Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ROTTERDAM
Team haven en handel
zaaknummer / rolnummer: C/10/467566 / HA ZA 15-35
Vonnis van 25 november 2015
in de zaak van
de stichting
STICHTING CENTRA VOOR INTEGRALE REVALIDATIE EN ARBEIDSACTIVERING NEDERLAND,
gevestigd te Venlo,
eiseres in conventie,
verweerster in reconventie,
advocaat mr. F.A.M. Knüppe,
tegen
1. de onderlinge waarborgmaatschappij
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ DSW ZORGVERZEKERAAR U.A.,
gevestigd te Schiedam,
2. de onderlinge waarborgmaatschappij
STAD HOLLAND ZORGVERZEKERAAR ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ U.A.,
gevestigd te Schiedam,
gedaagden in conventie,
eiseressen in reconventie
advocaat mr. D. van Tilborg.
Partijen zullen hierna Ciran en DSW c.s. genoemd worden.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 27 mei 2015;
- de conclusie van antwoord in reconventie met producties;
- het proces-verbaal van comparitie van 9 juli 2015 met de daarin genoemde stukken;
- het proces-verbaal van comparitie van 24 september 2015 met de daarin genoemde stukken.
- brief van mr. Mous namens Ciran van 12 oktober 2015.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald op heden.
2.De feiten
2.1.
Ciran verleent revalidatiezorg. Zij beschikt sinds 6 juli 2009 over een toelating voor medisch-specialistische zorg als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen.
2.2.
DSW c.s. is een zorgverzekeraar. Beide eisers werken nauw met elkaar samen, waarbij geldt dat eiseres onder 1 (DSW) de Zorgverzekeringswet uitvoert voor eiseres onder 2 (Stad Holland). De polisvoorwaarden, die voor beide eisers in zoverre gelijkluidend zijn, bevatten ten aanzien van medisch-specialistische revalidatiezorg de volgende bepalingen:
“
Revalidatie
Revalidatie
Medisch-specialistisch […] onderzoek, advisering en behandeling. Een team van verschillende soorten deskundigen verleent de zorg, onder leiding van een medisch specialist (revalidatiearts).”
“
Inhoud en omvang van zorg
Inhoud en omvang van zorg
[…] U heeft recht op zorg waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen; dit wordt mede bepaald op basis van doelmatigheid en doeltreffendheid. Daarnaast mag de zorg niet onnodig kostbaar en/of onnodig gecompliceerd zijn.”
“
Revalidatie
Revalidatie
[…]
De zorg wordt uitgevoerd door een team van verschillende soorten deskundigen (multidisciplinair team) onder leiding van een medisch specialist of revalidatiearts.”
2.3.
Gedurende de jaren 2009 tot en met 2012 heeft tussen Ciran en DSW c.s. een overeenkomst bestaan op grond waarvan Ciran gold als zogenoemde ‘gecontracteerde zorgaanbieder’. Dit impliceerde dat Ciran de nota’s voor de door haar verleende zorg aan bij DSW c.s. verzekerden rechtstreeks bij DSW c.s. kon indienen.
2.4.
Vanaf 2013 heeft DSW c.s. geen overeenkomst meer met Ciran willen sluiten. Dit betekent dat bij DSW c.s. verzekerden die zorg geleverd hebben gekregen door Ciran sinds 2013 zelf de nota van Ciran dienen te betalen, waarna zij deze bij DSW c.s. kunnen declareren, waarna vergoeding plaatsvindt tot maximaal het wettelijk maximum tarief.
2.5.
Op 27 mei 2013 heeft Tangram Zorgadviseurs in opdracht van het College van Zorgverzekeraars (hierna: CVZ, thans: Zorginstituut Nederland) het rapport “Medisch Specialistische Revalidatie Aanspraak en praktijk” uitgebracht. De aanleiding voor het aan dit rapport ten grondslag liggende onderzoek was “de indruk” van het CVZ dat door verschillende ontwikkelingen “het indicatiegebied voor de medisch-specialistische revalidatie aan het oprekken is en de vraag is of dit nieuwe aanbod wel voldoet aan de verzekerde prestatie medisch-specialistische zorg.” In het rapport trekt Tangram de volgende conclusie:
“Met dit onderzoek is de praktijk van MSR (medisch-specialistische revalidatie; toevoeging rb.) in kwalitatieve en in kwantitatieve zin in kaart gebracht, waarbij de kwantitatieve analyse alleen op hoofdlijnen kon worden uitgevoerd door onvolledige en onvergelijkbare data. Daarbij moet vastgesteld worden dat sprake is van ruimte in de regelgeving en de bekostigingssystematiek die nieuwe aanbieders de mogelijkheid biedt om via revalidatie DBC's (diagnosebehandelingcombinatie, thans DOT: DBC’s op weg naar transparantie, toevoeging rb.) hun intensieve vormen van zorg te declareren. De onder de diagnose ‘chronische pijn’ gedeclareerde DBC's zijn niet altijd te kwalificeren als MSR in de zin van het document Indicatiestelling uit 2001. De door de beroepsgroep opgestelde protocollen en richtlijnen bieden onvoldoende operationele criteria om patiënten te selecteren die voor MSR in aanmerking komen. Hierdoor ontbreekt het zorgverzekeraars aan criteria voor het al dan niet inkopen van deze zorg onder de noemer MSR.
Om te komen tot een betere afgrenzing van de MSR ten aanzien van de diagnosegroepen bewegingsapparaat en chronische pijn is een nadere oriëntatie geboden, waarbij gedacht kan worden aan:
1. Het vergelijken van de nu gangbare praktijk in de revalidatiebranche en ZBC's (zelfstandige behandelcentra, toevoeging rb.) aan de principes van ‘evidence based medicine’ en aan de Indicatiestelling revalidatiezorg.
2. Het inventariseren van de behandelmogelijkheden en de gangbare praktijk in de eerstelijn rond deze diagnosegroepen, inclusief de financieringsmogelijkheden.
3. Het concreet definiëren van de criteria met betrekking tot de begrippen ‘stepped care’ en complexiteit rond de diagnosegroepen bewegingsapparaat en ‘chronische pijn’ van eerstelijn tot MSR.
4. Het door verzekeraars ontwikkelen van een benchmark rond de diagnosegroepen chronische pijn en bewegingsapparaat; het steekproefsgewijs vergelijken van de instellingen op patiëntniveau ten aanzien van de kenmerken stepped care, complexiteit, geboden zorg en kostprijs.”
2.6.
In mei 2014 heeft DSW c.s. een zogenoemde ‘materiële controle’ bij Ciran uitgevoerd. Van deze controle maakte een zogenoemde ‘detailcontrole’ onderdeel uit. In het kader van dit onderzoek heeft DSW c.s. tien at random aangewezen dossiers van Ciran ingezien en beoordeeld. Voorts heeft DSW c.s. interviews gehouden met enkele medewerkers van Ciran. Het rapport naar aanleiding van dit onderzoek luidt, voor zover van belang, als volgt:
“
5. Interpretatie
5. Interpretatie
In dit hoofdstuk worden de bevindingen uit het interview en de dossiercontrole gecombineerd en afgezet tegen de relevante wet- en regelgeving en de richtlijnen en rapporten van de beroepsgroep en andere relevante partijen.
5.1
Bepaling aanspraak
De resultaten uit het interview en het dossieronderzoek geven voldoende input om de vraag te beantwoorden of CIRAN zorg levert die een aanspraak is uit de basisverzekering.
Het toetsingskader om te bepalen of de gedeclareerde zorg vergoed mag worden is als volgt opgebouwd:
A. Is de geleverde zorg conform zorg die revalidatieartsen plegen te bieden?
B. Is de geleverde zorg conform de stand van wetenschap en praktijk?
C. Is de verzekerde redelijkerwijs naar inhoud en omvang aangewezen op de geleverde zorg?
D. Is de geleverde zorg doelmatig verricht?
Ad A:
Het item ‘plegen te bieden’ concretiseert de inhoud en omvang van de zorg. Het geeft aan of het zorg betreft die de beroepsgroep van de zorgverlener rekent tot het aanvaarde arsenaal van zorg en die geleverd wordt op een wijze die de betreffende beroepsgroep als professioneel juist beschouwt. Dit blijkt uit richtlijnen en standaarden van de beroepsgroep.
