ECLI:NL:GHDHA:2021:651

Uitspraak

GERECHTSHOF DEN HAAG

Afdeling Civiel recht

Zaaknummer : 200.259.188/01

Zaaknummer rechtbank : C/10/467566 / HA ZA 15-35

arrest van 20 april 2021

inzake

mr. [naam]in zijn hoedanigheid van curator in het faillissement van
Stichting Centra voor Integrale Revalidatie en Arbeidsactivering Nederland,

wonende te [woonplaats] , gemeente [gemeente] ,

appellant in het principaal appel,

geïntimeerde in het incidenteel appel,

hierna te noemen: Ciran,

advocaat: mr. K. Mous te Nijmegen,

tegen

1.Onderlinge Waarborgmaatschappij DSW U.A.,

gevestigd te Schiedam,

2.
Stad Holland Zorgverzekering onderlinge waarborgmaatschappij U.A.,

gevestigd te Schiedam,

geïntimeerden in het principaal appel,

appellanten in het incidenteel appel,

hierna gezamenlijk te noemen: DSW c.s.,

advocaat: mr. D. van Tilborg te Breda.

1.Het verloop van het geding in hoger beroep

1.1

Bij exploot van 25 april 2019 is Ciran in hoger beroep gekomen van de tussen partijen gewezen vonnissen van de rechtbank Rotterdam van 25 november 2015, 7 september 2016 en 30 januari 2019 (ECLI:NL:RBROT:2019:947). Ciran heeft bij memorie van grieven zeven grieven tegen de bestreden vonnissen aangevoerd en toegelicht en heeft een productie overgelegd.

1.2

Bij memorie van antwoord hebben DSW c.s. de grieven bestreden en producties overgelegd. Verder hebben DSW c.s. van genoemde vonnissen incidenteel appel ingesteld en in dat kader twee grieven aangevoerd.

1.3

Ciran heeft bij memorie van antwoord in incidenteel appel de grieven weersproken en producties overgelegd.

1.4

Partijen hebben op 13 november 2020 hun zaak (op een Skype-zitting) doen bepleiten door hun advocaten aan de hand van aan het hof overgelegde pleitnotities. Voorafgaand aan de pleidooizitting heeft Ciran producties C-E in het geding gebracht.

1.5

Ten slotte hebben partijen arrest gevraagd.

2.Inleiding

2.1

De rechtbank heeft in het bestreden tussenvonnis van 25 november 2015 onder 2.1 tot en met 2.13 een aantal feiten vastgesteld. Deze feiten zijn niet in geschil, zodat ook het hof daarvan zal uitgaan.

2.2.

Het gaat in deze zaak om het volgende.

i) Ciran verleende revalidatiezorg. Zij beschikte over een toelating voor medisch-specialistische zorg als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen. Ciran was gespecialiseerd in revalidatie van mensen met chronische fysieke klachten (houdings- en bewegingsapparaat, pijn, vermoeidheid), die daarnaast ook psychische en sociale problemen hebben. Er werd gewerkt in multidisciplinaire teams van revalidatieartsen, psychologen en fysiotherapeuten onder eindverantwoordelijkheid van een revalidatiearts.
ii) DSW c.s. zijn zorgverzekeraars. Voor zover van belang voor de beoordeling van het geschil, bevatten hun polisvoorwaarden uit 2013 de volgende, gelijkluidende bepalingen.

“
Artikel 1 Begripsomschrijvingen

(…)

Revalidatie

Medisch-specialistisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk en revalidatietechnisch onderzoek, advisering en behandeling. Een team van verschillende soorten deskundigen verleent de zorg, onder leiding van een medisch specialist (revalidatiearts). Het team is verbonden aan een volgens de WTZi toegelaten instelling voor revalidatie.”

“Artikel 2 De grondslag van uw zorgverzekering

Lid 1 De basis

Omdat u bij ons een zorgverzekering heeft afgesloten, is er sprake van een verzekeringsovereenkomst tussen u en DSW. Deze verzekering is gebaseerd op:

a. De Zorgverzekeringswet (Zvw);

b. Het ‘Besluit zorgverzekering’;

c. De ‘Regeling zorgverzekering’;

d. De toelichtingen op deze wet- en regelgeving;

e. Het aanvraagformulier dat u heeft ingevuld.

(…)

Lid 4 Aard van zorgverzekering

Uw zorgverzekering is een restitutieverzekering. (…)

Lid 5 Inhoud en omvang van zorg

In deze polisvoorwaarden staat voor welke behandelingen u recht heeft op vergoeding. De inhoud en omvang van deze zorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. U heeft recht op zorg waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen; dit wordt mede bepaald door doelmatigheid en doeltreffendheid. Daarnaast mag de zorg niet onnodig kostbaar en/of onnodig gecompliceerd zijn. (…)”

“
Artikel 19 Revalidatie

Lid 1 Te vergoeden zorgkosten

Wij vergoeden revalidatie in de volgende vormen:

 Verblijf

 Zonder verblijf (deeltijd- of dagbehandeling).

Lid 2 Voorwaarden

Algemeen

Wij vergoeden de kosten van revalidatie alleen wanneer:

 Deze zorg voor u als meest doeltreffend is aangewezen om een handicap te voorkomen, verminderen of overwinnen. Het gaat om een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen of een handicap die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel leidend tot beperkingen in de communicatie, verstandelijk vermogen of gedrag; en

 U met die zorg in staat bent een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven de beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is; en

 De zorg plaats vindt in een instelling voor revalidatie.

Verwijzing

U heeft een verwijzing nodig van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.

Zorgverlener

De zorg wordt uitgevoerd door een team van verschillende soorten deskundigen (multidisciplinair team onder leiding van een medisch specialist of revalidatiearts).”

iii) In de jaren 2009 tot en met 2013 was Ciran bij DSW c.s. een gecontracteerde zorgaanbieder. Ciran kon daarom de nota’s voor de door haar verleende zorg aan patiënten die bij DSW c.s. waren verzekerd (hierna: de DSW-verzekerden) rechtstreeks bij DSW c.s. indienen.
iv) Vanaf 2013 bestond er niet langer een overeenkomst tussen Ciran en DSW c.s. op grond waarvan Ciran de nota’s voor de verleende zorg rechtstreeks naar DSW c.s. kon sturen. DSW c.s. hebben vanaf 2013 geen enkele declaratie meer vergoed: noch declaraties die door Ciran zijn toegezonden, noch declaraties die de DSW-verzekerden vanwege door Ciran verleende zorg aan DSW c.s. hebben toegezonden.
v) Sinds 2013 hebben (vrijwel) alle DSW-verzekerden die bij Ciran revalidatiezorg kregen, hun aanspraak jegens hun zorgverzekeraar bij “akte van cessie verzekeringsaanspraak” aan Ciran overgedragen.
vi) In mei 2014 hebben DSW c.s. een detailcontrole bij Ciran uitgevoerd, waarbij tien willekeurige dossiers werden ingezien en beoordeeld. Verder hebben DSW c.s. interviews gehouden met medewerkers van Ciran. In het “Rapport detailcontrole CIRAN” van 28 mei 2014 wordt geconcludeerd dat de door Ciran geleverde zorg wel onder de basisverzekering valt, maar dat deze zorg niet had kunnen worden gedeclareerd als medisch-specialistische zorg. Meer in het bijzonder wordt in het rapport de doelmatigheid van de door Ciran geleverde zorg bekritiseerd (p. 16):

“Doelmatigheid heeft te maken met ‘stepped care’. Dat wil zeggen dat afgevraagd moet worden of de geleverde zorg niet in de eerste lijn kon plaatsvinden. Afgaande op de bevindingen van het interview en het dossieronderzoek moet DSK constateren dat de inzet van de revalidatiearts niet voldoet aan de vereisten zoals omschreven in de paragrafen 3.2.1 en 3.2.4
(bedoeld wordt: 2.2.1 en 2.2.4, hof). De revalidatiearts doet slechts in de helft van de gevallen zelf een intake face-to-face en doet slechts op indicatie een lichamelijk onderzoek. De revalidatie heeft niet in alle fasen van de behandeling een direct arts-patiënt contact.

