch-specialistische revalidatiezorg verrichte prestaties van Ciran niet meer te vergoeden, blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting. Het hof heeft hier namelijk ten onrechte ‘extrapolatie’ toegestaan. DSW c.s. hebben op basis van een steekproef van slechts tien dossiers en een interview met betrekking tot de geleverde zorg in 2013 de generieke maatregel genomen geen enkele declaratie met betrekking tot de door Ciran geleverde revalidatiezorg meer te vergoeden. Daarmee hebben DSW c.s. hun bevindingen geëxtrapoleerd naar alle dossiers in 2013 en naar alle dossiers uit de daarop volgende jaren. Het hof heeft miskend dat dit geen juiste benadering is (procesinleiding onder 2.39).

5.54

In de
tweedeplaats wordt geklaagd dat als extrapolatie wel zou zijn toegestaan, het hof dan heeft miskend dat dit slechts geldt onder strikte voorwaarden (procesinleiding onder 2.40). Daarvoor is vereist dat de steekproeven en extrapolatie geschieden volgens een wetenschappelijk verantwoorde methodiek, waarbij onder andere aandacht dient te worden besteed aan de volgende aspecten:

- de steekproef dient zowel in absolute als in relatieve zin van voldoende omvang te zijn om een voldoende betrouwbaar beeld van het declaratiepatroon te geven;

- de steekproef dient aselect te zijn en de gevolgde procedure bij het nemen van de steekproef dient inzichtelijk te worden gemaakt;

- de steekproef dient ook in de tijd gezien representatief te zijn voor de periode waarover extrapolatie plaatsvindt;

- extrapolatie dient uitsluitend per soort gedeclareerde verrichting plaats te vinden naar het totale declaratiebedrag voor die specifieke verrichting over de periode, waarvoor de steekproef representatief kan worden geacht;

- bij de extrapolatie van een steekproefresultaat zal een zekere betrouwbaarheidsmarge in acht dienen te worden genomen, waarvan de bandbreedte groter zal moeten zijn naarmate de steekproef relatief van geringer omvang was.

5.55

Het hof heeft ten onrechte niet, althans niet kenbaar, aan deze voorwaarden getoetst. Voor zover het hof (impliciet) van oordeel zou zijn dat aan de voorwaarden voor extrapolatie is voldaan, is dat oordeel onjuist en/of onbegrijpelijk nu de uitgevoerde steekproef en de extrapolatie niet heeft plaatsgevonden volgens een wetenschappelijk verantwoorde methodiek. Ten eerste zijn er slechts tien dossiers onderzocht en ten tweede is de gevolgde systematiek niet inzichtelijk gemaakt. Ten derde is de steekproef niet representatief en ten vierde blijkt niet dat er een onbetrouwbaarheidsmarge in acht is genomen (procesinleiding onder 2.41).

5.56

In de
derdeplaats wordt geklaagd dat het oordeel van het hof onvoldoende gemotiveerd is, omdat de volgende essentiële stellingen van de curator onbehandeld zijn gebleven (procesinleiding onder 2.42):

- dat eventuele bevindingen betreffende het jaar 2013 niets zeggen over de wijze waarop in latere jaren is gehandeld;^[31]

- dat de door de rechtbank benoemde deskundigen hooguit tot de conclusie komen dat de zorgverlening “niet altijd” kwalificeert als medisch-specialistische revalidatiezorg en dat de deskundigen de betrokkenheid van de revalidatiearts ‘beperkt’, maar niet ‘te beperkt’ achten (zeker niet in structurele zin), zodat er geen goede grond bestaat voor generieke maatregelen als het onbetaald laten van alle declaraties van Ciran (waaronder ook declaraties uit jaren die helemaal niet onderzocht zijn).^[32]Als al zou komen vast te staan dat Ciran met betrekking tot de behandeling van enkele patiënten geen medisch-specialistische revalidatiezorg heeft verleend, dan nog kan dat geen invloed hebben op de vergoeding waarop andere patiënten recht hebben, tenzij aangetoond wordt dat in die gevallen ook geen sprake is van medisch-specialistische revalidatiezorg;

- dat DSW c.s. op basis van ‘slechts’ tien dossiers niet alleen hebben geëxtrapoleerd over de controlemasse (2013), maar óók over alle op het moment van presentatie van de onderzoeksbevindingen reeds verleende zorg (2014) én over alle toekomstige zorgverlening (2014-2017) en dat DSW c.s. daarmee evident te ver zijn doorgeschoten.^[33]

5.57

Alle klachten van onderdeel 6 stranden op dezelfde argumenten als zijn vermeld ten aanzien van onderdeel 5. Het oordeel van het hof over het niet gedekt zijn van de door Ciran geboden zorg als specialistische revalidatiezorg, berust niet op een beoordeling van individuele patiëntendossiers, waarvan de bevindingen zouden zijn doorgetrokken (‘geëxtrapoleerd’) naar alle patiënten. Zoals hiervoor uiteen is gezet, berust dit erop dat in zijn algemeenheid de door Ciran geleverde zorg, niet gedekt is als medisch-specialistische revalidatiezorg omdat deze niet voldoet aan het ‘plegen te bieden’-criterium.

Onderdeel 7: onbehandeld laten grief 6

5.58

Onderdeel 7 is gericht tegen rov. 4.17, waarin het hof overweegt dat de grief van de curator tegen het oordeel van de rechtbank dat uit het deskundigenbericht blijkt dat ook de verslaglegging door Ciran onvoldoende is geweest, geen behandeling behoeft omdat zij is gericht tegen een overweging ten overvloede. Geklaagd wordt dat dit oordeel alleen juist is indien de betreffende overweging inderdaad ten overvloede is gegeven. Volgens de curator is dat het geval, maar de klacht wordt opgeworpen voor zover dat anders zou zijn.

5.59

Het onderdeel kan niet slagen, omdat de overweging van de rechtbank over de verslaglegging door Ciran niet dragend is voor het oordeel van de rechtbank (en dus ook niet voor het oordeel van het hof).

6.Slotsom

De slotsom is dat alle klachten in het principale cassatieberoep falen. Bij deze stand van zaken hoeft het voorwaardelijk ingestelde incidentele cassatieberoep geen bespreking.

7.Conclusie

De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

A-G

Beoordeling of zorgverzekeraars vergoeding medisch-specialistische revalidatiezorg mogen beëindigen op grond van het 'plegen te bieden'-criterium

Conclusie

1.Samenvatting

2.Feiten

3.Het procesverloop

4.Het juridisch kader

Algemeen

5.Bespreking van het cassatiemiddel

Onderdeel 1: maatstaf die het hof heeft toegepast

6.Slotsom

7.Conclusie

Voetnoten