Zoals aangegeven in hoofdstuk 3.2 is pijnrevalidatie onderdeel van het behandelkader van de revalidatie. Pijnrevalidatie is dus zorg die revalidatieartsen plegen te bieden.
Ad B:
Verzekerd is de zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent. Het gaat hier zowel om de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk. De beoordeling hiervan vindt plaats via de Evidence Based Medicine. Zoals uitvoerig aangegeven in de paragrafen 3.2.1 t/m 3.2.6 bestaat er nog geen door de beroepsgroep erkende methodiek gebaseerd op Evidence Based Medicine, ten aanzien van intake (gevalideerde instrumenten) en effectiviteit/efficiëntie van de inzet van bepaalde behandelmodules. Vanuit wetenschappelijk oogpunt is er sprake van steeds meer evidentie voor effectiviteit van multidisciplinaire diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische pijn maar er ontbreekt een eenduidige definitie van een multidisciplinair pijnprogramma; verschillende interpretaties en/of samenstellingen en werkwijzen worden gevonden in de literatuur. Daarnaast is er ook geen sprake van een algemene consensus over de definitie van operante en cognitieve methoden. De meeste programma's maken gebruik van een combinatie van somatische, cognitieve en/of gedragsmatige behandelstrategieën. Er kunnen echter geen concrete uitspraken gedaan worden over welke behandelonderdelen of combinaties van behandelingen het meest effectief zijn.
De gehanteerde methodieken bij de intake en de gebruikte behandelonderdelen door CIRAN (naar voren gekomen middels het interview en het dossieronderzoek) zijn in dit kader niet aan te merken als conform de stand van wetenschap maar zijn wel algemeen geaccepteerd in de medische praktijk van de revalidatie. Met andere woorden: de gebruikte methodieken zijn ook gangbaar in andere instellingen of zijn overwegend vergelijkbaar.
Ad C:
Of een verzekerde naar inhoud en omvang aangewezen is op de geleverde zorg, is omschreven in artikel 2.4 t/m 2.15 van het Besluit Zorgverzekering. Deze artikelen zijn echter niet van toepassing op de geleverde zorg.
Of een verzekerde ook dan nog redelijkerwijs aangewezen is op die zorg, wordt bepaald door de indicatiestelling. De aangetroffen indicaties in het dossieronderzoek zijn in overeenstemming met de indicaties die door de beroepsgroep worden aanvaard voor behandeling. Bepalend of dan ook medisch specialistische revalidatie geleverd moet worden, is onder andere afhankelijk van de complexiteit, uitgedrukt in de WPN (Werkgroep pijnclassificatie Nederland, toevoeging rb.) classificatie.
Het probleem met deze classificatie is dat tot op heden er geen objectieve criteria zijn, die een indeling in een niveau zonder meer mogelijk maken (zie behandelkader pijnrevalidatie; omschrijving niveaus 1 t/m 4 op blz. 7 - 10 behandelkader en op blz. 22 - 24 consensus rapport pijnrevalidatie). De WPN classificatie is namelijk beschrijvend en niet objectief. Dit impliceert dat het bepalen of er behoefte moet zijn aan medisch specialistische revalidatie gekleurd wordt door de subjectiviteit van de revalidatiearts zelf en niet goed onafhankelijk getoetst kan worden door derden.
In het dossieronderzoek liep DSW Zorgverzekeraar hier meerdere malen tegenaan. Meerdere keren werd de vraag gesteld waarom er een indicatie was voor medisch specialistische revalidatie bij een individueel dossier, waarop dan werd geantwoord dat de aard, de mengeling van somatische en mentale aspecten en de uitwerking op de participatie in de maatschappij dusdanig was dat er behoefte was aan medisch specialistische revalidatie.
Of de verzekerde redelijkerwijs was aangewezen op medisch specialistische revalidatie kon niet vastgesteld worden.
Ad D:
Doelmatigheid heeft te maken met 'stepped care'. Dat wil zeggen dat afgevraagd moet worden of de geleverde zorg niet in de eerste lijn kon plaatsvinden. Afgaande op de bevindingen van het interview èn het dossieronderzoek moet DSW constateren dat de inzet van de revalidatiearts niet voldoet aan de vereisten, zoals omschreven in de paragrafen 3.2.1 en 3.2.4. De revalidatiearts doet slechts in de helft van de gevallen zelf een intake face-to-face en doet slechts op indicatie een lichamelijk onderzoek. De revalidatiearts heeft niet in alle fasen van de behandeling een direct arts-patiënt contact.
Daarnaast is het opmerkelijk dat er geen verslag wordt gemaakt van de multidisciplinaire overleggen; juist het meest essentiële van wat medisch specialistische revalidatie onderscheidt van de eerste lijn zorg is afwezig in de verslaglegging. Nergens uit de dossiers kan achterhaald worden of deze overleggen plaatsvinden, wat er wordt besproken, of dit leidt tot aanpassingen in de behandeling en wat de toegevoegde waarde van de revalidatiearts hierin is.
De revalidatiearts geeft ook aan dat de verantwoordelijkheid van het juist bijhouden van het dossier niet bij hem ligt, maar bij de Rehabilitation Assistant. Dit is niet hetgeen te verwachten is van een hoofdbehandelaar die eindverantwoordelijk is voor de behandeling, zoals passend is bij medisch specialistische zorg.
In feite is er geen sprake van medisch specialistische revalidatie maar van eerstelijnszorg, waarbij na de triage en intake een tastbare en essentiële inbreng van de revalidatiearts niet te achterhalen is en de behandeling plaatsvindt via een min of meer gestandaardiseerd behandeltraject, zoals benoemd in paragraaf 3.2.1 onder punt B. Dit wordt mede ondersteund door de bevinding dat bij de DBC's waar de gehele behandeling is doorlopen, de revalidatiearts slechts voor 1% wordt ingezet; dit is niet wat je zou verwachten van een behandeling die aangemerkt wordt als medisch specialistische zorg.
De geleverde zorg van CIRAN kan daarmee niet aangemerkt worden als medisch specialistische revalidatie en is daarmee niet doelmatig.
5.2
Bepaling rechtmatigheid
CIRAN declareert voor de verleende zorg DBC's, die ontwikkeld zijn voor medisch specialistische revalidatie. Uit de detailcontrole blijkt dat er conform de DBC registratieregels voor revalidatie is geregistreerd; uit de onderzochte dossiers zijn er geen redenen gevonden om hieraan te twijfelen. Maar, zoals in 5.1 reeds geconcludeerd is, is er geen sprake van medisch specialistische revalidatie en zijn de gedeclareerde DBC's daarmee toch onrechtmatig.
5.3
Overige aspecten
Het relatief hoge aantal patiënten dat de behandeling niet afrondt of zelfs niet in aanmerking komt voor behandeling, geeft aan dat de triage en intake nog onvoldoende werkt. Het niet of nauwelijks opvragen van relevante informatie betreffende eerder ondergane behandelingen kan hier een rol in spelen.
Hoe de behandelingseffecten op langere termijn zijn, is onduidelijk. Ook al zijn de effecten bij ontslag gunstig, dit hoeft niet alles te zeggen voor de langere termijn. Uit onze eigen gegevens blijkt dat een aantal van de patiënten die een uitgebreide behandeling bij CIRAN ondergingen, toch weer zorg zijn gaan consumeren bij de reguliere fysiotherapeut voor dezelfde problematiek. Ook op dit vlak zijn er dus twijfels bij de doelmatigheid van de geleverde zorg door CIRAN.
6.Conclusie en consequenties
Uit de bevindingen van de detailcontrole trekt DSW Zorgverzekeraar de conclusie dat de geleverde zorg door CIRAN verzekerde zorg betreft en onder de basisverzekering valt, Echter, de geleverde zorg is gedeclareerd als medisch specialistische zorg waar DSW Zorgverzekeraar de conclusie trekt dat hier geen sprake van is.”
Bij het rapport hoort een bijlage waarin opgenomen zijn de antwoorden die medewerkers van Ciran hebben gegeven op vragen van onderzoekers van DSW c.s. Voor zover van belang worden de vragen en antwoorden hierna bij de beoordeling weergegeven.
2.7.