Daarnaast is het opmerkelijk dat er geen verslag wordt gemaakt van de multidisciplinaire overleggen; juist het meest essentiële van wat medisch specialistische revalidatie onderscheidt van de eerste lijn zorg is afwezig in de verslaglegging. Nergens uit de dossiers kan achterhaald worden of deze overleggen plaatsvinden, wat er wordt besproken, of dit leidt tot aanpassingen in de behandeling en wat de toegevoegde waarde van de revalidatiearts hierin is.

De revalidatiearts geeft ook aan dat de verantwoordelijkheid van het juist bijhouden van het dossier niet bij hem ligt, maar bij de Rehabilitation Assistant. Dit is niet hetgeen te verwachten is van een hoofdbehandelaar die eindverantwoordelijk is voor de behandeling, zoals passend(…) is bij medisch specialistische zorg.

In feite is er geen sprake van medisch specialistische revalidatie maar van eerstelijnszorg, waarbij na de triage en intake een tastbare en essentiële inbreng van de revalidatiearts niet te achterhalen is en de behandeling plaatsvindt via een min of meer gestandaardiseerd behandeltraject, zoals benoemd in paragraaf 3.2.1 onder punt B
(bedoeld wordt: 2.2.1 onder punt B, hof). Dit wordt mede ondersteund door de bevinding dat bij de DBC’s waar de gehele behandeling is doorlopen, de revalidatiearts slechts voor 1% wordt ingezet; dit is niet wat je zou verwachten van een behandeling die aangemerkt wordt als medisch specialistische zorg.

De geleverde zorg van CIRAN kan daarmee niet aangemerkt worden als medisch specialistische revalidatie en is daarmee niet doelmatig.”

vii) Bij brief van 2 september 2014 heeft Ciran de juistheid van het rapport betwist. Dit geldt zowel voor het in het rapport gebruikte toetsingskader, als voor de conclusie van het rapport dat Ciran geen medisch-specialistische revalidatiezorg levert. Ciran heeft DSW c.s. verzocht de openstaande facturen betaalbaar te stellen. DSW c.s. hebben geen gehoor gegeven aan dit verzoek.
viii) Ciran heeft bij de voorzieningenrechter Rotterdam betaling van de onbetaald gebleven declaraties gevorderd. Ciran stelde zich op het standpunt dat de door haar verleende zorg kwalificeerde als medisch-specialistische zorg, dat deze zorg ook als zodanig voor vergoeding door DSW c.s. in aanmerking komt en dat DSW c.s. geen uitvoering mochten geven aan het hiervoor onder (vi) genoemde rapport.
ix) Bij kortgedingvonnis van 8 december 2014 heeft de voorzieningenrechter geoordeeld dat nader onderzoek nodig is naar de vraag of Ciran medisch-specialistische zorg verleent. Naar zijn voorlopig oordeel hebben DSW c.s. onrechtmatig gehandeld door in het geheel niet tot betaling over te gaan, mede omdat Ciran minimaal kwalitatief hoogwaardige eerstelijnszorg heeft geboden. DSW c.s. zijn daarom veroordeeld de openstaande declaraties voor 50% betaalbaar te stellen. Verder heeft de voorzieningenrechter bepaald dat DSW c.s. ook toekomstige declaraties voor de door Ciran geboden zorg voor 50% betaalbaar dient te stellen.
x) Ciran heeft bij inleidende dagvaarding van 30 december 2014 de onderhavige (bodem)procedure aanhangig gemaakt.
xi) Ciran is op 25 januari 2018 – gedurende de procedure in eerste aanleg – in staat van faillissement verklaard.

2.3

Ciran heeft in eerste aanleg – zakelijk weergegeven – de volgende vorderingen ingesteld:

 een verbod om op basis van de materiële controle (zie hiervoor onder 2.2 (vi) te besluiten de door Ciran geleverde en te leveren revalidatiezorg aan DSW-verzekerden niet te kwalificeren en te vergoeden als medisch-specialistische revalidatiezorg;

 een verbod om DSW-verzekerden te berichten dat de door Ciran verleende revalidatiezorg niet kwalificeert als medisch-specialistische revalidatiezorg en daarom niet voor vergoeding in aanmerking komt;

 veroordeling van DSW c.s. om alle declaraties van Ciran uit de jaren 2013-2015 voor door haar verleende medisch-specialistische revalidatiezorg aan Ciran of aan de DSW-verzekerden betaalbaar te stellen;

 een gebod om de door Ciran aan DSW-verzekerden te leveren revalidatiezorg te kwalificeren als medisch-specialistische revalidatiezorg en de desbetreffende declaraties te vergoeden.

2.4

DSW c.s. hebben in reconventie gevorderd – verkort weergegeven – dat Ciran wordt veroordeeld tot (terug)betaling van het bedrag dat DSW c.s. vanaf 2013 aan Ciran hebben voldaan ter zake van door Ciran geleverde zorg. DSW c.s. hebben aangevoerd dat Ciran niet voldoet aan drie vereisten om te kunnen spreken van medisch-specialistische revalidatiezorg:

Ciran neemt in onvoldoende mate het beginsel van
stepped carein aanmerking. Dat wil zeggen dat een bepaalde vorm van zorg (in dit geval medisch-specialistische revalidatiezorg) eerst dan is geïndiceerd nadat andere, veelal lichtere vormen van zorg zijn beproefd en daarbij onvoldoende resultaat is gerealiseerd. Dit vereiste duiden DSW c.s. ook aan als het indicatiecriterium.

Bij Ciran is de revalidatiearts zowel kwantitatief als kwalitatief in onvoldoende mate bij het behandeltraject betrokken om te kunnen spreken van medisch-specialistische revalidatiezorg. Hij zou op grond van het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde in alle fasen van het revalidatieproces face-to-face-contact met de patiënt moeten hebben, maar uit de door DSW c.s. uitgevoerde controle blijkt dat dat niet het geval is. Verder verricht de revalidatiearts onvoldoende activiteiten die bij zijn taak behoren, zodat hij niet als hoofdverantwoordelijke kan worden aangemerkt. Er is daarom veeleer sprake van eerstelijnszorg door een fysiotherapeut en een psycholoog dan van medisch-specialistische revalidatiezorg.

Bij Ciran is in onvoldoende mate sprake van een behandeling door een multidisciplinair team, hoewel dit op grond van de polisvoorwaarden wel een vereiste is.

2.5

In het tussenvonnis van 25 november 2015 heeft de rechtbank bij de beoordeling van het geschil een groot gewicht toegekend aan het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde 2012 (hierna: ABK 2012) dat is opgesteld door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). De rechtbank heeft geoordeeld dat hierin de normen zijn neergelegd waarnaar de beroepsgroep van revalidatieartsen zich in beginsel heeft te richten (rov. 4.5). Ter zake van de drie specifieke vereisten waaraan Ciran volgens DSW c.s. niet heeft voldaan, heeft zij als volgt geoordeeld.

Er zijn geen concrete handvatten voor de conclusie van DSW c.s. dat Ciran in onvoldoende mate handelt in overeenstemming met het beginsel van stepped care. Uit het door DSW c.s. uitgevoerde onderzoek volgt dat altijd wordt nagegaan of een patiënt een eerdere behandeling heeft ondergaan; in de bij de intake gebruikte vragenlijsten wordt expliciet naar eerdere behandelingen gevraagd (rov. 4.7-4.10).

Wat betreft de betrokkenheid van de revalidatiearts blijkt uit de randvoorwaarden van het ABK 2012 dat de VRA een groot belang hecht aan de betrokkenheid en (eind)verantwoordelijkheid van de revalidatiearts om te kunnen spreken van medisch-specialistische revalidatiezorg. De rechtbank kondigt aan dat zij behoefte heeft aan deskundige voorlichting over de vraag hoe de revalidatiearts invulling moet geven aan het hoofdbehandelaarschap en welke mate van betrokkenheid hij dient te hebben in het behandelproces (rov. 4.15-4.17).