Het rapport van DSW c.s. verwijst naar het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde (hierna: Beroepskader) van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (hierna: VRA), de wetenschappelijke vereniging van in Nederland in het register van de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingeschreven revalidatieartsen. Dit Beroepskader is opgesteld in 2012 en is gewijzigd op 16 juli 2013. Het colofon van het Beroepskader vermeldt onder meer:
“Wijziging: 16 juli 2013 (tijdscriterium arts-patiënt contact vervallen)”
Het Beroepskader luidt, voor zover hier van belang, als volgt:
“
Leeswijzer
Leeswijzer
[…]
De opvatting over wat hoort bij een goede kwalitatieve praktijkvoering is permanent aan ontwikkelingen onderhevig en heeft daardoor een dynamisch karakter. Dit document kan dus ook geen statisch document zijn. Het zal dan ook minimaal 1x per 2 jaar geëvalueerd en waar nodig aangepast moeten worden aan nieuwe inzichten ontstaan door wetenschappelijke publicaties, technische ontwikkelingen en/of eisen van de politiek of samenleving.
[…]
1.2
Doel
Dit kader heeft tot doel om de noodzakelijke kwaliteit van revalidatiegeneeskunde vast te stellen. Het vormt een officieel standpunt van de Vereniging van Revalidatieartsen en daarmee van de beroepsgroep. Het kan gebruikt worden voor verschillende doeleinden:
•toetsen van de kwaliteit van het behandelaanbod van zorginstellingen en revalidatieartsen;
•een middel om revalidatiegeneeskunde te profileren;
•transparantie bieden en verantwoording afleggen aan derden (patiënten, zorgverzekeraars, overheid en verwijzers) over welke zorg te verwachten is;
•basis voor bekostiging in de Zorgverzekeringswet als medisch specialistische verstrekking.
[…]
1.4
Implementatie
Tijdens de kwaliteitsvisitatie van de VRA en de toetsing van het kwaliteitssysteem van de organisatie wordt getoetst in hoeverre de revalidatiearts en de instelling voldoen aan de voorwaarden zoals genoemd in dit kader (hoofdstuk 5). Hierbij kan gebruik gemaakt worden van door de beroepsgroep vastgestelde indicatoren en meetmethoden. Momenteel zijn deze in ontwikkeling. De laatste stand van zaken wordt beschreven in hoofdstuk 6. Daarnaast kunnen instellingen zelf alsmede stakeholders (patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars, certificerende instellingen) dit kader gebruiken om te beoordelen of de revalidatiearts en de instelling voldoen aan de gestelde kwaliteitscriteria. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van revalidatieartsen en de instelling om de zorg dusdanig in te richten dat aan de voorwaarden gesteld in dit kader is voldaan.
[…]
4.Revalidatiegeneeskundige fasen
Hieronder wordt kort per fase in de revalidatie het revalidatiegeneeskundige aanbod omschreven. De verschillende fasen in de revalidatie zijn: diagnostiek, prognostiek, behandeling en evaluatie. De revalidatiearts kan het revalidatiegeneeskundig aanbod alleen of samen met een multidisciplinair team vormgeven. Het kan plaatsvinden in een poliklinische situatie, in een revalidatie-instelling (klinisch), maar ook in de thuissituatie of een andere verblijfsituatie.
Diagnostiek
Tijdens het diagnostisch onderzoek wordt middels anamnese en lichamelijk onderzoek nagegaan welke beperkingen in functies, activiteiten en participatie aanwezig en/of te verwachten zijn en in welke mate. Het onderzoek wordt uitgevoerd door de revalidatiearts alleen of in samenwerking met het revalidatiebehandelteam.
Prognostiek
Voor het stellen van een functionele prognose gebruikt de revalidatiearts tevens zijn kennis van het natuurlijke beloop en het te verwachten effect van toe te passen behandelingen.
Op basis van het diagnostisch en prognostisch onderzoek stelt de revalidatiearts een voorlopige diagnose en een revalidatiebehandelplan, gericht op het bereiken van behandeldoelen.
Behandeling
De behandeling omvat het uitvoeren van het revalidatiebehandelplan. De revalidatiearts is medisch verantwoordelijk voor de behandeling (i.e. als hoofdbehandelaar) en is bereikbaar voor overleg met het behandelteam of regelt vervanging door een collega revalidatiearts. Indien nodig verwijst de revalidatiearts door naar een andere medisch specialist voor consult of advisering. De revalidatiearts kan andere specialisten/hoofdbehandelaars ondersteunen of adviseren wat betreft specifieke revalidatiegeneeskundige aspecten van behandeling (i.e. klinische of poliklinische medebehandeling).
Evaluatie
De revalidatiearts evalueert regelmatig met de patiënt of de revalidatiedoelen zijn bereikt. Indien de revalidatiedoelstellingen zijn bereikt of wanneer na voldoende inzet is gebleken dat deze niet te behalen zijn en overeengekomen is de behandeling te staken, wordt de klinische dan wel poliklinische controle beëindigd (ontslag). In het eindgesprek geeft de revalidatiearts advies aan de patiënt over de verdere implementatie en borging van het geleerde in het dagelijks leven en maakt hij desgewenst afspraken over nacontrole.
De revalidatiearts is verantwoordelijk voor de overdracht naar de huisarts, medisch specialist en/of eventuele ander partners in de zorgketen. Na de revalidatieperiode is de revalidatiearts aanspreekbaar voor vragen uit de zorgketen.”
Het Beroepskader bevat in hoofdstuk 5 een opsomming van 62 randvoorwaarden
“waaraan moet worden voldaan om revalidatiegeneeskunde op verantwoorde wijze uit te kunnen oefenen. Op deze randvoorwaarden kan worden getoetst tijdens de kwaliteitsvisitatie van de VRA en de toetsing van het kwaliteitssysteem van de organisatie.”
De randvoorwaarden richten zich tot de revalidatiearts en zijn verantwoordelijkheden en betrokkenheid.
2.8.
Het rapport inzake de materiële controle verwijst voorts naar het Behandelkader pijnrevalidatie. De versie van 26 september 2012 vermeldt onder andere dat dit kan worden gebruikt als “handvat om de specialistische revalidatie te omschrijven”. Het Behandelkader luidt, voor zover hier van belang, verder als volgt:
“een pijnrevalidatieprogramma is een multidisciplinaire behandeling voor patiënten met chronische pijn zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat, bestaande uit een op elkaar afgestemde combinatie van fysieke en psychosociale behandelmethoden, welke plaatsvindt onder verantwoordelijkheid van een revalidatiearts met als doel patiënten te leren zelfstandig om te gaan met pijn en de gevolgen ervan voor het dagelijks functioneren.
[…]
Het behandelteam werkt interdisciplinair en heeft regelmatig overleg met elkaar betreffende de behandeling van de patiënten. Alle behandelteamleden hebben kennis en vaardigheden betreffende de behandeling van de doelgroep.
[…]
Arts in opleiding tot revalidatiearts (aios), en andere professionals als physician assistant, gespecialiseerde verpleegkundigen of vergelijkbare functies kunnen een deel van de taken van de revalidatiearts overnemen, en dienen supervisie te krijgen van een revalidatiearts die voldoet aan boven gestelde eisen.”
Het begrip “interdisciplinair werken” wordt in dit Behandelkader als volgt gedefinieerd:
“Definitie van interdisciplinair werken: werkwijze waarbij alle aspecten van de zorgvraag van de patiënt in samenhang worden gediagnosticeerd en behandeld (RN externe toetsing).
De begeleiding die afkomstig is uit verschillende disciplines vormt een samenhangend geheel en wordt zowel inhoudelijk als procedureel afgestemd rondom de patiënt (Kenniscentrum zorgcommunicatie). Bij interdisciplinariteit wordt de identiteit gedeeltelijk opgegeven en vindt een zekere mate van integratie plaats.”
2.9.
DSW c.s. heeft Ciran in de gelegenheid gesteld te reageren op het rapport in zake de materiële controle. Bij brief van haar advocaat van 2 september 2014 heeft Ciran uitvoerig gereageerd en betoogd dat wel degelijk sprake is van medisch-specialistische revalidatiezorg. Voorts heeft Ciran verzocht om betaling door DSW c.s. van de tot dat moment onbetaald gebleven declaraties. DSW c.s. heeft het rapport niet aangepast en is evenmin tot betaling van de declaraties overgegaan.
2.10.