Partijen zijn het oneens over het antwoord op de vraag of de wijze waarop Ciran binnen haar organisatie vorm heeft gegeven aan de samenwerking tussen de verschillende disciplines, kan worden aangemerkt als een multidisciplinaire behandeling in de zin van onder meer de polisvoorwaarden. Ook op dit punt heeft de rechtbank behoefte aan deskundige voorlichting (rov. 4.20).

2.6

Bij tussenvonnis van 7 september 2016 heeft de rechtbank drie deskundigen benoemd. Aan deze deskundigen zijn – verkort weergegeven – de volgende vragen voorgelegd:

Op welke wijze dient de betrokken revalidatiearts invulling te geven aan het hoofdbehandelaarschap om te kunnen spreken van medisch-specialistische revalidatiezorg? In welke mate dient hij persoonlijk betrokken te zijn bij het overleg van andere betrokken zorgverleners?

In welke mate is taakdelegatie en taakherschikking mogelijk om nog te kunnen spreken van medisch-specialistische revalidatiezorg?

In welke mate behoort de revalidatiearts direct contact te hebben met de patiënt om nog te kunnen spreken van medisch-specialistische revalidatiezorg?

In hoeverre is er sprake van gewijzigde professionele normen inzake de eisen waaraan revalidatiezorg moet voldoen om als medisch-specialistische zorg te kunnen worden beschouwd?

Is de wijze waarop Ciran binnen haar organisatie de samenwerking tussen de verschillende disciplines heeft vorm gegeven te kwalificeren als multidisciplinaire revalidatiezorg?

2.7

De deskundigen hebben op 19 december 2016 een bezoek gebracht aan Ciran, waarbij zij een gesprek hebben gehad met het management en enkele revalidatieartsen. Op 19 juli 2017 heeft een tweede bezoek plaatsgevonden, waarbij is gesproken met een revalidatiearts. Op 4 augustus 2017 hebben de deskundigen hun deskundigenrapport uitgebracht.

2.8

In het eindvonnis van 30 januari 2019 heeft de rechtbank het volgende geoordeeld.

De rechtbank heeft de bevindingen van de deskundigen overgenomen. Zij overweegt dat uit het deskundigenrapport in ieder geval blijkt dat het ABK 2012 heeft te gelden als norm waar de beroepsgroep van revalidatieartsen zich in beginsel naar heeft te richten. Afwijking is onder omstandigheden geoorloofd, maar afwijking mag niet structureel plaatsvinden en moet worden gemotiveerd. De handelwijze van Ciran laat zich aldus samenvatten dat zij wezenlijk meer is afgeweken van het ABK 2012 dan slechts in individuele gevallen, dat er niet in alle fasen van het revalidatieproces voldoende contact is geweest tussen patiënt en revalidatiearts en dat in de (interdisciplinaire) behandelfase niet ten minste één keer fysiek contact met de patiënt heeft plaatsgevonden. Deze afwijkingen hadden blijkens het deskundigenrapport een tamelijk structureel karakter. Ciran heeft aldus gehandeld in strijd met de normen die binnen de beroepsgroep gelden, zonder dit te motiveren (rov. 2.9).
De rechtbank verwijst in dit verband ook naar de verklaring die Ciran heeft afgelegd in het kader van de materiële controle. Op grond van deze antwoorden en op grond van de bevindingen van de deskundigen is de rechtbank van oordeel dat DSW c.s. in ieder geval tot 19 december 2016 niet onrechtmatig handelden door het generieke besluit te nemen (en te handhaven) om de als medisch-specialistische zorg gedeclareerde prestaties van Ciran niet meer (volledig) te vergoeden. De rechtbank wijst daarom de vordering van Ciran af (rov. 2.10).
Ten overvloede heeft de rechtbank geoordeeld dat uit het deskundigenrapport ook blijkt dat de verslaglegging door Ciran onvoldoende is geweest (rov. 2.11).
Ter zake van de reconventionele vordering van DSW c.s. heeft de rechtbank overwogen dat Ciran geen recht heeft op een vergoeding als medisch-specialistische revalidatiezorg. De door DSW c.s. betaalde voorschotten moeten worden terugbetaald, maar de veroordeling tot terugbetaling wordt beperkt tot aan 19 december 2016. De deskundigen hebben immers gerapporteerd tot die datum en over de periode daarna heeft de rechtbank geen gegevens (rov. 2.14-2.16).

2.9

Ciran heeft in het principaal hoger beroep geconcludeerd tot vernietiging van de bestreden vonnissen, met toewijzing van de vorderingen van Ciran en (zo begrijpt het hof) afwijzing van de reconventionele vordering van DSW c.s.

2.1

DSW c.s. hebben in het principaal appel geconcludeerd tot bekrachtiging van de bestreden vonnissen. In het incidenteel appel hebben zij geconcludeerd dat het hof de vonnissen waarvan beroep gedeeltelijk zal vernietigen en alsnog hun reconventionele vordering volledig zal toewijzen. Dat wil zeggen: dat Ciran wordt veroordeeld tot (terug)betaling van het bedrag dat DSW c.s. hebben voldaan aan Ciran met betrekking tot door Ciran in de periode 2013 tot 1 april 2018 aan DSW-verzekerden geleverde zorg.

2.11

Ciran heeft in het incidenteel appel geconcludeerd tot bekrachtiging van de vonnissen waarvan beroep.

2.12

Het hof zal met het oog op de beoordeling van het principaal en het incidenteel hoger beroep hieronder eerst het wettelijk kader schetsen. Daarna zal worden ingegaan op de grieven die partijen over en weer naar voren hebben gebracht.

3.Relevante regelgeving en beleidsdocumenten

3.1

Krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) is het door zorgverzekeraars te verzekeren risico de behoefte aan (onder meer) geneeskundige zorg (art. 10, aanhef en onder a Zvw). Ingevolge art. 11 lid 1 Zvw heeft een zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplicht die inhoudt dat als zich het verzekerde risico voordoet, de verzekerde krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft (naturapolis), of

vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten (restitutiepolis).

De inhoud en omvang van de door de zorgverzekeraar te leveren prestaties worden nader geregeld in het Besluit zorgverzekering (hierna ook: Bzv).

3.2

Art. 2.4 lid 1 Bzv bepaalt dat geneeskundige zorg de zorg omvat zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch psychologen en verloskundigen die plegen te bieden. In de Nota van Toelichting bij het Besluit zorgverzekering (Stb. 2005, 389, p. 38) staat over deze bepaling onder meer het volgende:

“Met de formulering “plegen te beiden” met daaraan gekoppeld de aanduiding van een beroepsbeoefenaar worden de inhoud en omvang van de zorg bepaald (…) Het opnemen van beroepsgroepen in de omschrijving kadert slechts de inhoud en omvang van de zorg in. Het regelt niet dat zij de beroepsbeoefenaren zijn die de zorg voor rekening van de zorgverzekering verlenen. Zoals gezegd, is dat een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar en de verzekerde. Zij maken daarover afspraken in de zorgverzekeringsovereenkomst. Dat kunnen dus andere zorgaanbieders zijn en hoeven in het geheel niet de beroepsbeoefenaren zijn die in de bepaling genoemd worden.”

Ingevolge art. 2.1 lid 2 Bzv worden de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Wanneer een zodanige maatstaf ontbreekt, worden de inhoud en omvang van de zorg bepaald door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. Tot slot is nog van belang dat ingevolge art. 2.1 lid 3 Bzv een verzekerde slechts recht heeft op een vorm van zorg of een dienst voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Dit criterium is een rechtvaardiging om een behandeling af te wijzen als kan worden volstaan met behandeling in een lager (goedkoper) echelon. Dit wordt ook wel aangeduid als
stepped care.In de Nota van Toelichting (p. 37) staat over deze bepaling het volgende:

“In het derde lid is het algemene wettelijke indicatievereiste neergelegd. Een dergelijke bepaling staat ook in de AWBZ (…) en stond in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (…). Anders dan in die bepalingen zijn in dit lid de woorden “uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening” weggelaten. Uitgangspunt bij de Zvw is immers dat de doelmatigheid een onderwerp is dat behoort tot de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar en dus niet het onderwerp van wettelijke voorschriften is. Een eventuele doelmatigheidsvereiste is aan de zorgverzekeraar en de verzekerden om daarover afspraken te maken in de zorgverzekering en vervolgens op te nemen in de zorgpolis. Dit geldt ook voor de doelmatige organisatie van de zorg.”

3.3

Het Zorginstituut Nederland (ZIN; voorheen: het College voor Zorgverzekeringen) bevordert de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties en kan zorgverzekeraars met het oog hierop richtlijnen geven (art. 64 Zvw). Het ZIN adviseert de Minister over de inhoud en het beheer van het basispakket. Het ZIN beoordeelt welke zorg deel uitmaakt van het basispakket (art. 66 Zvw). De artikelen 64 en 66 Zvw gaan dus over het pakketbeheer in de zin van de inhoud en omvang van de basisverzekering. In dat verband geeft het ZIN ook een nadere invulling van de begrippen ‘plegen te bieden’ (art. 2.4 lid 1 Besluit) en ‘stand van de wetenschap en praktijk’ (art. 2.1 lid 2 Besluit). Zorg dient aan beide criteria te voldoen, wil het tot het basispakket behoren.

3.4

Het ZIN heeft in een aantal rapporten nadere invulling gegeven aan het criterium ‘plegen te bieden’ en ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Zie in het bijzonder: het Rapport ‘Betekenis en beoordeling criterium ‘plegen te bieden’’ van 17 november 2008 (productie 1 bij memorie van grieven), het Rapport ‘Pakketbeheer in de praktijk deel 3’ van 14 oktober 2013 van het College voor Zorgverzekeraars, p. 24/25 en Bijlage 2 bij dit rapport (door Ciran overgelegd als productie 42 bij brief van 6 juli 2015). Uit die rapporten blijkt het volgende.

3.4.1

Om te beoordelen of zorg behoort tot de zorg die een bepaalde beroepsgroep pleegt te bieden in de zin van het Bzv, gaat het erom welke klachten/aandoeningen een bepaalde beroepsgroep behandelt en welke vormen van zorg hij daarvoor in het algemeen aanbiedt. Met andere woorden, het gaat erom of de zorg tot het domein van een bepaalde beroepsgroep behoort. Het criterium heeft vooral een beschrijvend karakter en is niet bedoeld om te beoordelen of specifieke behandelingen (interventies) aangeboden worden en als effectief beschouwd worden. Het criterium ‘plegen te bieden’ laat enige ruimte voor zorgverzekeraars om zelf in de polis te bepalen tot wie (welke soort zorgverlener) een verzekerde zich voor de betreffende zorg moet wenden. DSW heeft deze vrijheid benut door in haar polisvoorwaarden voor te schrijven dat revalidatiezorg moet worden verleend door een multidisciplinair team onder leiding van een revalidatiearts.

3.4.2

Pas nadat is vastgesteld dat er sprake is van zorg zoals een bepaalde beroepsgroep die pleegt te bieden, wordt toegekomen aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Dit criterium heeft een meer kwalitatief karakter en ziet op specifieke interventies. Om te beoordelen of de verleende zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk zijn richtlijnen en standaarden van de beroepsgroep (voor zover met wetenschappelijk bewijs onderbouwd) een belangrijke bron. Het gaat om een dynamisch begrip omdat er binnen de wetenschap en de praktijk voortdurend innovaties plaatsvinden.

3.4.3

Kortom, alleen de zorg die volgens de stand van de wetenschap en praktijk als effectief kan worden beschouwd – én door de desbetreffende beroepsgroep pleegt te worden geboden – valt onder de verzekeringsdekking. Wel geldt dat de beide criteria enigszins kunnen overlappen. Wat een bepaalde beroepsgroep pleegt te bieden kan immers mede worden bepaald door bijvoorbeeld richtlijnen van de beroepsgroep, terwijl diezelfde richtlijnen ook een rol spelen bij de beoordeling of een interventie voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk.

3.5

Het ZIN heeft in 2015 het rapport “Medisch-specialistische revalidatie – Zorg zoals revalidatieartsen die plegen” uitgebracht (hierna: het ZIN-rapport). Daarin duidt het ZIN medisch-specialistische revalidatie zoals revalidatieartsen plegen te bieden. Voor het onderhavige geschil is hoofdstuk 4 (over ‘interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie’) van bijzonder belang. Het hof merkt op dat in het kader van dit geschil de termen ‘interdisciplinair’ en ‘multidisciplinair’ door elkaar heen gebruikt (kunnen) worden. In hoofdstuk 4 van het ZIN-rapport is onder meer het volgende te lezen:

“
4.1 Inleiding

(…)

Kenmerk van interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie is dat in het revalidatieteam gericht gewerkt wordt aan het verbeteren van de participatie gegeven de (rest)beperkingen van de aangeboren of verworven aandoening.

Het revalidatieteam kan, naast de revalidatiearts, onder meer bestaan uit: een psycholoog/orthopedagoog, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een verpleegkundige, een logopedist en een revalidatietechnicus. De revalidatiearts is hierbij medisch eindverantwoordelijk voor de inhoud en de kwaliteit van de revalidatiezorg die wordt geleverd door een interdisciplinair team.

(…)

4.2

Omschrijving

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) definieert interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie als zorg die wordt uitgeoefend in de tweede lijn door of onder de verantwoordelijkheid van een revalidatiearts en die voldoet aan de eisen zoals vastgelegd in het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde. (…)

De revalidatiearts is medisch eindverantwoordelijk voor de inhoud en de kwaliteit van revalidatiegeneeskundige zorg geleverd door het interdisciplinair team. De revalidatiearts heeft het overzicht over het hele proces en is als zodanig niet gebonden aan een component of domein.

Binnen een revalidatieteam is samenwerken geïnstitutionaliseerd, er wordt intensief samengewerkt onder leiding van een revalidatiearts.”

3.6

Hoofdstuk 5 van het ZIN-rapport geeft aan hoe de (onder meer in hoofdstuk 4 gegeven) beschrijving van de inhoud van de medisch-specialistische revalidatie zich verhoudt tot het wettelijk kader van de Zvw. Voor de vraag of er dekking onder de Zvw bestaat, gaat het bij ‘plegen te bieden’ “om de zorg die de zorgverlener, in dit geval de revalidatiearts, volgens de standaard van zijn beroepsgroep behoort aan te bieden en toe te passen (het aanvaarde behandelarsenaal) op een wijze die de beroepsgroep als professioneel juist beschouwd.” Daarbij kan worden gekeken naar bijvoorbeeld richtlijnen of beleidsdocumenten die binnen de beroepsgroep gelden. Verder vermeldt het ZIN-rapport als het oordeel van het ZIN het volgende:

“In het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde is transparant gemaakt wat de minimale kwaliteitseisen zijn die gesteld kunnen worden aan de praktijkvoering binnen de revalidatiegeneeskunde. Het document beschrijft de kwaliteit van de beroepsbeoefenaar, de revalidatiearts en zijn team en de organisatorische voorwaarden van de instelling waarbinnen de revalidatiegeneeskunde wordt geboden. Daarnaast wordt zowel in het Algemeen Beroepskader als in de nota Indicatiestelling duidelijk de fasering van de werkwijze van de revalidatiearts omschreven (waarbij stepped care uitgangspunt is) en is vastgelegd welke criteria een rol spelen bij de beoordeling van de complexiteit van de patiënt (met inbegrip van zijn omgeving), en van zijn zorgvraag. (…)

De algemene (rand)voorwaarden zijn uitgewerkt in aandoeningspecifieke richtlijnen en behandelkaders.