Op 8 december 2014 heeft de voorzieningenrechter van deze rechtbank vonnis gewezen in een door Ciran tegen DSW c.s. aanhangig gemaakt kort geding. De voorzieningenrechter heeft DSW c.s., kort weergegeven, veroordeeld over te gaan tot betaling van de helft van de openstaande en van de toekomstige declaraties, onder de voorwaarde dat Ciran binnen vier weken een bodemprocedure zal beginnen.
2.11.
Op 22 juni 2015 heeft Zorginstituut Nederland (hierna: ZIN) het rapport “Medisch-specialistische revalidatie – Zorg zoals revalidatieartsen die plegen te bieden” uitgebracht. Dit rapport luidt, voor zover van belang, als volgt:
“
1.1 Aanleiding
1.1 Aanleiding
1.1.1
Vragen vanuit de uitvoeringspraktijk
Met regelmaat ontvangt het Zorginstituut vragen van zorgverzekeraars, patiënten(organisaties) en zorgaanbieders over de aard, inhoud en omvang van de medisch-specialistische revalidatie in de Zorgverzekeringswet en, hieruit voortvloeiend, of de geboden zorg terecht als medisch-specialistische revalidatie wordt geleverd en gedeclareerd. Wijzigingen in de zorgvraag, het zorgaanbod en in de regelgeving liggen ten grondslag aan deze vragen
[…]
1.2
Centrale vraag
Wanneer is sprake van medisch-specialistische revalidatie zoals revalidatieartsen plegen te bieden?
[…]
2.5
Randvoorwaarden vanuit het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde
Om revalidatiegeneeskunde op verantwoorde wijze te kunnen uitvoeren, is door de VRA een aantal randvoorwaarden gesteld in het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde […].
Dit beroepskader is geschreven om transparant te maken wat de minimale kwaliteitseisen zijn die gesteld kunnen worden aan de praktijkvoering binnen de revalidatiegeneeskunde. Het document beschrijft de kwaliteit van de beroepsbeoefenaar, de revalidatiearts en zijn team, de organisatorische
voorwaarden van de instelling waarbinnen de revalidatiegeneeskunde wordt geboden. Dit beroepskader wordt door de beroepsgroep gebruikt bij kwaliteitsvisitaties. Bij de kwaliteitsvisitaties wordt de revalidatiearts zowel individueel als medisch specialist gevisiteerd als de werkomgeving waarbinnen de revalidatiearts zijn werkzaamheden vervuld. Voor de revalidatiearts wordt gekeken
naar de competenties en de noodzakelijke bij- en nascholing. Voor de werksituatie wordt gekeken naar de kwaliteit van het revalidatieteam en de inrichtingseisen van de revalidatieafdeling.
[…]
5.2.3
Oordeel van het Zorginstituut
In het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde is transparant gemaakt wat de minimale kwaliteitseisen zijn die gesteld kunnen worden aan de praktijkvoering binnen de revalidatiegeneeskunde. Het document beschrijft de kwaliteit van de beroepsbeoefenaar, de revalidatiearts en zijn team, en de organisatorische voorwaarden van de instelling waarbinnen de revalidatiegeneeskunde wordt geboden. Daarnaast wordt zowel in het Algemeen Beroepskader als in de nota Indicatiestelling duidelijk de fasering van de werkwijze van de revalidatiearts omschreven (waarbij stepped care uitgangspunt is) en is vastgelegd welke criteria een rol spelen bij de beoordeling van de complexiteit van de patiënt (met inbegrip van zijn omgeving), en van zijn zorgvraag. In dit rapport hebben wij dit geïllustreerd aan de hand van een aantal casussen.
De algemene (rand)voorwaarden zijn uitgewerkt in aandoeningspecifieke richtlijnen en behandelkaders.
Het Zorginstituut is van oordeel dat de revalidatieartsen als beroepsgroep, op onderdelen samen met Revalidatie Nederland, op een gedegen manier hebben omschreven welke medisch-specialistische revalidatiezorg de medisch specialisten (in dit geval de revalidatieartsen) als professioneel juist beschouwen.
Het Zorginstituut beschouwt de zorg beschreven in de hoofdstukken drie en vier van dit rapport, binnen de context zoals in hoofdstuk twee beschreven, als medischspecialistische revalidatie zoals medisch-specialisten (in dit geval de revalidatieartsen) plegen te bieden.
Deze omschrijving zal het Zorginstituut hanteren als toetsingskader voor beoordelingen of er in specifieke gevallen sprake is van te verzekeren medisch-specialistisch revalidatie.”
2.12.
Ciran is met een positief resultaat gevisiteerd door de VRA en is op 26 juni 2015 toegelaten tot het lidmaatschap van Revalidatie Nederland, de branchevereniging van revalidatie-instellingen.
2.13.
De patiënten van Ciran hebben een akte van cessie getekend, waarmee zij hebben beoogd hun vordering op DSW c.s. – bestaande uit de declaratie van de kosten van de door Ciran verleende zorg – aan Ciran over te dragen.
3.Het geschil
in conventie
3.1.
Ciran vordert, samengevat en na eiswijziging, dat de rechtbank DSW c.s.
“1. verbiedt om op welke wijze dan ook uitvoering te geven aan (de uitkomsten van) de
uitgevoerde materiële controle, meer in het bijzonder verbiedt om:
a. op basis van de uitkomsten van de materiële controle te besluiten de door Ciran geleverde en te leveren revalidatiezorg aan verzekerden van gedaagde niet te kwalificeren en te vergoeden als medisch-specialistische revalidatiezorg;
b. verzekerden te berichten dat de door Ciran verleende revalidatiezorg niet kwalificeert als medisch-specialistische revalidatiezorg en daarom niet voor vergoeding in aanmerking komt en hen te adviseren zich niet onder behandeling van Ciran te stellen, alles op straffe van een dwangsom van
€ 10.000,--, althans een door Uw Rechtbank in goede justitie vast te stellen bedrag voor iedere dag of gedeelte van een dag dat gedaagde in gebreke is of zal blijven om aan het te dezen te wijzen vonnis te voldoen.
2. veroordeelt om binnen twee weken na dagtekening van het te wijzen vonnis aan Ciran, dan wel rechtstreeks aan de verzekerden van gedaagde die bij Ciran in behandeling zijn geweest en op wie de declaraties betrekking hebben, conform hetgeen in de polisvoorwaarden van gedaagde over de vergoeding is bepaald volledig betaalbaar te stellen alle tot nu toe (al dan niet gedeeltelijk) onbetaald gebleven ingediende of nog in te dienen declaraties die betrekking hebben op door Ciran in de jaren 2013, 2014 en 2015 uitgevoerde en ten tijde van het wijzen van het vonnis reeds afgesloten behandelingen op het gebied van de medisch-specialistische revalidatiezorg en die DSW weigert betaalbaar te stellen op de grond dat er geen sprake is van medisch-specialistische revalidatiezorg, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de datum van dagvaarding tot aan de dag der algehele voldoening;
3. gebiedt om de door Ciran aan verzekerden van gedaagde vanaf de datum van het te wijzen vonnis te leveren revalidatiezorg te kwalificeren als medisch-specialistische revalidatiezorg die valt binnen het verzekerde pakket en deze zorg, conform hetgeen in de polisvoorwaarden van gedaagde over de vergoeding is bepaald, als medisch-specialistische revalidatiezorg aan haar, dan wel rechtstreeks aan de verzekerden van gedaagde die bij Ciran in behandeling zijn en op wie de declaraties betrekking hebben, te vergoeden, behoudens voor zover in een individueel geval sprake zou zijn van een wettelijke grondslag op grond waarvan een verzekerde geen aanspraak kan maken op de verzekerde zorg, op straffe van verbeurte van een dwangsom van € 10.000,--, althans een door Uw Rechtbank in goede justitie vast te stellen bedrag, voor elke dag of gedeelte van een dag dat gedaagde in gebreke is of zal blijven om aan het te dezen te wijzen vonnis te voldoen;
4. hoofdelijk veroordeelt in de kosten van de procedure en - voor het geval voldoening niet binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis plaatsvindt - te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskostenveroordeling vanaf veertien dagen na dagtekening van het vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening en met veroordeling van gedaagde in de nakosten van € 131,-- dan wel, indien betekening plaatsvindt, van € 199,-- te vermeerderen met de eventuele verdere executiekosten.”