Het Zorginstituut is van oordeel dat de revalidatieartsen als beroepsgroep (…) op een gedegen manier hebben omschreven welke medisch-specialistische revalidatiezorg de medisch specialisten (in dit geval de revalidatieartsen) als professioneel juist beschouwen.

Het Zorginstituut beschouwt de zorg beschreven in de hoofdstukken drie en vier van dit rapport, binnen de context in hoofdstuk twee beschreven, als medisch-specialistische revalidatie zoals medisch-specialisten (in dit geval revalidatieartsen) plegen te bieden.

Deze omschrijving zal het Zorginstituut hanteren als toetsingskader voor beoordelingen of er in specifieke gevallen sprake is van te verzekeren (…) medisch-specialistische revalidatie.”

3.7

Als gezegd hebben de revalidatieartsen, verenigd in de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde opgesteld. Het ABK 2012 omschrijft onder meer de vier revalidatiegeneeskundige fasen, te weten diagnostiek, prognostiek, behandeling en evaluatie (hoofdstuk 4 ABK):

“
Diagnostiek

Tijdens het diagnostisch onderzoek wordt middels anamnese en lichamelijk onderzoek nagegaan welke beperkingen in functies, activiteiten en participatie aanwezig en/of te verwachten zijn en in welke mate. Het onderzoek wordt uitgevoerd door de revalidatiearts alleen of in samenwerking met het revalidatiebehandelteam.

Prognostiek

Voor het stellen van een functionele prognose gebruikt de revalidatiearts tevens zijn kennis van het natuurlijke beloop en het te verwachten effect van toe te passen behandelingen.

Op basis van het diagnostisch en prognostisch onderzoek stelt de revalidatiearts een voorlopige diagnose en een revalidatiebehandelplan, gericht op het bereiken van behandeldoelen.

Behandeling

De behandeling omvat het uitvoeren van het revalidatiebehandelplan. De revalidatiearts is medisch verantwoordelijk voor de behandeling (i.e. als hoofdbehandelaar) en is bereikbaar voor overleg met het behandelteam of regelt vervanging door een collega revalidatiearts. Indien nodig verwijst de revalidatiearts door naar een andere medisch specialist voor consult of advisering. De revalidatiearts kan andere specialisten/hoofdbehandelaars ondersteunen of adviseren wat betreft specifieke revalidatiegeneeskundige aspecten van behandeling (…).

Evaluatie

De revalidatiearts evalueert regelmatig met de patiënt of de revalidatiedoelen zijn bereikt. Indien de revalidatiedoelstellingen zijn bereikt of wanneer na voldoende inzet is gebleken dat deze niet te behalen zijn en overeengekomen is de behandeling te staken, wordt de klinische dan wel poliklinische controle beëindigd (ontslag). In het eindgesprek geeft de revalidatiearts advies aan de patiënt over de verdere implementatie en borging van het geleerde in het dagelijks leven en maakt hij desgewenst afspraken over nacontrole.”

Verder worden in het ABK 2012 62 randvoorwaarden geformuleerd om revalidatiegeneeskunde op verantwoorde wijze te kunnen uitoefenen (hoofdstuk 5 ABK 2012). Op deze randvoorwaarden kan worden getoetst tijdens een kwaliteitsvisitatie van de VRA. De volgende randvoorwaarde is voor het onderhavige geschil van belang:

“9. De revalidatiearts heeft in (alle fasen van) het revalidatieproces direct (face-to-face) arts-patiënt contact.”

3.8

Zorgverzekeraars zijn in het kader van de uitvoering van de Zvw bevoegd en verplicht om in overeenstemming met de bepalingen van de Zvw, het Bzv, de Regeling zorgverzekering (hierna: Rvz), en de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) formele en materiële controles bij zorgaanbieders uit te voeren. Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (art. 1 aanhef en onder u Rvz). De Rvz stelt nadere voorwaarden aan de wijze waarop de controle dient te worden uitgevoerd. Door Zorgverzekeraars Nederland is het ‘Protocol materiële controle’ opgesteld (behorende bij de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars), waarin is toegelicht op welke wijze een materiële controle moet plaatsvinden. In dat Protocol wordt toegelicht dat een detailcontrole (waarvan in het onderhavige geschil sprake is) een materiële controle is waarbij de zorgverzekeraar persoonsgegevens betreffende de gezondheid van de eigen verzekerden verwerkt die in bezit zijn van de zorgaanbieder. De in rov. 2.2 (vi) beschreven controle die DSW c.s. bij Ciran hebben uitgevoerd, is dus een controle in de zin van de Rvz en het Protocol materiële controle.

3.9

Tot slot is nog het volgende van belang. Art. 35 lid 1 Wmg bepaalt dat een zorgaanbieder geen tarief in rekening mag brengen dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van art. 50 lid 1 onder b Wmg is vastgesteld. Ingevolge art. 35 lid 3 Wmg is het een ziektekostenverzekeraar verboden een dergelijk tarief te betalen of aan derden te vergoeden. Wanneer zou komen vast te staan dat Ciran feitelijk eerstelijns revalidatiezorg verstrekt (zoals DSW c.s. stellen), mag zij dat dus niet declareren als tweedelijns gespecialiseerde revalidatiezorg.

4.De beoordeling van het principaal en het incidenteel hoger beroep

4.1

Het hof zal de grieven van Ciran en DSW c.s. beoordelen aan de hand van de hiervoor genoemde regelgeving en richtlijnen.

in het principaal hoger beroep

4.2

Met
grief 1 in principaal appelklaagt Ciran dat de rechtbank ten onrechte het ABK 2012 tot uitgangspunt heeft genomen voor het antwoord op de vraag wanneer sprake is van verzekerde medisch-specialistische revalidatiezorg. Volgens Ciran is het ABK 2012 (niet meer dan) een kwaliteitsinstrument. Weliswaar is het indicatief bruikbaar om in algemene zin vast te stellen wat medisch-specialistische revalidatie is, maar niet alle aspecten in het ABK 2012 kunnen als absolute vereisten gelden. Het enkele feit dat niet is voldaan aan één of meer randvoorwaarden uit het ABK 2012, betekent nog niet dat niet langer sprake is van verzekerbare medisch-specialistische revalidatiezorg. De rechtbank heeft bovendien ten onrechte veel gewicht toegekend aan randvoorwaarde 9. In aansluiting daarop klaagt Ciran in
grief 2 in principaal appeldat de rechtbank een onjuiste uitleg heeft gegeven aan randvoorwaarde 9. In die randvoorwaarde gaat het om face-to-face-contact tussen de patiënt en de revalidatiearts. Volgens Ciran kan face-to-face-contact zowel “live” plaatsvinden als door middel van “teleconsult”.

4.3

Het hof overweegt hierover als volgt. Hiervoor (rov. 3.4) is beschreven dat sprake is van verzekerde zorg indien het gaat om zorg die een bepaalde beroepsgroep (in dit geval: revalidatieartsen) plegen te bieden en die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. In het ZIN-rapport heeft het ZIN omschreven welke zorg revalidatieartsen plegen te bieden. Het ZIN heeft daarbij verwezen naar het ABK 2012 als een document waarin de VRA transparant heeft gemaakt wat de minimale kwaliteitseisen zijn die gesteld kunnen worden aan de praktijkvoering binnen de revalidatiegeneeskunde. Het ABK 2012 kan – zo begrijpt het hof – met name worden gebruikt om vast te stellen wat destijds de stand van de wetenschap en praktijk is ter zake van de revalidatiegeneeskunde (althans wat de normen zijn die gelden voor verantwoorde en adequate zorg). Wat betreft de 62 randvoorwaarden uit het ABK 2012 geldt dat het enkele feit dat niet is voldaan aan één of enkele randvoorwaarde(n), niet zonder meer betekent dat geen sprake is van verzekerde zorg. Wanneer in een voorkomend geval wordt vastgesteld dat niet aan alle randvoorwaarden is voldaan, zal vervolgens nog moeten worden vastgesteld of dit in de gegeven omstandigheden meebrengt dat niet (langer) kan worden gesproken van (medisch-specialistische) revalidatiezorg zoals een revalidatiearts die pleegt te bieden en die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.

4.4

Meer in het bijzonder is het hof ter zake van randvoorwaarde 9 – waarin staat dat de revalidatiearts in (alle fasen van) het revalidatieproces direct (face-to-face) arts-patiënt contact heeft – van oordeel dat dit een belangrijke voorwaarde is. Hiervoor in rov. 3.7 is aan de orde gekomen dat het ABK 2012 vier revalidatiegeneeskundige fasen onderscheidt, te weten diagnostiek, prognostiek, behandeling en evaluatie. Reeds uit de omschrijving van deze fasen in hoofdstuk 4 ABK 2012 volgt dat de revalidatiearts nauw betrokken is in iedere fase en dat hij in iedere fase (naar het hof begrijpt: met uitzondering van de fase ‘prognostiek’) contact heeft met de patiënt. Ook uit het in rov. 3.5 geciteerde ZIN-rapport volgt dat de revalidatiearts een centrale en (eind)verantwoordelijke rol speelt in een multidisciplinaire behandeling. Volgens het ZIN-rapport is de revalidatiearts medisch eindverantwoordelijk voor de inhoud en de kwaliteit van revalidatiegeneeskundige zorg geleverd door het interdisciplinair team; de revalidatiearts heeft het overzicht over het hele proces. Randvoorwaarde 9 moet tegen deze achtergrond worden bezien: om de rol van eindverantwoordelijke waar te kunnen maken, moet – zo begrijpt het hof – de revalidatiearts in beginsel in alle fasen van het revalidatieproces face-to-face-contact hebben met de patiënt.

4.5

De door de rechtbank benoemde deskundigen schrijven over randvoorwaarde 9 het volgende:

“ABK-2012 (…): randvoorwaarde 9: de revalidatiearts heeft in (alle fasen van) het revalidatieproces direct (face-to-face) arts-patiënt contact. Hierbij suggereert het tussen haakjes staan van “face-to-face” contact dat andere vormen van contact mogelijk zijn. Martina (2015) geeft hierbij aan dat de vorm minder relevant is (fysiek of via teleconsult). Dat is gangbaar en aanvaardbaar. Er moet in ieder geval een contact zijn tussen patiënt en arts. Daarnaast bestaat er geen norm (bijvoorbeeld in termen van aantal uren) voor de mate van betrokkenheid van een revalidatiearts bij een poliklinische behandeling.”

Verder schrijven de deskundigen over het contact tussen de arts en de patiënt:

“In het ABK 2012 staat beschreven dat er 3x contact moet zijn tussen arts en patiënt, maar niet dat het fysiek contact hoeft te zijn. (…) Er kan niet alleen worden volstaan met andere contactvormen zoals video-conferencing of andere vorm van telemedicine/teleconsult. (…) de revalidatiearts is betrokken bij de interdisciplinaire behandeling en ziet de patiënt tenminste één keer fysiek tijdens deze behandeling (ABK 2012). Op basis van het ABK 2016 is de betrokkenheid van de revalidatiearts driemaal fysiek geworden.”

Het hof begrijpt de deskundigen aldus dat de stand van wetenschap en praktijk destijds – onder het ‘regime’ van het ABK 2012 – meebracht dat in het geval van multidisciplinaire specialistische revalidatiezorg de revalidatiearts (als hoofdbehandelaar) de patiënt in alle fasen van de behandeling zag, waarvan ten minste één keer fysiek. Dit oordeel komt overeen met het oordeel van de rechtbank in rov. 2.9 van het eindvonnis.

4.6

De grieven 1 en 2 in principaal appel zijn dus ongegrond.

4.7

Met
grief 3 in principaal appelklaagt Ciran over de benoeming van deskundigen door de rechtbank, althans over het feit dat de rechtbank rechtsvragen aan de deskundigen heeft voorgelegd. Het hof verwerpt deze grief. Het stond de rechtbank vrij om aan deskundigen vragen voor te leggen die ertoe strekten om geïnformeerd te worden over wat multidisciplinaire medisch specialistische revalidatiezorg inhoudt, meer in het bijzonder welke rol van een revalidatiearts behoort te vervullen teneinde zorg te kunnen leveren die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Voor zover de rechtbank al (zuivere) rechtsvragen aan de deskundigen heeft voorgelegd, kan dit overigens niet tot vernietiging van de bestreden vonnissen leiden. Voor zover Ciran betoogt dat de rechtbank heeft verzuimd zelf een oordeel te geven over de relevantie van de ABK-randvoorwaarden voor de vraag of sprake is van als medisch-specialistisch verzekerde revalidatiezorg, mist dat betoog feitelijke grondslag en borduurt het voort op grief 1 in principaal appel, waarvan het dus het lot moet delen.

4.8

Met
grief 4 in principaal appelklaagt Ciran dat de rechtbank ten onrechte geen acht heeft geslagen op de kritiek die zij in haar conclusie na deskundigenbericht heeft geuit op het rapport van de deskundigen. Meer in het bijzonder is Ciran van mening dat de deskundigen ten onrechte de door de rechtbank gestelde vraag over de vereiste multidisciplinariteit niet heeft beantwoord. Voor het overige verwijst Ciran naar haar conclusie na deskundigenbericht.

4.9

Het hof verwerpt ook deze grief. De rechtbank heeft in het eindvonnis (in rov. 2.9) overwogen dat zij de bevindingen van de deskundigen, die logisch en consistent voorkomen, overneemt en tot de hare maakt. De rechtbank heeft onderkend dat de deskundigen niet volledig antwoord hebben gegeven op alle vragen, maar heeft geoordeeld dat dit niet uitmaakt voor de beslissing. Het hof verenigd zich met dit oordeel en maakt het tot het zijne. Ciran heeft in hoger beroep volstaan met een verwijzing naar de in eerste aanleg aangevoerde bezwaren ten het deskundigenbericht, maar heeft aldus onvoldoende gemotiveerd toegelicht waarom de (volledige) beantwoording van de vraag over de multidisciplinariteit wel van belang zou zijn geweest voor het oordeel van de rechtbank. Ook voor het overige had van Ciran verlangd kunnen worden dat zij meer specifiek had toegelicht welke onderdelen van haar (omvangrijke) conclusie na deskundigenbericht volgens haar nog van belang zouden kunnen zijn voor de beoordeling van het hoger beroep.

4.1

Grief 5 in principaal appelis gericht tegen het oordeel van de rechtbank dat Ciran wezenlijk meer is afgeweken van het ABK 2012 dan slechts in individuele gevallen en dat Ciran niet voldoende heeft betwist dat zij tot 19 december 2016 haar handelwijze op deze punten niet heeft gewijzigd. Meer in het bijzonder gaat het om het oordeel van de rechtbank dat patiënten niet voldoende contact hebben met de revalidatiearts.

4.11

DSW c.s. hebben in deze procedure hierover het volgende naar voren gebracht. Uit de interviews die in het kader van de detailcontrole zijn afgenomen, blijkt dat bij Ciran de behandeling werd uitgevoerd door de fysiotherapeut en de psycholoog. De revalidatiearts was daarbij niet aanwezig. De rol van de revalidatiearts was in de behandelfase beperkt tot het bijwonen van het tweewekelijkse multidisciplinaire overleg. Ook bij de indicatiestelling was niet altijd sprake van face-to-face-contact tussen de patiënt en de revalidatiearts. Slechts in 50% van de gevallen zag de revalidatiearts de patiënt zelf. De uiteindelijke indicatie werd door de revalidatiearts veelal vastgesteld op basis van de onderzoeksverslagen van de fysiotherapeut en psycholoog. Bij Ciran was de betrokkenheid van de revalidatiearts te beperkt om te kunnen stellen dat wordt voldaan aan de eis uit de polisvoorwaarden dat de zorg onder leiding van de revalidatiearts wordt verleend. In feite is sprake van in hoge mate van tevoren geplande (standaard)zorg door fysiotherapeuten en psychologen die hun behandelingen op elkaar afstemmen. Daarmee onderscheidt de zorg zich inhoudelijk niet wezenlijk van de revalidatiezorg die in de eerste lijn door psychologen en fysiotherapeuten wordt verleend, aldus DSW c.s.