3.2.
DSW c.s. voert verweer. Zij concludeert tot afwijzing van de vorderingen, met veroordeling van Ciran in de proceskosten, te vermeerderen met wettelijke rente.
in reconventie
3.3.
DSW c.s. vordert samengevat - veroordeling van Ciran tot betaling van het bedrag dat DSW c.s. vanaf 2013 aan Ciran heeft voldaan ter zake de door Ciran geleverde zorg, met proceskostenveroordeling.
3.4.
Ciran voert verweer. Zij concludeert tot afwijzing van de vordering.
4.De beoordeling
in conventie
4.1.
DSW c.s. is een verzekeraar die zorgverzekeringen aanbiedt en is aldus als zorgverzekeraar in de zin van de Zorgverzekeringwet gehouden aan de in de Zorgverzekeringswet genoemde taken voor zorgverzekeraars, waaronder het verzekeren van de krachtens die wet te verzekeren risico’s. Ter uitvoering van deze taak is DSW c.s. gebonden aan een aantal verplichtingen die voortvloeien uit onder meer de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Wet marktordening gezondheidszorg en de aan die wet- en regelgeving verbonden lagere regelgeving. Ter uitvoering van haar taak heeft DSW c.s. de bevoegdheid controle uit te oefenen op de rechtmatigheid van de door de zorgaanbieder geleverde en gedeclareerde zorg. Ook mag zij de doelmatigheid van de geleverde of gedeclareerde zorg controleren, dat wil zeggen nagaan of die prestatie gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde het meest was aangewezen. Die controle kan plaatsvinden door middel van een zogenoemde ‘materiële controle’, waarvan een ‘detailcontrole’ deel kan uitmaken (een en ander zoals uitgewerkt in de Regeling zorgverzekering).
4.2.
Bij de uitvoering van haar taken en de gebruikmaking van haar bevoegdheden, zoals hiervoor omschreven, behoort DSW c.s. rekening te houden met de gerechtvaardigde belangen van de betrokken zorgaanbieder, zoals in dit geval Ciran. Deze op de eisen van redelijkheid en billijkheid gebaseerde verplichting wordt in een geval als het onderhavige nader ingekleurd door het feit dat Ciran in grote mate afhankelijk is van de vraag of en, zo ja, tegen welk tarief, een zorgverzekeraar grond ziet om de door Ciran geleverde zorg te vergoeden. Het in dat verband door Ciran gestelde over haar financiële afhankelijkheid van DSW.c.s. (dagvaarding onder 5.6-5.8) zijn door DSW c.s. niet betwist.
4.3.
In dit geval heeft DSW c.s. op basis van de door haar uitgevoerde materiële controle het generieke besluit genomen de als medisch-specialistische zorg gedeclareerde prestaties van Ciran niet langer te vergoeden. Dat is een verstrekkend besluit, met grote gevolgen voor Ciran. Tegen de achtergrond van het hiervoor overwogene en mede gelet op het (niet betwiste) feit dat DSW c.s. de door Ciran verleende zorg gedurende de jaren 2009 tot en met 2012 als medisch-specialistische revalidatiezorg heeft vergoed, is de rechtbank van oordeel dat DSW c.s. onrechtmatig jegens Ciran handelt door het hier bedoelde standpunt in te nemen, tenzij daarvoor een deugdelijke grondslag bestaat.
4.4.
In het hierna volgende zal de rechtbank onderzoeken of die deugdelijke grondslag bestaat. De verdere beoordeling staat dus in de sleutel van al dan niet onrechtmatig handelen van DSW c.s. De andere door Ciran genoemde grondslag van haar vordering (wanprestatie) kan daarmee buiten beschouwing blijven. Zoals ter comparitie van 24 september 2015 met partijen besproken, leidt deze contractuele grondslag niet tot een materieel andere beoordeling.
4.5.
DSW c.s. heeft in het kader van de bij Ciran uitgevoerde materiële controle groot gewicht gehecht aan het Beroepskader. Naar het oordeel van de rechtbank is dat terecht. Uit het Beroepskader zelf volgt met zoveel woorden dat dit mede bedoeld is als “basis voor bekostiging in de Zorgverzekeringswet als medisch specialistische dekking” en voorts dat “stakeholders” zoals zorgverzekeraars dit kunnen “gebruiken om te beoordelen of de revalidatiearts en de instelling voldoen aan de gestelde kwaliteitscriteria”. Ook het ZIN sluit zich nadrukkelijk aan bij (onder meer) het Beroepskader “voor beoordelingen of er in specifieke gevallen sprake is van te verzekeren medisch-specialistische revalidatie”. Hieraan doet niet af dat het Beroepskader een “dynamisch karakter” heeft. Dat laat immers onverlet dat het Beroepskader in enige periode de weerslag is van de op dat moment geldende normen, waaronder de stand van de wetenschap en praktijk. Het andersluidende standpunt van Ciran (dagvaarding onder 6.5) wordt als onvoldoende onderbouwd verworpen.
4.6.
In haar pleitnota ter gelegenheid van de comparitie van 9 juli 2015 heeft DSW c.s. haar standpunt aldus samengevat dat Ciran niet voldoet aan drie vereisten om te kunnen spreken van medisch-specialistische revalidatiezorg:
Ciran neemt in onvoldoende mate het beginsel van stepped care in aanmerking;
bij Ciran is de revalidatiearts in onvoldoende mate in het behandeltraject betrokken;
bij Ciran is in onvoldoende mate sprake van multidisciplinariteit.
stepped care
4.7.
Het beginsel van stepped care heeft betrekking op een zo doelmatig mogelijke inzet van zorg, zodat voorkomen wordt dat onnodig veel zorgactiviteiten worden verricht en dat onnodig dure zorg wordt verleend. Tussen partijen staat niet ter discussie dat DSW c.s. aan dit beginsel mag toetsen.
4.8.
De rechtbank constateert dat het rapport inzake de materiële controle in het analyserende hoofdstuk (“Interpretatie”) geen concrete handvatten biedt voor de conclusie van DSW c.s. dat Ciran in onvoldoende mate handelt in overeenstemming met het beginsel van stepped care (zie het citaat in 2.6). Naar aanleiding van de dossiercontrole heeft DSW c.s. het volgende geconstateerd (p. 14 van het rapport):
“In het dossier is niet altijd te vinden of er is nagegaan of er al een behandeling in de eerste lijn heeft plaatsgevonden. Is bekend dat er fysiotherapie heeft plaatsgevonden, dan worden hier meestal geen behandelverslagen van opgevraagd.”
De in de interviews gegeven antwoorden die in dit verband relevant zijn luiden als volgt:
“
Doelgroep
Doelgroep
[…]
4
Vindt er een (telefonische) triage plaats voordat patiënt komt voor een intake?
Ja, er vindt eerst een triage plaats door een niet-BIG geregistreerde consultant die naar niet-medisch-inhoudelijke aspecten vraagt in een (gratis) voorgesprek, zoals eerdere behandeling bij bijvoorbeeld OCA. Dan wordt patiënt niet aangenomen. Ook wordt patiënt niet aangenomen als er geen eerstelijnstraject is doorlopen, waarna gekeken wordt of het behandeltraject haalbaar is voor de patiënt. Vervolgens worden thuis door de patiënt via internet allerlei testen ingevuld.
5
Wordt relevante voorgeschiedenis eerst beoordeeld voordat patiënt uitgenodigd wordt?
Hier wordt actief naar gevraagd; maar niet altijd wordt correspondentie opgevraagd.
6
Wordt daarbij informatie opgevraagd van eerdere behandelingen?
Van fysiotherapeuten wordt niet altijd correspondentie opgevraagd omdat de aangeleverde informatie vaak ondermaats is.
7
Wordt beoordeeld of patiënt niet verder kan worden geholpen in de eerste lijn voordat er intake plaatsvindt?
Patiënten die niet een eerstelijnstraject hebben doorlopen, worden niet geaccepteerd voor behandeling. Indien de zorg ook niet complex genoeg is (WPN 1 bijvoorbeeld), dan wordt patiënt ook niet geaccepteerd; of als patiënten te veel vastzitten aan hun klacht. Zo'n 12% van de aangeboden patiënten komt uiteindelijk niet in aanmerking voor behandeling bij CIRAN.