4.12

De stellingen van DSW c.s. zijn gebaseerd op de interviews met medewerkers van Ciran die zijn gehouden in het kader van de in 2014 door DSW c.s. uitgevoerde detailcontrole (zie hiervoor rov. 2.2 (vi)). Deze verslagen van deze interviews luiden (voor zover relevant) als volgt:

“
indicatie

(…)

2. Op welke wijze vindt de intake concreet plaats (procesbeschrijving)?

De patiënt vult thuis, of bij CIRAN, verschillende testen in, die o.a. gericht zijn op de psychisch, maatschappelijk en sociaal functioneren. Daarna vindt een startgesprek plaats van ongeveer anderhalf uur door de RAA (Rehabilitation Assistent; dat is een intern opgeleide fysiotherapeut of psycholoog). Vervolgens vindt er een fysieke belastbaarheidstest plaats, een fysiotherapeutisch en psychologisch onderzoek. Hierna volgt een eindgesprek.

In 50% van de gevallen ziet de revalidatiearts de patiënten zelf ook bij de intake; in de overige gevallen wordt de intake via teleconferentie verricht. Een lichamelijk onderzoek doet de revalidatiearts alleen bij specifieke gevallen, zoals bij een patiënt met M. Bechterew.

(…)

4. Wie stelt uiteindelijk de indicatie en op grond waarvan?

Dit doet de revalidatiearts op basis van de onderzoeksverslagen van de fysiotherapeut en psycholoog; soms op basis van eigen onderzoek

5. Wat is de precieze rol van de revalidatiearts in deze?

Uiteindelijk stelt de revalidatiearts de indicatie tot behandelingen en stelt de behandeldoelen vast.”

“
Behandelteam

1. Waaruit bestaat het behandelteam; uit welke disciplines?

Revalidatiearts, fysiotherapeut en psycholoog. Elke patiënt heeft een zogenaamde cliëntverantwoordelijke (Rehabilitation Assistent), dit is of de behandelend fysiotherapeut of psycholoog die de rol van eerste aanspreekpunt speelt voor de patient. Daarnaast is op afroep een seksuoloog en een psychiater beschikbaar voor consult.

(…)

4. Welke rol heeft de revalidatiearts in alle fasen van de behandeling?

De revalidatiearts is eindverantwoordelijk en houdt toezicht over het gehele behandeltraject. De arts ziet niet elke patiënt in elke fase, mar minstens wel een keer.

5. Hoe vaak vindt multidisciplinair overleg plaats? Wat wordt er in een overleg besproken en besloten?

1x per 2 weken met de arts; dagelijks met het behandelend team waarbij zo nodig met de arts overlegd kan worden via teleconferentie.

6. Hoe vaak heeft de revalidatiearts daadwerkelijk direct patiënt contact en in welke fasen van de behandeling?

Minstens 1x in het gehele traject, maar niet noodzakelijkerwijs in elke fase van het behandeltraject. Bij de intake wordt de patiënt fysiek in 50% gezien door de arts.

7. Hoeveel fte revalidatieartsen is aangesteld voor hoeveel intakes en behandeluren?

5 revalidatieartsen voor 4100 patiënten op jaarbasis; daarnaast zijn er 200 fte fysiotherapeuten en 200 fte psychologen die ongeveer 400 patiënten per vestiging behandelen.”

“Behandeling

1. Wat houdt het multidisciplinaire pijnprogramma concreet in en uit welke onderdelen/fasen bestaat dit?

Het programma wordt uitgevoerd door de psycholoog en de fysiotherapeut. De samenstelling van het programma is op basis van modules. Welke modules toegepast worden, hangt af van de intake. Binnen de modules wordt gebruik gemaakt van algemeen erkende technieken en methodes.

(…)

3. Hoe wordt de samenstelling, duur en frequentie van het programma bepaald voor een individuele patiënt?

Op basis van de intake wordt bepaald welke modules gevolgd gaan worden. Deze modules zijn op zich wel van te voren vastgesteld.”

4.13

Ook in het deskundigenbericht wordt weergegeven hoe Ciran zelf haar werkwijze beschrijft:

“Ciran is een zorginstelling, waar medisch specialisten (revalidatieartsen) de eindverantwoordelijkheid dragen voor de behandeling.

De werkwijze van Ciran is tot 19 december 2016 niet gewijzigd.

(…)

Ciran is van mening dat er interdisciplinaire revalidatiezorg wordt geboden. Er is sprake van één elektronisch patiëntendossier (EPD) voor alle disciplines. De diverse betrokken disciplines kunnen hierdoor over de eigen professionele grenzen meekijken. Het multidisciplinaire overleg start al tijdens het indicatiestelling traject.

Alleen de revalidatieartsen van Ciran stellen een indicatie voor MSR zorg na interpretatie van vooraf verzamelde onderzoeksresultaten en openen een DBC. Om te komen tot indicatiestelling door de arts wordt een aantal zorgactiviteiten zoals het invullen van vragenlijsten door de patiënt, een startgesprek, fysiotherapeutisch onderzoek / fysieke belastbaarheidstest door een fysiotherapeut en een psychologische onderzoek door een psycholoog, uitgevoerd.

(…)

De intake bij Ciran vindt gefaseerd plaats. Er is eerst een startgesprek met een therapeut (fysiotherapeut of psycholoog), waarin een inschatting wordt gemaakt of een patiënt in aanmerking gaat komen voor de eigenlijke intake. (…) Bij twijfel wordt er overlegd met de revalidatiearts. (…)

Wanneer er wel een verdere intake volgt bestaat deze uit een serie testen en questionnaires (fysiometrie en psychometrie), gevolg door een onderzoek van een psycholoog en fysiotherapeut.

Het dossier dat dan is opgebouwd, is het dossier dat de revalidatiearts bij zijn of haar onderzoek onder ogen krijgt. De patiënt ziet dan binnen 10 dagen de revalidatiearts of, onder supervisie van de revalidatiearts, een Agnio of arts arbeid en gezondheid samen met de cliëntverantwoordelijke om gezamenlijk tot een indicatie te komen. Dit gebeurde in 80% van de indicatiestellingen via een teleconsult, in 20% face-to-face. (…)

Ongeveer 15% van die indicatiestellingen leidt niet tot een indicatie. (…)

Vanaf mei 2017 vinden geen teleconsulten meer plaats.

Gedurende het revalidatietraject heeft de cliëntverantwoordelijke regelmatig overleg met de directe behandelaars. Op basis van de voortgang van het traject wordt zo nodig overlegd met de revalidatiearts.”

4.14

Verder wordt in het deskundigenrapport antwoord gegeven op de vraag van de rechtbank of de wijze waarop Ciran de samenwerking tussen de verschillende disciplines heeft vorm gegeven, is te kwalificeren als multidisciplinaire revalidatiezorg als bedoeld in (onder meer) het ZIN-rapport:

“De samenwerking tussen de verschillende disciplines binnen de organisatie en de werkwijze van Ciran, zoals die door hen is aangegeven, valt niet altijd te kwalificeren als multidisciplinaire/interdisciplinaire medisch specialistische revalidatiezorg.

Wij constateren, dat niet aan alle randvoorwaarden wordt voldaan:

- De patiënt wordt niet altijd fysiek gezien door de revalidatiearts in het revalidatietraject, terwijl dat wel als voorwaarde wordt beschreven in het ABK 2012;

- Het komt voor dat de revalidatiearts de indicatie voor MSR zorg op basis van het dossier stelt zonder de patiënt (fysiek dan wel per tele-consult) zelf te hebben gezien, terwijl dat wel als voorwaarde is beschreven in de ABK van zowel 2012 als die van 2016 en er, volgens KNMG, dan nog geen sprake is van een arts-patiënt relatie;

- De mate van betrokkenheid van de revalidatiearts bij het overleg kon door ons niet worden beoordeeld, mede daarom is bi het tweede bezoek bij Ciran om inzage in dossiers verzocht;

- Bij inzage in een aantal patiëntendossiers uit de periode waarbij het ABK 2012 gold, is ons niet gebleken hoe de verslaglegging van de revalidatiearts plaatsvond;

- Ook bleek de mate van betrokkenheid van de revalidatiearts in het interdisciplinair overleg niet vast te stellen.