Uiteindelijk bepaalt de revalidatie arts of de patiënt behandeld gaat worden.”
4.9.
Uit de door Ciran gegeven antwoorden op de gestelde vragen volgt dus dat altijd wordt nagegaan of een patiënt een eerdere behandeling heeft ondergaan. Naar aanleiding van het beroep van DSW c.s. op de hierboven geciteerde overweging dat uit de onderzochte dossier “niet altijd” blijkt dat dit onderzoek heeft plaatsgevonden heeft Ciran bij conclusie van antwoord in reconventie verwezen naar de door haar gebruikte vragenlijsten (productie 38) en zij heeft gesteld dat zich in alle door DSW c.s. onderzochte dossiers ingevulde vragenlijsten bevinden. Ook heeft zij gesteld dat in die vragenlijsten expliciet wordt gevraagd naar eerdere behandelingen. Ter voorbereiding op de comparitie van 24 september 2015 heeft Ciran een verklaring van een revalidatiearts overgelegd (productie 43), die voor zover hier van belang heeft verklaard dat het niet gebruikelijk is om behandelverslagen op te vragen en dat dit ook niet nodig is om te handelen overeenkomstig het beginsel van stepped care.
4.10.
Op dit concrete verweer met betrekking tot het rapport inzake de materiële controle heeft DSW c.s. naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende concreet gereageerd. Zij heeft gesteld dat het bij het beginsel van stepped care hoort dat eerdere behandelverslagen worden opgevraagd, maar zij heeft niet gesteld op grond waarvan zij meent dat die verplichting bestaat. Een dergelijke verplichting kan niet worden afgeleid uit het Beroepskader of uit het ZIN-rapport, althans DSW c.s. heeft niet uiteen gezet dat deze verplichting wel uit die stukken volgt. Dit betekent dat het standpunt van DSW c.s. inzake het beginsel van stepped care niet kan bijdragen aan een deugdelijke grondslag voor het besluit om de door Ciran verleende zorg niet langer te vergoeden.
betrokkenheid revalidatiearts
4.11.
DSW c.s. stelt zich op het standpunt dat binnen Ciran sprake is van onvoldoende betrokkenheid van de revalidatiearts om te kunnen spreken van medisch-specialistische zorg. Zij verwijst in dit verband naar haar polisvoorwaarden, waaruit volgt dat het revalidatiebehandeltraject onder leiding van de revalidatiearts moet staan. Het standpunt van DSW c.s. wordt op dit punt ondersteund door de conclusie die wordt getrokken in het rapport inzake de materiële controle, waarin deze conclusie, zo begrijpt de rechtbank, vooral wordt gebaseerd op de gegeven antwoorden in de interviews in het licht van de randvoorwaarden uit het Beroepskader. De hier relevante vragen en antwoorden zijn de volgende:
“
Indicatie
Indicatie
[…]
2
Op welke wijze vindt de intake concreet plaats (procesbeschrijving)?
De patiënt vult thuis, of bij CIRAN, verschillende testen in, die o.a. gericht zijn op de psychisch, maatschappelijk en sociaal functioneren. Daarna vindt een startgesprek plaats van ongeveer anderhalf uur door de RAA (Rehabilitation Assistant; dat is een intern opgeleide fysiotherapeut of psycholoog). Vervolgens vindt er een fysieke belastbaarheidstest plaats, een fysiotherapeutisch en psychologisch onderzoek. Hierna volgt een eindgesprek.
In 50% van de gevallen ziet de revalidatiearts de patiënten zelf ook bij de intake; in de overige gevallen wordt de intake via teleconferentie verricht. Een lichamelijk onderzoek doet de revalidatiearts alleen bij specifieke gevallen, zoals bij een patiënt met M. Bechterew.
[…]
4
Wie stelt uiteindelijk de indicatie en op grond waarvan?
Dit doet de revalidatiearts op basis van de onderzoeksverslagen van de fysiotherapeut en psycholoog; soms op basis van eigen onderzoek.
5
Wat is de precieze rol van de revalidatiearts in deze?
Uiteindelijk stelt de revalidatiearts de indicatie tot behandeling en stelt de behandeldoelen vast.
[…]
Behandelteam
1
Waaruit bestaat het behandelteam; uit welke disciplines?
Revalidatiearts, fysiotherapeut en psycholoog. Elke patiënt heeft een zogenaamde cliëntverantwoordelijke (Rehabilitation Assistant), dit is of de behandelend fysiotherapeut of psycholoog die de rol van eerste aanspreekpunt speelt voor de patiënt. Daarnaast is op afroep een seksuoloog en een psychiater beschikbaar voor consult.
[…]
3
Wat is de positie van de Rehabilitation Assistant? Is deze BIG geregistreerd? Wie heeft supervisie?
De Rehabilitation Assistant is de rechterhand van de revalidatiearts, maar is in feite de fysiotherapeut of psycholoog.
4
Welke rol heeft de revalidatie arts in alle fasen van de behandeling?
De revalidatiearts is eindverantwoordelijk en houdt toezicht over het gehele behandeltraject. De arts ziet niet elke patiënt in elke fase, maar minstens wel een keer.
[…]
6
Hoe vaak heeft de revalidatie arts daadwerkelijk direct patiënt contact en in welke fasen van de behandeling?
Minstens 1x in het gehele traject, maar niet noodzakelijkerwijs in elke fase van het behandeltraject. Bij de intake wordt de patiënt fysiek in 50% gezien door de arts.
[…]
8
Waar vindt de daadwerkelijke behandeling concreet plaats en is hier een revalidatiearts bij aanwezig?
Deze vindt plaats op de verschillende vestigingen, zoals genoemd op de website. De revalidatiearts is hier niet bij aanwezig, maar komt ongeveer eens per twee weken op de vestiging langs voor het multidisciplinaire overleg.
[…]
Registratie
1
Wie bepaalt welke DBC in rekening wordt gebracht?
De revalidatiearts stelt de diagnose vast en staat als hoofdbehandelaar geregistreerd en opent de DBC.”
4.12.
DSW c.s. beroept zich in dit verband onder meer op randvoorwaarde 9, die inhoudt dat de revalidatiearts “in (alle fasen van) het revalidatieproces direct (face-to-face) arts-patiënt contact” heeft. Verder beroept DSW c.s. zich op een groot aantal randvoorwaarden die betrekking hebben op de verantwoordelijkheid van de revalidatiearts voor het gehele proces, voor de indicatiestelling, voor de periodieke evaluatie van de behandeldoelen en voor de inhoud en doelmatigheid van het behandelprogramma. Ook verwijst DSW c.s. naar randvoorwaarde 22, die luidt als volgt:
“Indien er sprake is van gedelegeerde taken van de revalidatiearts naar de physician assistent of een vergelijkbare medewerker, dan dient de betrokkenheid van de revalidatiearts wel aantoonbaar te voldoen aan de punten genoemd onder 'inzet en expertise van de revalidatiearts' [dat wil zeggen de zojuist verkort weergegeven randvoorwaarden; toevoeging rb.] in het hoofdstuk randvoorwaarden van het Algemeen Beroepskader. De verantwoordelijkheden en taken dienen schriftelijk te zijn vastgelegd.”
4.13.
Ciran stelt zich op het standpunt dat DSW c.s. een onjuiste lezing hanteert van de randvoorwaarden uit het Beroepskader en om die reden ook de antwoorden op de gestelde vragen onjuist interpreteert. Volgens Ciran zijn de randvoorwaarden niet bedoeld om te omschrijven wanneer bepaalde zorg kwalificeert als medisch-specialistische zorg, maar staan die randvoorwaarden louter ten dienste van de kwaliteitsvisitaties door de VRA. Ciran verwijst in dit verband naar verklaringen van twee revalidatieartsen die in deze zin vragen van Ciran hebben beantwoord (producties 39 en 43). Waar de geïnterviewde revalidatiearts tegen DSW c.s. heeft gezegd dat het de assistent is die het dossier bijhoudt, berust dit antwoord op een vergissing, daargelaten dat het geoorloofd is taken te delegeren onder verantwoordelijkheid van de arts – aldus Ciran.
4.14.