Ciran heeft in de betreffende periode creatief binnen het beroepskader van de VRA om moeten gaan met de beschikbare middelen. Er is bewust gekozen voor primair teleconsult als communicatie tussen patiënt en revalidatiearts. De betrokkenheid van de revalidatiearts achten wij beperkt.”

4.15

Naar het oordeel van het hof heeft Ciran de hierboven weergegeven bevindingen over de werkwijze binnen Ciran onvoldoende gemotiveerd weersproken. Uitgaande van het hiervoor (in rov. 4.5) weergegeven criterium is het hof van oordeel dat de rechtbank terecht tot de conclusie is gekomen dat de werkwijze van Ciran niet voldeed aan de eisen die gesteld kunnen worden aan multidisciplinaire medisch-specialistische revalidatiezorg. Het hof is verder van oordeel dat Ciran onvoldoende gemotiveerd heeft betwist dat haar werkwijze tot 19 december 2016 niet is gewijzigd.

4.16

Grief 5 in principaal appel faalt daarom.

4.17

Grief 6 in principaal appelis gericht tegen het oordeel van de rechtbank in rov. 2.11 van het bestreden eindvonnis dat uit het deskundigenonderzoek ook blijkt dat de verslaglegging van Ciran onvoldoende is geweest. Deze grief hoeft geen behandeling, omdat zij is gericht tegen een overweging ten overvloede.

4.18

De conclusie is dat de grieven 1 tot en met 6 in het principaal appel falen.
Grief 7 in het principaal appelheeft geen zelfstandige betekenis. Ook deze grief faalt dus.

in het incidenteel hoger beroep

4.19

Het hof komt vervolgens toe aan het incidenteel appel. Met
grief 1 in incidenteel appelklagen DSW c.s. dat de rechtbank in het tussenvonnis van 25 november 2015 heeft geoordeeld dat niet is komen vast te staan dat Ciran niet heeft voldaan aan het beginsel van stepped care en dat ook overigens niet is komen vast te staan dat het indicatiecriterium niet in acht is genomen. De grief ziet kennelijk op de periode vóór 19 december 2016, nu de grief nader wordt onderbouwd met verwijzingen naar de door DSW c.s. uitgevoerde detailcontrole (memorie van grieven in incidenteel appel, onder meer de nrs. 147, 148 en 153). Over deze periode zijn de vorderingen van DSW c.s. volledig toegewezen en de vorderingen van Ciran afgewezen. De grief behoeft daarom bespreking.

4.2

Grief 2 in incidenteel appelklaagt dat de rechtbank ten onrechte de reconventionele vordering van DSW c.s. over de periode 19 december 2016 tot en met 1 april 2018 heeft afgewezen. DSW c.s. stellen zich op het standpunt dat in deze periode het ABK 2016 gold en dat daarin strengere eisen werden gesteld aan de betrokkenheid van de revalidatiearts dan onder het regime van het ABK 2012. Op grond van het ABK 2016 moest de revalidatiearts de patiënt minimaal drie keer fysiek zien. Ciran voldeed volgens DWS c.s. niet aan die voorwaarde.

4.21

DSW c.s. voeren in dit verband het volgende aan. Volgens DSW c.s. heeft Ciran zelf gesteld dat zij eerst na mei 2017 ervoor heeft gekozen om drie fysieke contactmomenten in te regelen. Die waren er voor die tijd dus niet, zoals ook blijkt uit een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Uit dat rapport blijkt dat Ciran – naar eigen zeggen – er wel voor zorgde dat er minimaal drie contactmomenten waren tussen de revalidatiearts en de patiënt, maar dat deze contactmomenten nog niet allemaal fysiek waren. DSW c.s. betwisten dat Ciran vanaf mei 2017 wél aan deze eis voldeed, omdat in het rapport van de Inspectie ook staat dat het logistiek gezien een redelijk intensieve operatie is om deze contactmomenten in te bouwen. Zeker nu Ciran op 25 januari 2018 failliet is verklaard, achten DSW c.s. het niet aannemelijk dat dat gelukt is.

4.22

Het hof verwerpt ook deze grief. Uit de toelichting van DSW c.s. op de grief volgt dat Ciran medio 2017 het aantal contactmomenten tussen revalidatiearts en patiënt had opgevoerd naar minimaal drie per behandeling, maar dat nog niet alle contactmomenten fysiek waren. Daarmee voldeed Ciran wel aan de desbetreffende randvoorwaarde uit het ABK 2012, maar nog niet aan de (strengere) voorwaarden uit het ABK 2016. Naar het oordeel van het hof kan niet gezegd worden dat het niet onmiddellijk (in de eerste helft van 2017) voldoen aan de eisen uit het ABK 2016 (maar wel aan de eisen uit het ABK 2012) zonder meer meebrengt dat de door Ciran geleverde zorg niet langer kan worden aangemerkt als medisch-specialistische revalidatiezorg. Daarbij komt dat de stellingen van DSW c.s. over de periode na mei 2017 louter speculatief zijn.

4.23

De slotsom is dat ook het incidenteel appel ongegrond is.

de conclusie

4.24

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de bestreden vonnissen zullen worden bekrachtigd. Ciran zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van het principaal appel. DSW c.s. zullen om dezelfde reden worden veroordeeld in de kosten van het incidenteel appel.

5.Beslissing

Het hof:

in zowel het principaal als in het incidenteel hoger beroep

- bekrachtigt de bestreden vonnissen;

in het principaal hoger beroep

- veroordeelt Ciran in de kosten van het geding in principaal hoger beroep, aan de zijde van DSW c.s. tot aan deze uitspraak bepaald op € 741,- aan verschotten en € 3.342,- voor salaris van de advocaat en op € 163,- aan nasalaris voor de advocaat, nog te verhogen met € 85,- indien niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan dit arrest is voldaan en vervolgens betekening van dit arrest heeft plaatsgevonden;

- bepaalt dat de onder het vorige gedachtestreepje genoemde bedragen binnen veertien dagen na de dag van de uitspraak dan wel, wat betreft het bedrag van € 85,-, na de datum van betekening, moeten zijn voldaan, bij gebreke waarvan deze bedragen worden vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW vanaf het einde van genoemde termijn van veertien dagen;

- verklaart dit arrest wat betreft deze kostenveroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;

in het incidenteel hoger beroep

- veroordeelt DSW c.s. in de kosten van het geding in incidenteel hoger beroep, aan de zijde van Ciran tot aan deze uitspraak bepaald op € 324,- aan verschotten en € 1.671,- voor salaris van de advocaat en op € 163,- aan nasalaris voor de advocaat, nog te verhogen met € 85,- indien niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan dit arrest is voldaan en vervolgens betekening van dit arrest heeft plaatsgevonden;

Dit arrest is gewezen door mrs. C.A. Joustra, H.J. van Kooten en W.H. van Boom en is ondertekend en uitgesproken door mr. J.E.H.M. Pinckaers, rolraadsheer, ter openbare terechtzitting van 20 april 2021 in aanwezigheid van de griffier.

Verzekeringsrecht en de dekking van specialistische revalidatiezorg onder de basisverzekering

Uitspraak

GERECHTSHOF DEN HAAG

Afdeling Civiel recht

1.Onderlinge Waarborgmaatschappij DSW U.A.,

1.Het verloop van het geding in hoger beroep

2.Inleiding

3.Relevante regelgeving en beleidsdocumenten

4.De beoordeling van het principaal en het incidenteel hoger beroep

5.Beslissing