De rechtbank volgt Ciran vooralsnog niet in haar standpunt dat uit de randvoorwaarden van het Beroepskader geen aanknopingspunten voor de vereiste mate van betrokkenheid van de revalidatiearts kunnen worden afgeleid. Dat de randvoorwaarden primair dienen om de kwaliteit van revalidatiezorg te kunnen beoordelen, in het kader van kwaliteitsvisitaties van de VRA, doet hier gelet op het doel van het Beroepskader (zie 4.5) niet aan af. Weliswaar is aannemelijk dat niet vereist is dat noodzakelijkerwijs aan alle 62 randvoorwaarden moet zijn voldaan alvorens van medisch-specialistische revalidatiezorg te kunnen spreken, zoals Ciran ter comparitie van 9 juli 2015 heeft betoogd, maar dat laat onverlet dat de randvoorwaarden een handvat bieden om dit te kunnen beoordelen. In dit verband hecht de rechtbank minder waarde aan de verklaringen van de twee hiervoor bedoelde revalidatieartsen, nu hun omschrijving van de betekenis van de randvoorwaarden geen steun vindt in de tekst van het Beroepskader en zij bovendien eenzijdig door Ciran zijn benaderd. Overigens laat dit onverlet dat ook andere onderdelen van het Beroepskader, zoals hoofdstuk 4 (zie de citaten in 2.7) van belang zijn voor het antwoord op de vraag of de door Ciran verleende zorg heeft te gelden als medisch-specialistisch van aard.
4.15.
Uit de randvoorwaarden blijkt dat de VRA groot belang hecht aan de betrokkenheid en (eind)verantwoordelijkheid van de revalidatiearts om te kunnen spreken van medisch-specialistische revalidatiezorg. De rechtbank is van oordeel dat als vaststaand moet worden aangenomen dat binnen Ciran de revalidatiearts verantwoordelijkheid draagt voor het bijhouden van het dossier. De stelling van DSW c.s. dat zulks anders ligt, met verwijzing naar de in het interview gegeven antwoorden, is door Ciran concreet weersproken door overlegging van stukken uit twee van de door DSW c.s. onderzochte dossiers. Hierop heeft DSW c.s. niet, laat staan gemotiveerd, gereageerd. Aldus heeft DSW c.s. haar standpunt onvoldoende gemotiveerd gehandhaafd.
4.16.
Daarmee spitst het debat zich toe op de vraag of de revalidatiearts overigens voldoende betrokken is bij het behandeltraject, meer concreet in het overleg met andere zorgverleners (zoals fysiotherapeuten en psychologen) en voor wat betreft het directe contact met de patiënt. In dat verband is van belang dat het Beroepskader expliciet lijkt uit te gaan van een face-to-face-contact in alle fasen van het revalidatieproces (randvoorwaarde 9). De rechtbank acht deze lezing voorshands het meest aannemelijk. Wordt van deze lezing uitgegaan, dan staat vast dat binnen Ciran niet in overeenstemming met deze randvoorwaarde wordt gehandeld en dat de revalidatiearts te weinig betrokken is bij en verantwoordelijkheid kan nemen voor het behandeltraject. Ciran gaat echter uit van een andere lezing en meent overigens dat niet bepalend is dat zij niet voldoet aan enkele van de randvoorwaarden. Ter onderbouwing van dit standpunt verwijst zij naar de verklaringen van eerder bedoelde revalidatieartsen. Gelet op de tekst van het Beroepskader kan, anders dan Ciran meent, niet worden gezegd dat het door DSW c.s. bepleite standpunt onvoldoende onderbouwd is. Dit betekent dat nog niet vast staat welke betekenis aan het Beroepskader moet worden gehecht voor wat betreft de mate van betrokkenheid van de revalidatiearts in het contact met de patiënt en in het overleg met andere zorgverleners. Het ZIN-rapport, dat overigens van later datum is, biedt op dit punt evenmin uitsluitsel. In dat rapport wordt weliswaar vastgesteld dat de zorg die (onder meer) met inachtneming van het Beroepskader wordt verleend geldt als medisch-specialistische revalidatiezorg, maar de vraag is nu juist op welke wijze het Beroepskader moet worden verstaan. Voor de goede orde overweegt de rechtbank dat niet doorslaggevend is dat het Beroepskader in 2013 is gewijzigd, in die zin dat het “tijdscriterium arts-patiënt contact” is vervallen (zie 2.7). Het gaat hier immers niet uitsluitend om de minimale duur van het contact tussen de arts en de patiënt, maar vooral om de frequentie van die contacten.
4.17.
Dit betekent dat de rechtbank behoefte heeft aan voorlichting door een deskundige. Zoals ter comparitie van 24 september 2015 besproken, ligt het in de rede dat zowel (een deskundig vertegenwoordiger van) het ZIN als een revalidatiearts en een andere bij revalidatiezorg betrokken zorgverlener (zoals een fysiotherapeut of een psycholoog) tot deskundigen benoemd zullen worden. De aan de deskundigen te stellen vragen zullen betrekking moeten hebben op de hiervoor bedoelde onderwerpen, dat wil zeggen de wijze waarop de revalidatiearts invulling moet geven aan het hoofdbehandelaarschap, waaronder de mate van betrokkenheid van de revalidatiearts bij het overleg met andere zorgverleners en de aard en frequentie van het directe contact van de arts met de patiënt. De rechtbank is voornemens (in elk geval) de volgende vragen te stellen aan de deskundigen:
- Op welke wijze dient (om te kunnen spreken van medisch-specialistische revalidatiezorg) de betrokken revalidatiearts invulling te geven aan het hoofdbehandelaarschap en in welke mate dient hij persoonlijk betrokken te zijn bij het overleg met andere betrokken zorgverleners?
- In welke mate is delegatie van taken van de revalidatiearts aan anderen mogelijk om (nog) te kunnen spreken van medisch-specialistische revalidatiezorg? Wat zijn de voorwaarden waaronder delegatie kan plaatsvinden?
- In welke mate behoort de revalidatiearts direct contact te hebben met de patiënt? Vallen contactvormen op afstand, zoals video-conferencing of andere vormen van telemedicine, hier ook onder? Behoort dit contact in elke fase van de behandeling plaats te vinden? Hoe moet in dit licht randvoorwaarde 9 uit het Beroepskader worden begrepen?
- Is het voor de beantwoording van (een van) de vorige vragen van belang dat het onderzoek van DSW c.s. naar Ciran in dit concrete geval betrekking heeft gehad op 2013 en 2014? Zo ja, in hoeverre is sprake van wijzigingen in de opvattingen over de eisen waarin revalidatiezorg moet voldoen om als specialistische zorg te worden beschouwd?
De rechtbank zal de zaak naar de rol verwijzen, zodat partijen zich bij akte kunnen uitlaten over de persoon van de mogelijk te benoemen revalidatiearts, over het vakgebied en de persoon van de andere tot deskundige te benoemen zorgverlener en over de te stellen vragen. Het spreekt vanzelf dat het verre de voorkeur verdient als partijen met gezamenlijke voorstellen komen. Gelet op het in 4.3 geformuleerde uitgangspunt, zal DSW c.s. te zijner tijd worden belast met het voorschot voor de deskundigen.
multidisciplinariteit
4.18.
Niet ter discussie staat dat DSW c.s. in de polisvoorwaarden van de met haar verzekerden gesloten overeenkomsten voor vergoeding van revalidatiezorg de eis stelt dat deze zorg in een multidisciplinair team onder leiding van een revalidatiearts wordt verleend (zie 2.2). Evenmin staat ter discussie dat DSW c.s. een dergelijke eis mag stellen. DSW c.s. stelt zich op het standpunt dat de wijze waarop Ciran de behandelingen vorm geeft niet kan worden beschouwd als daadwerkelijk multidisciplinair. Zij beroept zich in dit verband op de conclusie van het rapport inzake de materiële controle dat er geen verslag wordt gemaakt van de multidisciplinaire overleggen en dat nergens uit blijkt of deze overleggen plaatsvinden, wat er wordt besproken en wat de invloed van deze overleggen is op het behandelplan. DSW c.s. beroept zich op de in 2.8 geciteerde passage uit het Kader pijnrevalidatie en op de randvoorwaarden 30 en 31 uit het Beroepskader. Deze randvoorwaarden luiden als volgt:
“30.De betrokken disciplines dienen aantoonbaar als team samen te werken.
31.Het behandelteam maakt een schriftelijk behandelplan en teamrapportage. Het behandelteam draagt zorg voor tijdige rapportage en afname van meetinstrumenten ten behoeve van het multidisciplinaire overleg. Indien de behandelaar niet zelf zitting heeft in het MDO draagt deze wel zorg voor een overdracht van relevante informatie.”
4.19.
Ciran stelt zich op het standpunt dat binnen haar organisatie wel degelijk multidisciplinair wordt gewerkt. Verschillende disciplines werken samen vanuit het elektronisch patiëntendossier, er vindt zeer regelmatig overleg plaats naar aanleiding van een specifieke casus en er wordt tijdens het algemeen multidisciplinair overleg onder leiding van de revalidatiearts gesproken over casus in algemene zin. Er bestaat geen verplichting om daarnaast nog een multidisciplinair overleg (MDO) onder leiding van een revalidatiearts te houden, laat staan dat van een dergelijk overleg een verslag zou moeten worden opgemaakt.
4.20.
De rechtbank oordeelt als volgt. Tussen partijen staat klaarblijkelijk niet ter discussie wat onder multidisciplinaire behandeling moet worden verstaan. In haar pleitnota ter gelegenheid van de comparitie van 24 september 2015 verwijst Ciran immers met instemming naar de omschrijving die een van de door haar geraadpleegde revalidatieartsen heeft gegeven (productie 43), en die omschrijving komt overeen met de omschrijving in het ZIN-rapport (hoofdstuk 4) en de omschrijving in het Behandelkader pijnrevalidatie, waarop DSW c.s. zich beroept. Ook bestaat geen discussie over de wijze waarop Ciran feitelijk de samenwerking tussen de verschillende zorgverleners heeft georganiseerd. In haar pleitnota ter gelegenheid van de comparitie van 9 juli 2015 heeft DSW c.s. de stellingen van Ciran, zoals zojuist weergegeven in 4.19, herhaald zonder deze te betwisten. Dit alles betekent dat het debat van partijen zich richt op de vraag of de wijze waarop Ciran binnen haar organisatie de samenwerking tussen de verschillende disciplines heeft vorm gegeven beschouwd kan worden als multidisciplinaire revalidatiezorg als bedoeld in de genoemde kaders. Ook ter beantwoording van deze vraag heeft de rechtbank behoefte aan voorlichting door deskundigen. Bij de in 4.17 bedoelde akte kunnen partijen zich ook uitlaten over eventuele aanvullende vragen over dit onderwerp.
4.21.
Het voorgaande betekent per saldo dat het standpunt van DSW c.s. ter zake het beginsel van stepped care wordt verworpen en dat ten aanzien van de mate van betrokkenheid van de revalidatiearts en de multidisciplinariteit eerst voorlichting door deskundigen nodig is alvorens over het standpunt van DSW c.s. te kunnen oordelen. Vooralsnog is de rechtbank van oordeel dat de twee laatste punten cruciaal zijn om specialistische revalidatiezorg te kunnen onderscheiden van eerstelijns zorg. De verwerping van het standpunt van DSW c.s. inzake het beginsel van stepped care betekent dus niet dat reeds daarom het handelen van DSW c.s. (namelijk het stopzetten van de vergoeding aan Ciran) als onrechtmatig moet worden beoordeeld.
4.22.
In geval van benoeming zal de rechtbank de drie deskundigen opdragen zoveel als mogelijk is tot een gezamenlijk rapport te komen. In geval van verschillen van opvatting die een gezamenlijk standpunt in de weg staan, zal de deskundigen gevraagd worden die verschillen te expliciteren en de verschillende opvattingen elk te voorzien van een onderbouwing. Verder is van belang dat de deskundigen zelf dienen te bepalen op welke wijze zij hun onderzoek vorm geven en welke stukken zij daarvoor nodig hebben (uiteraard mits wordt voldaan aan het beginsel van hoor en wederhoor). Dat betekent dat de deskundigen, als zij dat nodig achten, zich niet behoeven te beperken tot de stukken die DSW c.s. aan haar rapport inzake de materiële controle ten grondslag heeft gelegd. Om deze reden, en mede gelet op het feit dat DSW c.s. zal worden belast met de voldoening van het voorschot voor de deskundigen, bestaat geen grond om het door DSW c.s. uitgevoerde onderzoek op voorhand buiten beschouwing te laten. Voor zover Ciran dit ter comparitie van 24 september 2015 heeft willen bepleiten, verwerpt de rechtbank dat standpunt.
4.23.
Ter comparitie van 24 september 2015 is met partijen besproken dat de vordering en het verweer daartegen generiek van aard zijn, terwijl de vraag of een bepaalde declaratie voor vergoeding in aanmerking komt uiteindelijk een individuele beoordeling van dat geval vergt. Uit hetgeen partijen ter zitting hebben verklaard leidt de rechtbank echter af dat het onderhavige debat generiek van aard is. Een beoordeling van individuele dossiers is niet nodig om op de vorderingen te kunnen beslissen, maar dit laat onverlet de bevoegdheid van DSW c.s. als zorgverzekeraar om in individuele gevallen, gebaseerd op aan dat specifieke geval verbonden omstandigheden, vergoeding te weigeren. Partijen verschillen hierover niet van mening.
4.24.
Bij conclusie van antwoord heeft DSW c.s. zich op het standpunt gesteld dat Ciran onjuiste declaratiecodes hanteert dan wel dat de door Ciran verrichte activiteiten niet overeenkomen met de beschrijving die bij de gehanteerde codes horen. Op dit betoog heeft Ciran bij conclusie van antwoord in reconventie uitvoerig gereageerd (onder 3.1 t/m 3.13). Hierop heeft DSW c.s. naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende concreet gereageerd. Zij heeft volstaan met de opmerking ter zitting van 9 juli 2015 (pleitnota onder 23) dat het betoog van Ciran is gebaseerd op de regelgeving zoals die gold tot 2013. In het hiervoor bedoelde betoog heeft Ciran zich echter rekenschap gegeven van de wijziging in de regelgeving per 1 januari 2013 en zij is concreet ingegaan op de consequenties daarvan. In dat licht kon DSW c.s. niet volstaan met het summiere betoog zoals zij dat heeft gevoerd. Dit verweer is dus onvoldoende gemotiveerd gehandhaafd, en wordt om die reden verworpen.
4.25.
Onder 1B van haar petitum vordert Ciran een verbod aan DSW c.s. om verzekerden te berichten dat de door Ciran verleende zorg niet voor vergoeding in aanmerking komt en om verzekerden te adviseren zich niet onder behandeling van Ciran te doen stellen. Ter comparitie van 24 september 2015 hebben partijen zich specifiek over dit deel van de vordering uitgelaten. Daaruit is gebleken dat DSW c.s. zich in haar uitlatingen jegens derden zal beperken tot mededelingen van strikt feitelijke aard. De rechtbank heeft de opvatting van Ciran in dit verband zo begrepen dat zij daartegen geen bezwaar heeft, hetgeen de rechtbank terecht voorkomt. Vooralsnog gaat de rechtbank er daarom van uit dat op dit punt geen geschil tussen partijen meer bestaat en dat de vordering in zoverre niet meer aan de orde is. Zo nodig kan Ciran zich hierover in een later stadium van de procedure nog uitlaten.
in reconventie
4.26.
De vordering van DSW c.s. strekt tot terugbetaling van hetgeen zij op grond van het vonnis van de voorzieningenrechter aan Ciran onverschuldigd heeft betaald. Deze vordering is, zoals DSW c.s. ook onderkent, afhankelijk van de beoordeling in conventie. Om deze reden zal iedere beslissing in reconventie worden aangehouden.
5.De beslissing
De rechtbank
in conventie
5.1.
verwijst de zaak naar de rol van
23 december 2015voor akte uitlaten als bedoeld in 4.17 en 4.20 door Ciran, waarna DSW c.s. een antwoordakte kan nemen;
23 december 2015voor akte uitlaten als bedoeld in 4.17 en 4.20 door Ciran, waarna DSW c.s. een antwoordakte kan nemen;
5.2.
houdt iedere verdere beslissing aan;
in reconventie
5.3.
houdt iedere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. Th. Veling, mr. P.C. Santema en mr. A.C. Hendriks en in het openbaar uitgesproken op 25 november 2015.
1980/32